新小児科医のつぶやき

元内科医 2006/10/19 17:00 当初マスコミの報道しか事の経緯を知るすべがなく、「内科当直医のCTを撮影するべきだという主張を取り合わず云々」「仮眠をとった云々」といった記事に違和感をぬぐいきれなかったのですが、ネットを海をさまよっているうちに私もm3.comの記事を目にし、ようやく腑に落ちたました。その信憑性については確実なことはわかりませんが、同じ医師として、また救急の患者を数多く診た経験のある医師としては、そこに書かれている経緯のほうがよっぽど真実味があると感じるということです。

この件に関して県警が刑事罰を想定して捜査を行うようですが、私としては正気の沙汰とは思えません。受け入れを断った病院にも捜査を開始するとか何とか情報が錯綜しているようですが、これに到っては「お気を確かに」としか言いようがありません。

産科医療が壊滅するのは明らかですが、それとは別に私としてはこちらのblogに先日まで書かれておりました記事と関連して、今後は成人（特に高齢者）の救急搬送受け入れ不能に伴う搬送途中の死亡が数多く発生することだろうと予想します。確実にそういう世の中になると思います。療養型病床の削減は既定路線ですが、在宅への転換など現実に可能なわけもなく、退院を拒む患者が療養型病床にあふれ、そのため急性期病院からの退院が滞ります。これは確実です。すると、本当に急性期治療が必要な患者さんを受け入れる余裕がなくなります。一般の方はよくわからないかもしれませんが、ベッドがない状態で重症患者を受け入れることは不可能です。かくして受け入れ病院を求めて救急車が夜間ひたすら走り回る（もしくは今回のように搬送先が決まらず１−２次病院で待機し続ける）ことが常態になるでしょう。里心を出して受け入れたものの結果が悪ければ訴訟になりますし、一刻を争う気管内挿管が必要な患者さんに処置をしようとしても挿管困難でうまくいかなければ（一定の確率でそういう人はいます）訴訟になり、「一か八かでやっては困る」といわれるという状況が、崩壊を加速しています。

これはイギリス型といっていいのではないでしょうか。ただ超richな人向けの高齢者医療（と特養の中間みたいなもの）はSコムやOリックスが狙っていると思いますので、そういう部分はアメリカ型になるのでしょうか。

もうおしまいだと思いますが、思った以上の急速な崩壊の速度に驚いています。

774 2006/10/19 19:02
　昨日の書き込みについて、”投げやりな姿勢に疑問を感じます”、と批判されましたが、まさにその通りです。医療現場にいるものだけが分かる、今まで感じた事の無い、この無力感。嫌とか不安とか言ったものではなく、無力感です。

　今度の事件は過去の全ての医療事件を超絶するものです。成り行き次第では、後に医療のターニングポイントとして、公衆衛生の教科書に記される事となるでしょう。そうならない事を祈ってやみません。

　勤務医はやる気が命、やる気さえあればどんな苦難も乗り越えられますが、そのやる気が。当院の医師も科を問わず何人も同様の事を言っています。何とか無事に解決してもらって、国には医療体制を充実していただきたいです。

I11 2006/10/19 23:08 Yosyanさんに質問。「その日」が来ることを予測していたあなたは、「その日」が来ないようにどんな努力をしたのでしょうか？ その努力が結ばなかった理由は何なのでしょうか？　あるいはどんな努力が無に帰したのでしょうか？ Yosyanさんにできることはなにも無かったのでしょうか？ 抽象論や一般論ではなく、開業医としてのYosyanさんがこれまでどのような行動をしてきたのか、あるいはできなかったのか、その点について具体的に書いていただければと思います。これはYosyanさんに対してだけの疑問ではなく日本の医師全体に対する疑問ですが、死という「その日」を予測できて止めることができたのに止めなかったのだとすれば、人の命を預かる医師としての資質を疑わざるを得ません。

元内科医 2006/10/19 23:53
＞I11さま
横レスですが、私も日本の医師ですので、お答えしたいと存じます。
I11さまは、日本の今の医療の状況がどのようなことになっているかご存知でしょうか。恐らく、身近に重病の方がいたり、近親者が死亡したりした経験がおありでなければなかなか詳しく知る機会がないと思われます。
日本の保険医療は現在大変な危機の状態にあります。それに対して医師は何をしてきたのかというご質問ですが、日本の医師は「診療行為」で手が一杯なのです。若いころは寝食を忘れて（忘れさせられて）死ぬ気で技量を磨きますし、中堅になれば若手の指導を患者様の診療をしながら続けております。開業すれば、事業主としての責任も発生して雇用している人々の問題の解決にも時間を割く必要が出てきます。

I11さまには反感を買われるかもしれませんが、医療行政（医師の配置や医療費の分配）は医師の直接の仕事ではありません。医師の本分は患者様を診察し、診断し、加療し、時には入院していただき入院加療し、なるべく早く原因を突き止めて改善すべく加療し、退院していただき、外来でフォローアップすることです。これで医師の持っている時間は一杯一杯です。医療行政は医師の仕事ではないのです。医師の配置も医療報酬も全て厚生労働省に細かく既定されており、医師にはそれに従う以外に枠組みを変える力がございません。救急病院の配置も、ベッド数の配置目標も、医師が決めることは不可能なのです。それは行政の仕事です。

「その日」が来ることは自明のことでありましたが、それを阻止することまで医師の仕事なのでしょうか？私はそうは思いません。というかそこまで求められても対応はできかねます。日常的に医療機関に殺到してくる患者様の診療で手が一杯なのです。責任は行政にあることを改めて強調しておきたいと思います。ただ、行政は世論を反映します。今後は一般の方々が、今の状況を何とか改善しろと「行政に」圧力をかけていただきたいと希望します。医師会は圧力団体と一般の方は思っておられるかも知れませんが、医師会はもう圧力をかけられるだけの力がありません。もし力があるのなら、なぜ先進国の中でGDP比で最低ラインの医療費がさらに削減されることが了承されるのですか。

また、医師は完全に手をこまねいていたわけではありません。マスコミの暴力的かつ無知な報道の洪水の中で医療の情報が歪められることに心を痛める医師は数多くおります。日々の診療に手一杯で従事しながらも、たとえばこのblogのように、医療の問題点を考え、分析し、ネットの世界で発信している医師が他にも数多くおります。これだけでもやりすぎなほど十分だと思います。開業医としての仕事もしている個人にこれ以上求めるのは限界だと思いますが、いかがでしょうか。

ともあれ、一般の方（と思われる）が、日本の医療についても、内情などわかるはずもなく、マスコミの偏向した情報に、知らないうちに先入観を持たされてしまうのは仕方のないことだと思います。もしお時間がありましたら、私が以前書きました、このblogでのコメントを参考にしていただければ幸いです。2006-08-11 「小市民と訴訟リスク」のなかにあります。

physician 2006/10/19 23:55 I11さん
他所のエントリですが、医療関係者の気持ちをよくあらわしていますので、紹介します。
http://d.hatena.ne.jp/chirin2/20060829#p3

yamada 2006/10/20 00:48 前日コメントした偽７７４です。というか、デフォが７７４だと勘違いしました、すみませんー（＞＜）私は医療関係者ではないのですが、I11さんの発言には驚きました。無責任極まりないですね。すでに上記のコメントでその無知に対して優しく説明をなされているので勉強してみるといいと思いますが、命という言葉をよく知りもせずに軽々しく使用しているのは果たしてどちらでしょうか？スーパーのお刺身パックがすべて倉庫内だけで生産・出荷されていると本気で信じている子供の話を思い出しましたよ。
＞止める事ができたのに止めなかったのだとすれば
この一節が秀逸です。予測できる＝止められると飛躍し、できないなら医師の資質を疑うなんて、完璧超人が主人公のドラマの見すぎではないでしょうか？
現実の問題に対して目を反らしすぎでしょ。苦悩してる医師の方々を一方的に責める冷酷さに驚きを隠せません。

今回の件の傍観 2006/10/20 01:48 皆様…I11氏のリンク行ってみましたか？この方に真面目に反論するのはちょっとどうかなと思いますよ。反論の中にうなずける意見は多数感じますが、ツリだと思われた方がよろしいかと…

元内科医 2006/10/20 02:06 ＞今回の件の傍観　さま
いかなる意見にも先に丁寧に返事することが、炎上を避ける方法だと思いまして記させていただきました。掲示板上では基本的に書かれたコメントがすべてであり、それが一人歩きしていくものだと思います。コメントを見て「そうだそうだ！」と燃え上がる一般の方もいるかもしれませんし。連鎖を止めて、荒れを防がなければなりません。ここでは。

774 2006/10/20 07:59
　朝起きてみたら、すごい書き込みがありますね。日々診療に追われている現場医師（勤務医も開業医も）には医療行政に触れる機会がほとんど無く、その複雑怪奇（わざとか、と思う事もあります）な制度など、断片的に理解しているに過ぎません。せいぜい院内説明会で聞く程度でしょう。

　そのなかで、医療制度だけでなく様々な制度・問題点を、全体像を頭上で再構築されたうえで、ここまで詳しく、分かりやすく、読みやすく、しかも無償ボランティアで書かれているYosyanさんは、すごいというか、私には到底できない段違いのレベルです。医療への貢献度は十分すぎるぐらいと思います。

　初めてこのブログを見たときは、「開業医のはずが無い、そんな時間があるはず無い、医者がここまで法や制度に詳しいはずがない、どこかの新聞社の第２サイトか？」と思っていたぐらいですから（マスコミには、記事にはできないような事を、本HPとは別のHPを作って書いている所もあります）。

　今日はどうモチベーションを保とうかな。私がしっかりしないと部下たちはすぐ感じ取ってしまいますからね（他人の気持ちを推し量るのも医師の大事な仕事なので当たり前ですが）。括弧の多い、見苦しい文章ですみませんでした。yamada様、了解しました。全く私に悪意のあるような書き込みに思えませんでしたので、多分そうかなと思っていました。

素人 2006/10/20 11:39 医者でもなんでもない素人です。
このニュースを初めてニュースを聞いた時、こめかみの強い痛み・けいれん・いびきというキーワードが出てきましたので、
「実は脳出血だったって話じゃないだろうな」と思ったところ、その通りでしたので、非常にびっくりしました。

誤診は無かったとの御意見ですが、
記者会見では次のような回答が、病院側から成されています(以下毎日新聞より抜粋)

＞記者)内科医は脳の異状の可能性を指摘していた。その根拠は。また、それでもＣＴ（コンピューター断層撮影）を撮らなかった理由は
＞病院)けいれん、いびき、瞳孔が開く状況があり、内科医は頭に何か異状が起こっていると思ったようだ。
＞一方（主治医の）産科医は、頭の中に出血があると血圧が高くなるのに当時は安定しており、子癇発作を疑い、動かすことの悪影響を考えて撮影しなかった。
＞結果的には脳内出血だった。子癇と疑ったことに判断ミスがあった

意識消失、痙攣、急ないびき、とくれば、内科医が言うように脳の病気である可能性を強く想定すべきである、ということは
少しでも救急講習等を受けている人間であれば常識じゃないかと思っていましたが、その点に付いてはどうお考えでしょうか。
既に報じられている通り、カルテにはこめかみに強い痛みを感じていたとも記載されていました。

病院側の発表にあるような、痙攣・いびきという症状はそもそも無かった、という話なんでしょうか。
もしそうなら、不幸な診断違い(あえてミスとはいいません)であったとも出来るでしょうが、
上記のようなシグナルを見落としていたのであれば、誤診ではないとするにはいささか苦しいのではないかと思います。

physician 2006/10/20 12:46 素人さん
新聞記事は後からつまみ食いして（悪意を持って）再構成したものですので、Yosyan先生のこのエントリーをもう一度良く読んでみて下さい。

ソースは出所不明の便所の落書きですが、信頼性は高そうです。

Nijinsky 2006/10/20 14:55
脳内出血を疑わなかったってことはないんじゃないですか？
ただ，脳内出血と確定させることよりも，CTを撮る事のデメリットをとっただけだと思います。

脳内出血の可能性を疑いCTへ移動。でも実際は子癇で，CT室へ移動中に再発作。連続勤務で朦朧としていたいくつかミスしつつも，緊急帝王切開でなんとか出産。
しかし脳性麻痺を起こしていて・・・以下略（CT撮影による影響ででも裁判所的にはいいのかしら）

なんてのも頭をよぎったのでは？

774 2006/10/20 15:22 素人 様

　子癇発作中に、脳出血が起こる事が結構あるそうです。また、子癇と妊娠中の「純粋な脳出血」の起こる頻度には１００倍の差があり、まず可能性の高く危険な方の対処を普通は優先します。子癇ではCTですら致命的となる事があるそうです。

脳神経外科医 2006/10/20 16:29 為になるお話、いつも有り難うございます。私4年程前大学病院勤務時によく似た症例を経験しております。午後11次頃、予定日超過の妊婦が陣痛初期に意識消失を来たし、脳外科直の私にコールが在りました。初診時JCS100、右瞳孔の軽度散大、左半身の軽度麻痺（痛み刺激にて）、軽度の血圧上昇を認めました。すぐさま脳の異常を疑いました。通常であれば（妊婦でなければ）直ぐさまHeadCTな訳ですが、放射戦の影響、移動途中のリスク（CT室までは2分はかかる）等があり、躊躇しましたが、”最悪”のケースを想定し（そう考える所見があった）CTを施行しました。無論ご家族へのリスク説明を行っております。CTにて右前頭部硬膜下血腫と考えられる所見を得ました。また、血腫近傍にはAVM様の異常陰影を認めます。「AVMよりの出血」という在ってほしくないのケースです。妊娠経過中にAVMより出血し止むなく母体を優先したケースの経験が在るだけに悩みました。幸い医局に助教授をはじめ３名の脳外科医がおり、結果を検討しました。主治医の産婦人科医、小児科医、麻酔科医も数名ずつ集まり、「帝王切開後に開頭血腫除去術を行う」事が決定しました、各科担当医ともに非常にリスクが高い事を承知していましたが、最悪のケースとなる可能性が極めて高いということ、つまり母体+胎児の命を失う可能性が高いという判断が在りました。脳外科医にとっては情報がCTだけで手術を行うというのは避けたい物ですし、やってはいけない手術です。帝切後に血管造影室に移動して血管造影して流入動脈を同定してさらに手術室へ移動して手術という方法も考えましたが、脳の減圧という治療が遅れ重大な障害を残す可能性がありました。帝切後に全身麻酔をかけ、開頭を行いながら術中造影を行う方法をとりました。帝切にて無事に男児を産科医が取り上げ、小児科医と共にNICUへ向かうのを見ながら我々脳外科は開頭を始めました。肉眼的所見および造影結果から、AVM nidusは表在型で流入血管も脳表の２本の動脈のみと非常に幸運な状態で、血腫除去後にAVMも摘出できました。術中AVMから離れた部位の血腫を吸引中AVMから不意に出血し、止血に大わらわと成ったことがありましたがメインの流入血管を止める事で対処できたのは幸いでした。母体、胎児共に経過良好で退院された事は非常に良かったと思います。
しかし、後で振り返ると非常に軽率な治療で幸運が重なっただけではないかという思いが私の中に湧いてきました。その後行われた医局会でもそういった意見が出ました。微量とはいえ胎児が居る状態でのCT検査のリスクをどう抑えるのか？頭部以外にプロテクターを３枚重ねで覆い対応しました。AVMとした根拠が希薄ではないか？造影検査（CTや血管造影）が必須だが状況的に行えなかった。AVMとして手術する適応が在ったのか？Spetzler分類Iと手術適応があり、かつ危険性の低いAVMであった事は幸いであった。等々の議論が続きました。
今回の奈良の症例の詳細は不明ですが、ハイリスクであった事は間違いなと思います。我々の症例では脳外科医４名、産婦人科医３名、麻酔科医２名、小児科医３名、放射線技師1名、手術室看護士5名の人員を必要とし、NICU, ICUにベッドが必要とも成りました。これだけの人員と時間（脳外科手術だけで5時間）を費して、何とか可能だったと思います。「もし脳外科が私一人だったら？」「麻酔科医が居なかったら？」「再出血を起こしたら？」とか薄氷を踏む状況だった事は確かです。ただ、幸運だった意外にもその場に居た全ての物がそのリスクを理解し、恐れおののきながらも最大限の努力をした結果だと思います。結果論で批判をするのは愚の骨頂だとは思いますが、奈良の症例の結果にはやりきれない点が多いのも事実です。（長文失礼しました。）

nsiku 2006/10/20 16:55 脳神経外科医先生

地方の町立病院と大学病院の医療資源を同一の視点で、評価するのは、無理があるのではないでしょうか?

とても残念な結果になって、医療従事者は複雑な気持ちで今回の行方を見守っていると思いますが、私は、大淀病院の1人の産科医が責められるケースであるとは思いません。

麻酔科医 2008/04/24 21:41 三上藤花さまのつくられた
http://b-r.under.jp/trash/links/files/top.html
からまいりましたが、冒頭の「元内科医 2006/10/19 17:00」さまのコメントに、戦慄を覚えました。予想はすべて現実になっています。