NATROMの日記

桜井純一郎＠昼休み中 2008/01/17 12:29 浜六郎氏が代表を務めている組織が広報しているものがこれ（↓）です。
http://www.npojip.org/sokuho/080114-all.html
NATROMさんには今更言わずもがななのでしょうが、他の点では浜六郎氏の主張は非常に出鱈目です。
NATROMさんの主張は
「『タミフルにより異常行動が半減するという厚労省解析は誤り』とする浜六郎氏の指摘　　は正しい」
であり
「浜六郎氏の主張は正しい　　ではない」
ので、皆様是非参照先を見て間違い探しをしていただきたいと思います。

lilis 2008/01/17 12:44 そもそも、タミフルによってインフルエンザ関連死が減少するのか？　というのが真のエンドポイントだと思うのですがね。
タミフルによって異常行動のリスクが増すとしても、だからタミフルは・・・という結論にはならないはずです。

なお、浜氏は非常にバイアスのかかった目で、見てますねえ。　もう、あそこまでいくとトンデモに近い。例の薬害タミフル脳症の会、は、何が何でもタミフルのせい！　という原理主義になっちゃってるし。

jiap 2008/01/17 16:41 NATROMさま、初めまして、jiapと申します。
いつも興味深く拝見しております。
私は医師ではないので医学的見識は持ち合わせていないのですが、書籍や新聞等のメディア、かかりつけの医師などからの知識では、従前はタミフルを使用する主な理由は子供であればインフルエンザ脳症など、ご年輩であれば肺炎などの合併症が重篤化して予後がよろしくなくなるのを防止するためにできるだけ早く投与して熱を下げたり快復を図るためだと解釈しておりました。
であるならば、「多少の異常行動があっても合併症の重篤化を防止するために積極的にタミフルを使うんだ」とはならないのでしょうか？
私はインフルエンザによる合併症などの発生率を存じませんし、また薬の副作用（かどうかはまだ判っていないようですが）としての異常行動の発生率は他の薬と比較してやはりタミフルは高いものかどうかも存じ上げませんので暴論かとは思いますが、子を持つ親の情としては目の前で熱で苦しんでいる子供を見て、かつ合併症で後遺症が残るかもしれませんがタミフルどうしますか？などと言われたら「使ってください！」と言うことでしょう、、、
ただ、例え0.0数パーセントでもいざ、自分の子が異常行動を起こしてマンションから飛び降りたりしたら、、、単純な確立論だけでは割り切れずに間違いなく立ち直れないと思いますが、、、

ゆんゆん探偵 2008/01/17 16:48 jiapさんへ。リンク先の表を見ていただければわかりますが、タミフルを飲ませようと飲ませまいと、インフルエンザ時には子供の異常行動は起きます。一次解析ではタミフル服用時の方が異常行動が増加するという結果が出ていますが、ではひるがえって非服用時には異常行動を無視できるのかというと、そこまでの極端な差があるわけではありません。つまり、タミフル非服用時でも異常行動はじゅうぶん起こるということ。インフルエンザの時は、タミフルの服用の有無に関わらず、家族が目を光らせて子供が異常行動で事故を起こさないかしっかり監視するというのが正解でしょう。

jiap 2008/01/17 17:14 ゆんゆん探偵さま、初めまして、jiapと申します。
お返事ありがとうございます
「タミフルの服用の有無に関わらず」インフルエンザ発症時は異常行動を伴うのですね、、、だとすると、タミフルを服用して異常行動の発生率がどの位増えるか？を議論をするよりもインフルエンザ発症時の異常行動を如何にして防止するか？に目を向けて家族で子供を守るのが現実問題としては重要ですよね、、、
でも、まずは子供にはインフルエンザにならないようにうがいや手洗いをしっかりやるように改めてよく言い聞かせたいと思います、ありがとうございました。

ゆんゆん探偵 2008/01/17 17:53 ＞だとすると、タミフルを服用して異常行動の発生率がどの位増えるか？を議論をするよりもインフルエンザ発症時の異常行動を如何にして防止するか？に目を向けて家族で子供を守るのが現実問題としては重要ですよね

と、いうことだと思います。
タミフルを悪者扱いする報道の問題点は色々あるのですが、そのひとつは「タミフルさえ飲ませなければ異常行動は起きないから安心」という誤解を蔓延させかねないところではないでしょうか。

NATROM 2008/01/17 18:15 言うべきことは、ゆんゆん探偵さんが大体言ってくださいました。一点だけ付け加えます。高齢者の肺炎や死亡を減らす研究はあったように記憶していますが、タミフルが小児のインフルエンザ脳症を減らすかどうかについての研究は、私の知る限りではありません（私が知らないだけかもしれないが、少なくともコンセンサスにはなっていないはず）。lilisさんの指摘のように、「タミフルによってインフルエンザ関連死が減少するのか？　というのが真のエンドポイント」だと私も思います。ただ、小児のインフルエンザ関連死は頻度が低いので、明確な結論はおそらく今後も出ないのではなかろうかと思います。

LucaLuca 2008/01/17 21:48 こんばんわ。
データ解析の基礎的な部分に突っかかり、勉強不足のためよくわかりません。

1）タミフルを投与された群は、非投与群よりも症状が重篤であったために投与された。
2）症状が重篤であったから、医療機関へ担ぎ込まれ、結果としてタミフルを投与された。

上記のような要因またバイアスが加わりうるのですが、投与群と非投与群を比較するに際しては、何と何を比較すべきなんでしょうか。

NATROM 2008/01/18 08:12 LucaLucaさんへ。ご指摘のようなバイアスを避ける方法としてまず思いつくのは、投与群と非投与群をランダム化することです。また重症度を評価して、重症例の投与症例に対しては同程度の重症度の対照群を当てるという方法もあると思います。

birds-eye 2008/01/18 13:31 　はじめまして。こちらのブログでは大変多くのことを学ばせていただいています。
　今回の厚労省の調査でタミフルの害を過大評価するバイアスとして、僕は「異常行動の有無が患者家族の申告に基づいていること」を最も心配していますが、その点はどう思われますでしょうか？
　調査期間はタミフルの異常行動疑惑が報じられていた期間と重っており、患者家族は処方された薬がタミフルかどうかを知っており、かつ「異常言動があったか？」といった形で家族用調査票が作られているように僕は理解しています。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/12/dl/s1225-7y.pdf
　集計は処方の有無をマスキングした上で専門家が行っているとはいえ、タミフルを処方された患者さん側で異常行動の報告が増えるバイアスを除去できているとは考えられないのですが…
　ＮＡＴＲＯＭさんのお考え、教えていただければ幸いです。

　（追伸）以前は拙ブログへのブクマ、ありがとうございました。

TM 2008/01/18 13:50 「タミフル服用前の異常言動発症者も入れて比較しなければ適切な比較にならない」
は正しいのですか？

と 2008/01/18 14:58 ＞TMさん

「タミフル服用により異常行動が増えるかどうか」を調べるためにはそうです。「タミフルを飲ませなければ安全か」という視点で見れば、また別の評価ができると思いますが。

M 2008/01/18 15:12 こんにちは。この話の数字をどう見るのかという事ですが、「宴会に関連して（インフルエンザ感染時に）器が割れた（異常行動が出た）」話になりますよね。

宴会では、アルコール（タミフル）を飲むヒトと飲まないヒトが居ます。宴会の準備は全員でしましたが、準備中に器を割ったヒトが居ます。その後の宴会中にお酒を飲んで器を割ったヒトがいますが、ウーロン茶を飲んでいて器を割ったヒトも居ます。　…　この話は、アルコールを飲んだヒトが宴会準備中に割った器をどう処理すべきなのか？　という話なのですが。さてどうカウントすべきでしょう？　それをアルコールの影響としてカウントするのは正しいですか？　　

この話で主張すべきなのは「インフルエンザ感染では異常行動が出ます」、「タミフルを飲ませなければ異常行動は出ないというのは嘘です」という事でしょうね。読売新聞が特集している「インフルエンザと異常行動」の記事では、小児科の医師がそう助言しています。

また、タミフル服用時に異常行動が見られた幼児に後遺症が出ているという事例や、異常行動による危険な状態を親が放置し、その結果死亡したという「幼児」の事例はみつけていません。（異常行動による死亡は、親がそれを抑止できなかった結果ですので、幼児段階だと、まだ親が強いという話なのでしょうか？）


投薬に関連して一部で死亡率の数字の話をしていましたが、投薬を停止した場合に生じるとされるわずかな数字の上昇が意味するのは、「そこで本来死なずにすんだはずの子供が死んでいる」という事です。また、「感染症が長引くことで合併症の危険性が高くなり、障碍が起きる確率も高くなる」事は理解してください。それは私のようにその後の一生を障碍によって苦しめられる人間を作り出す事もあるのですから。病気の状態を長引かせても、良いことは何もないのです。

私は「治療が不可能なウイルス性疾患にはワクチン接種をすべき」論者で、タミフルはなるべく使うなという主張をします。「インフルエンザ脳症」のほとんどは乳児期の感染で生じます。もともとタミフルが使用できない年齢である事も多いのですが、母親の妊娠中のワクチン接種による抗体の移動を期待できる、という報告がありました。

インフルエンザ感染では死なない、と主張する人間には「アデノウイルス感染で死者が出ている」事を指摘しておきたいと思います。「死なない事が確実に保障されている疾患」など無いのですよ。

TM 2008/01/18 16:57 ＞と　さん
そうすると，タミフル服用前に異常行動が出た人もタミフル服用群に含める．
そして異常行動の有無はタミフル服用後の異常行動で評価する．
ということになるのでしょうか．

TM 2008/01/18 17:18 一度に書けなくてすみません．
別の視点で「異常行動の発生にタミフルが関与するか」を調べる場合，データの扱い方が変わりますか．

と 2008/01/18 17:46 ＞TMさん

なるべく、タミフル服用以外のパラメータはそろえなければなりませんから、タミフル服用前に異常行動が出た人もタミフル服用群に含め、タミフル服用前後を問わず同じ期間について、服用あるなしでの発生率を比較することになると思います。まあ、タミフル服用後の期間と同期間を服用しない例でも設定すればよいとは思いますが、多分、発病から服用までの時間が一定しないので、期間に服用前も含めインフルエンザのエピソード全体としてしまったほうが正確になるのではないでしょうか。

「異常行動の発生にタミフルが関与するか」…お答えになるかはわかりませんが、いつの異常行動に注意しなければならないかという話であれば、タミフル服用前が多いということは意味のあるデータになりますが、それ以外では、エピソード全体としてしまえばやはりデータの扱いは変わらないのではないかと…自信ないですが。

＞「タミフルを飲ませなければ安全か」
その意味では↑は良くない表現でした。申し訳ありません。

NATROM 2008/01/18 18:02 birds-eyeさんへ。
「患者家族の申告に基づくバイアス」も当然あると思います。プラスにもマイナスにもどちらもあります。タミフル投薬を嫌がる薬について意識の高い（神経質な）家族は、ちょっとしたことでも異常行動として申告するかもしれません。盲検にでもしないとこの手のバイアスは防げないかもしれませんが、ちょっとそれはハードルが高そうです。バイアスがありうることを承知の上で、今やれることをやるしかありません。

桜井純一郎 2008/01/18 18:14 ＞と 2008/01/18 17:46 　　　の発言について
＞＞TMさん　　　の前半の話では、話の焦点は何になるのでしょうか？
それは「タミフル服用あり群の異常行動発生率」と「タミフル服用なし群の異常行動発生率」を比べることになりませんか？
その比較にも意味はないわけではないでしょうが、例えて言うなら
「交通事故にあったとき、『病院で治療を受けた群』と『治療を受けなかった群』を比較する」「その結果、『治療を受けることで予後が悪くなると分かった』」というような意味のない結論が出る
ことになりませんか？

TM 2008/01/18 18:36 ＞と　さん
丁寧なご説明ありがとうございます．
しかし私はNATROMさんの「服用前の異常行動をタミフル群の異常行動としてカウントするほうがおかしくね？」は間違っていないように思えます．
質問の仕方が悪かったので少し補足しますと，タミフル服用前の異常言動発症者をタミフル服用群に含め，さらに「タミフル服用後に異常行動がでたかどうか分からないのに，異常行動発症者として扱う」のは問題ないのかを聞きたかったのですが．

NATROM 2008/01/18 18:50 「服用前の異常行動をタミフル群の異常行動としてカウントするほうがおかしくね？」という私の第一印象は、よく考えると間違いでした。その理由はエントリーに書いたとおりです。『タミフル服用前の異常言動発症者をタミフル服用群に含め，さらに「タミフル服用後に異常行動がでたかどうか分からないのに，異常行動発症者として扱う」』のは問題ありません。一旦、投与群に割り振ったなら、服用前に異常行動が出たからといって投与群に含めないほうが問題なんです。もう一度、エントリーの図と説明を読んでみてください。

と 2008/01/18 19:20 ＞TMさん
タミフル服用前であれば、その後タミフル服用する人もしない人も異常行動の発生率に差がないはずということで（重症例ほどタミフルが投与されるのでは、と既に他の方の指摘があるようにバイアスが入る可能性はあるのですが）相殺されてしまうので問題がないと思います。
発病a→タミフル服用b→治癒
　　　 タミフル非服用c→(b→と長さは同じ)治癒
b→期間の異常行動とc→の期間の異常行動の差が問題ですから、共通なa→の期間の異常行動は相殺される必要があります。なので、a→+c→とb→を比較するのは間違いとなると思います。
やはり上で書いたように、b→とc→を上手くとることができないので、トリッキーなことになっているんじゃないでしょうか。

桜井純一郎 2008/01/18 19:29 やっぱりしっくり来ません。（とさんの書いた「重症例ほど〜」等、内服か否かの決断に対してのバイアスが強いだろうと思っています）
とさんの例をとれば（目標が「タミフルの影響を比較したい」のであれば）共通のa→の期間については「どちらの群にもカウントしない」方が相殺方法としてよりスマートなのではないでしょうか？

LucaLuca 2008/01/18 20:43 >NATROMさん
私は、単に異常行動（？）の有無のみを論じるならば、医師の診断を受ける前の異常行動は非服用区でしょう？との考えでありますが。
前述の通り、症状が重篤な患者ほどタミフルを投与される機会が多いやもしれないとの点が否定できず、データを偏り無く設定するのは難儀なような。
それは置いておきますよ。


通院するかどうか・タミフルを投与されるだけの症状なのかとのバイアスを取り除くのは困難との点で、通院した患者の追跡調査では無理があるように思われました。
インフルエンザに感染させたバイトの被験者を元に、投与区・非投与区を設けて比較しなければならないような気が。

>桜井純一郎さん
>「どちらの群にもカウントしない」方が
それは症状の重篤さと、医師の診断を受けようとするか否か、タミフルを投与されるか否かとの各シーンでのバイアスを、余人に説明できません。

>桜井純一郎さん
>「どちらの群にもカウントしない」方が
それは症状の重篤さと、医師の診断を受けようとするか否か、タミフルを投与されるか否かとの各シーンでのバイアスを、余人に説明できません。


>桜井純一郎さん
>「どちらの群にもカウントしない」方が
同じ事を最初は考えたんですが。
症状の重篤さと、医師の診断を受けようとするか否か、タミフルを投与されるか否かとの各シーンでのバイアスを、余人に説明できません。

LucaLuca 2008/01/18 20:45 すいません。
メモ帳よりコピーした内容を貼り付けただけなんですが、投稿内容が妙ちくりんになりました。
桜井さん、ごめんなさいごめんなさい。

桜井純一郎 2008/01/18 22:20 ＞LucaLucaさん
＞症状の重篤さと、医師の診断を受けようとするか否か、タミフルを投与されるか否か
「医師の診断を受けようとするか否か」は判断の条件に入りません。医師の診察を受けたもの以外「インフルエンザである」と診断できないため初めから頭数に入れられませんから。
症状の重篤さ・タミフルを投与されるかのバイアスについても、所期から全て統計の検討に含んでもほぼ同じバイアスがかかると思います。
但し「どちらの群にもカウントしない方法」の場合には「（異常行動を含む）症状がすでに重篤と家族が考え、増悪を強く心配してタミフルを希望する」という場合を弾けます（私の診療経験上、こういった例は存在しました）。
「臨床上インフルエンザが疑われ病院を受診し、タミフルの処方を受けた／受けなかった時点から検討」とすれば良いのではないでしょうか？と思うわけです。

桜井純一郎 2008/01/18 22:30 本当はもっと色々条件を揃えたい所でしょうが、例えば「感染後○時間〜○時間の間の異常行動発生率は○％」のような詳しいデータは、取れないわけです。「いつ感染したか」「いつ発症か」の厳密な判断は不可能ですから。（その手のことを医者が「決める」ことはありますが、真実を知っているわけではなく、暫定的にそう扱うことにしているだけです）
今回の検討で何を問題にするか、が統計方法を決める際の重要ポイントになるのでしょう。
私は「タミフルの影響」を考えるのだと思っていますので
「タミフルの影響が及び得ない時点からの比較」は無意味と思うわけです。
それとは別にして「インフルエンザ初期の異常行動発生率」を確認することにも意味はあると思いますがね。

桜井純一郎 2008/01/18 22:50 なんか自分の文を見たら、曖昧な書き方になってました。連投すみません。
「タミフルの影響が及び得ない時点からの比較」は無意味と思うので、「タミフルの影響」を検討するのであれば、受診前に発生した異常行動はどちらの群についても統計に含まないのが妥当か、と考えたのです。
どう考えても「タミフル内服前の異常行動」は「タミフルに影響された可能性あり」ではないですよ。であれば、範囲の狭い方の群（タミフル内服群は内服後の時間帯のみが内服の影響が及ぶ範囲）に他方の条件を合わせるのが妥当と思います。
受診前の異常行動は別に検討して「医療施設受診前にもこの程度の異常行動が認められた」という発表をすれば良いのでは？

TM 2008/01/19 01:15 飲んでしまってじっくり考えられる状態ではないので明日もう一度考えたいと思いますが一点だけ。
タミフル服用群でも非服用群でもどちらも異常行動の頻度は20％と仮定し、その仮定が実際正しい場合、服用前の異常行動群を非服用群に含めてしまうと服用群の方が異常行動が少なくなり、実際の結果（タミフル服用群でも非服用群でもどちらも異常行動の頻度は同じ）と異なる結果が出てしまい、問題であるというのはその通りだと思います。
しかしタミフルにより異常行動が減少するのが事実ならどうでしょうか。
服用前に異常行動を起こした人を（タミフル服用後は異常行動がでなかったのに）タミフルにより異常行動がでたとしてしまっては、やはり事実と異なる結果を出してしまいませんか。
浜六郎氏の解釈はそこが問題だと思うのですが。

NATROM 2008/01/19 10:37 タミフルにより異常行動が減少するのが事実だとして、服用前に異常行動を起こした人をタミフル服用群から除いてしまうのはまずいです。タミフルによる異常行動の減少を過大評価してしまうことになるからです。一方、服用前に異常行動を起こした人をタミフル服用群に含めてしまうと、タミフルによる異常行動の減少を過小評価してしまいます。これを避けるには、「と」さんの2008/01/18 19:20のコメントにあるように、非服用群からも（服用前の異常行動発症例に相当する）早期発症例を除かないといけません。でも、それは困難でしょうね。現実的には、桜井純一郎さんの指摘のように、受診前の異常行動は別に検討するべきでしょう。

birds-eye 2008/01/19 14:12 ＞ＮＡＴＲＯＭさん
　そうでした、両側にバイアスがかかるおそれがありますね。お返事ありがとうございました。
＞みなさま
　こちらの議論、大変参考にさせていただいています。ありがとうございます。