新小児科医のつぶやき

2007-08-17 どうせぇ〜っちゅうねん!!!

凄いタイトルですが、これは今日引用させてもらう癌治療医のつれづれ日記様8/12付エントリーでのbluesky様の魂の叫びです。ブログ休載中に読んだ中でもっともインパクトがありましたので、謹んで使わせて頂きます。

大元の引用元は日経メディカル8月号だそうです。一部にbluesky様の注釈が入っていますが、それも含めながら順次引用解説します。

原告は、県立病院にて乳癌の疑いと診断された50歳代女性(Y)。

事件の概要は以下の如く。

Yは、乳房温存療法に積極的に取り組んでいる、A医師を受診。AはB医師の下での精密検査を受けるように勧め、YはBを受診し種々の検査を受け、その結果やはり強く乳癌を疑われた。が、Yが3週間近く受診しなかったため、BはYに直接電話をかけて摘出生検を受けるよう進言した(表現はこうなっていたがここは手術の際の話の間違いである可能性もあると感ずるが・・・)。Yの同意を得てAの病院で生検を施行し、乳癌との確定を得、AとBはその組織の結果から乳房切除術が妥当であろうとの判断で意見が一致した。

どうも判決文を引用しながらの記事らしいのですが、症例は50歳代女性の乳癌です。おそらく乳房のシコリでも感じて、「乳房温存療法に積極的に取り組んでいる」A医師をまず受診したようです。A医師とB医師の関係が良くわからないのですが、記事の印象からA医師が部長でB医師が同僚ないし部下のように受け取れます。またB医師も部下であっても駆け出しクラスではなく、しっかりとした経験と技量を有していると受け取っています。

患者はB医師を主治医とするようにA医師からの指示に従い、各種の検査を受けたとなっています。おそらくですが、マンモグラフィーと腫瘍マーカーのチェック。マンモグラフィーで悪性を強く疑ったようなので、遠隔転移のチェックとして超音波検査、CT、MRIは行ったと考えます。乳癌治療は専門外なので詳しくはないのですが、常識的にはその辺りが順に行なわれたと考えます。

これも詳しくはないのですが、腫瘍摘除術の前に生検を行なうようです。乳癌なんて大学の講義以来の知識ですから怪しいのですが、組織型によって治療方法が異なるようで、診断確定と治療方針の決定の前に生検をすると考えればよいのでしょうか。記事では各種の検査で乳癌を強く疑い、次の手順である摘出生検の前の患者が「3週間近く受診しなかった」とあります。

この点について「癌治療医」であるbluesky様もやや疑念を抱いているようです。bluesky様の想定は、病巣部の摘出生検と根治手術は同時に行なわれるとしているようです。つまり摘出生検と根治手術は分けて行なうのではなく、根治手術の前半で提出生検から病理の迅速診断を行い、その結果を受けて手術法を決定する一体型の手順が一般的では無いかと言う事です。そういう手順を念頭に置いているので、「3週間近く受診しなかった」の表現を、

    表現はこうなっていたがここは手術の際の話の間違いである可能性もあると感ずるが・・・

乳癌治療の現在の治療手順論になるのですが、後の記事も合わせて、この症例で行なわれたのは摘出生検と根治手術は分けて行なわれたと解釈するのが妥当で、なおかつ患者は摘出生検前に「3週間近く」逡巡したと私は解釈します。このあたりの手順論は婦人科の先生方のアドバイス宜しくお願いします。

解説が長くなりましたが、ここまでの流れをまとめると、


患者が乳房に異変を感じる

    ↓

「乳房温存療法に積極的に取り組んでいる」A医師を受診

    ↓

A医師の指示でB医師の下で各種検査を行う

    ↓

乳癌の疑いが濃厚となり摘出生検に話が進む

    ↓

患者が3週間近く連絡をしなくなる

    ↓

B医師が電話連絡を取り摘出生検を行なう


摘出生検の結果ですが、乳癌診断が確定します。またその他の検査結果も含めて「乳房温存療法に積極的に取り組んでいる」A医師も

    乳房切除術が妥当

この結論を踏まえてB医師は患者に説明を行ないます。

BはYおよびその夫であるZ(医師)に対して以下を説明した。

すなわち、Yの病変は初期の浸潤が疑われる「非浸潤性乳管癌」であり、癌細胞の悪性度が高く、切除標本の殆ど全てに乳管内癌が広がっており、早期に転移する可能性は低いが、放置すれば遠隔転移を招く浸潤癌に移行する可能性があるだろう。「非浸潤性乳管癌」の場合、乳房温存術と乳房切除術があるが、Yの病変は広範囲の乳管内進展型で、マンモグラフィー上も乳房の中に癌がたくさん残っているので、乳房温存療法は適応外であり、乳房切除術によるべきであること、現時点で転移がないため乳房切除術を行えば予後は良好であることなどを。

病理診断の結果が書かれていますが、

  1. 非浸潤性乳管癌である
  2. 悪性度は高い
  3. 広範囲の乳管内進展型で、マンモグラフィー上も乳房の中に癌がたくさん残っている
  4. 早期に転移する可能性は低いが、放置すれば遠隔転移を招く浸潤癌に移行する可能性がある

医師ならまとめる必要も無いぐらいですが、解説しておけば、

    癌自体は遠隔転移を起こしやすいタイプではないが、その代わりに乳房内に広範囲に広がっている

乳房を温存しながら広範囲に拡がっている癌は摘除できないの判断です。おそらくですが限局的なものならば乳房の温存は可能であったのでしょうが、「乳房温存療法に積極的に取り組んでいる」A医師を以ってしても温存は不可能と診断したと考えます。ここまでの経過にとくに問題があるところはありません。とくに3週間近く摘出生検を逡巡していた患者に電話連絡をしっかり取ったりしていますから、「よくやっている」と素直に感じます。

話はこの後からもつれるのですが、もつれる原因となったセカンドオピニオン問題に進みます。

BはYらに対してセカンドオピニオンも聞きたいのであれば構わないと話したところ、Yが「どこへ行ったらいいでしょうか」と質問したため、がんセンターなどの病院名を挙げた。Yが「乳房温存療法に積極的なC医師のところはどうか」と質問したところ、「内部の人の話で再発が多いと聞いているので、そこはやめておいた方がよい」と返答した。また、医師である夫のZも「組織検査は間違いないし、乳房切除にするべきだろう」旨の発言をしたという。

Yは電話で、乳房切除術を受けること、セカンド・オピニオンは受けないことをBに伝え入院・手術予定日を決めた。

患者がセカンドオピニオンを求めた事自体は問題ではありません。またこの記事ではセカンドオピニオンを勧めたのはB医師です。主治医であるB医師が患者に「セカンドオピニオンを希望するならどうぞ」と勧めています。このB医師のセカンドオピニオンに対する態度も非の打ち所がないものです。またセカンドオピニオンを行なう病院まで患者から質問されて、

    がんセンターなどの病院名を挙げた

他の「など」はわかりませんが、おそらく掛け値無しの一流どころを数ヶ所候補にあげたと考えます。この返答も完璧かと思います。患者がセカンドオピニオンに求めるもは「名前と権威」です。患者が考える価値観は、診療所よりも病院、中小病院より大病院、大病院よりもさらに専門病院です。それに相応しい病院を候補に上げたと考えます。ここまでも完璧です。

ここまでB医師は完璧だったのですが問題の個所になります。

    Yが「乳房温存療法に積極的なC医師のところはどうか」と質問したところ、「内部の人の話で再発が多いと聞いているので、そこはやめておいた方がよい」と返答した。

どうもB医師はC医師の治療方針について良い感情を持っていなかったようです。これはB医師が直接得た情報かもしれませんし、「乳房温存療法に積極的に取り組んでいる」A医師がC医師の治療方針、治療実績から評価が批判的である事を聞いてのものかもしれません。これは医師だからわかる内部情報とも言えます。B医師がC医師へのセカンドオピニオンに難色を示したのはわかりますが、「どうか」の質問に対し自らが知りえた知識を伝える事自体が悪いとは思いにくいところです。

結果として患者はセカンドオピニオンを受けない事になり、セカンドオピニオンを受けずに乳房切除術を治療として選択する事を決定しています。また患者がその意思を伝えたのは

    Yは電話で、

つまりB医師が説明した日に即答したのでなく「後日」にその意思決定を伝えています。当然ですがB医師が説明した日から「数日」以上は時間をおいての患者の意思決定であったと考えるのが妥当です。また皆様もお目についての通りで、患者の夫は医師であり説明にも同席して治療方針に基本的に納得しています。話は手術結果に進みます。

Bは患者・息子に再度病状の説明や手術の合併症などの説明を行い、Yは「手術・麻酔・検査承諾書」に署名捺印の上手術実施を同意した。同日午後、執刀医B助手Aのもと本件手術を施行。切除標本の病理結果は、非浸潤性乳管癌が見られ、その結果および乳房切除術が妥当であったことなどをYに説明した。なお、時期不明ながらも乳房再建術などについてもBはYに説明していたようである。

手術は成功で、なおかつ術後の病理診断でも術前の評価は該当しており、乳房切除の治療方針は妥当であったと説明しています。ここまで読まれてどこが問題であるか分かれば大したものです。もちろん問題があったから訴訟になったのですが、

しかし、その後Yは、医師らは乳房温存術療法などについて十分な説明を行わず、自らの意思で治療方法を決定する機会を奪ったとして、慰謝料など合計1100万円の支払いを求めて提訴した。

判決:1審は請求棄却であったが、2審は医師側の説明義務違反を認定し、240万円をAB連帯で支払うように命じた。

「???」としか言いようの無い訴訟理由の上に医療側が敗訴しています。訴訟的に240万円を敗訴と言うかどうかの論議はおいておき、医療側に説明不足の責任を認定しています。どこが説明不足かすぐには理解し難いのですが、判決理由に進みます。

裁判所は、患者が乳房温存療法に強い関心を有していることを医師らが認識していたと推認。

女性が癌のためとは言え乳房を失うショックは非常に強いものです。女性なら誰だって乳房を失わずに治療できる事を望むわけですが、この裁判所の「推認」では、この患者は

    異常に強く乳房を温存することを希望していた

と事実認定したようです。「普通」にではなく「異常」にです。「異常」という意味は「乳癌で死んでも構わない」ぐらい「異常に強く望んでいた」と解釈しなければならないようです。そうでも解釈しないと以下の判決理由が理解できません。

「乳房切除術および乳房温存療法のそれぞれの利害得失を理解した上でいずれを選択するかを熟慮し、判断することを助けるため、患者に対し、医師らの定めている乳房温存療法の適応基準を示した上、患者の場合はどの基準を満たさないために乳房温存療法の適応がないと判断したのか、という詳細な理由を説明することはもちろん、再発の危険性についても説明した上で、医師らから見れば適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や存在を教示すべき義務があったというべきである」とした。

BがYに対してがんセンターなどの名をあげたことについては「これは乳房温存療法は適応外であり、乳房切除術によるべきこととした判断についてセカンド・オピニオンを受けることのできる具体的な医療機関を教示したにとどまる」として、「Bからみれば適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示したと認めることはできない」と判決した。

解釈が微妙なんですが、まず医師側が乳癌の進行状態から、乳房温存療法が不可能である事の説明については問題なしと判断されたようです。つまり術前の診断も術後の結果も、乳房温存療法は行なう余地が無く、乳房切除術を選択したことについては問題とされていないと考えます。

問題はセカンドオピニオンとして候補に上げた病院です。B医師があげたがんセンターについての裁判所の評価は、

    これは乳房温存療法は適応外であり、乳房切除術によるべきこととした判断についてセカンド・オピニオンを受けることのできる具体的な医療機関を教示したにとどまる

裁判所が指摘したのは、B医師があげたセカンドオピニオン候補病院は、B医師の治療方針を指示する病院でしかないとの判断です。そんな病院では、患者が「異常に強く」希望する乳房温存療法の希望に副うセカンドオピニオンを受けられないとの指摘です。ではどうすれば良かったかですが、

    適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示すべき義務

もう一度、今回の説明と同意の経過を見直して見ます。

  • 患者は摘出生検まで3週間近い逡巡をした
  • 乳房切除術が必要の説明を受け、数日以上熟慮する時間があった
  • B医師はセカンドオピニオンに積極的であった
  • 夫は医師であり自らの力で情報を収集することが可能であった

B医師はC医師へのセカンドオピニオンに難色を示したのは確かなようですが、拒否はしていません。ここで夫が医師であるというのは結構重要な点で、一般に医師及び医師の家族への対応は丁重です。正直なところ同業者なのでやりにくいのが本音ですが、セカンドオピニオンぐらいなら、少しでも強く希望すれば、気に入らない病院、医師であっても了解します。これを蹴飛ばす医師は数少ないかと考えます。

説明経過を見ても患者が乳房温存に対し積極的な意思表示を行なう時間は十分にあったかと考えます。これも夫が医師であるからですが、夫ルートで独自の乳房温存治療への摸索は可能であるはずです。勤務医であればもちろんの事、開業医であってもさして難しくありません。

裁判所でさえ治療としての乳房切除術の判断は間違いないとしています。医学的には論議の余地さえない明々白々の状態であったと考えます。医学的に明々白々の状態に反する治療を行なっている医療施設など普通は知りませんし、知っている必要性もありません。知っていなくとも恥でも何でもありません。実際は噂や風の便りで、無茶苦茶な治療を行なっている病院を知ってはいますが、医師の良心から絶対に紹介しませんし、そもそも口にも出しません。

医療ではEBM(根拠に基づく医療)が重視されています。医療のすべてをEBMで判断する事はまだまだ不可能ですが、出来る限りEBMに基づこうと努力しています。少なくとも確実にEBMに基づけるものであるならば、その治療法以外は選択の余地なしとするのがもっとも正しい考え方かと思います。今回の症例はEBMに基づく事が十分可能であり、乳房温存は残念ながら不可能と判断せざるを得ません。

もっとも治療の最終選択は患者の手の中にあります。「死んでも構わないから乳房温存せよ」と希望されれば、それに従わざるを得ません。ただそのためには患者が強力かつ明確な意思表示を行なう必要があります。医師は基本原理として患者の治癒を望みます。この基本原理に反する希望は可能な限り反対します。そう簡単に成功の確率が極めて低い治療法を提示したり、容認したりしません。今回のケースもまず「死んでも構わない選択として乳房温存療法もあります」とは提案しないのが医師の倫理です。

今回B医師およびA医師が、今回の状況でも乳房温存をバクチのように行なう可能性のある病院の紹介を積極的に行なわなかったのは、それが医学の邪道であるからです。しかし裁判所は邪道治療を行なう病院を教える義務があると断言した事になります。そんじょそこらのJBMではありません。over the JBMというか、Real JBMとも言える代物です。

なんと言っても「義務」とまで書かれているのですから、日本中の医師はこれから邪道治療を積極的に行なっている医療機関を熟知しないといけません。また患者の意思を正しく「推認」する技量も必要です。患者の意思の「推認」を誤ったり、邪道治療を希望されて、それを行なっている病院を知らないと「義務」に反する事になり、説明責任を問われ賠償金を毟り取られます。

最後にこの判決の確定レベルですが、

    なお、上告は却下され、判決は確定している

上告棄却とは言え、最高裁レベルの「義務」が日本の医師すべてに課せられた事になります。

774氏774氏 2007/08/17 08:55  なんか昨日の残業代の計算あたりから鬱っぽくなってきたぞ。どうせ、してもせんでも結果が同じムンテラなら、せん方が時間の無駄が無くていい。最高裁もレベルが落ちたな。ゆとり教育組みか?しばらくは薬屋さんに徹してオペは他に振ろっと。と思ったらオペだけじゃないな、患者が強く拒否する検査を医師が強行しなかったから医師が悪いという判決もあったし、再診しない患者に連絡しなくて悪化したのも医師の責任、古いけど肝硬変患者に酒禁止を命じたのに勝手に酒を飲んで死亡したら医師の責任。皆保険制度と司法が完全にずれとる。他学部にでも入りなおそうかな。

やってられるか、どあほ!

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 09:28
【外科療法−日本乳癌学会/編(2005年版)】 科学的根拠に基づく 乳癌診療ガイドライン 「非浸潤性乳管癌に対して乳房温存療法は乳房切除術の代わりとなり得るか」
http://minds.jcqhc.or.jp/G0000113_0008.html
では、メタアナリシスの結果から「局所再発,生存率の観点からは乳房温存療法も切除術と同等の有効性を持つと結論づけている」となってます。
このへんが、弱みだったんじゃないかな?
たしか、このガイドラインの背景には、吸引細胞診で陽性に出て手術したところ良性で訴えられて負けた、っていうケースがあって、訴訟対策的にできたような話を聞いたことがありますが・・
ガイドラインがヤブヘビな効果をもたらした、ってとこでしょうか?

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 09:37
ガイドラインの背景の訴訟は、これじゃなかったかな・・
http://www.courts.go.jp/hanrei/pdf/9D1F415C2B42216B49256E2E003721B4.pdf
平成14(ワ)1312 事件名 損害賠償請求事件 裁判年月日 平成15年11月26日 裁判所名・部 名古屋地方裁判所 民事第4部
教授の「癌です」と言っても従ってはならない、というJBMでした。

上記のメタアナリシスの結果は、穿って考えると、乳房温存療法を行う医者のほうが訴訟になりやすいだろうから、保護のためのデータを集めてみた、って意図のようにも思えますね。

ssdssd 2007/08/17 10:04 医療裁判は三審制じゃなくて事実上二審制ですな。
しかし、セカンドオピニオンを求められて、他の施設を紹介するなんてちょっとうかつすぎですな。
どうぞどこでもお好きなところにと資料一式包み隠さず渡すのが吉。
トヨタのディーラーに行って、とある車種の説明をうけて、同じような他メーカーの車種を聞いて、それを売っている他所の店を教えて貰うなんて非常識はないわけで。

BugsyBugsy 2007/08/17 10:21
>患者・息子に再度病状の説明や手術の合併症などの説明を行い、Yは「手術・麻酔・検査承諾書」に署名捺印の上手術実施を同意した。

これが全く意味のない行為になってしまっています。手術同意書に「乳房切除術」と明記せよということでしょうか。それでも署名捺印して手術後になって不服を訴えられても困りますね。逆に「乳房温存療法を希望し、予後が切除術よりも不良な結果となっても いかなる不服を申し立てない。」との念書を取り交わせと言いたいのでしょうか。そこまで従来の手術、麻酔同意書というのは軽い文書なんでしょうか。

コメンテーターに医師が多い本ブログでは トンデモ裁判ということで司法関係者の常識に首をかしげる事もありますが、裁判官の心象を形成するものといえば 鑑定者の意見も大きいと思います。今回の訴訟が必ずしもあてはまらないかもしれませんが、最近思うのは鑑定書を書く権威筋の医師の意見がそもそも後付けか、専門外、時代遅れなものが、かなり多く含まれるがゆえに裁判官の司法判断を片寄らせはしないのかなということです。全部じゃないでしょうが、医療裁判のなかには 鑑定人の医師が訴えられた医師を後方から討っている事例もあるのかな、と個人的に考えてしまいますね。

rijinrijin 2007/08/17 10:36  裁判官も、原告を異常扱いしたりはしないでしょうが…。

 noninvasiveでも、乳管内進展intraductal spreadへの乳房温存術は、術後残存乳腺内の再発の多いことが知られています。ふつう、わけのわかっている人はやらんでしょう。

 むかし、病理医の来ない僻地で術中ゲフをやるために1週間、病理に預けてもらったことがありますが、これ、ゲフでもポイントなんですが…。

 旦那さんも、何科にしろそれぐらいのことは自分で調べればわかることです。…そこらへんで減額になっているんでしょうかね?

 ちょっと前まで、乳房温存療法の限界を試すが如く、PBSCT併用しての超大量化学療法後の温存手術とか、症例報告が掲載されていましたが、最近は聞きません。

 だいたい、たとえ患者が同意しても、適応外治療を倫理委員会にかけるのは難事業です。きちんとしたレジュメを作って治験登録する必要もあるかも知れません。裁判所が何を言っても、そこら辺はむしろ倫理面から問題がある判断だと思います。

 逆に言えば、この手の患者さんと縁を切るためには、正直に院内倫理委員会にかければいいのかも知れません。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 11:25
「乳がん手術を年60件以上実施した医療機関における温存率%」
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/jitsuryoku/0512/list01.htm
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/jitsuryoku/0512/list02.htm
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/jitsuryoku/0512/list03.htm
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/medi/jitsuryoku/0512/list04.htm
ほとんど全施設で温存手術なされてますね。(温存手術に異常に積極的なところ、ってのは、数字からはわかりにくいと思います。施設によっては温存手術に向いた症例ばかり集めてるところもあるでしょうから。)
ただし、ここで知りたいのは、非浸潤性乳管癌についてであって、これは、触知できないことも多いようなので、温存術の切除範囲決定が難しそうですね。
トンデモ手術とまではいかないようで、マンモグラフィーなんかで、確認したうえで、たぶん小さなものなら、取れることもあるんでしょう。
(http://manmo.gooside.com/text/hakken.htmlに症例ありました)
割面写真ものってました。http://jsp.umin.ac.jp/corepictures2007/15/o04/index.html
要は大きさ・広がりの程度によるのでしょうか?
基底膜を破っていないのですから、そもそも手術せずに経過観察でも、メタアナリシス的には「治療群とくらべて相対リスクに有意差なし」とか出そうな気もしますね。

physicianphysician 2007/08/17 11:42 勝手に殺して申し訳ありませんが、医師である夫が亡くなった後に訴訟を起こしたのでは?と思うのは、医師性善説でしょうか?

こんたこんた 2007/08/17 12:20 http://www.yfujita.jp/med/L&M/L&M0111.htm
より以下抜粋
2001.11.27 最高裁判決:乳がん・手術法の説明義務
 乳がんの乳房温存療法をめぐって、医師が当時未確立だった手術法を患者に説明する義務があるかが争点となった訴訟で、最高裁第三小法廷(奥田昌道裁判長)は、2001.11.27、相当数の手術例があり、患者自身に強い関心がある場合には、たとえ医師がその手術法に消極的でも、知っている範囲で説明すべき義務があるとの判断をし、義務違反を認めなかった二審の大阪高裁判決を破棄して、同高裁に審理を差し戻した。

最高裁のHPにもすぐに掲載された。
http://courtdomino2.courts.go.jp/judge.nsf/dc6df38c7aabdcb149256a6a00167303/646fe1bb828ae7fc49256b11001a3bf2?OpenDocument

判例の要旨は、

乳がんの手術に当たり,当時医療水準として未確立であった乳房温存療法について医師の知る範囲で説明すべき診療契約上の義務があるとされた事例

とされている。

 この判決の影響は大きいと思う。
以上引用
この判例の超拡大解釈ですかね

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 12:28
ついでに、乳房再建で、美容外科への紹介義務も、判例でつけてくれないかな(笑。

774刺774刺 2007/08/17 12:49  ,;’’’;,
              ,;’  ’;, ,.,.,,.,.,    ,,
              ,;’   -‐   `”’ ;’ ’;,
             ;’    ●       、’,
             ;      ( _ ,   ● .;  もう何もかもどうでもよくなった
             ,’、       `ー’   ;’   医学への興味無くしたのも
             ;’ ,             .,; ’   バレバレだし。他学部に入り直
        ,; ’’ ;, ,;’, ’        ” ”’;    そうかな?
       ;’   ”              :; . . . . .
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暴利医暴利医 2007/08/17 12:51 motoさま

非浸潤性乳管癌(DCIS; ductal carcinoma in situ)は基底膜を破っておらず、基底膜を破らない間は転移しないというのは確かなのですが、DCISがどれくらいの期間で浸潤するかについては個々の癌で異なるでしょうし、どうやってそれを調べたらよいかも判らないので、現時点ではDCISを切除しに行くのが妥当と思います。

(私は近藤誠先生のがんもどき理論についてはむしろ共感派ですが、乳腺については見つかったDCISについて放置することは反対ですし、そんなことを推奨する臨床医もいないと思います)

少し話がずれますが、基底膜によって化学療法や放射線治療が効かない、あるいは効きにくいということを、実際の標本上でよく経験します。ケモ後に、浸潤部が消えているのにDCISがしっかり残っているという症例は珍しくありません。非浸潤癌だからと気楽に構えられないのが乳腺の特徴です。より治療抵抗性で広範に進展するからです。

これはあくまでも一病理医としての私見ですが、DCIS成分がある程度以上あったら、温存術はやるべきではないと思っています。乳癌は十年以上経ってからの再発が珍しくないので(ゆえに五生率では意味がないと言われることもあります)、今は猫も杓子も温存術となっていますけれど、今後再発症例が増えていずれ見直されるときが来るのではないかと思っています。

それにしても、私の頭が悪いせいか本件は判決文を読んでもどうも何を言いたいのか良くわかりませんでした。この先生方は非の打ち所のない対応をしているように見えるのですが。記事が正しいということが前提になりますが、これで訴えられて負けるようでは本当にやっていられないでしょうね。

暴利医2暴利医2 2007/08/17 12:56 さらに余談ですが。

乳癌はcommon cancerの中では病理診断の中で最も難しいと言っても過言ではなく、臨床のみならず病理の誤診も多いので、病理のセカンドオピニオンを受けることをも最初から想定して開業されているスペシャリストの乳腺病理医もいます。学会内でちょっと話題になりました。
http://www.a-bp.net/index.html

摘出標本ですら病理診断が非常に難しいので、ましてや針生検や細胞診となったら、、、、患者さんもですけれど、臨床の先生方も少しでも臨床所見と合わない病理結果が返って来たら、病理を鵜呑みにせずに、どこかで伝手を探して病理のセカンドオピニオンを求めた方がよいかもしれません。

病理−臨床医の関係は、患者−臨床医の関係に少し似ています。異なるのは多くの場合相手が(病理診断以外では)自分以上のプロであるという点で、時に気楽ですが、多くの場合は緊張を強いられます。プロ相手にごまかすのは非常に難しいので(笑)。

YosyanYosyan 2007/08/17 13:24 暴利医様

記事の主要部分は判決文の引き写しと考えています。独特の言い回しが判決文の特徴を十分に備えています。もちろん全文ではありませんが、説明経過のキモになる部分、判決の理由についてはかなりの分量が引用されていると考えてよいかと思います。

賠償額が1100万円から240万円に減額された理由は、推測ではありますが賠償理由に「無駄な乳房切除」と「乳房喪失による精神的損害」もあったからだと考えます。つまり本来は乳房は温存できたはずだの主張があったと思うのです。これについては乳房切除が医学的には正しい治療選択であったと認定され、この部分は減額されたのだと考えます。

そうなると残された240万円は「杜撰なムンテラ」に対してのものになります。どこが杜撰であったかですが、乳房温存に対しての努力が薄かったと解釈するぐらいしかありません。裁判所の思考として乳癌で乳房は温存されるのが原則であり、温存されない時にはその理由をギシギシに説明し、通常は温存できない症例であっても「オレなら温存してみせる」と医師がいないかどうかを探す義務があるとしていると私は感じます。

JBMに詳しい医師なら誰でも思うことですが、ここで乳房温存を行い再発して死に至った時、「乳房切除を勧める努力を怠った」の判決が行なわれるのもまた確実かと考えます。医学的に不適応治療を患者に十分な説明を行なわずに施行したの理由です。これもまた「杜撰なムンテラ」として責任を医師に負わす事はまず間違いありません。

医師なら誰だったあの説明経過を読んで、あれが「杜撰」であるというなら、

 「どうせぇ〜っちゅうねん!!!」

と怒りの声をあげるのは自然かと思います。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 13:25 >暴利医様
わたしも、素人(皮膚科医)的直感ではあるのですが、DCISを乳腺部分切除というのは、自分が患者の立場であったら、受けたくないですね。病理で断端し陰性だったとしても、すべての切片切って確認しているわけではないでしょうし、癌のためにわざわざ基底膜をメスで破ってあげてるような手術かもしれませんし。
乳腺全摘するか、さもなくば(小さいものなら)手術せずに経過観察するか、自分ならこの2者で選ぶかな。

皮膚をなるべく切り取らず、乳腺のみ全摘して、プロテーゼいれて再建も同時にしてしまう、っていう美容的観点からの手術法出来そうな気はしますけどね・・
乳房全体の皮を剥離温存して、大胸筋下にバッグ入れて、隆起した大胸筋上にやや厚めの植皮の要領で皮をくっつけてやったらダメかな?

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 13:40 > 「どうせぇ〜っちゅうねん!!!」
乳腺外科の先生方は、腕のいい、豊胸手術の好きな美容外科医としっかり連携しておくのが最良かと(笑。
これからの時代、相互に職場入れ替わったり、他にもいろいろメリットあると思いますんで。

暴利医暴利医 2007/08/17 14:10 Yosyan さま

「この手の癌では温存は無理だから」と、簡単に言いすぎたということなのでしょうかねえ。いったいどう説明したらいいんだ?と、私も思います。まるで癌になったのが医者のせいだとでも言いたそう。最近一部の病理医は外来へ出て直接患者さんの前で説明するようになっていますから、我々も他人ごとではありません。

moto さま

> 癌のためにわざわざ基底膜をメスで破ってあげてるような手術かもしれませんし。

さすがですね。私も常々生検を見つつこれが心配になるんです。消化管生検でも無視できませんが、乳腺の針生検及びその発展系のマンモトームは相当に癌をばらまくんじゃないかなあって。やらなきゃ診断できないので、じゃあどうすりゃいいんだと言われても困るのですが、例えば吸引細胞診で診断つかず、針生検でも診断困難、マンモトームでやっと浸潤癌と診断された、なんていうのを見ると、かなり複雑な気持ちになります。できるだけ少ない回数で一発で取るよう、病理側はできるだけ一回の生検でビシッと診断できるよう、それぞれが心がけるしかありません。

ちなみに、乳輪だけ温存して下をくり抜く手術は行われていますよ。外科医ではないので、残った乳房がどうなのかはよくは知りませんが。

座位座位 2007/08/17 14:27
患者のための全ての努力(最新技術、最新治療、最新医学)が、跳ね返ってくる仕組みになっています。無念の一言です

774氏774氏 2007/08/17 15:13 先ほどは暗黙のルールを破ってAAを書き失礼しました。それほど暗い気分です
残された最後の医者生命力で書きます。以前書いたことのある文章です。以前、ゼク&CPCは禁止と怒った時の文章です。

>直接関係ないですが、Virchow誤診事件というのがあって、ドイツ皇帝フリードリッヒIII世の喉頭腫瘍の病理診断を巡るものです。臨床医が悪性である可能性を主張する中、世界中の医者の間では知らない人はいない(はずですよね?)病理学者Virchowが、生検標本を見て(時間を空けて何回かされたようです)、良性といい続け、死後の解剖では結局は悪性と結論されました。喉頭癌のため即位して4ヶ月で亡くなられました。自由主義的で有能であったため、国民は期待を寄せて親しみを込めて「我らがフリッツ」と呼びました(Wikipedia参照)が、その後を継いだヴィルヘルムII世は野心家で、ご存知第1次世界大戦を招きました。悪性として手術していたらもう少し長生きし、歴史が大きく変わったかもしれないといわれています。かなり以前、口腔外科の先生に見せてもらった日本語の論文ですが著者は分かりません。病理診断が最終診断ではない例として提示いたしました。

 その後、病名は、Oral florid papilomatosisと口外医から教えてもらいました(多分)。病変が部分的に癌化するそうです。おそらく生検した部位が、ことごとく良性の所だったのではないかと。

 今だったらVirchow先生は何億円の民事賠償と、懲役何年食らうでしょうか。相手が皇帝だから、近衛師団が完全武装で押しかけてきますよね。どないせいっちゅうねん!!!

ssdssd 2007/08/17 17:54 Halstedは論外ですが、Auchincrossをそこまで嫌うのは、なんか助産師の自然分娩マンセーに似たものを感じますよ。
ボディーイメージがどうたらも、形成的に再建した方がよっぽど綺麗だろうに。

774氏774氏 2007/08/17 18:09
 前もいっぺんばらしたけど、医療紛争裁判の仕組みを、またばらす。法曹界では世間一般に知られたら困ること何やろけど、もうええわ。

 裁判官が部下である司法委員や調停委員の医師職に、医療紛争について病気そのものや鑑定書の真実性を聞いても、医師の委員の先生がここ2年ほど逃げまくり。そら責任とるの嫌やから当たり前。気持ちは十分わかるし、その義務もない。

 そこで、「まともな裁判官」は、部下で近い親族に医師がいる司法・調停委員をあてにしてはる。司法・調停委員が親族の医師に、背景をぼかして一般論として質問するわけ。で、裁判官に報告する。これは合法やそうや。そういう裁判官の下では、医師も患者も納得するまともな調停や判決がでとる。そういうのが嫌いな裁判官は、独善に駆られてか、目立ちたいんか知らんが、無茶な鑑定書と患者救済主義でトンデモ判決をだしよる。私も間接的に裁判官から質問が来るから、嘘やと思うんやったら、全部証言してもいいよーん。

 そら、裁判官にしても調停委員にしても弁護士にしても、聞いたこともない病名を言われたらお手上げやから、必死で文献調べて裁判所にフィードバックしてますがな。そら、司法関係者のだれが調べるよりも、現役医師が病気について調べて正確な情報を上げたら、そら厳密で正確な判断が判事には出来ますわ。

 そうそう、弁護士を依頼するときは、理屈でしかいけんタイプを選んだらあかんよ。腹黒くてガメツいタイプが一番頼りになりますわ。法廷での演技で裁判官の心証をよくするのに長けた弁護士をね。裁判なんて法律抜きで、裁判官の心証でほとんど決まるから。ちょっとは法律も考慮されるけど、「法は最低限の道徳」といわれとる様に、実は法律なんてあんまり関係ないんです。いかに被害者ぶるかの勝負ですわ。

 いつ存在を消されてもいいからね。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 18:18 >ssd様
いや?べつに嫌ってるわけじゃないですよ。
病理組織型から考えて、DCISの場合に限っては、部分切除はどうなんかなあ、と暴利医先生とお話してたまでで(^^;。なんか気に障りました?
専門外なんで、勘弁してくださいよ。っていうか、もっと専門の方に書き込んで頂いて色々教えて欲しいわけで。
ちょっと調べてみたんですが、わたしが上でイメージしてたのは、Skin-sparing mastectomyとして、既にやられてるみたいでした。皮膚切っちゃうと左右差の修正どうしても難しいだろうから、皮膚さえ残しとけば、なんとかなると思うんですけどね。。
http://www.med.fukuoka-u.ac.jp/plastic/shinryonaiyoOj01.html
に写真がいろいろ出てます。温存手術後の左右差は、やっぱり美容的には、頂けないと思いますよ。DCISの場合は、皮残してSkin-sparing mastectomyで、あとでシリコンバッグ豊胸がいろんな意味でベストと思ったんですが、いかがでしょうか?

Med_LawMed_Law 2007/08/17 18:37
この日経メディカルの記事を読んで失神しそうになりました

治療の功罪も全く無視し、患者の希望も同意書、承諾書を得ているのに反故にするっていうのか?だいたい、自分の夫は医師であって、一緒に同意したのと違うのかい?

患者が無垢で無知で判断能力が全く欠けているのに、自己決定権だけが最大限に認められるっていうような判決って何なのって感じ。

それにしても、この事例で、どこが訴訟の端緒になったのだろう?何が1100万円請求の原因になったというのだろう?本気で1000万円取りに行ったのだろうか?

こんなJBMが罷り通れば、乳房切除手術前に温存のセカンドオピニオンがなければ手術するのは危険ということになる。セカンドオピニオンで乳房切除を勧めても、乳房温存の可能性があれば敗訴しそうな悪寒がする

この女性は、何を失ったから賠償を求めたと言うのだろう????
全く理解に苦しむが、JBMが下った以上、患者利益がどこにあろうと、セカンドオピニオンは必須ということか?
タダに近い通常の診療費でセカンドオピニオンを求められたくないなぁ。。。。。
山ほどの資料を持ってきて意見を求めにくるなら、相応の負担をお願いしたい

774氏774氏 2007/08/17 18:43
moto先生に質問

 皮膚や皮下にしこりが出来ていて、皮膚科に診てもらったら、たいがい生検となりますが、生検するときに癌細胞は転移しないのでしょうか。そのうち、「生検は癌細胞の転移を施す可能性があるので禁忌」とかいうJBMも出そうな気がします。皮膚科医(親戚です)は、アポトーシスが起こって癌細胞が死ぬから、メラノーマ以外は大丈夫というのですが、本当なのでしょうか。

 「生検はJBMでは禁忌」・・・全科医師にとってダメージは∞かと思われます。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 19:11 >774氏様
いや、だから、前にメラノーマで生検してもしなくても、予後に有意差はなかった、って文献紹介したじゃないですかあ。あれのコピーをいつでも取り出せるように、外来の引き出しに入れておくといい、って。
私は、されるの絶対嫌ですけどね、メラノーマの生検(^^;。
って、冗談書きまくってますが、真面目な話、癌細胞には、お互いの接着が悪くて剥がれてリンパ・血管に入りやすいものとそうでないものがあると思います。DCISは、もちろん生検しても大丈夫なんでしょう。だけど、自分が患者なら、と思うと、いろいろ考えすぎちゃいますね〜。
腺細胞で基底膜がなければ増殖できないところ、管腔側に増生する能力持っちゃった細胞なわけで、これが次なる変異きたすと、基底膜破って局所の破壊性自己増殖能力持つんでしょう。まだ第一段階ということなんじゃないかな。
VirchowとMackenzieの話は、こちらに書いてありました。知りませんでした。ありがとうございます。
http://www.nature.com/modpathol/journal/v15/n3/full/3880519a.html

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 19:21
>この女性は、何を失ったから賠償を求めたと言うのだろう????

手術後に、無くなった胸を鏡でみたら、すっごく悲しくなっちゃったんでしょう。こんな悲しい思いをすることになるとは、先生は言ってくださらなかった。それが怒りに転化しちゃったのだと思われます。
裁判官は素人ですから、その思いが、たまたま通じちゃったんじゃないかな。
240万円と言う額が苦笑いですが、このあとこの女性が、どっか美容外科で再建術受けるとしたら、いろいろやってたぶん総額そのくらいになるでしょう。

PS:どうしても、この女性の感覚が理解できないが、是非理解したい、という方は、一週間ほどブラジャーつけて暮らしてみるといいかも(^^;。いや、わたしは、その趣味はないですが。

YosyanYosyan 2007/08/17 19:42 今回のJBMはとりあえず狭く解釈すれば、乳癌治療において、医学的に適応外であっても、乳房温存をそれでもチャレンジする病院を、セカンドオピニオンとして教えなければならない「義務」が課せられたとまず考えて良さそうです。これは同意書、承諾書程度に署名捺印しようが、夫が医師であって一緒に説明納得しようが、後からきわめて容易にひっくり返せる事も証明されています。

しかし問題はセカンドオピニオンされた病院にもありそうと考えます。Med_Law様も指摘していますが、セカンドオピニオンでも乳房切除術が適切判断され、さらに他の乳房温存を行ってくれそうな病院の情報を提供せよといわれればどうなるかです。判例から考えるとセカンドオピニオン医にも「情報提供の義務」が免除されると安心は出来そうにありません。

なんと言っても最高裁が認めた「義務」ですから、ほんの少しだけ拡大解釈すれば数珠つなぎのように「情報提供の義務」が拡がります。乳癌治療を行なう行なう病院は少なくないとは言え、適応外の乳房温存術を行なってくれる病院が見つかるまで、「情報提供の義務」は拡がる事になります。

いずれ情報を提供できる病院がなくなれば、最後にババを引いた病院は「情報提供の義務」が遂行できなくなります。これも情報提供義務違反になるというのでしょうか。ちょっと極端なシチュエーションですが、ほんの少しの拡大解釈で十分成立してしまう怖ろしさがあります。

774氏774氏 2007/08/17 19:56 moto先生、ご教示ありがとうございます。

しかし臨床医としてのモチベーションは保てそうにありません。マジでハイエナ金融屋になるか、近代史の研究に打ち込もうかと考えています。すでに医学という学問には、最高裁でさえも正当な評価がないため、興味が失せました。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 20:19 >774氏様
何科か、はっきりとは存じませんが(整形でしたっけ?)、わたしみたいに、医者辞めて数か月ぼーっと旅行でもして、それから美容やるのもいいですよ。なんだかんだ言って、こちらは、まだまだマーケット広がりそうです。
もっとも、わたしは・・今開業して4年目。あと1年で5年です。むかしから、5年同じことやってると、飽きるんですよね。。そろそろ何か違うこと準備しはじめねば。
いろいろやりたいなあ、と思うことはあっても、自分の能力がついていきません。(IELTSの得点とってオーストラリアで開業とか)。
自分の限られた能力の中で、新奇で面白そうなことしたいと願っても、なかなか考えつかないものです。
きっと私みたいなジプシー性格は、最後には、誰にも相手にされなくなって、ろくな死に方しないんだろうな。。。

774氏774氏 2007/08/17 21:14
 moto先生、ご指導ありがとうございます。数年間、自分の興味のある分野で研究に没頭するのもいいかもしれませんね。古い草ぼうぼうで埃まみれの小屋に1次資料があって、全員N95マスクをつけて資料収集に特攻、というのも面白いかもしれません。私もだいたい数年で飽きる性格ですので、先生と似た所があるのかもしれません。

 でも、前回のエントリーで、医学よりも遥かに興味のある分野があるのがバレバレですね。子供が大きくなったら、そちらへ進ませようかと思っていましたが、興味が旺盛なのは自分、やはり自分が満足がいくまで進むべきでしょうね。先生とは違った方向で実力を発揮できそうですが、学問の発展のために頑張ってみようかなと思っています。後は家族・親族の反対が・・・多分このまま「名の知れた北播の医師」というので辞めさせてくれないかもしれないです(泣)。学歴は医学部卒というしっかりしたものが既にありますので、大学のランクにとらわれずに、本当に自分の興味と一致した研究者を探すのが大事と思っています。近代史の分野は、本当に研究者によって産経〜毎日まで幅広いですから。食べていくのは、週2回ほどバイトをすれば何とかなりそうです。そのうち先生に弟子入り希望するかもしれませんよ。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 21:19
今日のエントリーで、いちばん引っかかったこと。
引用元のbluesky様って、アバター見ると、女性のようです。
女性がこの判決読んだとき、わたしが上に書いたような、無くなった胸をみたらすごく悲しくなって十分に説明してくれなかった主治医を恨んだ、みたいな、患者への共感的妄想ってなかったのかな?
それと、もうひとつマズい点。→「医師である夫のZも『組織検査は間違いないし、乳房切除にするべきだろう』旨の発言をした」
これは、妻の心にザクっと来ますよ。旦那に冷たく「お前は女じゃない」と言われたようなものですからね。担当医が、「旦那さんもそう言ってたじゃないですか」と繰り返し説得すればするほど、顔真っ赤にして憎しみ募りそうだ。
どなたか女性に、わたしの解釈合ってるか聞いてみたいものです。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 21:28
この女性がいちばん聞きたかった言葉は、「癌で死んでもいいから、お前のその乳房は残しといてくれ」だったんじゃなかろうか?
・・ここまでくると、逆に男性的な、独りよがりっぽい妄想かな?
まあ、とにかく、女性というのは、不条理なものです。

774氏774氏 2007/08/17 21:32
Yosyan先生

 やはり、最高裁判所の決定というのが大ショックです。民事裁判を見学しまくった自分としては、高裁までの判決は言葉のお遊び、大事なのは最高裁判決=判例として後々まで参考にされると思っていましたから。最高裁判所判事も悩んだときに聞きに行くという東大法学部教授はどういう判断を下すんでしょうかね。

 このブログを読んだ医師は半分が、1年間読み続けた医師は9割がた意気消沈と思われます。マジで自治体や厚労省からの圧力がかからないか心配ですが、その場合は私は全力でYosyan先生を支援することを誓います。北播からですとネタ扱いされてエアガン程度の支援しかできません。北播では自治体の圧力は当たり前で、跳ね返すのは場慣れしていますので、その点はお任せください。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 21:33
↑「癌で死んでもいいから、お前のその乳房は残しといてくれ」という夫からの言葉です。
しかし、これだけ女性というものが読める(?)わたしが、なぜ家庭生活をしくじっただろう?
自分的には、最大の謎ですが、こればかりは、考える気も起きません・・

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 21:37
Yosyan先生も、気が変わったら、とりあえず適当に食ってけるくらいには、美容技伝授しますよ。コメント欄好き放題書かせてもらってますから。
プチ整形できる小児科って、お母さんの受けいいと思うけどなあ。うちにくるお客さん、子供あずけてくるママ結構いますから。

ばあばばあば 2007/08/17 22:46 女性にとって乳房を失うということは、子宮を失うことの次にひどい失望と悲しみに突き落とされます。これは確かです。浮上するのに数年はかかるでしょうね。

>この女性がいちばん聞きたかった言葉は、「癌で死んでもいいから、お前のその乳房は残しといてくれ」だったんじゃなかろうか?
う〜ん、
それよりたぶん、「乳房がなくても、お前は俺の、おれだけの女だ。何もしなくていい、すべて俺がやる。だから、俺のために生きていてくれ」でしょうね。

乳房や子宮の喪失は、「おまえは女じゃなくなった!」つまり「人間じゃなくなった!」という女にとっての酷い事実を突き付けられること なんですよね。愛する男(夫や恋人)を持った女は特に。そんな女を立ち直らせられるのは、愛する男に、愛する子供に必要とされることなんですよ。

この裁判の場合、私が想像するに、夫がどう振舞うかで、訴訟を起こすか否かが分かれたのでしょうね。こんな判例が出てきてしまったことに私は、「これで裁判起こすなんてひどいよ、勘弁してよぉ〜」と思うものの、女性の裁判を起こすにいたった心情は、理解できます。

昔若いころ、京都に旅行中腹痛で倒れ、私は担ぎ込まれた病院で「子宮を取らないといけないかもしれない」と医師に言われてから、自宅に帰りつくまでの4時間の記憶がほとんどありませんです。新幹線に乗ったことだけ覚えているんだけれど。で、翌日市民病院に受診して「そんなん、大げさだわよ。全く問題ないわ。子宮を取る必要なんて全然ないわよ」と笑い飛ばされまして、安心したんだけれども、うちに帰りつくまでの30分の間に3回、車に轢かれそうになりましたです、はい。

ssdssd 2007/08/17 22:55 私の書いたHalstedは術式ですよ。予後の問題と言うよりできあがりですね。
美容形成的再建>>温存
だと私は思うのですよ。おっぱいにこだわるなという意味ではありません。

ばあばばあば 2007/08/17 22:57 女は一般的に、夫や恋人に一言労われると、2〜3ヶ月は辛い状況にも頑張れるもんなのです。

neko-yashikineko-yashiki 2007/08/17 23:22 元記事読ませていただいて、原告と判決のアホぶりにうんざりしました。

不思議でしょうがないのは、この女性が50代ということです。
おっぱい残しておいて、いったい何に使うんですかね? 
この女性が
「若い男性とデートするのが趣味なんだけど、ナンパの重要な道具をなくした」
といって怒ってるんだったら、ちっとは理解が及ぶような気がするんですが(私に男性をナンパする趣味はありません、念のため)。
私は女ですが、乳房にも子宮にも特に愛着がないので、原告の女性の心情には全く理解が及びません。それどころか「アホチンが」と怒りを覚えます。そんなどうでもいいことにこだわって大げさな話(たとえば訴訟沙汰)にするような女がいて、一部の男性が「女だからしょうがないよなぁ」と共感したりすることに、私は日々迷惑していますから。

あと、原告の女性の年齢から可能性として考えられるのは「おそらく閉経しているだろう」ということと、更年期障害対策としてホルモン剤の投与を受けていた可能性。ホルモン剤投与で更年期障害を抑えた場合、乳がんのリスクが高くなる……という話を聞いたことがあります。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 23:30 >ばあば様
あ、やっぱり(笑。>「この女性がいちばん聞きたかった言葉は『癌で死んでもいいから、お前のその乳房は残しといてくれ』だったんじゃなかろうか?」←う〜ん

男が、女に感情移入しようとしても、子宮が付いてないですからね〜。どうしても、詰めが、メルヘン的になってしまいます。生の女性は、男のわたしに言わせれば、もう少し「現実的」ですね。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/17 23:50
そういえば、昔、富士見産婦人科でしたっけ?「健康な患者の子宮を取った」とセンセーショナルにマスコミが書きたてたことがありました。あれなど、女性心理をついたマスコミによる煽りでした。皆がもう使わないから要らないと思っていたなら、あれほどの騒ぎにならなかったでしょう。

・・そういえば、台湾でいろいろ変なもの食べてきましたが、いちばん印象深かったのは、「雉の睾丸の酒蒸し」でしたね。たっぷり酒を利かせた黒っぽいスープの中に、雉の睾丸が、そうだなあ、40個くらい浮いていたかしらん。オス20羽分ですね。
味はフグの白子みたいでした。なんだか、途中から雉が気の毒で気の毒で・・この感覚は女性にはわかるまい(^^;。

すべてを性のフィルター通して見るつもりはありませんが、それを通さなければ見えてこないものもありますね。切り離せませんからね。

ばあばばあば 2007/08/18 00:10 moto-tclinic様、
私も男ではないので、EDになってしまった男性の慟哭や、無理やり癌やらなんかで宦官同様にさせられた男の慟哭は理解できませんです。ただ、女にとっての子宮や乳房は、そのような存在なのだと知識として頭の片隅に置いといてくださいw 

で、夫にとって妻の一言で入院や手術結果などを受け入れることがあるように、妻にとって夫の一言で手術結果を受け入れられることもあるのです。傍から見ると「なんでそうなっちゃうのぉ」ということであっても……

私は思春期の頃から生理痛があまりにひどかったため、子宮があるということを疎んじておりまして、「いっそう無くなればいいのに!」といつも思っていたのです。だから、「子宮を取らなければならないかも」と言われた時の一連の動揺と奈落の底に突き落とされた感覚が、我ながら不思議でした。「子宮がある=女である=人間である」と思ってしまう側の女だったことが驚きでもあったのです。

乳房も子宮と同様の価値を持つモノなんですよね。たとえブラのサイズがAAサイズであっても。その場になって初めてわかるものでもあるし、失ってわかるものだったりも するんです。

た 2007/08/18 02:55 私は未婚ですが、ばあばさんの、「俺のために生きていてくれ」に全面的に賛同します。
友人に全摘出の人、温存の人がいますが、全摘の人の口癖は「夫は私がいないと何も出来ないから」。温存の人は、息子のために死ぬわけにはいかないしね、と酷い吐き気と咳に苦しみながらも放射線療法を続けています。彼女達を生かしているのは、自分が家族にとってなくてはならないという思い、また家族から求められる事による充足感だと思います。
男性はロマンチストだと、日々感じていますが、女性もそんな部分があるんですよ。
少なくても私は好きな男のために、死ぬ事も生きる事もできます。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/18 08:10
>女性の皆様、ありがとうございます。マジ勉強になります。なるほど、「失ってわかるもの」であるなら、発信元のbluesky様が、女性でありながら、そういう情緒的な点に触れなかったのも、納得です。
男は・・そうですねえ、国とかプライドとか、わけのわからない形の見えないものに命をかけるのが好きですねぇ。スリランカやイラクの自爆テロなんかは、男女とも参加してますが、男と女で、自分の命をささげようとする対象・イメージが、実は違ってるのかもしれないですね。

InoueInoue 2007/08/18 08:45 >手術後に、無くなった胸を鏡でみたら、すっごく悲しくなっちゃったんでしょう
 今後は同意書に、乳房切除症例の写真を添付して、「こうなってもかまいません」と書いてもらったら?ビジュアルイメージだ大事ってことですよ。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/18 08:57
いや、女性ってのは「現実的」というか、へんに残酷な点ももちあわせてて、他人である女性の胸があろうが無かろうが、意に介さない面もありますから、「他人」の症例写真では、実感してもらえないんじゃないかな?

それよりも、夫に「わたしは、この人の胸がなくなっても、女性として愛し守り続けます」と、承諾書を、妻の目の前で書かせるほうが、いいかも。・・医者と旦那の双方が、自分を女性として大切に扱ってくれてる気分になるでしょうから。
未婚の方の場合は、使えない手ですけどね・・

konkonkonkon 2007/08/18 10:02 理解に苦しむ判決です。
広範囲に広がるDCISであれば、切除範囲決定も難しく、たとえ温存できたとしても無様な乳房になるのは確実です。温存する目的は何よりも整容性ですから、温存しても形の悪い乳房であれば意味はないと私は思います。また、術後の乳房再建もきちんと説明しているのですから、乳房切除をして結果が気に入らなければ再建を選択すればよいだけの話です。そのほうが、形はきれいにできますし。
以前温存手術しなくて最高裁で医師側が負けた判決が効いているのでしょうか。これも、温存と乳房切除の海外大規模試験の結果を待たずして、「温存をおこなわれている現状を説明する義務があった」と、日本では当時の常識外だった温存手術を説明すべきであったというトンデモ判決だったと記憶しています。(後だしじゃんけん以外のなにものでもありません)
温存手術を無理やりして、乳房内再発をおこしている無茶苦茶な施設に紹介せよというのは、根治治療をしたいという医師の使命感を根こそぎ奪っていくものと思います。
それにしても、この患者の夫って医師でしょう。なにを考えているんだか。

た 2007/08/18 10:13 > moto-tclinic先生
承諾書(?誓約書)だなんてダメだと思います。その時点で嘘くさくなる。
この女を生涯かけて愛し続ける云々、の誓いの薄さを、少なくても私の周りの女性は実感してます。
ホストの方々は、
ずっと、は望めなくても、この瞬間だけでも彼は私だけを見ている、と誤解させる能力に長けていると思います。
父は母が癌の手術を終えた後、「ありがとうありがとう」と泣いてました。
「思い通りの手術をしてもらえなかった、障害が残った、こんな身体で生きていたくない」
と、すねていた母も、毎日のように
「○○ちゃん(母)がいてくれる。ぼくはそれが嬉しい」と父に涙目で言われているうちに、
「お父さんのために、仕方ないから生きてあげる」と元気になっていきました。
一枚の誓約書よりも、「君がいてくれて嬉しい」「僕には君が必要」と言葉のシャワーを
降らせてあげるほうが効果的だと思います。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/18 11:28 >た様
なるほどなるほど、ご教示ありがとうございます。
目の遣い方は、大事ですね。

前に、おばあちゃんの目周りのシワ取り手術したあと、「思ったより若くならんかった」とクレーム言ってきた人がいて、次のお客さんが来ちゃったんで、おばあちゃんの肩を両手で抱きしめて、「○さんは、そう言うけど、僕は○さんのその目が大好きだよ。僕のところに来て、僕に手術させてくれて、本当にありがとう!」と言いながら、抱きかかえるように玄関まで寄り切って追い出しちゃったことあります。おばあちゃん、そのときはとりあえず嬉しそうにご機嫌で帰ってくれたなあ。そのあと、しばらくしてまたクレームの電話かかってきたんで、着信拒否にしちゃいましたが・・私的には、しっかり結果出した手術だったと自負してるんで、良心の咎めはありません。

刹那的な、女性の誘導は、口説きにも似ています。若い頃にこのノウハウ持ち合わせていればなあ。。

YosyanYosyan 2007/08/18 12:50 そうそうbluesky先生は女医なんでしょうか。アバターは確かに女性ですが、文章からはどうしてもそうは感じられません。文章は話し言葉を文字化して表現するところがありますから、ブログではある程度容易に鑑別可能です。

「小生」という表現も女性ではあまり使わないように思いますし、語尾の使い方も女性らしく思いにくいところがあります。もっともわざと男性っぽく書いている可能性もありますが、あれだけ更新しているのに、毎回「作る」のには相当な文才が必要です。

それと女医である事を隠すのならアバターを女性像にする必然性もありません。もっとも本当に話し言葉や普段の文章がああいうスタイルである可能性も十分残りますが・・・どうなんでしょう。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/18 13:14
bluesky先生は、たぶん女性だと思います。ネット上で中性であろうと意識しておられ、それで「小生」という一人称を用いるのではないでしょうか?
文章で男性が女性を装うのはわりと平易ですが、アバターに女性を持ってくるのは、抵抗があると思いますし、仮に持ってくるとしたら、ジーンズ姿は使わないでしょう。
女性であることを隠す、というよりも、性という色眼鏡を通して自分を見られたくないタイプの人間です、という明確なメッセージってことじゃないかな。

YosyanYosyan 2007/08/18 14:13 なるほど。そういう風に解釈するのが正しいかもしれません。それであれば計り知れない文才をお持ちだと思います。私なら1週間や2週間は出来ますが、あれだけの分量を作り出すことはまず不可能だからです。それとも文体変換機でもお持ちなのかもしれません。今は亡き(勝手に殺すなと言われそうですが・・・)しゃれ頭先生も大阪弁ATOKを使ってましたからね。

ばあばばあば 2007/08/19 10:59 Yosyan様、実は私、ドライビング関連のMLに参加していたとき、特に性別を書かずに参加しておりましたら、しばらく男性と思われておりました。特に意識視せず、「私は」と書いていてさえ男性と思われていましたので、いい年したおばさんだと書き込んだときの皆さんの驚きはなかなかのものでしたよ。ですので、筋の通った文章で人称を「小生」としていれば、アバターがなければ男性と見られても不思議はないのではないでしょうか。 実際、OFF会で会うまで男性だと思っていた人物が妙齢の女性とわかって驚いた経験も持ち合わせています。