新小児科医のつぶやき

2007-01-04 今年のキーワードは難民

昨日はブログ開きと言いながら、春のドミノの焼き直しになってしまったので、仕切りなおしに新年の展望を書いてみます。できるだけ脇道に入らないようにしますが、どうしてももつれ込みそうになるのでその時はご容赦ください。列挙しながらできるだけ簡単に解説を入れます。

  1. お産難民の顕在化

      昨年は憂慮危惧段階でした。心ある産科医師は繰り返しくどいぐらいこの危機を去年訴えています。その声に対して具体的な対策はほぼゼロでした。逆に産科消滅を加速させる事はこれでもかと出現しましたので、今年は間違い無く臨界点を越える地域が続出すると予測します。

      日本中どこで起こっても困る事なんですが、注目しているのは神奈川の情勢です。ここの産科事情の厳しさは周知の通りなんですが、ここが崩壊すれば東京に波及します。一方で東京の内情も実は厳しいものである事も判明していますので、神奈川から押し寄せるお産難民を吸収できるかと言われれば疑問符がつきます。たとえ神奈川のお産難民を吸収できても、首都圏では東京以外の医療情勢はもとより厳しく、東京の産科事情が神奈川のお産難民で飽和状態になれば、首都圏全体がドミノ倒しになる懸念があります。

      首都圏以外でも産科事情に余力がある地域などごく僅かでしょうし、既に危機の臨界点を越える地域が広まっています。同時多発的に広範囲にお産難民が発生する事態となれば、首都圏が悲鳴をあげても援軍はどこからも来ません。もちろん首都圏以外の他の地域も同様です。これによる悲劇の被害がどれほどかは想像するだけで薄ら寒い思いです。

  2. 救急難民の日常化

      救急問題はもともと深刻な問題でしたが新段階を迎えると予想します。医師の権利意識の高揚化が考えられるからです。既に相当広範囲に医師の当直での本来の業務の内容が知れ渡っています。私も最初にそれを読んだ時には「夢の世界」と思いましたが、厚生労働省通達って代物の扱いを知るにつれ「遵守すべきだ」の声が高まっています。とくに堀病院事件で捜査の根拠となった看護師内診禁止の通達内容を知れば、その30倍は精密な通達ですから守る方が正しい行為です。

      また救急に従事している医師の心に暗い影を落としているものに奈良救急事件があります。それに反するように、奈良事件や川崎こんにゃくゼリー訴訟のように断っても問題が生じる事を知る医師が確実に増えています。つまり引き受けても地獄、断っても地獄が待っているのなら「最初からしない」が残された選択となります。

      今後医局からの派遣医が期待できなくなる中小病院の医師確保のキーワードの一つに、救急病院の看板を降ろすというものがあります。そうするだけで嘘のように医師が集まると聞いたことがあります。考えれば救急自体はさほど旨みのある商売ではありませんし、それよりも医師確保の方が至上の課題になりますから、医師の意識と相俟って救急病院の減少が予想されます。

      救急病院が減れば残された救急病院の負担は急激に増します。負担が増した病院からはさらに医師逃散が加速されますから、争って救急の看板を降ろす病院が増える事は予測できます。もう一つ言えば、早くに看板を降ろした病院はそんなに批判されませんが、最後まで踏みとどまった病院が看板を降ろすときには社会的批判が集中します。先の見える経営者なら選択は自ずと限られると考えますし、結果として奈良事件並みの出来事が当たり前のように日常化すると予測します。

  3. 介護難民の問題化

      厚生労働省のお題目に「これからの高齢者介護は在宅で」があります。これが現実をどれだけ無視したものであるかは何回も解説したので今日は割愛します。現実を無視していようが粛々と進めるのは最早既製事実です。厚生労働省は介護保険と在宅支援療養所を整備したから高齢者の在宅介護の体制は万全とふんぞり返っています。ふんぞり返った上で、在宅に移行するから施設は減らすの施策を確実に今年から行なっていきます。

      現状の介護医療の流れは、

      一般病床 → 療養病床 → 老健施設 → 特養施設

      ですが在宅に大量に移行する前提なので、まず現在でも不足している老健施設、特養施設の建設は極力抑制します。一方で療養病床は現在の38万床から15万床に減らすそうです。さらにですが一般病床も現在の90万床から60万床程度に減らす事も計画されています。減った分は在宅です。療養病床分だけでも20万人以上は在宅に追い出される計算となります。さらにですが、日本の高齢者人口が急増するのは誰でもご存知と思いますが、年間死亡者は現在の100万人程度から170万人程度に増えると予測されています。当然ですが、介護を必要とする高齢者も1.7倍になると考えるのが妥当です。

      在宅介護が出来るかと言われれば「できる」と答えられる家庭はどれほどあるでしょうか。「できない」家庭が大部分ですから、介護家族による施設争奪戦が勃発します。これはまだ今年中には顕在化しないでしょうが、これからジワジワと社会問題化するのは必至です。今年はその第一段階が現れてきそうです。

  4. 受診難民の可能性

      75歳以上の高齢者医療に登録制、定額制を導入する意向が示されています。まだ案の段階ですが、慢性疾患をもつ患者は特定の医療機関に登録しそこ以外は受診できず、医療機関も何回受診しても一定額以上は診療報酬をもらえないシステムだそうです。イギリス型の見え見えの医療費抑制システムですが、相当痛い制度です。

      これまでの医療費抑制は実費負担分の増加による抑制が主でしたが、これは医療機関の窓口も被害を蒙りましたが、回りまわって厚生労働省や政府も不満の対象となりました。ところがこの制度では痛いのは医療機関だでけで、患者も国も直接の被害を蒙りません。蒙りませんといっても国は確かにそうでしょうが、患者は必ずしもそうとは言えなくなります。

      制度の細部は分からないのであくまでも仮定ですが、日本の医療機関の分布からしてイギリスのような地域登録制にするのはかなり無理があります。そうなれば患者は自由意志で登録病院を選ぶ可能性が高いことになります。患者も自由意志ですが、医療機関にも登録の自由意志が発生する可能性があります。当然の事で、病状の程度によっては引き受けられない事があるからです。この選別が前向きの姿勢で行われれば問題はありませんが、頻回の検査や受診が必要な患者はこの制度では経営上不利です。そんな患者ばかりが殺到すれば医療機関は倒産します。

      どこでも考える事は同じで、慢性疾患をもつ患者でもできるだけ軽症で検査や治療の必要性が少ない患者を集めようとします。手のかかる患者は敬遠されるという事です。また登録されていても病状が重くなったら再登録を拒否される可能性が出てきます。いよいよ受診難民さえ出てくる可能性があるということです。

こうやって並べて書くとどうも今年のキーワードは「難民」のようです。難民と言ってもいつぞやの報道であった「がん難民」みたいなものとは程度が違います。お産難民、救急難民、介護難民、受診難民の大波が起こればがん難民のような平和な話題は問題にすらされなくなるかと考えます。

それにしても確実に予測され、問題点の分析まで可能で、対策も考えられる問題に対し、手を拱くしかないのはどこか世の中が間違っていると思うのですがネ〜。まあまあ、それでもあくまでも予測ですから、結果として大外れになる可能性もあるわけですから、こんな片隅からでも事態を注目していきましょう。

BarBar 2007/01/04 16:57 そういえば昨年来増加傾向にある「障害者難民」も気になるところだが…。

uchitamauchitama 2007/01/04 19:38 あけましておめでとうございます。本年もよろしくお願いいたします。
詳細な分析がとても勉強になります。小生がちょっと恐れるのは次のステップです。医療崩壊があまりにも凄まじく進行していることもあり、政治家や厚生省が僻地義務化や救急医療の義務化などをいきなり(何の下準備もせずに)始めるということです。前回は医師会の反対のため流れましたが、今後は世論の後押しもあり法案が通るのではないかと心配です。自らの失策は棚上げにして。

しゃれ頭しゃれ頭 2007/01/04 20:23 uchitama さまっ  9時5時、週休2日制、呼び出しには応じずの、労働基準法完全準拠の医者ばっかりになってしまうわな。いくらアホの政治家や役人かて医者の自己犠牲で低予算で世界最高水準の医療を実現しとる事ぐらいはしっとるはずやし、これから自由診療化して外資の医療保険会社を入れとうてしゃーないのに、それに反対するような法律を果たして作るやろか。ちゅうかそんな法律作ったら、アメリカに怒られるで。日本の将来は何でか知らんけどttp://japan.usembassy.gov/j/policy/tpolicyj-econ.htmlに書いてある通りになってまうらしいから、医師の僻地義務化や救急義務化なんか、アメから言わせたらゴルァ!やわな。既得権利と思われるやろし、規制緩和の要求に反しとるわけやから。

Med_LawMed_Law 2007/01/04 20:24 がんセンターで再発後の治療を断られたら『がん難民』らしい

本当に治療が受けられなくなるということの重みが全く伝わらない、過度の患者期待を表す過剰表現だろう

けど、ここで挙げられた出産難民、救急難民、高齢難民を考えれば、日本の癌治療の有難さが身に沁みて分かろうというものだ

我々も、さっさと労働条件を改善して来るべきカタストロフィーに備えないといけないのかもしれない

ni-nini-ni 2007/01/04 20:54 あけましておめでとうございます。お久しぶりです。
大幅な改革が必要なことは明らかですが、小さなところからでも
すぐに始めないととんでもない事態が待っています。
てっとり早くできそうな案をあげてみました。いかがでしょう?

お産難民:実情を考えれば助産婦が不足している以上、産科医のいる病院では
看護師の内診は「医師の介助処置」という名目で黙認すべきでしょう。
受診難民:「75歳以上の高齢者医療に登録制、定額制」。これって変です。
     国民皆保険制度である以上、輸液や吸入、吸引、抗生剤投与などは
     従来通り1割負担にするべきではないでしょうか?
     75歳以上になって人工呼吸器管理、癌の治療や心臓疾患や脳血管障害に
     対する高額医療を受けたいのであれば3割負担を支払うべきでしょう。
     老人に対し侵襲の強い治療を行えば、治療後の介護など問題は増える
     ばかりに思うのですが…(こう考える私は冷たいのでしょうか?)
救急難民:時間外診療においては乳児医療制度の適応ははずして3割負担にして
     ほしいです。これをしなければコンビニ診療は続くでしょう。

救急難民に対する全般的なことを言うには市民の意識改革、病院の再編成が必要。
これには時間がかかりそうです。
介護難民にいたっては老人が増えていくこれからの社会では、看護が可能な老人
ホームが必要なはずなのに「在宅に移行するから施設は減らす」はナンセンス。
これについてはどこに改革を求めたらよいのかさえ私にはわかりません…。

勤務医勤務医 2007/01/04 21:22
新年明けましておめでとうございます。
本年もこのブログを通じ有意義な御意見を拝聴させていただきたいと存じます。

この正月休みは幾つかの派遣病院へ診療に呼ばれ 思いがけない事象に印象づけられました。まず医局としては医師を引き剥がしたわけでもないのに勤務が過重になっている病院を散見しました。
1.このブログで話題になってないので考えもしなかったのですが、驚いたことに東京および関東近県では麻酔医が不足しています。東北地方だと絶滅危惧種です。関西圏はいかがですか?私どもの派遣病院のいくつかでは常勤の麻酔医がいなくなり、非常勤の麻酔医に依頼し、定時オペは可能なものの夜間の緊急オペは事実上不可能になりつつあることです。一見見た目の年間手術件数が明らかに減少して体も楽になっただろうと見えても 夜間の救急診療が減ってるわけでもないのです。麻酔科の医師たちも連日連夜夜間のオペに備えて当直しているので少しでもマンパワーのない病院では疲労困憊し、簡単に逃散するようです。麻酔科医が数人といった中規模な病院で顕著です。病棟で急変した場合、次の週の定時オペまで待ってよというのも悪い冗談ですし、少なくとも朝にならなきゃ非常勤の麻酔科医に連絡できないわけで よくも今まで医療事故にならなかったなと冷や汗が出てしまいました。一方疲れきった外科医が自家麻酔で手術を行った場合、何らかの過誤が起こってしまうのも時間の問題と思われます。たとえ産科医や外科医が増えても麻酔科の医師がいない限り、外科系の医療そのものが成立しません。
2.確かに小児科の常勤医が急速に減りつつあるのもどこの病院も一緒ではありますが、だからといって小児が受診に来なくなった病院というのもないようです。周産期にあたるお子さんはともかく、いわゆる学齢期の子供はなにも小児科ばかりに受診するわけではありません。昨今中学生までは医療費を補助するといった地方自治体が増加しているので いつ何時でも両親と一緒に来られます。小児科医がいそうにないと察知されると皆様学習能力が素晴らしいです。首が血まみれという触れ込みならば外科系医師としても受けざるを得ないのですが、アトピーで首をかきむしった跡だったり、登校拒否する小学生を 夜間脳腫瘍と思うそうなので脳神経外科医をたたき起こす事もしょっちゅうです。救急指定医を返上した病院でも救急車は来ないもののかえって独歩で来院される患者さんは増え、医師の肉体的精神的な負担が楽にはなってないようです。
3.循環器内科の医師が撤退した病院でも 救急隊では初期症状の判別がつくわけでもなく、頚部の電撃痛ということでくも膜下出血の疑いということで救急車で来られたのはいいのですが、結局急性心筋梗塞を脳神経外科医が右往左往しながら治療してます。そこから高度救急救命センターへの転院を依頼しますが、脳神経外科医の治療も要は見よう見まね、奈良県大淀病院の事件と類似した事件になるのも時間の問題でしょう。いったんある科が受けてしまうと例えば消化器や神経内科のドクターは責任を取るのを嫌がり 夜間の転科を出来るだけ避けようとしています。

少なくとも 私が派遣病院に出向した折 このような事は経験しませんでした。忙しかったと言う部分は無論あったのですが、昨年から病院の機能自体が機能不全に陥っているようです。本年は間違いなく医療難民が押し寄せて来る年になるでしょう。しかしながら受診のアクセスが悪くなったことへの怒りは行政に向けられず、目の前にいる医師に爆発する、こういった傾向がますます続きそうです。

しゃれ神戸しゃれ神戸 2007/01/04 22:12 勤務医さまっ  うちは麻酔科の教授が逃散してもたでー。神大はどないなってしまうんやろ。

iori3iori3 2007/01/04 22:48 新年快楽! 今年もよろしくお願いします。
ところで、年末、整形外科にかかりに横浜の南○済病院に行ったのですが、産科に関する張り紙を見たような記憶が。整形外科にしか用がなかったので、しっかり確認しなかったのを後悔してます。

双子の父双子の父 2007/01/05 12:29 初めまして、神奈川で会社員をやっております双子の父です。
産科医療についての知識は全くございませんが、神奈川の産科事情が非常に悪いとのお話でしたが、その1例として最近聞いた話をお伝えしたいと思います。既にご存知であれば申し訳ございません。
私の住んでいる横浜市西区(みなとみらいなどのある横浜市の中心部だと思ってください)の近辺では、横浜市民病院と済生会神奈川県病院が分娩を取り扱っていたのですが、済生会神奈川県病院はH19/3に済生会横浜市東部病院を開設する事で、規模を大幅に縮小し、分娩も取り扱わない事になったと聞いています。
我が家はもう出産予定もないので、深刻に考えていませんが、近所に住む人たちの間では、市民病院しかない状態で出産は大丈夫なのかとの話題になっているそうです。

ichihiroichihiro 2007/01/05 14:22 明けましておめでとうございます。今年もよろしくお願いします。

Yosyanさんの医療難民の書き込みをみて、すぐに想起したのはニュージーランドの行政改革に伴う、医療の切捨てでした。下記に概略が述べられています。
C:¥Documents and Settings¥Owner¥デスクトップ¥医療関係 2¥海外の医療¥ニュージーランド¥医療費抑制で医療が荒廃--ニュージーランドの先例.htm

市場原理主義の構造改革の先駆けで優等生と呼ばれたニュージーランドですが、
行き過ぎた改革による焼け野原(医療・福祉の貧困)が、昨今大問題になっています。
日本の現状を考えると、焼け野原一直線だと思いますが、十数年前に失敗した国の後を追うような流れでいくとは、厚労省・自民党の学習能力の無さに暗澹たる思いがする次第です。

bgbg 2007/01/05 15:00 あけましておめでとうございます。
>ichihiroさん
誰もichihiroさんのパソコンの中は見ることが出来ないと思いますので(笑)その資料のアドレスを張っておきます。
http://hodanren.doc-net.or.jp/iryoukankei/seisaku-kaisetu/050524yokusei.html

ex_inakaDrex_inakaDr 2007/01/05 15:43
>>ihihiroさん、bgさん
簡潔にまとまったいい文章をご紹介いただき、ありがとうございます。
「ーランド」を「ャパン」に置換して、年号に10を足せば、あらあら不思議あら不思議...w

ex_inakaDrex_inakaDr 2007/01/05 15:47 あ、そう言えば、リンク先文中での「モラルハザード」は誤用ですね。

774氏774氏 2007/01/05 15:55
 そういえばニュージーランドって、郵政民営化して、オーストラリアに郵政を買収されちゃったんでしたね。あの2国も仲悪いですからねえ。英国もサッチャー時代に金融自由化で相当数の企業がアメリカ資本に買収されました。日本も5月からの3画合併解禁でかなり買収されるでしょう。

 自由化・民営化がいい事で、保護主義・護送船団主義がよくない事は、ここ10年で常識化しましたが、以前書きましたが、世界では既に50−70年ほど前に主流になっています。専門用語で「比較優位説」といい、WTOなど通商貿易分野の根本理論となっています。このおかげで自由貿易の促進、植民地主義の排除、戦争放棄などが実現しました。似たような言葉に「絶対優位説」があり、両者を学ぶととても面白いです。アメリカの南北戦争はどこの国も絶対優位説で教育されているようです。今時リンカーンは奴隷を開放した偉い人と思っているのは日本人だけという話しもある位です。

 しかし比較優位説も2つ欠点があって、自国が不得意な分野は切り捨てることと、すべてにおいて圧倒的な力がある国を含めると、理論が成り立たない可能性があることです。

 日本企業が他国に買収されるのは必ずしも悪いことではありません。むしろ大量の資本が入ってきて経済が活性化するよいチャンスかもしれません。英国も金融自由化直後は混乱に陥りましたが、その後はバブルといわれるぐらい好景気が来ました。企業を買収するということは、その企業の株を買うことですが、結局その国に投資するということなので、景気はよくなります。

 しかし、比較優位説は国際分業の理論であり、自国の弱い分野を切り捨てるという理論でもあり、インフラやそれに近い分野で、自由化を持ち出すことには危険性があり、昔から危惧されてきました。インフラを外国資本に支配されるのは、景気などを超えた安全保障の問題です。しかし、この論法で小泉政権に反論したマスコミはまだ私の知る範囲ではありません。もちろん専門化には多数いますが、論戦で竹中氏に勝てる人はいませんでした(マスコミも論戦させるチャンスを与えませんでした)。

 なお、私はシロートですので、間違っている点はたくさんありますから、あまり頭から信じないで下さい。なお、私は医療は社会インフラと思っています。決してサービス業とは思っていません。と思わないとやっていけませんもの。

ex_inakaDrex_inakaDr 2007/01/05 16:07 >>ichihiroさん ↑でお名前を間違って投稿してしまいました。すみません。

ichihiroichihiro 2007/01/05 16:28 >bg さん 
どうもオオボケですいません。今後ともよろしくお願いします。

しゃれ頭しゃれ頭 2007/01/05 17:41 774氏さまっ  あの教えてもろた本に、比較優位説なんか無かったけど、そんなすごいことやったら、なんぼ入門書でも本に書くんと違うんかな?