医局脱出へのカウントダウンarchive

アクセス制限とコスト

医療報道

　皆保険制度という原則フリーアクセスが保障されているために弊害が現実に生じているのは間違いない。救急外来(という名の時間外診療)の負担が大きくなり医師が辞任してしまうというパターンは典型的である。限られた人的資源で維持しようとすればアクセスを制限せざるを得ないというのなら理解できる。しかし...。

かかりつけ医拡充を　高齢者医療で国保中央会

共同通信社 2006年12月26日

75歳以上のお年寄りを対象として2008年度に導入される後期高齢者医療制度をめぐり、国民健康保険中央会は25日、高齢者を対象とするかかりつけ医の拡充策を盛り込んだ提言をまとめた。

最初にかかりつけ医が診療し、症状などに応じて専門医や病院などに紹介するシステムを明確化。「いつでも、誰でも、どこへでも」とされる医療機関へのフリーアクセスを制限することで、高齢者の医療費を抑制する狙いがある。

後期高齢者の診療報酬体系については、厚生労働省の特別部会が検討中。中央会は今回の提言を基に、同部会への働き掛けを強める。

　フリーアクセスによる医療費の無駄というのはたとえば「ごく軽症で受診する必要はないが心配なので診察を受ける」「紹介状を持たずに複数の医療機関を受診し何度も検査を受ける」が思いつくが，こうした「無駄なコスト」というのは医療費を押し上げるのにどのくらい寄与しているかちゃんと計算しているのだろうか。医療費を増大させているのは入院患者特に重症患者でありドクターショッピングによる寄与なんか微々たるものじゃないかと思うのだが。

　ただ「高次医療機関に直接受診する患者のため人的負担が増大する」という問題はアクセスの制限により是正される可能性はある。仮に同じ患者が受診したときに地域の診療所より基幹病院の方がコストのかかる検査をするという前提条件であれば，コストの節減にはなるかも知れない。ただ「高次医療機関に直接受診するような患者」の性格を考えたとき，地域の診療所で納得するとは思えないが...。基幹病院に「紹介状」を持った患者と「救急搬送」が増えるだけかも知れない。

提言は、75歳になった時点で開業医など診療所の医師をかかりつけ医に選んで登録し、診療所に対してはかかりつけ医として担当する患者の数に応じた診療報酬が支払われる仕組みを創設するとの内容。

かかりつけ医の役割は（１）高齢者の健康状態を把握し病気や要介護状態になることを予防する（２）介護保険事業者と連携して患者の治療や介護に対応する（３）終末期医療に当たり最期をみとる-などとなる。

中央会は「診療所と病院の機能の違いが明確になり、あちらこちらの医療機関にかかるはしご受診や重複検査などの無駄を排除できる」とするが、かかりつけ医の役割を果たせる診療所がどの程度あるか、懸念する声もある。

　ここまで読んで気がついた。かかりつけ医の役割のうち(1)と(2)は医療費削減に寄与するとは思えないから結局(3)が本当の狙いなのだろう。「フリーアクセスの制限」ではなく「老人の入院制限」だったら辻褄は合う。だったら最初からはっきりと「死期の近い方には医療費はかけられないし入院もさせられません。何十年前と同じように家で看取ってください」といえばいいのに回りくどい話である。それで国民が納得するのであればやってみればいいと思う。

　そんなこんなで医局脱出まであと94日。

comment

Commented by inoue0 at 2006-12-27 17:54

＞医療費を増大させているのは入院患者特に重症患者でありドクターショッピングによる寄与なんか微々たるものじゃないかと思うのだが。

　多分、そのとおりなんですが、世間の人の目に触れるのは、待合室にあふれる老人患者なんですよ。ターミナルになると社会から隠されてしまいますから、そのコストは目につかない。

Commented by santa at 2006-12-28 23:03 x

H15 の国民医療費のデータをみると、75歳以上の総額（歯科含む）は8兆5371億円、入院分（一般診療医療費（入院）＋入院時食費医療費）が4兆4725億円、入院外（一般診療医療費（入院外）＋薬局調剤医療費＋訪問看護医療費）が3兆8073億円です。一人あたり医療費でみると、85歳以上の入院は入院外の倍くらいになっていますが、人数も減ってくるので実は75〜79よりも医療費総額は少ない。

というわけで、75歳以上で入院外の医療費をコントロールするというのはそんなに無意味ではないと思います。

Commented by doctorpooh at 2006-12-29 05:35

santaさん

ご教授ありがとうございます。入院外医療費のうちフリーアクセスの制限で抑制できる割合がどのくらいかが問題ですね。再診料と指導料ぐらいでしょうか。自分でも少し調べてみます。

Commented by santa at 2006-12-30 12:09 x

かかりつけ医担当人数（≧通院人数）で定額払いにするというところがミソなんじゃないかと思いますが。通院者数が減るように健康指導したり、医療サービスではなく介護サービス使うようにすることがかかりつけ医の利潤最大化行動になるわけですから。

Commented by doctorpooh at 2006-12-30 15:42

santaさん

つまり患者一人当たりの通院日数を減らす方向に誘導するということですね。健康指導や介護への移行でそれが実現できればいいのですが，病院への紹介入院が多発してかえって全体の医療コストがかさむようなことはないんでしょうか。定額払いにすると手のかかる患者は敬遠される気もします。悲観的すぎかもしれませんが。

Commented by santa at 2006-12-30 22:42 x

紹介入院にしたら、かかりつけ医の担当人数からは当然落とすということでしょう。やたらに紹介入院にしたらどんどん定額分が減っていく。でも、後期高齢者の通院傷病のトップ3は高血圧症、白内障、腰痛症なので、定額払いになじみやすい気もします。

Commented by doctorpooh at 2006-12-31 06:21

定額払いの金額の設定次第だと思います。担当人数が増えても足が出るようなら手を引かざるを得ないでしょうから。

Commented by santa at 2006-12-31 17:39 x

H15 の実績値で後期高齢者の入院外年間医療費は30〜40万くらいです（年齢によってちょっと違うので。85歳以上になると具合が悪い人は入院しちゃうのか、通院分は減ります）。これは通院してない人も分母に入ってる平均なので、担当後期高齢者一人あたり40万/年くらいが保険財政の銭勘定ベースから素直に出てくるたたき台の数字ですね。実際には無駄な投薬その他が行われているというのが厚労省の主張なわけですから、もっと少ない金額が提示されると予想しますが。

Commented by 青猫 at 2007-01-05 11:15 x

これって、薬剤の医療版だと思ってた。

かつて、同じ薬をあちこちの病院からいっぱいもらう人を防ぐ為に、かかりつけ薬局を決めて、そこからもらいましょう…って奴。表向きは、「一緒に飲むと副作用が出る薬もあるから、総合的に管理してもらう為に」って言ってましたけどネ。

だから、今回も本音は、「あちこち病院行かずに（重複多受診せずに）、ひとつの診療所で見てもらいなさい。重い病気になったら、専門医を紹介しますから。」と言うものでは？

昔から、かかりつけ医を決めましょう。って厚労省は言って来たし、いきなり大病院へ行くと「特定療養費」なんてもんを取られたりするしね。

Commented by doctorpooh at 2007-01-05 17:21

青猫さん

同じ病名で複数の医療施設にかかっている人は確かにいて，医療資源の無駄だとは思います。上のエントリで述べたのはそうした無駄をなくすためにアクセスを制限してどれほどのコスト削減が得られるのだろうか?という事です。

Commented by 蝿太郎 at 2007-01-05 19:24 x

ドクターショッピングを防ぐ，といえば聞こえが良いが，裏を返すと，セカンドオピニオンを聞けなくなると言うことだ．

厚生労働省の言うことは，最近，いつも，ちぐはぐである．

Commented by doctorpooh at 2007-01-05 19:50

蝿太郎さん

仰るとおり厚労省の政策が場当たりなのは否めません。ただ，フリーアクセスを制限するだけでセカンドオピニオンが駄目とはこの記事からは読み取れないです。患者からすれば基幹病院を受診するのにかかりつけ医を経由する手間が増えることになり，単純に面倒なので基幹病院の受診が抑制されるという意図じゃないでしょうか。もちろん実効が期待できるアイディアとは思いませんが。

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