台風一過の猛暑は新橋を直撃しています。例によって汐留の超高層ビル群が邪魔だという話なんですが、この気温の上がり方では汐留があってなくても結果は同じかも知れませんね。
ＪＡＬのB777-300、逆推力装置の安全ロックを解除し忘れて運航
今回は、流石にＪＡＬが悪いとしか言いようがないのですが。
○日航、逆噴射装置が作動しない状態で旅客機を運航
○逆噴射、働かず 新千歳に着陸時 日航機、整備ミス
http://www.hokkaido-np.co.jp/Php/kiji.php3?&d=20050727&j=0022&k=200507273558
まぁ、日航機羽田沖墜落事故（所謂「逆噴射」）を知る人であれば、「ＪＡＬに逆噴射なんか使わせるな」とか言い出しそうなものですが、やはり本来動く事が想定されているものが動かないというのは安全上大きな問題があります。性能上は逆推力装置が不作動でも問題なくても、逆推力装置が作動しないという事に起因する精神的パニックが事故を引き起こす危険性があるからです。
○事故No,19820209ja 通称：日本航空羽田沖墜落事故
http://www004.upp.so-net.ne.jp/civil_aviation/cadb/disaster/accident/19820209ja.htm
だからといって、こんな誤解を招く見出しを付ける記者のセンスにも、それはそれで問題があるのですが。
○日航機、逆噴射できない状態で飛行
○羽田発新千歳行き日航機、逆噴射不能のまま飛行
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20050726i316.htm
飛行中に逆噴射出来る状態であれば、それはそれで設計上の大きなミスですし、前掲の羽田沖墜落事故においても、飛行中に逆噴射を作動させる事が出来るという設計仕様が事故の大きな引き金となっています。まぁ、何処かの「ジャーナリスト崩れの邦人タレント」も日記で言及しているようですが、半可通の人間が航空ネタで記事を書くと赤っ恥を掻くという事ですね。尤も、本人が恥を恥とも思わなければ、どうしようもない話なのですが。
ＪＡＬ逆推力装置不作動に見る2007年問題の始まり
それにしても、今回のミスで気になったのは、ＪＡＬの作業体制です。
○7月24日JL1001便 新千歳空港着陸時の逆推力装置不作動について
http://www.jal.com/ja/other/info2005_0726.html
ここに、対応策として、以下の４点が記されています。
- 格納庫出入り時の作業指示書を改定し、安全ロックピンがすべて抜けていることを必ず現認するよう記載。
- 重要周知事項として、全ての整備関係者に対し、当該状況及び問題点を周知。
- ヒューマンファクター分析手法(MEDA)を使用した、更なる再発防止策の立案。
- 委託先管理の徹底。
本来、この種の現認作業は全て作業指示書に記載されているべきものですし、もっと言うならば現認作業のチェックリストは当然にして備わっているべきです。たとえチェックリストがあったとしてもチェック漏れを起こすのが人間というものなのですから、経験や常識だけに頼ったチェックなど完遂されるはずもありません。よくぞ今までこの種のミスが表沙汰にならなかったものですが、それは「どの段階で何をすべきか」という事を理解している人間がいたからでしょう。そして、半ば口伝のような形で、整備上のノウハウとして暗黙のチェックリストが伝わってきたのでしょう。そうした暗黙のチェックリストの伝達が途絶えてしまうと、このようなミスが起こるのでしょう。
