NATROMのブログ

ニセ医学への注意喚起を中心に内科医が医療情報を発信します。

乱立する膵がん検診

有効な膵がん検診は存在しない

日本人の部位別のがん死亡数の上位は、肺がん、大腸がん、胃がん、膵がんが占める。男女計では膵がんは第4位であると思っていたが、さきほど確認したところ、2023年の統計では胃がんを抜いて第3位になっていた。肺がん、大腸がん、胃がんは、がん死亡率を減らす相応のエビデンスがある有効ながん検診が存在する。しかし、■こんな検診ビジネスに騙されてはいけない…内科医直伝｢エビデンスに基づいた効果的な"がん検診"の受け方｣ あらゆる検診には利益だけでなく害もある | PRESIDENT Online（プレジデントオンライン）でも書いたように、現時点で、有効な膵がん検診は存在しない。存在しないのは仕方がないので、一般的ながんリスクを下げる生活習慣をできる範囲内で心がけ、あとは症状が出ない限り膵がんの心配なんてせずに過ごすことをおすすめする。


尿中マイクロRNAを用いた膵がん検査の性能とその限界

とはいえ、人間の心理はそのように単純に割り切れるものではない。検診の害と限界を承知の上でなら、受けてみるのは個人の自由だ。プレジデントオンラインの記事で言及したCraif社は、尿中のマイクロRNAを利用して膵がんを早期発見できるとする検査『マイシグナル』を提供している。値段は7万円弱。膵がん以外に肺がんや卵巣がんなどの7種類のがんのリスクもわかるとされているが、線虫がん検査（N-NOSE）のように「全身のどこかにがんがあるかもしれない」というものではなく、個別のがんについてリスク判定される。なので、陽性という結果が出たからといって全身の検査をする羽目にはならない。膵がんで高リスクと判定されれば、腹部超音波検査、腹部造影CT、MRCP（MR胆管膵管撮影）、超音波内視鏡ぐらいで済むだろう。

論文も読んでみた。


■A noninvasive urinary microRNA-based assay for the detection of pancreatic cancer from early to late stages: a case control study - PubMed


学習のためのトレーニングセットで膵臓がん患者99人を、検証のためのテストデータセットでは54人を対象とした。膵がん検出の感度は、トレーニングセットで93.9％、テストデータセットで77.8％、特異度はトレーニングセットで91.7％、テストデータセットで95.7％だった。ステージ I/IIAに限れば、感度はそれぞれ97.0％と77.8％だった*1。詳しくは各自、論文を参照してほしい。

以下は私の考察。腫瘍マーカー（CA19-9)より高性能であるのは確かであろう。ただ、膵がん検診として有効かどうかは別問題である。膵がん死亡率の減少につながるかどうかは検証されていない。加えて、本研究はがん患者集団と健常者集団の２つの集団から感度・特異度が算出されており、検診を受けるような集団に対する感度・特異度は不明である（■「線虫がん検査」の感度・特異度は過大評価されているを参照）。とくにテストデータセットにおけるステージ I/IIA症例は9例と少なく、本研究だけでは「早期すい臓がんでも優れた検出性能が確認された」とは言えない。膵がんと診断されていない検診対象者を用いた感度・特異度の評価といった今後の研究の発展に期待したいところだが、商品として高額で販売されている以上、企業にとって都合の悪い結果が出かねない研究を避ける強いインセンティブが働くことを懸念する。


上部消化管内視鏡時に採取した十二指腸液を利用した膵がん検査

『マイシグナル』以外にも、膵がんの早期発見が可能と称する検査はたくさんある。つい先日も、九州大学病院が「世界初の検査法」を開発したというニュースがあった。


■「膵臓がん」胃カメラ検査で早期発見へ…九州大学が世界初の検査法、カテーテルで採取した十二指腸液で判定：地域ニュース : 読売新聞


上部消化管内視鏡（いわゆる胃カメラ）は、胃がん検診として行われているので、そのついでに採取した十二指腸液を用いた検査であるようだ。「初期段階を含む膵臓がん患者約８割の十二指腸液内で、[膵臓がんの細胞が作るたんぱく質の]一定以上の濃度が確認できた」とあるので、感度は80％台ということであろうが、特異度については不明である。他の報道も参照したが、これ以上の詳しいことはわからない。現時点では九州大学からのプレスリリースは見つけられなかった。がん患者集団と健常者集団の２つの集団を対象とした感度85％、特異度77％とする論文はあったが、2017年発表のものである*2。何をもって世界初とするのかもよくわからない。十二指腸液を用いて膵がんを早期発見できるとする報告は他にもある*3。まあ、研究は大いに進めてもらいたいが、問題は「新年度から福岡赤十字病院（福岡市）で導入される」という点。がん死亡率減少どころか、検診を受けるような集団に対する感度・特異度すらわかっていないのに、安易に臨床応用すべきではない。


「尾道方式」による膵がん検診の検証は進んでいない

他に膵がんの早期発見を目指す検査方法として、有名どころは、いわゆる「尾道方式」がある。リスク因子や腹部超音波検査で膵がんのハイリスク者を絞り込んで超音波内視鏡につなげるという方法は、合理的できちんと検証すれば膵がん死亡率の減少を示せる可能性はあると個人的には考える。しかし、残念なことにいまだに検証はなされていない。2023年から横浜市において、尾道方式を取り入れた「YCU横浜早期膵癌診断プロジェクト」が「前向きコホート研究としても」行っているとのことで*4、ようやく検証が開始されたかと思いきや、主要アウトカム評価項目が「膵癌患者の5年生存率」だそうで、思わず「なんでやねん」と声が出た*5。あのな、5年生存率を指標にしても、がん検診の有効性は検証できんのやで。

医療者の間すら、生存率改善が検診の有効性の指標となるという誤解があることがわかる。ちなみに、医師国家試験にも出題されている。■医師国家試験を解いてみよう。「がん検診の有効性を示す根拠はどれ？」を参照。YCU横浜早期膵癌診断プロジェクトにかかわった医師たちは、この問題を正答できないであろう。

*1:『マイシグナル』のサイトや本田圭佑氏のポストにある「ステージI/IIAの感度・特異度は92.9％」は、Youden Indexに基づいて感度と特異度のバランスが最も良いカットオフ値を設定した場合のもの

*2:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28984789/

*3:たとえば https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39902566/

*4:■「尾道方式」でアプローチ！ 病診連携と超音波内視鏡を駆使して膵がん早期発見をめざす横浜 | がんサポート 株式会社QLife

*5: https://center6.umin.ac.jp/cgi-open-bin/ctr/ctr_view.cgi?recptno=R000055544

無意味なサイコロがん検査の精度を高いと見せかける方法

一滴の血液や尿で多くの種類のがんの検査ができると称する「がんリスク検査」が数千円から数万円程度で提供されています。無症状の人を対象とした検診において、がん死亡率を下げるといった有効性があるかどうかや、検診を受ける集団における感度や特異度がどれぐらいかは、明確になっていません。一部の検査については本格的な研究が国内外で進められていますが、まともな研究者は有償で検査を提供したりはしません。

架空の「サイコロ検査」

まったく仮定の話で、現実に行うつもりは一切ありませんが、私もそうした検査を提供するビジネスマンを演じてみましょう。私が提供する検査は、なんと血液も尿も必要ありません。代わりにサイコロを使います。合併症の可能性はゼロ。素敵ですね。1回1000円で値段も良心的です。陽性があまりに多いと不自然なので、20面体のサイコロを使い、ランダムに5％を陽性、95％が陰性という結果を返すことにしましょう。がんの患者さんを正しく陽性と判定する割合を感度、がんではない人を正しく陰性と判定する割合を特異度と呼びますが、この「サイコロ検査」の感度は5％、特異度は95％です。何の情報ももたらさない無意味な検査です。

20面体サイコロ

ところがですね、陽性と判定された5％の中に、たまたま、精密検査で早期がんが発見される人も一定割合でいるのです。そういう人は「サイコロ検査のおかげで命が助かった」と信じてくれます。そうした体験談を集めて、魅力的なウェブサイトで紹介すれば、サイコロ検査が有用だと勘違いしてくれる人も出てくるでしょう。本当はがんなのに陰性という結果を返す偽陰性もあるので、「あくまでもリスク検査であり、精度は100％ではありません。定期検診や通常のがん検診を並行して受けましょう」と言っておくことを忘れずに。

サイコロ検査を受ける人が多くなってくると、「サイコロ検査の陽性者を精密検査しても、それほどがんは見つからない。精度に問題があるのでは？」と、他の医療者から疑われるでしょう。なんなら、サイコロ検査陽性者を対象にどれぐらいがんが見つかるか、研究されるかもしれません。でも大丈夫。言い訳の方法は考えています。

ランダムなサイコロ検査でも、不適切な比較によって既存検査よりも精度が高いと言い張れる

部位は特定できないが全身のどこかにがんがあるかもしれないというときに、まず考慮される検査はPET検査でしょう。放射性物質を負荷したブドウ糖を注射し、細胞に取り込まれたブドウ糖の分布を画像にする検査です。過去の研究では、無症状の人がPET検査に加え、上部消化管内視鏡や腹部超音波や骨盤MRIなど一連の総合検診および追跡調査を受けたところ、受験者2911名中、157個のがんが見つかり、PETで発見されたがんはそのうち28個でした*1。

PETによるがんの発見率は28 ÷ 2911 = 0.96％です。サイコロ検査陽性者の集団を対象にPET検査を行っても、それぐらいの数字が出ます。検査陽性者のうち本当にがんである人の割合を、陽性的中率（陽性反応的中割合）と言います。「サイコロ検査で陽性と判定されたことで、担癌状態を疑ってPETがん検診を受診した場合のPET検診における陽性的中率は1％弱である。サイコロ検査陽性判定は直接的な担癌状態を意味するものとは言い難い」などと批判されるかもしれません。

批判に対する言い訳のポイントは「PET検診ではがんの見落としが発生するため、サイコロ検査の『真の陽性的中率』はもっと高い」「従来のがん検診と比べてサイコロ検査の陽性的中率は高い」の二つです。先のPET検査の研究では、PET検査の感度は28 ÷ 157 = 17.8％でした。実際、前立腺がんや肝細胞がんはPET検査で陰性になりやすいことが知られています。本当はがんなのにPET検査で見落とした分を補正すると、「真の陽性的中率」は0.96％ ÷ 17.8％ = 5.4％になると反論しましょう。

「真の陽性的中率」を持ち出して誤解させる仕組み

これは受験者におけるがん患者の割合（有病割合）、157 ÷ 2911 = 5.4％と同じ数値です。サイコロ検査は無意味な検査ですので、陽性的中率と対象集団の有病割合が同じになるのは当然です。有病割合5.4％は高いように思われるかもしれませんが、かなり先にならないと症状が出なかったり、あるいは一生涯症状が出なかったりするがん（過剰診断）まで徹底的に調べればそれぐらいの数字はあり得ます。そう考えれば「真の陽性的中率」が5.4％であるのはぜんぜん大したことはないのですが、従来のがん検診の陽性的中率と比較してみせることで、サイコロ検査の精度が高いと誤解させることができます。

たとえば、厚生労働省が推奨している大腸がん検診の陽性的中率は3.05％です*2。サイコロ検査の「真の陽性的中率」は5.4％ですので、自信を持って「第三者機関による発表結果は、サイコロ検査の陽性的中率が既存検査よりも高く、世の中で使っても高精度であるというものでした」とプレスリリースを打ちましょう。

いったいなぜ、ランダムなサイコロ検査のほうが、現実の大腸がん検診よりも高い陽性的中率だったのでしょうか？疫学に詳しい方なら、陽性的中率は、感度や特異度だけではなく、有病割合にも影響を受けることをご存じでしょう。対象集団の有病割合が大きいと陽性的中率は高く、逆に有病割合が小さい集団では陽性的中率は低くなります。大腸がんの有病割合は、全がんの有病割合よりもずっと低いので、大腸がん検診の陽性的中率は低く出ます。異なる有病割合の集団間で陽性的中率を比べても検査精度の良し悪しはわかりません。2つの検査の精度を比較したいときには、同じ集団、同じ疾病を対象にした研究を行う必要があるのですが、お金を儲けることが目的ならわざわざそんな研究はしません。不適切な比較を行ってサイコロ検査の精度がよいように見せかけるだけで十分です。

現実のがんリスク検査も実用性は証明されていない

現実のがんリスク検査は、サイコロ検査のように完全にランダムというわけではありません。よって、「真の陽性的中率」は、サイコロ検査の5.4％よりいい数字が出てもおかしくはありません。しかし、実社会で役立つためには、「サイコロよりマシ」ではまったく不十分で、一定程度の精度は必要です。例えば仮に、感度20％、特異度95％の検査があったとしましょう。感度20％だと、がん患者の8割を見落とします。低い感度をカバーするために検査を繰り返すと、コストはかさむし偽陽性も増えます。がんリスク検査は、1回数千円とコストが高く、偽陽性だと全身の精密検査が必要になります*3。感度20％の全身のがんリスク検査は、実用性はまったくないポンコツな検査と言えます。

有病割合5.4％の集団にポンコツ検査を行うと、「真の陽性的中率」は18.6％、PET検査の研究でも陽性的中率は3.3％ぐらいになります*4。がんの8割を見落とした上で、陽性でも8割以上が偽陽性の検査を受けたいですか？

既存のがん検診も、陽性的中率は数％程度と高くはありません。しかし、がんリスク検査のように陽性だったときに全身の精密検査は必要ありませんし、何よりも、推奨されているがん検診は検診によってがん死亡率が減少するというエビデンスがあります。一方で、がんリスク検査にはそのようなエビデンスはありません。検査が有用であるかのように誤解させるテクニックに騙されると、お金だけならまだしも、偽陽性のために多くの検査を受ける羽目になりかねません。あなたの健康と命を守る選択を、広告に惑わされず、賢明に行ってください。

*1:Evaluation of whole-body cancer screening using 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography: a preliminary report　URL:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18600415/

*2:2020年、全国、男女計、全年齢、https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/screening/dl_screening.html#03

*3:コストが安い便潜血検査は繰り替えすことができるし、PET検診の偽陽性の弊害はがんリスク検査と比べれば相対的には小さい。PET検診ががん死亡率を減らすというエビデンスは乏しく私は推奨しないが、それはそれとして

*4:有病割合5.4％の10万人の集団が感度20％、特異度95％の検査を受けたとする。疾患ありは5400人、うち検査陽性は1080人、検査陰性は4320人。疾患なしは9万4600人、うち検査陽性は4730人、検査陰性は8万9870人。検査陽性者は1080＋4730=5810人。陽性的中率は1080÷5810=18.6％。感度17.8％のPET検査をGold standardとすると、「見かけの陽性的中率」は18.6％×17.8％=3.3％ぐらい。PET検査の偽陽性の分は誤差として無視する

喉の痛みにハチミツは効くか？

医学

この記事の要約。

・ハチミツが咳に効くというエビデンスはわりとある。
・ハチミツが喉の痛みに効くかどうかはエビデンス不足。
・ハチミツを含む民間療法を普通の風邪に使用するのは悪くないと個人的には考える。
・ハチミツは1歳未満の乳児には禁忌。乳児ボツリヌス症のリスクがあるため。


大根のハチミツ漬けが喉によいという話が話題に

「はちみつにダイコンを漬けたものが喉によい」という話題がSNSで注目されている。もとのポストは現時点で2.8万リポスト、関連する反応を集めた■「ダイコンをハチミツで漬けると喉によい」と聞くが民間療法に頼るのは文明人じゃないと考えた…だが臨床試験をしたら劇的に効いた話 - Togetter [トゥギャッター]は180以上のブックマークを集めている。

言うまでもないが、述べられているのはn=1の体験談であって臨床試験ではない。


ハチミツは咳をやわらげるようだ

ハチミツが急性咳嗽に効くというエビデンスはわりとある。急性咳嗽とは3週間以内の咳のことで、普通の風邪を引いたときの咳と思っていただければよい。複数のランダム化比較試験が行われているし、系統的レビューもある。たとえば以下は、1歳以上の小児を対象としたランダム化比較試験10件を対象とした系統的レビューである。


■Honey for acute cough in children - a systematic review - PubMed


ハチミツは、プラセボ/無治療や咳止め薬と比較して、咳の頻度の減少や睡眠の質の改善をもたらすようである。「ようである」と歯切れが悪いのは、参照した研究にはランダム化のプロセスの不備や介入からの逸脱といったバイアスがあることと、ハチミツの効果が示されなかった臨床試験もあることからだ。ハチミツは一般的な処方薬のように成分が規格化されているわけではないので、使用するハチミツの種類によって効果がばらつくのかもしれない。

とはいえ、とくに小児に対しては鎮咳薬が使いにくいこともあって、いくつかのガイドラインではハチミツが推奨されている。ただし、乳児の腸内細菌は未発達であり乳児ボツリヌス症のリスクがあるため1歳未満の乳児にハチミツを与えてはいけない。用量・用法に決まったものはないが、小児に対しては就寝前に2.5mL投与が目安とされている。投与後に歯を磨いたほうだいいだろう。

ハチミツの喉の痛みに対する効果はエビデンスに乏しい

ハチミツの咳に対する効果には一定のエビデンスがあるが、元のポストは咳ではなく喉への効果を論じている。ハチミツの喉の痛みに対する効果について調べてみたがあまりはっきりしない。上気道感染症の症状緩和に対する蜂蜜の有効性についての系統的レビューおよびメタ解析*1から孫引きで2017年の"Role of honey as adjuvant therapy in patients with sore throat"（喉の痛みを訴える患者における補助療法としてのハチミツの役割）という論文を見つけた。医学論文を検索する代表的なデータベースのPubMedでは検索できない。喉の痛みを訴える成人患者200名を対象として、介入群100名には抗菌薬を含む標準ケア＋1日2回大さじ1杯のハチミツ、対照群100名にはハチミツを除く同じ薬剤を投与したところ、介入群では、対照群と比較して喉の痛みの症状の緩和が早く、患者の満足度も高いとサマリーにはある。ただし、有意差はなさそう*2。有意差検定をせずに"Honey is effective…“（ハチミツは効果的）などと要約に書いても掲載してもらえるぐらいの雑誌なのであろう。なお、大根については、咳、喉の痛みの両方について、文献を発見できなかった。

エビデンスに乏しくても効果があると思えば使ってもよい

たとえエビデンスに乏しくても、喉の痛みといった軽度の上気道症状に対し、ハチミツ、あるいは、大根のハチミツ漬けといったハチミツを含む民間療法を使用するのは選択肢の一つである。安価で安全であるのがよい。もしかしたらプラセボ効果しかないかもしれないが、そうだとしても、それで症状が緩和されるのであればよいではないか。すぐに病院を受診するよりもまず民間療法を試すほうが理にかなっているとも言える。普通の風邪は、薬を使っても使わなくても、自然に治る。病院に受診していただいても対症療法ぐらいしかできない。それもすごく効果があるわけではなく、ないよりましという程度であり、まれではあるが副作用も生じうる。病院を受診するための時間やお金、受診中にほかの感染症をうつされるリスク等も考慮すると、普通の風邪で病院を受診する必要はない。もちろん、普通の風邪でないかもしれないという懸念があったり、症状が重かったり長引いたりすれば病院を受診していただきたい。


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*1:■Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis - PubMed

*2:系統的レビューおよびメタ解析では喉の痛みに対するオッズ比は0.75、95%CI 0.43 to 1.32とあった。1をまたいでおり有意差はない