新小児科医のつぶやき

2007-03-29 神奈川帝王切開賠償訴訟・判決文編

通行人様の情報提供により判決文が入手できましたので分析してみます。

この事件の争点はまず分娩監視装置の遅発一過性徐脈の判定時刻です。詳細は判決文を読んでいただくとして、判決文ではこう判断しています。

20:35早発一過性徐脈
21:00遅発一過性徐脈(疑い)
21:40遅発一過性徐脈

もちろん焦点となったのは21:00の遅発一過性徐脈の判定です。裁判所の判断としてまずこう書かれています。

G医師は上記(イ)で出現した徐脈とは明らかに異なる徐脈であると判断し,分娩監視装置の記録からは徐脈の種類について明確には判断できなかったが,遅発一過性徐脈の可能性を疑い,カルテに「late deceleration ?」(遅発一過性徐脈?)と記載した。

ここで上記(イ)とは20:35の早発一過性徐脈の事です。病院側は変動一過性徐脈の可能性があると主張していますが、これは退けられ、この判決での扱いとしては限りなくクロに近い灰色としての見解で判決文は進みます。

次の争点としては、帝王切開手術決定から娩出までの時間です。これも時間経過をまとめてみます。

20:35早発一過性徐脈
21:00遅発一過性徐脈(疑い)胎児仮死の可能性から緊急帝王切開になる事も想定し、患者を禁飲食とした。
21:40遅発一過性徐脈21:00の疑いと合わせ遅発一過性徐脈と診断。

21:45 緊急帝王切開の指示を出す。
23:01 分娩
平成9年当時はこの病院の緊急帝王切開の分娩までの時間は平均1時間20分と証言されており、21:45から23:01までの約1時間16分はほぼ平均タイムであった事がわかります。 判決文でこの時間についての判断はまず、

急速遂娩である帝王切開術が可及的速やかに児を娩出させるために行われるものであることからすれば,帝王切開が決定されてから児の娩出までに要する時間はできるだけ短くしなければならないのは当然であり,被告病院の平均時間が1時間20分であり,一般病院においても1時間以内に行うことに大きな制約があるとしても,それは医療慣行に過ぎずこのような医療慣行に従ったからといって,被告の過失が否定されるということはできない。
 つまり病院の体制として緊急帝王切開に1時間20分の時間を要するのが現実だといっても、それは言い訳にならないと断定しています。  さらに続けて
麻酔科医や手術室看護師が常駐していない被告病院の態勢の下でも,前記4に判断したとおり,今後の急速遂娩の可能性を予測した午後9時の時点で麻酔科医等に連絡を取るなどして胎児が危険な状態にあると判断される際には速やかに帝王切開術に着手できるように直ちにその準備をしておけば,帝王切開術の決定から胎児娩出まで1時間16分も要することなく速やかに行うことが十分可能であったのであるから,被告の上記主張は採用することができない。
ここでは21:00に遅発一過性徐脈の可能性を疑った時点で、麻酔科医、手術室看護婦を呼集しておけば、もっと早く娩出できたはずだと判断しています。判決文では私の読む限り、明らかには「緊急帝王切開手術は30分以内に娩出せよ」とは書いてありませんでしたが、判決文の念頭にはそれが置かれているニュアンスは濃厚に感じます。 判決では、

  • 21:00に遅発一過性徐脈を疑い、21:40に遅発一過性徐脈を診断した時点で、緊急帝王切開の判断をした事については問題を認めていない。

  • 21:40に緊急帝王切開の決定を下し、娩出まで1時間16分を要した事は注意義務違反と認定している。

 病院はどう対応すれば良かったかですが、緊急帝王切開からの急速遂娩を「速やかに」行えば良かったという事になります。「速やか」は上述したように30分を念頭に置いているのは濃厚に推測され、そのためこの病院に求めたのは、

  1. 24時間いつでも30分以内に緊急帝王切開からの娩出が行なえる体制である事。体制上できないは言い訳にならない。

  2. 1時間20分かかる体制であるのなら、最初の遅発一過性徐脈を疑った時点で、直ちに必要なスタッフに緊急呼集をかけ、準備万端で待機しなければならない。

 この二つの条件のいずれかを満たしていない限り注意義務違反となるとしています。また2.を満たしても、いきなり明白な遅発一過性徐脈が起こったり、この事件であれば確診となる遅発一過性徐脈がもっと早く出現していれば、司法判断として手遅れの注意義務違反に問われる可能性は十分残ります。優先しているのは30分以内のようですし、2.についてはこの事件に関しての注意義務違反の回避の可能性を単に示唆していると解釈するほうが無難です。

 後は娩出までの時間とCPとの因果関係ですが、司法的慣行によりあらゆる医学的反論を葬り去り、お決まりの高度の蓋然性で「遅かった」と断じ、賠償金1億3708万7511円を払えとなっています。これもいつも思うのですが「高度の蓋然性」ってどれほどの成功率を意味しているのか理解しにくい用語です。

 よって新たなJBM

    胎児仮死の診断から緊急帝王切開を行なった場合、24時間いつでも30分以内に娩出させなければならない。

 日本の産科でこの条件を満たす病院が果たしていくつあるのでしょうか。まず小規模な個人開業医で条件を満たすところは数少ないかと考えます。病院でも今でも残る一人医長のところでは難しいでしょうし、二人医長でも容易ではありません。助産院など論外に近いと思います。

 さらに言えば遅発一過性徐脈は分娩経過中にいつ突然発生するかわかりませんから、JBMを満たすためには、少なくとも陣痛が起こり分娩に至るまで、産科医、麻酔科医、手術室看護婦、小児科医は手術室を確保しながら常に院内待機を行なっておく必要があります。もっとも日本産婦人科学会も将来の目標としてそれを目指すとしていたはずですから、判決は時代を先取りしたといえるかもしれませんが、先取りを先見性と褒めるよりも、現実無視で産科崩壊に悪用したと私には見えて仕方ありません。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 08:56
司法様は、「30分以内に帝王切開をしなければならない、それ以外のところは分娩をするな、ゴルア」とおっしゃっておりますので、出来ないところは早々に辞めるべき、ってことですか?

そんなに日本の医療が嫌なら外国でしたらいいのに、っていつも思ってしまいますけど。一般庶民が受けられる医療で日本以上の国があるのなら教えてほしいものです。

ex_inakaDrex_inakaDr 2007/03/29 08:58
お産を取り続けるかどうしようか迷っていた全国の産科医にとっては、一筋の光明、力強い背中の一押しになったんじゃないんでしょうか。
奈良心タンポナーデ事件に匹敵する、つまりJBMでは最高位のclassの判決と思われます。
この判決の内容が全国の産科医に広まったとき、新しい日本の産科医療が始まります。

#しかしこの額でも被告3:原告1の訴訟費用の負担割合なのね。(交通事故での過失割合に相当します)

774氏774氏 2007/03/29 09:25
 数年前に起こされた裁判の判決が今どんどん出てきているわけでしょ。今、大量に起こっている医療訴訟の判決が出る数年後にはどうなっているでしょうか。最近は、民事訴訟があっただけで、新聞に載り「訴状が届いていないのでコメントできないとしている」という病院側に悪いイメージを持たせる印象操作されてるし。訴状って本当に来るのが遅いので、そりゃ「うかつに」コメントできませんわ。いちかばちかでコメントしてもらっても困りますからね。

 とにかく医療側の弁護士先生を大事にしましょう。口論でなく討論・教えあいの精神ですね。お互い最難関試験を突破したわけだから、相手の領域の完全理解なんてもともと不可能ですもん。お互いに意思疎通ができるようになれば、最高の状態です。と中身も読まずに書いてみるテスト。

サルガッソーサルガッソー 2007/03/29 10:00 理論的には可能だけど、現実はリソースの問題からできないって言っているのを損害賠償認めちゃったってことですよね。
なんで文系って机上の空論で進めたがるんだろう、というか机上でさえ不可能だって出ている気がしますが・・・

ssdssd 2007/03/29 10:10 http://www.tokyo-np.co.jp/00/ibg/20070328/lcl_____ibg_____001.shtml
病院に7700万円賠償命令
東京高裁 出産後急死で逆転判決

 県内の女性=当時(28)=が出産後に急死したのは医師が適切な治療を怠ったためだとして、
遺族が水戸市の産婦人科病院に約七千七百万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、
東京高裁は二十七日、請求を棄却した一審判決を取り消し、病院にほぼ請求通りの支払いを命じた。
 岩井俊裁判長(青柳馨裁判長代読)は「死亡の原因は出血性ショックと認められ、重篤化する前に
急速輸液など通常実施されるべき措置を病院側が取っていれば死亡は防げた」と判断した。
 判決によると、女性は二〇〇二年八月二十二日に女児を出産したが、二時間後に
昏睡(こんすい)状態になり、別の病院に移った。二十四日午後に急性呼吸循環不全で死亡した。
〇五年九月の一審東京地裁判決は「出血性ショックに対する治療として過失があるとまではいえない」と
して請求を棄却した。
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これの一審判決は
http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/DC89CD464A3AD6814925709D002BC392.pdf
藤山裁判長らしいです。

774氏774氏 2007/03/29 10:22 藤山が棄却、2審で賠償命令か、史上初の出来事?

blueskybluesky 2007/03/29 10:52 いつも勉強させていただいております。初めて投稿させていただきます。
本トピックとはそれてしまう別の話なのですが、今朝の河北新報で見つけた高裁判決です。
当地方では、外科の当直をしていると、このようなトラクターに巻き込まれてくる人を時々診るのですが、基本的にどろどろになった汚染創で、骨折や神経・血管損傷を合併していることも多いです。初診時に、ダメ元でもできるだけ足を残してあげたいと頑張ると、こんな仕打ち(判決)をうけ、初診時にコレはダメですと、いきなり切断すれば、こんな訴訟リスクから解放されるという判決は、救急医療に携わる外科医の意欲を本当にそいでしまう判決だと思います。しかも高裁判決です。リスクの説明が足りなかったという判決ならまだしも、こんな汚染創の処置で、縫合する糸の選択が不適切で感染症になり切断を余儀なくされたといわれては外科医は脱力です。どんな処置をしても基本的に厳しい状況なんです。詳細は不明ですが、朝からやる気の失せるニュースを見てしまいました。

八戸・医療過誤訴訟 市に3200万円賠償命令 仙台高裁
 青森県八戸市民病院で左脚の傷の縫合手術を受け、脚を切断した八戸市の農業男性(63)が市に約7000万円の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決で、仙台高裁は28日、約330万円の支払いを命じた青森地裁八戸支部判決を変更し、計約3200万円を支払うよう市に命じた。
 井上稔裁判長は「病院が患部を太い糸で縫合するミスをし、患部の血の流れが滞って感染症になり、切断を余儀なくされた」と、縫合ミスと感染症の因果関係を認定。因果関係を認めなかった支部判決を否定した。
 判決によると、男性は1999年4月9日、農作業中に耕運機で左ひざの下を切るけがをし、同病院で縫合手術を受けたが、感染症になり、5日後に左脚を切断した。
 病院は「当方の主張が認められず、残念。代理人と相談し、対応を検討したい」としている。 2007年03月28日水曜日 河北新報

774氏774氏 2007/03/29 11:47 bluesky 様

 これは判決ひどいなあ。私も切断だけは免れたいと頑張っている患者さんを、今も何人も抱えてるけどね。うーん、この趾だけは無理かなあとか言いながら、アンプタを避けるようにしているのですが、これ見ると下腿の外傷は全員B-K切断という流れができそう、または救急を一切受けないとか。良くない傾向だなあ。多分、今後の医療情勢から行くと前者かな。旧陸軍では足の凍傷は当然のように切断だったから。確かにやる気はガクッとなくなりますわな。外科系は総撤退した方がいいかもしれませんな。といっても、外科を志望する医学生がすでに減っていますからね。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 11:51
な、なんじゃ?こりゃ!
こんなのが認められたら外傷は診れないよなあ。というか、救急は診ないほうがいいってことですよね。

それにしても、1審も「因果関係を認めなくても」330万円の支払いを命じたんだってさ。普通、過失が無ければお金を払う必要はないでしょ?払うって事は「あんたが悪い」と同義なんですよ。

774氏774氏 2007/03/29 12:03
 エントリーに戻ると、西脇から麻酔科がなくなったという事は産科もどうなるのかなあ。北播磨はあそこしか分娩できないんだけど。加古川・高砂から東は満杯というより、神戸のあの有名病院の余力次第では摂津も危ない、姫路の余力は国立姫路の撤退で10%以下に減少、但馬・丹波は報道されている通り。来週からのぢぎく県は、えらいことになるなあ。西脇の味方しといた方がよかったんかな、けどアプローチなかったし。もっチャンの味方か、うーん、複雑だ(そんなことで悩むな)。ピースが半分しかないジグソーパズルを解いてるようなものだから。

酔生夢死酔生夢死 2007/03/29 12:06
未だにこんな解説が読売新聞に・・・。
救いがたい認識不足です。

[解説]減少する救急病院
深刻な勤務医不足 実情に沿った診療体制に
 全国の救急病院(救急告示施設)が過去5年間で約1割減少し、4644施設になっていることが本紙の調査で分かった。(医療情報部・鈴木敦秋)

 救急病院が1割も減ったという現象は、一見ショッキングに見える。しかし、数の変化だけにとらわれるべきではない。救急病院の内実は患者には見えにくく、看板倒れのような病院も放置されてきたからだ。今回の調査結果を、患者にも医師にも有益な体制づくりを進めるきっかけにすべきだろう。

 救急医療の窮状を象徴する診療科の一つが小児科だ。

 「これ以上、医師を殺さないで」。14日の東京地裁。東京都中野区の病院で、激務のためにうつ病を患い自殺した小児科部長代行・中原利郎さん(当時44歳)が「労災」認定されたことを受け、妻(51)は切々と訴えた。

 夜間に救急施設を訪れる患者の半数は子どもだ。当直の小児科医が診察に追われ、翌日もそのまま勤務するという状態が続いた結果、疲労した勤務医が病院を離れ、残った医師がさらに過酷な勤務に直面する事態となっている。

 この病院では、6人の常勤医が3年間で半分になり、中原さんは1999年に自殺する前の数か月、最高で月8回の当直をこなしていた。

 これは小児科だけの問題ではない。2004年度から始まった医師臨床研修の必修化で、約半数の研修医が大学病院から市中の大型病院に移ったため、人手不足となった大学病院が、派遣先の中規模病院から医師を引きあげ、残った勤務医がより厳しい労働条件下で救急を担わざるを得ないケースがあちこちで出現している。とりわけ地方では深刻な状況だ。

 さらに、医療事故のリスクの高まりは、勤務医の意欲の低下を招き、勤務医から開業医への転身も増えている。ここ数年は、年間約6000もの診療所が開業する“開業ラッシュ”が続いている。

 どうすればいいのか――。

 「地域の実情にあった救急システムの構築が急務だ。医師や機能の集約化は解決策の一つ」と、医療提供体制に詳しい東京医科歯科大大学院の川渕孝一教授(医療経済学)は指摘する。現在は各病院に医師が薄く広く配置されており、診療体制に余裕がない病院が多い。このため、拠点となる病院の医師数を増やし、1人にかかる当直などの負担を軽減するというものだ。

 川渕教授は「その際に不可欠なのが、病院勤務を離れた開業医の協力。例えば、午後10時までの時間帯を交代で担当するなど地域医療の担い手としての自覚を求めたい」と強調する。

 集約化については、横浜市のケースが一つのモデルケースだ。これまで27の病院が小児救急の当直日を交代で分担してきたが、年間の患者数には1189〜78人とバラツキがあった。こうした偏りを解消し、医師の勤務環境の改善を図るため、来年度から小児科医が8人以上常勤する病院を7か所指定し、3年間で11人以上の体制にしていく。当直は2人体制になる。

 集約化とは別に、施設の役割分担を徹底することで新システムを作った例もある。

 早期新生児などの死亡率が94年に最も高かった宮崎県は、出産の8割を開業医が担い、緊急時には産科医が24時間対応できる6か所の総合病院に運ぶシステムを導入した。病院には3〜4人の産科医が常勤しているが、基本的に緊急時の対応に専念する。この体制整備により、04年に死亡率が全国最低になった。

 同時に、救急医療の質を向上させることも大切だ。そもそも、すべての救急病院が全診療科で24時間365日の体制をとってきたわけではない。厚生労働省の05年の統計では、救急体制がある全国約5450施設のうち、小児科で深夜の救急対応が「ほぼ毎日可能」なのはわずか16%、内科でも約50%に過ぎない。

 「高熱を出して救急病院に駆け込んだのに、当直医はアルバイトの研修医で、オロオロするばかりだった」「腕を複雑骨折して深夜に救急病院に運ばれたが、『ここでは手当てできない』と言われ、別の病院に移された」……。

 患者からの不安の声が根強いのは、不十分な救急体制を非常勤の当直医でやりくりしてきた結果とも言えよう。蘇生(そせい)や外傷を扱うための講習を受けたこともない医師が救急病院で当直しているような状況も改めるべきだ。

 システムづくりと質の向上は、救急医療を改善するための車の両輪。その認識を社会全体で共有したい。

(2007年3月29日 読売新聞)

サルガッソーサルガッソー 2007/03/29 12:15 深夜に昼間と同じクオリティを求めるのが間違いだと気づかないのか・・・
コンビニでさえ夜勤のバイトはクオリティ低い傾向にあるって言うのに(笑)

>蘇生(そせい)や外傷を行うための講習
なんか記事読む分には2,3時間ちょちょいって説明すればできるような口ぶりですけれど
実際にはどのくらいのボリュームなのかご存知の方いらっしゃいますか?

774氏774氏 2007/03/29 12:19 自称「医療の天才」読売新聞か・・・突っ込みどころはいろいろあるけど、散々言ったからもう止めとく。そうそう一つだけいっておくと、後期研修医の僻地強制派遣は明らかに読売新聞が文句言ってる通りの結果になるんだけどなあ。僻地が望む医師はGeneralistではなく複数のSpecialist。もう望むべくもないけど。
いよいよ来週から新年度か・・・春だなあ。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 12:21
ほとんどの大学の教授なんて、現場に出て夜間診療をすることなんか無いのに、
「地域医療の担い手としての自覚を求めたい」
だと?ふざけるな!と言いたくなってしまう。


それから、サルガッソー様のおっしゃるとおり、夜間に日中と同レベルの診療を期待されても困る。


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「高熱を出して救急病院に駆け込んだのに、当直医はアルバイトの研修医で、オロオロするばかりだった」「腕を複雑骨折して深夜に救急病院に運ばれたが、『ここでは手当てできない』と言われ、別の病院に移された」
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こんなの当たり前でしょ? これでもまだ不満が出るのか......

774氏774氏 2007/03/29 12:24 まあ、まあ、怒らずに、来週から春ですよ。新年度ですよ。どうなるか楽しみましょうよ。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 12:32
いやー、最近情緒不安定ですね。というのも、うちの子が数日前に入院しまして、もうばたばた状態なんです。本当に某病院の先生方には御面倒をおかけしてます。

小児救急の崩壊は私にとって非常に困ることなんですけどねえ。

まあ、一次レベルの診療は私が自分ですればいいのですが、さすがに二次レベルになると、点滴を入れることすら困難ですから。ですから個人的には、一次の崩壊はまあ許容できるんですけど、二次・三次の温存はなんとしてもしていただきたいんです。

YosyanYosyan 2007/03/29 12:37 酔生夢死様

>患者からの不安の声が根強いのは、不十分な救急体制を非常勤の当直医でやりくりしてきた結果とも言えよう。蘇生(そせい)や外傷を扱うための講習を受けたこともない医師が救急病院で当直しているような状況も改めるべきだ。

良い言葉ではないですか、救急病院等を定める省令、またそれを余すところ無く引用した奈良救急事件高裁判決がありますから、救急医療に習熟していない医師はこのありがたい言葉に従って、粛々と救急現場から離れるのが正解です。法律も判例も出ている上にマスコミ様まで加担してくれるのであれば、なんの憂いも無いというところでしょう。

そうなれば開業医も同等ですから、救急医療に習熟していない医師は参加する必要が無くなります。もっとも誰がするのかはまったく見えてきません。なんと言っても求められるレベルは、心タンポナーゼを間違い無く穿刺できる程度は必要ですし、それは講習会を聞いた程度では絶対に無理ですからね。

麻酔科麻酔科 2007/03/29 12:40 裁判官に伺いたいが、この病院は、オンコールの麻酔科医に待機料を支払っていたのでしょうか?また、ダブルセットアップで麻酔科医や、手術室看護師を呼んで、結果的に、帝王切開手術にならなかった場合、時間外を支払っていたのでしょうか?支払わない場合、この産婦人科医は、医学的にダブルセットアップしたいとおもっていても、麻酔科医や手術室看護師をただ働きさせることになり、呼びたくも、呼べない、、という状況だったはずです。
これで敗訴するならば、お産は辞めますか、分娩制限にならざると得ないでしょうね。実際、お産できなくなりましたね。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 12:42
心タンポの穿刺なんて、習熟している人でも「恐怖」で一杯なのに....

私も一応専門ですけど、はっきり言って出来ません(笑い)。
それは理論的には「エコーで診ながらここを刺して」なんて知っていますよ。ですけど、経験値が限りなくゼロに近い。もし間違えて心臓に針が刺さったら....なんてことを考えると怖くてしたくありません。


そういえば、以前カテーテルアブレーション直後に急激に心タンポナーデになった時に心のう穿刺をしましたが、その時
「肝臓を刺しても大丈夫だよ」
といった言葉が忘れられません。本当かなあ。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 12:44
上の言葉は上司が発した言葉です。そのときは確かに大丈夫でしたが、本当に大丈夫かは知りません。

774し774し 2007/03/29 12:57 暇人28号様
 小児のルート取りは神業ですね。何回見てもできる自信はありません。マスゴミは見学するだけで、できるようになると勘違いしてるからなあ。うちの子も、風邪や中耳炎で何度も抗生物質点滴投与をしてもらいました。まあ、医療崩壊しても医者どおしは助け合いでいいんではないでしょうか。
 胸腔ドレナージで肝臓刺しちゃって出血性ショック死という事件が最近あったような気が。

YosyanYosyan 2007/03/29 12:59 麻酔科様

>呼びたくも、呼べない、、という状況だったはずです。

この点についてもこの判決は明瞭に指摘しています。

>それは医療慣行に過ぎずこのような医療慣行に従ったからといって,被告の過失が否定されるということはできない。

福島事件の時に準備した輸血量が話題になった事がありますが、分娩のたびに癒着胎盤の可能性を考えて20単位づつMAPを準備したら日本の輸血準備は瞬く間に底を突くって話がありました。

つまり机上で出来るかもしれないが、現実にはできない事であっても、それは医療慣行であって過失の否認にならないと余りにも鮮やかに書かれています。この一文も相当な威力を秘めたJBMかと考えています。

774思774思 2007/03/29 13:13
昨日の西脇会と加西会の抗争で学んだこと。
 ネットは力を持ちました。いまやマスコミの信用度や影響力を超えようかという勢いです。ネットでの攻防戦や情報交換が前哨戦として、昨日は結果を決めてしまったそうです。しかしネットで吠えていたり、議論しているだけでは何も変わりません。非常にしゃくにさわりますが、ネットを最も有効活用して政治を動かす力を持つのはプロシミンです。ネットを目的としてではなく、道具として使用して、実際に行動するからです。昨日の抗争も、実際に彼は行動しました。にちゃんねるも傷の舐め合い的な面がありますが、実際にごみ拾いに行ったり、廃線となる列車に乗りに行ったり、靖国参拝したり、行動する人はしています。私も今まではネットに書く事が目的になってたから、反省。かといって今はどう動いていいのか分かりませんね。というより「動かざる事、山の如し」というのが今採る最高の行動でしょうか。動かないのが、実は一番難しいんですね。厚労省はいろいろ挑発してきて反応を見て、少しづつ条件を下げていますからね・・・

僻地外科医僻地外科医 2007/03/29 13:19 >暇人28号様

>その時
「肝臓を刺しても大丈夫だよ」
といった言葉が忘れられません。本当かなあ

 理論上は大丈夫です。でなきゃPTCDと言う手技は成り立ちません。ぶっとい血管や肝内胆管をぶち抜かなければ大丈夫です。たとえぶっといのを貫いても肝表面近くでなければまず大丈夫です。心窩部から穿刺しますから通常通過するとしても外側区ですからほとんどの場合太い血管・胆管は存在しません。

 え?肝硬変があったら?知りませんて、そんなことw

僻地外科医僻地外科医 2007/03/29 13:25 >774様

> 胸腔ドレナージで肝臓刺しちゃって出血性ショック死という事件が最近あったような気が

 いや、トロッカーは太さが桁違いだし・・・。そりゃ、なんぼ外側区でもトロッカーぶっさせば失血死するかも知れません。

暇人28号暇人28号 2007/03/29 13:26
僻地外科医様:
ありがとうございます。ということは、LC以外では一応大丈夫なんですね。でも、もうアブレーションなんてすること無いだろうなあ(遠い目)。

774氏様:
うちの1歳の娘がこの前点滴しましたけど、そのときは小児科のNsさんが手の甲を指で触りながら針入れていました。1歳児なんて皮下脂肪が多く外から血管は全く見えません。あんなところに良く針を入れたなあ、と感心しきりでした。

YosyanYosyan 2007/03/29 13:56 これでも小児の点滴が仕事ですから一言。小児科医だって難しいのです。少々のベテランでも入らない時は入らないのです。泣きたくなるような気持ちには何度も陥った事があります。

それと見えない血管には小児科医だって基本的に刺しません。あれって目が慣れると見えてくるものなのです。もちろん指の感触で血管を捜して刺す事もありますが、手の甲なら見つけて刺します。

例えは悪いですが、アマゾンの濁った河で銛打ちで魚をとる原住民がいますが、彼らは濁った川の中の魚が見えているのと同じです。一年ぐらい泣く思いをすれば相当見えるようになりますが、誰か修行してみます?

暇人28号暇人28号 2007/03/29 16:27
そういえば、このブログの主は小児科医でした。失礼しました。


少し前のコメントについてですが、

>>蘇生(そせい)や外傷を行うための講習
>なんか記事読む分には2,3時間ちょちょいって説明すればできるような口ぶりですけれど

確かに一つの「処置」をするには教科書を読んだり、人に一回教えてもらえば出来るものもありますけど、何回かしないと出来ないことも多い。

しかし、マスコミの皆さんは
「過去数回しかしていなかった人間が医療行為をしてミスをした」
って散々叩いてきたじゃないの?1−2回講習を受けたような人間が医療をしてもいいの?マスコミの論調だとそれはいけないって事じゃないですか?その医療行為をするには「専門医の中でもトップレベル」の人間しかしてはいけないのではないですか?


....と怒りはそれくらいにして、一般論として、手順を覚えるのはそんなに難しいことではないと思います。しかし、問題は、教科書に書いてある事とは異なった状況になったらどうするかって事だと思います。人間の体なんて一人ひとり違いますから、そういった「臨機応変さ」が必要だと思います。そして、その「臨機応変さ」は深い知識と数多くの経験がないと培われないと思います。

nacnac 2007/03/29 16:32 大学で麻酔科に出されてた時は刺しましたけどね。といっても麻酔下で。
動いてるとこで心の眼で刺す自信はありません。ましてや親の前でw

motomoto 2007/03/29 18:26
昨日から、youtubeにハマってます。
http://www.youtube.com/watch?v=aIeUWmtFwds&mode=related&search=
この患者(というか産婦)オペ室で出産中にやけどしたらしいんですが、いったい何に引火したんでしょうか?アルコール含む、なんとか、って言ってるんですが、聞き取れません。消毒?

motomoto 2007/03/29 19:07
帝王切開のビデオもずいぶんたくさんありますね。。
これが一番術野が良く見えていいかな?
http://www.youtube.com/watch?v=97ojDxZ16ek
昨日の都知事選ビデオは、スタッフみんなに見せましたが受けてましたよ(笑。

BugsyBugsy 2007/03/29 19:40
仮に助産院から胎児仮死状態として深夜産科に搬送され 不幸な転帰となったら どういう訴訟が起こるんでしょう?
いつも手術室はスタンバイ、麻酔医もオペ室ナースも常駐してないにせよ せいぜいス十分以内に駆けつけられることが可能な産科施設以外は対応不可能ですね。CPになれば助産婦は全て医師に責任をおっかぶせ。
そんな場面がほのかに見えてきますね。

座位座位 2007/03/29 19:53 moto様、外山氏には、なんだか医師の悲哀と共通する物を読み取りました。
ところで、皆様、資料を探しているのですが、医療費の国際比較は、

OECD Health Data 2006
ttp://www.oecd.org/document/16/0,2340,en_2649_37407_2085200_1_1_1_37407,00.html
ttp://www.oecd.org/dataoecd/20/51/37622205.xls

WHO The world health report 1998 - Life in the 21st century: A vision for all
ttp://www.who.int/whr/1998/en/index.

医療に関する意識の国際比較(日韓米仏4カ国)
日医総研ワーキングペーパー平成16 年10 月22 日
ttp://www.jmari.med.or.jp/research/dl.php?no=256

日本の医療を正しく理解してもらうために
川崎市立川崎病院  鈴木厚
ttp://www.fukuyama.hiroshima.med.or.jp/iryou/file1.pdf
ttp://www.fukuyama.hiroshima.med.or.jp/iryou/

本田宏先生の口演ファイル
ttp://www.medicalcompass.jp/mcdown/honda20070113.ppt.zip

以外に何があるか御教示くださいませんでしょうか。(勉強不足なもので)

motomoto 2007/03/29 19:56 >bluesky様
わたしは、そういう汚染創を診る機会がこれまでなかったのですが、
>病院が患部を太い糸で縫合するミスをし、患部の血の流れが滞って感染症になり、切断を余儀なくされた
この状況が想像できないのですが、5日後のアンプタっていうと嫌気性菌の感染症?くらいしか思いつかないですが、文章そのまま読むと、前後脛骨およびひ骨動脈糸でくくって締めちゃった??(まさか)しかし、感染症って書いてあるしなあ。理由はわからないけど、壊疽起こしてきたってことでしょうか?
こういう汚染創って、止血だけして、傷は開放したままで、ガーゼ処置して1〜2週間後に二次的に創閉鎖ってわけにはいかないものなんでしょうか?自分が想像するには、いちばん無難っぽく思えるんですが。
「太い糸」ってのもなあ・・とりあえず止血するのに1-0,2-0の絹糸が一番使い勝手いいこともありますしね。・・そういえば、最近6-0より太い糸で縫ってない。目頭なんか8-0白ナイロンだし、二重まぶた作るときの局麻の注射針は33Gですよ。

消外医@消外医@ 2007/03/29 20:24 速報(勤務医開業つれづれ氏より)
小児科医師中原利郎先生の過労死認定を支援する会
http://www5f.biglobe.ne.jp/~nakahara/
民事裁判判決速報!
裁判所は立正佼成会付属佼成病院の安全配慮義務違反を認めず、原告側の請求を棄却しました!

だそうです。小児医療壊滅決定の判決ですorz

座位座位 2007/03/29 21:03
日本産科婦人科学会の産婦人科医療提供体制検討委員会がまとめている報告でも
http://www.jsog.or.jp/about_us/iryouteikyotaisei_last19MAR2007.pdf
周産期妊婦の30分以内の緊急搬送や、分娩施設での30分以内の帝王切開可能体制を、努力目標として掲げています。司法は、行政にすり寄っている学会の努力目標を否定しているわけですね。『一般病院においても1時間以内に行うことに大きな制約があるとしても,それは医療慣行に過ぎずこのような医療慣行に従ったからといって,被告の過失が否定されるということはできない。』
これは、産科医師のみでなく、麻酔科や手術室の体制を考慮した時、帝王切開に1時間以上かかるような分娩施設を違法とする決定ですね。産科婦人科学会も、もはや、努力目標など検討する場合ではなく、こうした『違法な』分娩施設を使用禁止にする声明を挙げて、産科医師を守るべきではないでしょうか?

motomoto 2007/03/29 22:12
↓これなんかおかしくないですかね〜。ほとんどの県で22時か23時締め切りって。
「小児救急電話相談事業(#8000)について」http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/10/tp1010-3.html

motomoto 2007/03/29 22:18 >座位様
厚労省「第3回医療費の将来見通しに関する検討会」の資料に、スウェーデン・フランスのがありましたよ。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/03/s0322-11.html

座位座位 2007/03/29 23:11 moto様、サンクスです。
ところで、小児の点滴はしたことがありません。替わりに、現在マウスの大伏在静脈へのカテーテル操作を(麻酔下)行っていますが、老眼のため何故かメガネが不要になっています。
静脈を認識出来る近赤外線メガネなんてもの作れば、見えない静脈を探す手間が省けませんかね。で、その技術がやっと完成したら、『常備すべき近赤外線メガネを使用せず、ルート確保出来なかったのは、注意義務違反』とかなるわけです。技術革新とJBMの変なイタチゴッコですわ。

motomoto 2007/03/29 23:43 >静脈を認識出来る近赤外線メガネなんてもの作れば、見えない静脈を探す手間が省けませんかね。
赤外線ではないですが、こういうの(ClearView Polarized Illumination System)なら、美容でありますよ。
http://www.iridex.com/aesthetics/diolite.html
赤外線メガネのいいのが出来たら、医療ではなくて、若者(男)が喜びそうですが(笑)、もしそういうのが出来たとして、それをかけて街中うろうろしてたら、なにか取り締まる法はあるんだろうか?
小児の輸液は、研修医のころ、バイト先でどうしてもうまく入らなくて、それ以来トラウマです。。肘内障もうまくいかなかった、トラウマだ(鬱)。指の脱臼なんかは引っ張ればいいから、簡単だったな。
成人なら、下腿や鼻脇の糸ミミズのような血管に、33G針で硬化剤入れて硬化療法ときどきやります。うまく入ると一瞬で糸ミミズが消えて楽しい。
幼小児は、なだめなだめだから、大変でしょうね。。

motomoto 2007/03/29 23:53
Youtube勉強になります。
いまって、内視鏡で子宮も取れちゃうんですね。。
http://www.youtube.com/watch?v=ZjCjmfURjOE&mode=related&search=
これは将来自由診療で需要あると思いますよ。傷つけたくない御婦人多いだろうから。
さらに進化形は↓ですが、これは、投資が大きすぎるわりに患者側メリット少ない。オタク世界ですね。
http://www.youtube.com/watch?v=sS4hRxxKQlk

Med_LawMed_Law 2007/03/29 23:58
Wiki-JBMにも書き込みましょうね(笑)

歴史的判決も含めてUploadしているのだけれど、最近新ネタ少ないです。私自身が法律の勉強も含めて低調気味ですので、申し訳ないですが(笑)

そうそう藤山の医療側無責判決が高裁で引っくり返され、医療側が完全敗訴しているを見てビックリ仰天しました

藤山判決で医療無責が裁判所HPで随分検索されるので、医療側に少し有利な風(というより当然の判決なのだと思う)が吹いてきているのかと思いきや、藤山が暴風雨の如く振舞った判決の流れが、高裁の頭まで汚染しきった結果かもです

裁判テクニックやインチキ鑑定をどれだけ引っ張れるか次第なんですよね
民事裁判は殴り合いの喧嘩と同じですが、医療側が患者側を徹底的に糾弾するのが難しいのが悩みの種でしょう

サルガッソーサルガッソー 2007/03/30 00:18 http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20070328i114.htm
一方警察は怠慢の結果リンチ殺害された事件に
命を救えた確率は3割と15k万の請求が1k万に減額された・・・

Webではなく紙面ですが被害者側の弁護士のコメントが振るっていて
「3割はおかしい、100%救えた可能性もあった。」
100%の可能性があるとはどういうことか教えてください。

医師の皆さんは3割どころじゃない可能性に挑まれていると思うんですがねえ

座位座位 2007/03/30 01:00 >消外医@さん
過労自殺否定、賠償認めず 小児科医労災訴訟と逆判断
http://megalodon.jp/?url=http://www.chugoku-np.co.jp/News/Sp200703290338.html&date=20070329205026
このことですね。
以下引用
原告側は「代行就任前後で小児科の常勤医が減り、二日しか休めなかったり、八回も宿直勤務する月があるなど、業務は過酷だった」と主張したが、湯川裁判長は「宿直中に仮眠できないほど患者は来ず、日程の割り振りにも一定の余裕があった。業務が原因でうつ病を発症する危険がある状態だったとはいえない」として退けた。
引用終わり
相反する判決が出たわけだ。

bosszaru21bosszaru21 2007/03/30 01:54 素人考えですが、手術室や麻酔科との交渉、電子カルテでの各種オーダーなどの手間が少ないぶん小規模開業医のほうが緊急カイザーまでの時間は短いんじゃないかと思います。麻酔科もオペナースも血液製剤も揃っている大規模病院のほうが諸々の手続き・交渉があるから単純な胎児娩出までの時間は長くなるんじゃ・・・

とおりすがりとおりすがり 2007/03/30 04:56 ひどいです。これ⇒http://shoubido.blog44.fc2.com/blog-entry-548.html

とおりすがり2号とおりすがり2号 2007/03/30 07:22 ふーん。さすがマッチング全国下から3番目の魚沼大学所在地ですね。魚沼大学卒業生にはこの県では働かない自由がありますからね。魚沼県はどうにもならない医者不足です。このため、来年から高校入試は全県一区になり新潟高校と長岡高校には医歯薬進学コースができます。

暇人28号暇人28号 2007/03/30 09:02
なんか、「いやなら辞めろ委員会」ですね。実は私も同じことを思っており、自殺するぐらいなら休養を取っていただきたかったです。私が言うのもなんですが。どんどん自分を追い込んでいくんですね。

で、「嫌なら辞めろ」と言われて辞めようとすると、「何で辞めるんだ」「損害賠償請求するぞ」「もう一度住民のところに来て事情を説明しろ」ってなるんですよね。まったく。ということは、医者は死ぬまで働けって事でしょうかねえ。

暇人28号暇人28号 2007/03/30 09:04
で、そろそろ春ですねえ。どうなることやら。

まあ、普通に生活するうえでは医療はあまりお世話になりませんから、マスコミが騒がない限り表面的には平静なんでしょうかねえ。

みなさん、どんどん情報を教えてくださいね。

blueskybluesky 2007/03/30 10:22 >moto様 確かに、5日後のアンプタってことは、血行障害からネクってということなのかなあとは外科の感覚では思いますよね。感染もろもろは存在していたかもしれないけど、それだけだったら、開放創にして洗浄してたりして、5日後に切断ってことはあんまり考えにくいですよね。
 詳細は不明なので、何とも言えませんが、トラクターに足を巻き込まれたり踏まれたりした僕が診たケースの人々は、皆さん当然泥だらけの創で下肢がぼろぼろのぶらぶら(頸骨も腓骨も折れて創から顔を出して足がぶらんぶらんしていたり、膝関節が脱臼骨折で頸骨の関節面が創の外に飛び出していてとか・・・)の症例ばかりで、当然血管損傷も合併していて、要はすでにトラクターにほとんど下肢切断されてしまって皮と筋肉の一部でかろうじてくっついている、そんな状況で血行再建、下肢再建を挑んでも結局ダメで数日でアンプタになってしまうというイメージです。中には幸運にも下肢が残った方もいらっしゃいますが、耕耘機に巻き込まれた下腿の外傷ということで、勝手に自分の経験から上記のようなイメージを持って怒っていたのですが、もしかして、一見軽い切創風で研修医が縫合して返したら、5日後にアンプタとかだったら、こんな風にもめてしまうかもなあと、後から思ったりしました。
 ああいう機械の一部が刺さる外傷は、傷の外見の割に創が深いことがあって血管損傷が研修医レベルでは見逃される可能性があり得なくもないかなあとも思ったりします。あ、今の時代は研修医だけで当直することはないんでしたっけ?世代がばれちゃいますね。

YosyanYosyan 2007/03/30 12:07 暇人28号様

>医者は死ぬまで働けって事でしょうかねえ。

そういう計算であると医師の需給に関する検討会の報告書に明記されていましたよ。参考資料にはちゃんと80代の医師の勤務時間まで麗々しく書かれていましたから、90代になったらお役御免になれるかもしれません。もっとも90代でも100代になっても戦力上は計算され続けられますけどね。

ssdssd 2007/03/30 16:45 >blueskyさん
こっちの医療問題に詳しい毎日新聞の方の記事の方がまともです。
http://www.mainichi-msn.co.jp/chihou/aomori/archive/news/2007/03/29/20070329ddlk02040269000c.html
◇左大腿切断の過失一部認定−−地裁支部の判決変更

 八戸市立市民病院(三浦一章院長)の過失が原因で左大腿(だいたい)切断を余儀なくされたとして、同市内の無職男性(63)が、八戸市に7000万円余の損害賠償を求めた訴訟の控訴審判決が28日、仙台高裁であった。井上稔裁判長は1審・地裁八戸支部判決(06年10月)を変更し、病院側の過失と左大腿切断との因果関係を一部認めて3200万円余の賠償を命じた。

 判決によると、男性は99年4月、農作業中に誤って左足のひざ下を負傷、市民病院に入院し、整形外科の医師の手術を受けた。男性はその後感染症を発症し、左大腿切断を余儀なくされた。

 判決は、1審同様に、手術で太い縫合糸を使った点と、手術後に適切な検査をしなかった点について病院の過失を認定。この過失が、血栓の形成や発見を遅らせる原因となり、感染症の発症と重篤化を招いたとした。一方で、病院側が主張した別の要因も認め、男性の損害への寄与度を同等とした。

 1審は、切断に至らなかった可能性(期待権)を侵害した精神的苦痛への慰謝料330万円の賠償を認めたものの、切断との因果関係は退け、男性側が控訴していた。

 男性の代理人の小野寺信一弁護士は「因果関係が認められ満足している。病院は判決を教訓に、再発防止に努めてほしい」と述べた。三浦院長は「主張が認められず残念。判決文をよく読んで対応を検討したい」とのコメントを発表した。