新小児科医のつぶやき

2007-07-27 3人では無理だが、3人なら余裕

まず3人では無理なお話を7/25付北海道新聞より一部引用

 救命士は八人いる現状でも救急車二台に常時一人ずつ配備するにはぎりぎりで、九月末には六人に減る。その他の隊員も不足し、同署は「同時多発や大きな事故・災害だと、出動要請に応じ切れなくなる可能性もある」と話す。市内の医療体制縮小から、本年度、重傷患者は札幌などへ搬送しており、一件当たりの出動時間が延びたのも不安材料だ。

夕張関連のニュースですが、救急車に乗る救命士が6人に減って運用できなくなるお話です。夕張の救急隊は2台体制のようで、1台につき3人では到底運用は不可能であるとの内容です。もっともなお話で、夕張の救急隊の勤務シフトはわかりませんが、例えば8時間毎の3交代なら連日勤務にしないと維持できません。

救急隊は当然ですが24時間365日体制でなくてはなりませんから、1週間の勤務時間は168時間になり、どんなシフトを敷こうが1人当たりの勤務時間は56時間になります。週に16時間づつ必然的に超過勤務が生まれ、1ヶ月で64時間以上、おそらく70時間程度の超過勤務が物理的に必要です。こういう体制では救急隊が維持できなくなるのは誰が考えてもわかりますし、過重労働による疲労が蓄積すれば、生死に関わるような判断ミスが生じる可能性が非常に高くなります。

救急隊員は一般的に頑健ですが、有限の短期間ならともかく、長期にこの体制を要求されたら大きなトラブルを起すか、過重労働に耐えかねてさらなる救命士の離職を招く危険性が高くなります。もちろん夕張市もこの事態を放置する気は無く

 これを踏まえ夕張市は道や国と協議の上、十月一日付で五人の採用を目指す。救命士や隊員の有資格者の応募は見通しが厳しいため、経験は問わない。ただ採用が未経験者のみだと消防学校に半年間通う必要があり、その間、三十三人体制が続く上、今後、退職者が出ないという保証もない。

この記事の中にある33人とは、もともと49人いた消防隊員が離職により16人も減った状態の事を指しています。夕張は御存知の通り、市として使える自由な予算はほぼゼロなので、消防隊員を雇うのにも国や道の許可が必要です。それでもなんとか5人の増員の許可を取り付けたようですが、

    有資格者の応募は見通しが厳しいため、経験は問わない。ただ採用が未経験者のみだと消防学校に半年間通う必要があり

救急車1台につき3人体制は長期に続く可能性が強いことを示唆しています。夕張の6人の救急士が燃え尽きないように祈るばかりです。

次は3人なら余裕のお話です。7/24付のこれも北海道新聞です。

高度小児医療21病院で 道が素案 札幌除く12圏域医師3人以上配置

 道は二十三日、医師不足が深刻化している小児科医療の重点化計画の素案を明らかにした。道内を十三の医療圏に分け、三人以上の小児科医を配置し、高度な小児科医療を行う拠点とする「重点化病院」の候補として砂川市立病院、市立室蘭総合病院など二十一病院を挙げた。八月以降、各地域の意見を聞いた上で、十月をめどに重点化計画を策定する方針だ。

 道内の小児科医師数は年々減少傾向にあり、労働環境の悪化や診療科の縮小が深刻化している。このため医療圏ごとに、入院や救急医療が可能な重点化病院を定め、そこを中心に医師を派遣するなどして、地域内の病院が連携して医療体制を維持していくのが狙い。

 道によると、重点化病院の選定は、小児科診療が充実している札幌圏を除き、現時点で小児科の二次救急を行っている十二の医療圏ごとに行う方針。

 選定基準は《1》三人以上の小児科常勤医が勤務《2》小児科二次救急医療を実施《3》入院診療を提供《4》新生児医療などを実施−など。今後、地域の意見を聞きながら医療圏ごとに、最大二カ所の重点化病院を定める考えだ。

記事の内容の解釈になりますが、『三人以上の小児科医を配置』と書いてあるのは現時点で3人以上いない(つまり2人以下)なので3人以上に増やすと意味なのか、重点化病院に選定された病院の小児科医をなんとか『三人以上』に維持するのかのどちらかです。普通に解釈すれば、2人以下なので3人以上にすると考えたいところですが、現在の医療情勢、とくに厳しいとされる北海道なら3人以上を維持するのかも知れません。

この記事にある『高度な小児科医療』の内容が気になります。小児科であっても『高度』を意味するものは様々です。幸い記事には『高度』が具体的に書かれています。重点化病院の選定基準として、

  1. 三人以上の小児科常勤医が勤務
  2. 小児科二次救急医療を実施
  3. 入院診療を提供
  4. 新生児医療などを実施

おっと、ここで『三人以上』の謎が解けました。3人以上とは現在3人以上の小児科医がいるところの意味のようです。そうなると残りの選定基準は重点化病院に指定されるための条件と考えた方が良さそうです。3人も小児科医がいるのですから『入院診療の提供』はわかりますし、『二次救急医療』は言われなくてもやっていそうな気はします。

ただニ次救急医療と言っても『医療圏ごとに、最大二カ所』となっていますし、重点化病院以外に小児の二次救急医療を行なえる病院が豊富にあると思えません。どっちかと言うとそこしか無いところも多いんじゃないでしょうか。最大2ヶ所の医療圏なら年間の半分、1ヶ所なら24時間365日になります。3人では相当な負担である事は夕張の救急士と同様です。

また重点化病院には『新生児医療』が加わっています。新生児医療もやり方でピンキリなのですが、3次救急とまでいかなくとも2.5次救急まで行なうと相当な負担です。実感として新生児医療を行なうだけで小児科医3人でも手薄なぐらいです。これを最悪24時間365日のニ次救急を3人で行ないながらやるわけですから、相当厳しいと言えます。

でも記事の内容的には普通に読めば『3人もの』大量の小児科医を動員しての充実した救急拠点の整備のように読めます。やや似たようなことをのぢぎく県北部で行なっていたと思いますが、のぢぎく県北部では7人の小児科医を動員しながら1年で4人が逃散し、残り3人になった時点でニ次救急や新生児医療から部分撤収をせざるを得ない状態に追い込まれています。北海道ではのぢぎく県北部で機能麻痺が起こりかけた3人を最低条件にしているようです。

北海道の小児科医はのぢぎく県の軟弱な小児科医よりよほど頑健なんでしょうね、もちろん夕張の救急士よりも。

ssdssd 2007/07/27 09:38 たぶん、この人数には意味はないんだと思いますよ。

「ここに挙げた病院を、グアム・硫黄島とする」

という宣言の意味合いでしかないと思います。
まあ小児科医の先生には、横井庄一伍長殿のような粘り強さと栗林中将のような智略を要求されるわけですな。

僻地外科医僻地外科医 2007/07/27 10:08  救命士の件、実はちょっと変な報道なんですよね。1消防署で救命士が5人以下なんて署は全国にはざらにあります。うちの地域でもA署は10人の救命士がいますが、B署は5人しかいません。B署にも救急車は2台あります。んで、どうするかってぇと全出動には救命救急士が乗らないだけの話です。救急隊員の資格は標準過程、2過程、救命救急士の3段階があり(救命救急士はさらに薬剤投与資格を持つか持たないかのランク分けもあります)、標準過程しか持たない救急隊員が出動するケースは希ではありませんし、状況によっては標準過程すら持っていない人員だけで出動するケースも署によってはあります。
 北海道ではそう言う消防珍しくないんですよね。夕張の件を取り上げるならなぜ他の地域は取り上げない?そう言う報道です。夕張の人口はたかだか1万ちょっと。そのぐらいの規模の町の消防で救命救急士6名しかいない・・・と騒ぐこと自体が変な報道なんです。
 例えば、うちの近傍の管内人口3万強、二次基幹病院を持つ消防の救命救急士は5名です。私似言わせりゃ、何こんなことで騒いでんだ??・・・です。

とおりすがりとおりすがり 2007/07/27 10:37 救急隊の勤務は、朝8時30分から翌朝8時30分までの連続24時間拘束(休憩時間や仮眠もありますので、16時間が勤務時間になります)で、当番・非番を繰り返します。当番3回やると1回休みをいれます。したがって、8日間を8人がセットで動くことで、常時3人体制=救急車1台には3人乗務=を保障しています。8人組のうち、4人は救命救急士がいないと、どこかも1日に救命救急士がいないシフトになります。夕張の場合は救急車が2台ですから、救命救急士は8人いないと空白ができてしまいます。
○×○×○×休×○ ○=当番
○×○×休×○×○ ×=非番
○×休×○×○×○ 休=指定休
休×○×○×○×休
×○×○×○×休×
×○×○×休×○×
×○×休×○×○×
×休×○×○×○×

※ 名のるまでもないので、「とおりすがり」でご勘弁下さい。

北海道の勤務医北海道の勤務医 2007/07/27 10:42 残念ながら私の病院は重点化病院にはなっていません。しかしこれらの病院はすでに3人以上いる病院を機械的に選定したように思われます。最大二箇所としたのも1っ箇所にしたら3人以上いる病院の片方だけが重点化になって不公平になるからでしょう。(きっと助成金がはいるのでしょうから。またそのような病院が3箇所以上あるのも札幌位だと思いますし)きっとやっていることは指定される前も後もほとんどの病院で変わりないと思います。ただ、僕の知っている病院で現在NICUがなく市の要望で始めるとの噂も聞いておりその病院のDr(小児科医ではないですが)は、現在の体制でNICUなんて無理。作ったら小児科医が疲弊すると話しておりました。どうなんでしょうか?
とにかく北海道は札幌以外から医師がどんどん逃げている状況ですので。

YosyanYosyan 2007/07/27 10:51 僻地外科医様

少しだけ調べてみました。平成16年のデータですが、全国の消防救急車は5636台、そのうち高規格救急車が3637台となっています。救急隊員は57936人、そのうち救急士は13505人です。また平成16年ですが、その時点の目標はすべての救急隊に救急士を1名配置するのが「目標」となっています。

そうなると13505人しかいない救急士は、1台あたり2.4人の配属となります。高規格救急車のみに配置としても1台当たり3.7人です。夕張の2台で6人体制になるのは全国平均からしても異常に不足しているとは言い難いと見れます。現在の8人でも平均以上の救急士がいる事になり、8人も大量退職で減った上での8人ですから、以前は救急士が豊富な街だったと言えそうな気がします。

また全国で救急車が5636台ですから、人口割りにすると21000人あたり1台が平均になると算数上はなります。もちろん算数上ですから、地域事情とかを配慮しなければならないでしょうが、数だけで言えば夕張は全国平均の4倍の救急隊を有している事になります。

僻地の外科医さまが「実はちょっと変な報道」と指摘されるのもわかる様な気がします。

bgbg 2007/07/27 11:33 北海道新聞が言うところの救命士は、本当に救急救命士なんでしょうか。
現状いる8人は救急救命士ではなく救急隊員なのではないでしょうか?
だとすると僻地外科医さんの仰る違和感も解消されるのではないでしょうか。

YosyanYosyan 2007/07/27 11:41 bg様

救急隊員ではないかのご指摘はさすがに無理がある様な気がします。とおりすがり様が御指摘されたように救急車の配備は3名が原則です。6人で2台なら24時間365日消防署から一歩も出れない事になります。まあそんな勤務体制の産婦人科がどこかにあったのは確かですが、それでも年間に2日は休日があったかと記憶しています。

僻地外科医僻地外科医 2007/07/27 11:50 >とおりすがり様

 私は地域の救急隊員の大ボスみたいな仕事をしてますので、救急隊員のシフトについても知った上での発言です。でも全国的には救急隊員の空白がある消防の方が「圧倒的に」多いという事実をご存じですか?

 私が変な報道という理由は、この記事が「夕張だから問題にした」という視点が見え隠れするからです。夕張を問題にするなら標準過程や2過程の隊員しかいない地方支署の隊員をもっと問題にすべきでしょう。

 夕張は救急指定病院が無くなって搬送に問題が・・・とされますが、北海道では半径60キロ以内に救急指定病院がない消防は結構あるんです。夕張の状況はむしろ恵まれている方なんですよ。

>bg様
 夕張の消防年報を調べてみましたが、平成18年10月現在で各支署すべて合わせて救命救急士は11名だったそうです。
http://yubari-hokkaido.jp/nenpou.pdf

BugsyBugsy 2007/07/27 11:53
小児科医が3人いさえすれば 入院診療、二次救急、新生児治療を同時にスタートさせようというニュアンスに読んでしまいます。二次救急といいつつ 歩いてきたり、救急車でいきなり乗り込んでくる患者は後を絶ちません。小児科のみならず 二次救急病院が疲弊してしまうのは一時救急も同時に診させられる事が多いせいです。小児科といい外科内科といい 3人で単科当直を強いられたら、敢えてその病院の勤務医に加わろうという医者が果たしていますかね。病院側はいつも増員に鋭意努力するとは説明しますが、そんな病院には誰でも二の足を踏むのは当然です。

YosyanYosyan 2007/07/27 12:01 Bugsy様

ブラックジョークになりますが「当院は小児ニ次救急も新生児医療も行ないません」としたら重点化指定病院から小児医が大量に移動してきそうな気がします。これもブラックジョークと言うより、現実にそうなっているとの声も聞こえてきそうです。

僻地外科医僻地外科医 2007/07/27 12:20 うわ、とんでもない間違いに気づいたので訂正。

でも全国的には救急隊員の空白がある消防の方が ×
でも全国的には救命救急士の空白がある消防の方が ○

ですね。ひどい間違いでした。すいません。

bgbg 2007/07/27 12:38 Yosyanさん、僻地外科医さん、わざわざ調べていただいてありがとうございました。
よく下調べもせず書いてしまってお恥ずかしい限りです。失礼しました。

YosyanYosyan 2007/07/27 12:46 北海道の勤務医様

NICU勤務はかなり前の話になってしまいますし、できれば現在NICU勤務の方に意見してもらったほうが良いのですが、NICUは大変ですよ。ニ次救急とNICUを並立させると言っても、産まれた子供にトラブルがあれば医師はbabyにかかりきりにならざるを得ません。状態にもよりますが、ある程度落ち着くまでに1〜2時間程度は最低必要かと考えます。

後は病院に産科があるかどうかで変わりますが、周産期センターでなくても、リスクが予想される出産と言うのはあります。これも病院によって対応が変わるでしょうが、ある程度の時点から小児科医はスタンバイします。難産が典型的なんですが、ある時点と言っても、そこから相当時間がかかる事もよくあります。この間も救急外来はストップせざるを得ません。

NICUの活動規模、取り扱いの重症度の想定で変わるでしょうが、NICUを運営するとなれば、本来はNICUへの人員配置が必要です。ニ次救急をやりながらの片手間では相当の負担となり、小児科医は疲弊すると考えますし、昔に較べて耐久度が落ちてきていますから、NICUを運営していなかったにしろ、貴重なニ次救急病院を擂り潰す結果にならないかと懸念します。

今回選定された病院が既にNICUを運営し、ニ次救急を行なっていたのなら大きな問題ではありませんが、重点化病院に選定されるために無理やりNICUを業務命令で開設させられたら・・・実情はどうなんでしょうね。

とおりすがりとおりすがり 2007/07/27 13:34 僻地外科医さま
>夕張を問題にするなら標準過程や2過程の隊員しかいない地方支署の隊員をもっと問題にすべきでしょう。
>夕張の状況はむしろ恵まれている方なんですよ。

全面的に賛成します。私の前のカキコも、特段僻地外科医さまの意見がおかしいというものではありません。全国的に隊員の不足状況があり、綱渡り状態にあることは重々承知してます。操縦員は消防隊からまわしていて、玉突きで消防車が出動できない事態も現出しているようです。
yosyan様のエントリも、救急隊は問題にしても医者は問題にされないのね、という趣旨だろうと思いましたので、ちょっとした、救急隊員の勤務についての情報提供みたいなものです。いずれにしても、一定の水準を確保するために考えられたシフトをまわす人の問題を、その人のモラルの問題にすりかえないことだと考えましたので、しゃしゃりでたものです。

その書きこみで、4人の救命救急士いないとだめと書きましたが、○×をよくみると、たしかに8人組の3人しかいないと、救命救急士のいない1日がでてきます。けれど、8日間のうち2日間は救命救急士が2名おります。8人組が2班ありますから、そっちからまわせば、不足はカバーできますね。答。2台体制だと6人いれば十分まわる。
(その8日間のクールを7回回すともう1回休みをいれるとか、研修や病欠の穴埋め要員など現実はもそっと複雑ですけれど。)

とおりすがりとおりすがり 2007/07/27 13:42 連投になりますが、
言うまでなく、夕張は恵まれているので引き下げろではなく、全体としての「底上げ」が必要です。その点で、マスコミの方々は勉強がたりないというか、どこに目をつけてりるのかですね。

YosyanYosyan 2007/07/27 14:02 とおりすがり様

私のエントリーの構成に無理があったのかもしれません。同じ新聞が1日違いで、24時間365日体制を必要とする職務について、一方は3人では危機だと論じ、一方は3人で充実と書いている矛盾です。これは決して救命士に3人もいるから文句を言うなではなく、救命士3人では無理があるのなら、小児科医3人でも無理があるだろうとの考えです。

救命士も必要人数に対して不足しているようですし、消防隊員自体も不足気味であるのもわかりました。この不足に対して「何とかなっているから大丈夫」みたいな精神論は間違っていると考えます。そういう考えでは救急も消防も医療の二の舞になる可能性を危惧します。

それにしても夕張の記事はどうも「夕張関係の危機ニュース」という観点だけで垂れ流した感が強いですね。記事を書いた記者の頭の中には「他の消防署には救命士が充足している」の前提を無条件に肯定しているようです。夕張が危機的に少ないと書くのなら、最低限他の地域の救急隊はどうなっているかの裏を取るべきとも思うのですが、夕張のニュースバリューだけに引っ張られたように感じます。

BugsyBugsy 2007/07/27 14:07
小児医療の拠点病院をつくり、集約化していこうという政策は色々な都道府県で報道されています。これは小児科に限らないのですが、医療の集約化という言葉をどうやら誤解していたようです。一次救急で軽症患者を治療し、手に負えない患者を二次救急へ転送し、フィルターをかけることで二次救急は重傷患者のみの治療に専念できるシステムにするのだと思いきや、周辺の軽症から重症まですべて拠点病院に集まってしまっているケースが多い様です。当然二次救急で3人の小児科医ではとても追いつきません。
やはりルール作りが必要だと思います。二次救急は一次救急からの紹介状持参で しかも一次救急を担当した医師が救急車の搬送が必要だと判断した場合のみに限定すべきでしょう。独歩はおろか 自宅から親の自己判断で二次救急病院に救急車でやってくる事を制限しない現況では 救急隊ともども磨り減っています。
両親の良心(?)に訴えることも重要ですが、地域の救急システムを行政側側がルール作りをしてもらいたいものです。

ssdssd 2007/07/27 15:00 Yosyan先生は、新聞記者に対する知的水準の要求が厳しいですね。

YosyanYosyan 2007/07/27 15:27 ssd様

厳しすぎますかね〜。

でも影響力は今でも巨大ですし、巨大であればあるほど注意して欲しいと思っています。新聞にしたら穴埋め記事であっても、書かれた当事者は場合によっては身の破滅につながる事だってあるんですからね。

ssdssd 2007/07/27 15:52 じゃあ、いくら自国語だとしても365日毎日paper書けって言われたらどうです。
まともな神経を持った人なら、そんなトンデモナイ職業に就いたりしないでしょう。
つまり、すでに新聞記者であることがa prioriに既に何かを証明しているのです。

YosyanYosyan 2007/07/27 16:03 ssd様

私の方がまだ新聞に期待している部分が多いのかもしれません。批判すると言うのは「良くなって欲しい」の裏返しとも言えますから。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/07/27 18:33
救急車というのは、アメリカでは有料と聞きましたが、世界的には、日本のように公費でまかなっている国はどのくらいあるんでしょうか?
日本でも山岳救助なんかはお金かかるし、救急車出動も有料事業にしてもいいと思うのですが・・
低所得のひとは、あとで、還付されて無料になるなどにすれば、福祉的にも、そんなに問題ないと思うんだけどなあ。。

BugsyBugsy 2007/07/27 19:08
moto-tclinic様

救急車の利用を無料化としている国は案外少ないです。
http://www005.upp.so-net.ne.jp/ycu_med/igaku/tenji01.htm
ここに詳しいのですが、「日本でも救急車出動一回につき、約45000円の費用がかかり、すべて税金でまかなわれていることを忘れないで頂きたいと思います。」
という言葉が全てを物語ってるようです。救急隊員が付き添って専属の車で運転手がついて病院まで最優先で送ってもらえるわけですから コストもかかるのも当然でしょうね。

YosyanYosyan 2007/07/27 19:30 救急車の有料化ね〜。あれも医療の一環と見なして健康保険の自己負担率に応じて支払うと言うのは如何でしょうか。1回50000円としておいて、3割負担なら15000円です。それと有料化するときに大事なのは、有料分の徴収は医療機関ではなく、消防署の管轄にしてもらう事です。本音で言えば警察でも良いぐらいですが。

ただ有料化すると救急車利用は制限される効果もあるでしょうが、救急車を訴える人が出てくる可能性がある事を懸念します。「金を払っている」という権利意識が嫌でも強くなると考えられるからです。ありそうなのは、「迅速に搬送先が見つけられなかったのが患者の死亡の原因である」とかなんとかです。「搬送先が適切でなかった」なんてのも出てきそうな理由です。

その辺の事について救急隊はなんらかの免責はあるのでしょうか。あれば良いのですが、無ければ今度は救急車訴訟なんてものが起こりそうで怖いです。もっとも消防署が相手ですから、法的対抗はトコトンまでやるとは思っていますが。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/07/27 19:49
救急車にステッカー広告つけるというのはどうでしょうか?レーシングカーなんかがよく付けてるの。
当地では、市バス・地下鉄がこれやってまして、市バス一台丸ごとペインティングで月額いくらだったかなあ、30か40万円で、意外と安いです。
救急車2台あれば、広告費で救急隊員2人くらい雇えるんじゃないでしょうか?
まっ白だし、注目度・イメージともいいから、広告媒体としては使えますよ。

あおむしあおむし 2007/07/27 20:03 >「金を払っている」という権利意識

逆に、高いんだから高級品扱いになる可能性もありますね。小児医療みたいに無料だと、安物なんだからぞんざいな扱いになってクレーム付けたり、無駄に使い倒したりするんじゃないでしょうか。

ここいらも自由診療の壁の一部かも知れないです。

774氏774氏 2007/07/28 08:46
 救急隊には労基法を守ろうと署をあげて活動しているのに、医師にはそれが全くない、残業協定すら結んでもらえないという、エントリーの意図からずれていっている気もしなくはないけど。

 テレビの影響で、救急隊志望の若者が増えているのに、かなり難関であると実際に試験をうけた人から聞きました。何のことはない、エンコ採用が多いのでした。1年ぐらい前にありましたよね、新規採用の半分がエンコ採用でという・・・

YosyanYosyan 2007/07/28 08:52 774氏様

エントリーの意図からドンドン逸脱していくのもこのブログのコメント欄の特徴かもしれません。管理人としては時に心外と思うこともありますが、エントリーにそう読ませて論議させる力が無かったものと考える事にしています。平たく言えば許容範囲ということで宜しいんじゃないですか。

neko-yashikineko-yashiki 2007/07/29 20:22 Yosyan先生
>救急車の有料化ね〜。

安易に呼ぶものではないと思いますし、私も安易には呼んでないんですけど、現在の私には、救急医療は「あっても使えない」に近い存在です。
私は精神と肢体不自由の重複障害ですが、精神障害はほとんど100%に近く薬でコントロールできていて、病院で暴れたことも迷惑をかけたこともありません。しかし実際には、具体的な被害を蒙ったわけでもなんでもない近場の病院(半径5kmに20軒程度はある)が、精神障害や神経内科系疾患の疑い(肢体不自由の原因が判明しきっていないので)を理由に搬送を断ります。
搬送を断られる可能性が高いので、消防庁も救急車を来させず、「福祉から出てるタクシーチケットを使え」と言ってきます。現実の選択肢として、行ける病院があればいいのですが、近場の病院が「ここに行け」と勧める病院は、タクシー代だけで片道5000円を超えるような場所であったりします。そんなところに一往復すれば、タクシーチケットの一か月分が吹っ飛ぶのですが、そんなことはその病院の知ったことではないみたいです。従って、実際には行けなかったりします。
そういう状態の時には一人で無事に行って帰ることも実際には難しいので、
「来てしまったものを断りはしないだろう」
と、車椅子でいける範囲の近場の病院まで自力で往復すると、何度も転倒したり道路に放り出されたり(←歩道から車道に降りた時に結構よくある)して、打撲傷だらけになったりもします。
そんなふうに放置されて、声も出なくなって119番通報も出来なくなった状態で、呼吸困難を一晩こらえなくてはならない夜が、わりあい最近にありました。私がベッドにしがみついて苦しさをこらえている間も、すぐ近くの道路を、救急車のサイレンが何度も通過していったりします。
「一人暮らしの障害者が死んでもかまわない」とか「地域で一人暮らししているのが悪い」とか、消防庁や大病院が大声で言ってくれるんなら、それはそれですっきりしています。それにあまりに差しさわりがあるなら、
「アンタは死んでもかまわないから最初から見殺しにする」
と私に公言してくれればいい、と思います。それなら、最初から消防庁も病院も当てにしないでいられるぶんだけ、かえって気楽です。現在の私には病院も救急医療も、「目の前にあっても選べない選択肢」でしかないのですから。

有料化したところで、問題は何も解決しないと思いますよ。本当に困った使い方をしているごく一部は、有料化されたらちょっとは利用方法を考えるだろうと思いますけど。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/07/30 00:18 > neko-yashiki様
気の毒だとは思うんですが、どうしたらいいのか、私にもわからないんですよ。
私はいま、保険診療から逃げていますが、保険診療をやっていた頃は、あるグループの患者たちにとって、いちばんのクスリはお金(人手とか「愛」でもいい)ではなかろうか?と真剣に思っていました。シャレで処方箋に「金10万円」と書いて渡していたりしたこともあります。とりあえず、安上がりに彼ら彼女らにあげられるものは、気の利いた「笑い」しかなかったりするわけです。
そういう状況ってのは、けっこう主治医にも重くのしかかるもので、結果わたしは潰れそうになって逃げ出してしまいましたが・・
どうですかね?こういうブログで、レスをつけたり付け返したりするっていうのは、ちょっとだけ嬉しいことだったりしませんか?
何より無料だし(^^;。

HekichinHekichin 2007/07/30 00:39 neko-yashiki様
病状からすると近隣の病院が断るのも無理ないのではないでしょうか?主治医がいるのでしたら、そちらの医療機関で対応してもらって下さいといわれるのが普通かと思います。特に神経関連は不得意とする医師は多いですし。主治医のいる病院までの搬送手段については有料化されたとしても何らかの配慮があれば(障害手帳等)不都合はないかと。実際、救急車の搬送を受けた医師がガックリするのは「包丁で手を切った」「シャンプーが目に入って...」というケースが少なからずいるからですし、貴重な救急隊員、救急車の資源が浪費されているのが現状です。本来、救急車の適応は交通外傷、心疾患、脳血管疾患、喘息重積発作(脳心肺疾患)、歩行不能な高齢者程度で上肢外傷(歩行可能)、発熱、咳(これで搬送された大臣もいましたが)程度で呼ばないで欲しいものです。救急車に同乗したことがある医師なら分かっていますが、(地区にもよるでしょうが)ほとんどの救急隊員は勤務時間内に全く休むことなく、搬送終了後、新たな通報が入る状態です。受け入れ救急病院が減少している中、搬送先がなかなか決まらず患者、家族から罵声を浴びせ続ければ、救急隊員の大量退職は目前かと思います。

neko-yashikineko-yashiki 2007/07/30 14:27 >病状からすると近隣の病院が断るのも無理ないのではないでしょうか?

精神症状が派手に出ているとか(それで迷惑をかけた実績があるとか)、何なんだか判然としない症状があってうかつにいじれないとか……っていうことなら文句はありませんですが、精神症状で迷惑をかけた実績はないし、必要な対応は
「車椅子が後ろに転倒して後頭部を強打したので、ナニゴトも起こっていないかどうか調べてほしい、必要なら処置をしてほしい」
「喘息が続いていて呼吸が苦しくて痰も出ないので、輸液してほしい」
といった、精神疾患とも神経疾患(?)とも関係ない、たいていの病院でできる、ごく一般的な処置ばっかりなんです。後頭部を強打した時は、救急隊の方が
「本人が検査だけでいいといっているから」
とウソまでついてくださって、やっと搬送先が見つかったんですが、それまで30分かかりました。

>搬送先がなかなか決まらず患者、家族から罵声を浴びせ続ければ、

罵声を浴びせる気は、私にはぜんぜんないんですよ。私に関しては、私の原家族も問題にしないでしょうね。私に一番手ひどい障害者差別をぶつけてくるのが原家族なのですが、そういったことで私の生存が危機にさらされる現状は、原家族にとっては、もしかしたら「ありがたい、さっさと殺してくれ」かもしれないですよ。「見殺しにしてくれたのでありがたい」くらい、人の見てないところで言いそうです。

幼児や普通の青少年が事故その他で死んだら新聞ネタになりますが、障害者が死んだり、より重い障害を背負ったりしても、ベタ記事にもならないことが結構ありますよ。エレベータやエスカレータの事故って結構多くて、利用せざるをえない身体障害者が過去に結構巻き込まれているんですが、「シンドラーのリフト」で高校生が亡くなる以前、メディアは全く騒ぎませんでしたしね。

HekichinHekichin 2007/07/30 18:07 neko-yashiki様
あらら、失礼しました。痰の喀出困難は一応救急になりますね。受け身ができなかった頭部外傷も同様。救急隊に罵声云々は一般論でneko-yashiki様のことではありませんので気分を害されたのでしたら申し訳ありませんでした。エレベーターの件は押しボタンを車椅子の方々用に少し下げて設置しただけでメーカーは満足しているんでしょうね。うちの県では車椅子の身障者団体様がジャスコ等に集合して、改良して欲しいポイントを提案していたこともあります。地味な活動ですが大切な行動だと思いました。

774氏774氏 2007/07/30 18:19
 neko-yashiki 様が危惧されていることはよく分かりますが、医療機関側も精神疾患を持つ患者の受け入れについては、いくら落ち着いていても、責任が取れないという事情があるのです。薬剤すらない、同等品が分からない事があるという事情もあります。

 そのため精神科医が常勤でいてくれる急性期病院というのは、本当に医療者側も助かるんです。私は病院に不要な科など無く、科は多ければ多いほど働きやすいと思います。精神科がある急性期病院に勤務していた時は、自傷他害の恐れが無い限り受けていましたし、精神科が無ければよほど軽症でない限りは受け入れられませんでした。

 今後は高齢化に伴い、精神科と脳外科、神経内科の重要性は増すばかりなのですが、今は特例で精神科医が余っているように見えるだけで、それが無くなれば極度の不足に陥るようです。いや、特例があっても余っているように見えるのは「いわゆる精神病院」だけで、急性期病院への精神科の設置については、精神科医も不足で、事務の理解の範囲外というのが実情です。何とかならないものかなあとは思います。精神科があることの利点は、どの医師も分かっているのですが、残念ながら病院の実権は医師には無く(実権があれば奴隷勤務などになりません)、なんと院長にも無く、事務長であったり自治体首長であったりします。力及ばずで申し訳ないです。

 もし可能でしたら、精神科主治医に、投与されている薬物の一般名と、どこの病院でもありそうなものすごく一般的な同等品を書いてもらって、これさえ服薬していれば大丈夫な旨の診断書を書いてもらってはいかがでしょうか。ずいぶん違うと思います。

neko-yashikineko-yashiki 2007/07/30 19:24 Hekichinさん
だから、私はしょーもないことで119番なんか、最初からしてないんですってば(笑)
よく引き合いに出される山岳遭難にしても、私(20年前は山娘でした)から見ると
「ここまでのアホに救助活動はしてやらなくていいんじゃないの?」
と思う場面がありますよ。地図持っていかないとか、ケータイがあるからいいや、とか。

>774さま
都市部の駅前には、選択に困るほどの精神科・心療内科クリニックがありますから、そういったところと連携してもらえないかなぁ? と思ったりします。少なくとも、本人がふだんかかっている精神科が、何かあった場合に問い合わせに対応するというだけでも、かなり違うんじゃないでしょうか。いわゆる「困ったちゃん患者」に振り回されないために、たいていの精神科クリニックが夜間窓口を全く設けていないのでもありますが、いざという時に「(精神科の)かかりつけ医が何もしない体制」って、それ自体が問題な気がします。「困ったちゃん」対策はそれはそれで必要でしょうけれども、「困ったちゃん」でない患者を巻き込まないようにやれないものですかね?

>もし可能でしたら、精神科主治医に、投与されている薬物の一般名と、どこの病院でもありそうなものすごく一般的な同等品を書いてもらって、これさえ服薬していれば大丈夫な旨の診断書を書いてもらってはいかがでしょうか。

「お薬手帳」は持ち歩いています。過去、私につけられていた病名が「本態性うつ病」であった時期には、それで済みました。しかしながら現在、その時期と同じような症状で同じような薬を使っているにもかかわらず、現在の私につけられている病名が「統合失調症」なので、それで引かれてしまうんです。主治医の「迷惑かけないお墨付き」は、ないよりマシな気はするので求めてみようとは思いますけど、病名に対する(医療従事者の方の)偏見までは、どうにもならない気がします。

774氏774氏 2007/07/30 19:58 neko-yashiki 様、さすがに開業医の先生に時間外対応まで求めるのは酷です。H20年改定で開業医を24時間対応させるようなうわさを聞きますが、開業医も生身の人間、夜間対応まで求めるのは同意いたしかねます。実際本当にそれを実施されれば、店(医院)をたたむという開業医は多くて、高齢医師が多い地方医療の崩壊が懸念されていますから。

 それと、薬手帳を見ても現場の医師には分かりません。メジャーな薬剤なら分かりますが、ほとんど知らない精神科関係の薬は、特にジェネリックで処方されている場合はお手上げです。同等品といっても主成分が同じなだけで、十数種類における添加物や製造過程まで同じではないですから、同じ効力を発揮するかどうかは分かりません。ですので、急性期病院に精神科は必要と思いますし、逆に精神科の無い病院が受け入れを拒むのは当たり前です。それを医療従事者の偏見といわれると、精神疾患に理解のある医師ですら、色眼鏡で見てしまいます。正直私もレスを見ていていい気はしません。

neko-yashikineko-yashiki 2007/07/31 00:13 話がそれすぎたのでこのくらいにしておきたいと思いますが、私が想定して(現在も通って)いるのは、本当に開業医の先生が一人だけの小さなクリニックのことではなくて、診察時間には常時3〜4人の精神科医がいるようなクリニックです。
精神科って、常時複数の医師がいないと難しいんじゃないか? とは私も思います。私の身近では、医師一人でやっている精神科・心療内科クリニックは、困難かもしれない例を最初から扱わない(または、困難が予想される例を紹介できるネットワークを近場で持っている)ことが非常に多いです。それは逃げでもなんでもなく、現実的に「できること」を提供しているという意味で、かえって信頼がおけるのでもあります。
反面、そういうところに多くを求めるわけにもゆかないとも思います。お医者さんがお一人だけのところでは、「守備範囲」がちょっとずれていると自分の役に立たない、ということもあります。守備範囲が私に適切であったとしても、その先生お一人が体調を崩すなどされた場合には自分が困ることになりますので、やはり一定の体制をもったクリニックを選択することになります。
また私自身、長い通院歴の間で何度か
「待合室(例)で、すぐ近くで他の患者が暴れる」
という経験をしています(で、それは世の中一般で思われている「いきなり」ではなくて予兆がありましたし、予兆にこれとこれが重なってこうなった……という因果関係も見えました)。そういう事態(+医師たちの対処)を何度も見て、「少なくとも2人の精神科医がいないと対処が難しいだろう」とは私も思うんです。そういったことも含めて、選べるのであれば、体制が充実しているところを選ぶようにもなります。私だって、危険な目に遭うために通院しているわけじゃありません。
なんといっても自分自身の危機を避けるために、薬も含めて症状をコントロールしたいと望んで通院しているわけです。自分の身の安全さえ実現できないような通院は、そもそも続けられません。
というわけで、私が通っていて想定しているところは、駅前のクリニックといえども、「常時2〜3人の精神科医がいる」といったところです。看護師さんや心理職の方や事務スタッフを含めると、常時少なくとも10人程度のスタッフがいる、という感じですかねぇ? そういったところでの、対治療機関での24時間情報提供体制(医師がいなくても、診療情報が提供できれば充分←法の規制があってできないのかもしれませんが)は、そんなに現実離れした話でもないと思います。(対患者での「24時間体制」とは言っていません、念のため)

>医療従事者の偏見

私はそんなにヘンなことを言っていないと思います。
変わったのは極端に言えば病名だけであり、処方内容も私自身の態度も変わっていないにもかかわらず、過去10年に近いお付き合いのある近隣の病院が受け入れを拒むようになりました。その背景には「私を長い間見ていた内科医の退職」といった偶然が同時期に重なった、といったこともあるのですが、なんにしても、私の過去10年分の診察記録+検査記録+過去5回ほどの入院歴が、私から見てみれば理由なく(「病名が変わった」以上の理由なく)引き継がれなくなったわけです。私が「困る」と言って責められる理由はないと思うのですが? 
繰り返しますが、私には「迷惑患者」の前歴があるわけでもなんでもありません。救急でなく、その病院にかかりつづけていたりもしますし、ごく平和に診察を受けています。ですから、入院が必要になる場合(過去の入院歴もありますし)に備えて、本人がかかっている精神科クリニックに(診察時間中に)照会してみるくらいのことは、期待してもバチはあたらないことではないかと思います。
精神科に扱いづらいケースがあり、統合失調症においてそれがかなり多く、同じ病名がついている中で、私のように症状をコントロールできた上に職業生活が営めている例が稀であることくらいは、私も知っています。だけど、
「私本人がどうなのかを確認してみることもしないで、私自身に関してはおそらくゼロである病名のリスクを問題にされる」
となると、やはり「偏見」という言葉を使わざるを得ません。

774氏774氏 2007/07/31 04:39
 常時3−4人の医師で24時間対応できるわけ無いでしょ。それに医師以外のスタッフ(看護婦、薬剤師、事務)はどうするの、採算取れるの? あなたには、24時間対応してくれる自分専用のお抱え医師を雇うことをお勧めします。

neko-yashikineko-yashiki 2007/07/31 05:59 なんでそういう話になってしまうんですかねぇ?
24時間常駐しろだなんて、私は言ってませんけど?
「24時間、情報提供を可能にする」なら言いましたけど、そこに医師が常駐している必要はないんじゃないですか? 医師でなくても情報提供ができるんだったら、医師である必要もない(それはムリっぽい気はしますが)。
スタッフを含めて10人といった人数のうち、その晩に1人が対応可能であったらよいわけで、それも夜中にずっと起きている必要はない。問い合わせがなければ「本日も何事もなく寝てられました」で済む。
それって、そんなにメチャクチャですかね? 私は医療に従事したことはありませんが、技術者として夜中の緊急対応の要請に備えたことなら過去にさんざんあって、その経験から言ってます。

ついでに言えば、必要な情報が提供されるのであれば、手段は何でもよいわけです。
「本人に関する公的なデータベースがあって、医療機関は必要に応じて問い合わせができる」
であってもいい。そこにある情報は、自分がかかっている全治療科にわたっていた方が好都合で、なにも精神科に限定することはないです。
私自身はプライバシーより適切な医療を受ける機会を優先したいので、そう選択する人間に関してだけでも、個人医療情報データベースを作ってくれないか? と思うくらいです。
現状でやろうとしたら「個人情報保護」の壁に阻まれて出来ないことくらいは私も知っていますけれども、「プライバシーより適切な医療(適切な対応)」を選びたいと考えている障害当事者は結構多いですよ。その個人情報が医療関係者に知られた結果、他ならぬ自分自身の生存に有利な使われ方をするのであれば、漏れて被害を蒙るわけでもなんでもないんですから。

私、新規に薬局に行くたびに同じ内容のアンケートに同じことを記載するのって、うんざりします。少なくとも、過去の薬剤アレルギー情報が共有されて困ることなんかないんだから、そんなの保険証の番号で引けるようにしておいてほしいです。
私が医療情報に関して言っていることって、それと基本的には同じことなんですが。
それって個々の医療機関に関していうと、コストもリスクも下げて、どちらかといえば採算を取りやすくして、同じ人数で対処可能な問題を増やす方向に働くことじゃないですか? 
「そんな大規模データベースを作って維持できるのかどうか」
には問題が大ありですが、人命のかかったデータベースやプログラムといったものは、既にどこにでもあって、ただ、誰が作ってるかを気にする人があんまりいない、というだけのものであったりします。

YosyanYosyan 2007/07/31 08:27 neko-yashiki様

治療を受ける患者の立場からの主張として疑いもない正論です。御指摘の通り命に関わる事なので、精神科救急の整備充実を強く求められるのは当然の事かと思います。neko-yashiki様の主張が患者として間違っていない事はここに集まる医師でなくとも理解しています。それはneko-yashiki様に反論をされている医師であっても理解していると念を押しておいても構わないと考えています。

正論としての建前はneko-yashiki様の指摘する通りなのですが、医師の立場としては現実論を展開せざるを得ない事もできれば少しだけでも御理解頂けたら幸いです。病院はもちろんの事、診療所も経営に余裕が無くなっています。余裕が無くなるという事は、赤字を出しても患者のために必要な事業に手を出せなくなっている事です。余裕があれば赤字事業であっても他の部門の収益でカバーし、患者のために継続する、もしくは新規に始める事が出来ますが、倒産がの文字がちらつけばそう言ってられません。

救急医療は精神科だけではなく、他の診療科でも大きな岐路に立っています。救急医療の充実はスローガンだけは高々と唱えられ続けていますが、実質がいかにお寒いかはご存知かもしれません。必要とされる人員の半分にも満たない数で24時間365日の充実が求められています。

人数だけではありません。救急医療は真面目にするほど赤字が出ます。赤字も、夜勤でもなく時間外勤務でもない、宿当直とみなして医師を労働させるという非合法的手段により、大幅に人件費ならびに統計上の労働時間を節減して上でのことです。この労働体制が医師の体力気力をどれだけ疲弊させているかも御存知かと思います。

医療は激動期に入っており、医師の心もそれに影響されて急速に変化しつつありますが、現在のところまだまだ患者のために少々の無理をするのは当たり前だの意識の医師が多数派を占めています。neko-yashiki様の御指摘を聞いて「なんとかしなければ」と思う医師は多数派だと考えています。しかし人的にも経済的にも、医療機関及び医師だけではそれに応える余力が乏しくなっている点も御理解頂きたいと思います。

嫌な話をすれば、ここ1年ぐらいで急速に「無理はしない」と考える医師がネズミ算のように増えつつあるのも悲しい現状です。なぜ増えているかの原因も種々に分析されていますが、疲弊が積み重なって医師の精神が雪崩を打つように折れ始めているのが大きいと囁かれています。

だから何とかしようと考える医師が増えています。変えるためには医療費を増やし、医師を増やして、医療機関及び医療従事者が余裕をもって医療に当たれる体制を作ることです。その基本条件がまず充足されないと、neko-yashiki様の主張の精神科救急はもとより、他の救急医療などの充実などは不可能と考えるからです。

しかし現実は大変厳しく、医師が望む方向と180度違う方向に事態は推移しています。事態が進むほど、neko-yashiki様が望む医療の実現とは離れていっているのが実情です。ネット医師もブログやBBSで意見を書き散らすだけではなく、現実に目に見える行動を起さなくてはならないと摸索し続けています。もちろん私もそうです。少ないながら有志の方も集まっており、机上論ではなく現実論として行動しようと地道な作業を行なっています。

これが実を結ぶかどうかはわかりません。たとえ行動がそれなりの効果をあげたとしても、neko-yashiki様が望む医療がすぐに実現するかどうかもわかりません。ただ座視のみの姿勢でいるわけでないことを少しでも分かっていただければ幸いに思います。

774氏774氏 2007/07/31 08:32
医師でなくても情報提供ができるんだったら・・・医師法違反です
その晩に1人が対応可能であったらよいわけで・・・基幹病院でない限り無理です
問い合わせがなければ「本日も何事もなく寝てられました」で済む。
それって、そんなにメチャクチャですかね?・・・はい、無茶苦茶です。コストは誰が負担するのですか?
本人に関する公的なデータベースがあって、医療機関は必要に応じて問い合わせができる・・・マスコミの反対が強くて無理です。医療機関はずっと要望してきました。そろそろ実現するようですが。
保険証の番号で引けるようにしておいてほしいです・・・これもマスコミが大反対です。国民総背番号制につながるからと。年金のときもかなりもめました
そんな大規模データベースを作って維持できるのかどうか・・・厚労省に言ってください。

根本的に相互理解は無理と判断したので、これにてレス終了とします。

江原朗江原朗 2007/08/11 10:39 堀田哲夫.小児救急医療の現場から?.小児救急を担う医療圏の設定−広域二次医療圏をかかえる北海道を例として−.小児科 2005;46:1185-1190.
http://pediatrics.news.coocan.jp/hotta_paper/shonika46_1185_2005.html


江原がペンネームで書いた論文です。よかったら、ご覧ください。

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