新小児科医のつぶやき

2007-08-24 医師の新しい義務

怖ろしく長い徳島乳房温存術訴訟の判決文をなんとか解説できたのですが、判決理由のキモを解明するだけでまず一苦労で、それを軸に論理展開されるのを追っかけるのに精力を消耗してしまいました。短くまとめようとの意思はあったのですが、正確を期すためには全文引用に近い形になり、それが長さに拍車をかけ、読みきられた方には感謝の言葉を贈りたいと思います。

今日は話が重複しますが、判決文中にさりげなく出てきた、新しい医師の義務についてです。

セカンドオピニオンを確保するのは担当医の義務だったのです。セカンドオピニオンが普及しつつあるのは知っていましたが、司法的にはこれを確保する事を医師に義務づけているのです。冗談やハッタリではなく、上告棄却の高裁判決文にあるのですから、事実上の最高裁レベルの司法認識になっていると考えられます。当該部分を判決文から引用すると、

(5)セカンドオピニオンの碓保義務違反の有無

次に,被控訴人乙原において,セカンドオピニオンの説明義務違反があったか否かについて検討するに,上記(3)ア説示のとおり,被控訴人乙原は,平成7年12月29日に徳島病院で控訴人に病状の説明を行った際,セカンドオピニオンを受けることができることの説明をし,その医療機関として,四国がんセンター及び大阪府立成人病センターの名を挙げて医療機関名を教示したことが認められるから,被控訴人乙原にセカンドオピニオンの、説明義務違反があるということはできない。

この判決では被告医師は「問題無し」となっていますが、そういう義務が既に常識のように設定されているのに驚かされました。私は漠然と、セカンド・オピニオンを行なうのは患者が主体であると認識していましたが、これは大きな誤りで、担当医が探し出して確保しなければならないのです。下手に「知らない」とか「勝手にどうぞ」なんて行動に出れば、説明義務違反に問われてしまいます。

このセカンドオピニオンの確保義務ですが、この判決文だけなら、それなりのところを紹介しただけで説明義務を果たした事になります。ところが徳島乳房保存術訴訟でわかるように、それだけでは平成13年判決に引っかかり、説明義務違反に問われてしまう可能性が出てきます。平成13年判決は文字通りの最高裁判決で、以後の判決の大きな基準になっているものです。

昨日の蒸し返しになりますが、平成13年判決で示された医師の義務には、

  1. 患者に対し,当該疾患の診断(病名と病状),実施予定の手術の内容,手術に付随する危険性を説明する義務
  2. 他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などについて説明すべき義務

a.は当然のように行なっています。a.もないがしろにしているような医師は、余程の幸運が一生ついて回らない限り、どこかで訴訟地雷を確実に踏みます。ところがb.は言うは易しの義務です。治療法の決定は診断に基づく適応になります。ところがそれだけでなく、医師の得手不得手、医師が考える治療法の優劣、そして何より勤務する医療施設の機能の限界があります。そういうものを勘案して、その医療施設とスタッフで最善と考えられる治療法を通常は提示します。

ところがそういう方法は司法の地雷原に足を踏み入れる事につながります。平成13年判決は乳癌治療の乳房温存術について争った訴訟ですが、判決文では、

    医師は,患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては・・・

と、医療一般に適用を拡げています。その中でも「とくに乳癌は・・・」と乳癌治療をさらに別格扱いしてはいますが、他の疾患の治療にいても原則は同じと解釈しなくてはいけません。ではどの程度まで治療の選択枝を拡げなければならないかですが、

他に選択可能な治療方法が医療水準として未確立の療法であっても、少なくとも、当該療法(術式)が少なからぬ医療機関において実施されており、相当数の実施例があり、これを実施した医師の間で積極的な評価もされているものについては、患者が当該療法(術式)の適応である可能性があり、かつ、患者が当該療法(術式)の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合などにおいては、たとえ医師自身が当該療法(術式)について消極的な評価をしており、自らはそれを実施する意思を有していないときであっても、なお、患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法(術式)のないよう、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法(術式)を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務があるというべきである。

読みにくいは判決文の特徴ですが、

  1. 少なからぬ医療機関で行なわれている
  2. 相当数の実施例がある
  3. 実施した医師が積極的に評価している

この3点を満たす治療法であれば、医学的にスタンダードでなくとも「他に選択可能な治療方法」として患者に説明する義務があるとなっています。疾患によっては相当の数の治療法が存在している可能性があります。もちろん常に説明しなければならないわけではなく、

    患者が当該療法(術式)の自己への適応の有無、実施可能性について強い関心を有していることを医師が知った場合

患者がそういう治療法を知らなかったり、関心が無かったら説明する義務は生じませんが、少しでも知っていて、関心があったなら、それについて、

    患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法(術式)のないよう、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法(術式)を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務がある

説明が昨日と重複していますが、患者が比較的マイナーで未確立な治療法に関心があって、その適応を聞かれたときに、少しでも適応の可能性があれば(ゼロでなければ)、その医療機関の名称や所在などを説明すべき義務が負わされるのです。この義務はどう考えてもセカンドオピニオン確保義務に重なると解釈できます。

セカンドオピニオン確保義務自体は、有力な医療機関を挙げれば回避出来るようですが、その内容が問題で、次なる平成13年判決の「他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などについて説明すべき義務」に深刻な影響を及ぼします。セカンドオピニオンとして確保が義務づけられている病院は、平成13年判決の基準に適合し、なおかつ患者がそれに希望した治療を行なっている医療機関でないと説明義務違反に問われます。

徳島乳房温存術訴訟でも被告医師は乳癌治療のセカンドオピニオン候補として、四国がんセンターと大阪母子保健センターをあげています。どちらの日本有数の医療機関ですが、判決では、

被控訴人乙原は、控訴人に対し、他の専門医の意見も聴きたいのであれば聴いてもらって構わないことを説明し、控訴人が、「どこへ行ったらいいでしょうか。」と質問したのに対し、四国がんセンター及び大阪府立成人病センターの名を挙げたのであるが、これは、乳房温存療法は適応外であり、乳房切除術によるべきこととした判断についてセカンドオピニオンをうけることのできる具体的な医療機関を教示したにとどまるから、この事実をもって、被控訴人乙原が、被控訴人乙原からみれば適応外の症例でも乳房温存療法を実施している医療機関の名称や所在を教示したと認めることはできない。

この二つではセカンドオピニオンの確保義務は果たしていますが、「他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などについて説明すべき義務」についての平成13年判決を満たしていないの判断が下されています。乳癌での乳房温存の司法判断が猛烈に厳しいのはよくわかりましたが、他の疾患の治療も例外とはなっていません。

つまり医師は患者が希望する治療のセカンドオピニオン先を的確に確保しないと、それだけで説明義務違反に問われる事になります。ですからセカンドオピニオンの確保義務は、「他に選択可能な治療方法があれば,その内容と利害得失,予後などについて説明すべき義務」を果たすための重大な作業となるわけです。

患者の意思確認も容易ではありません。患者が熱望するのに無碍に退けたら、今の世の中、地雷で吹っ飛びます。そこまでする医師は、このブログを読まれる先生方にはまずいないと思います。ところが患者がそれに口に出して言わなくとも「推認」する事も医師の義務として課せられています。徳島乳房温存術訴訟でも患者は乳房温存について口に出して質問はしていません。だから被告医師は乳房温存の可能性について、患者は関心は無しであったと主張しています。

しかし判決文では次の3点をあげて、患者は乳房温存術を希望していたと推認しています。

  1. 丙山助教授を選んで受診したのは、乳房温存療法に積極的であると書かれた助教授の著書を読んだからであり、受診時に著書を読んだから受診したと告げた
  2. 乙原医師の外来に乳房温存療法に積極的である新聞記事が貼られていた
  3. 近藤誠医師のセカンドオピニオンを希望した事

これだけあれば誰でも「推認」できるから、それを察して「他に選択可能な治療方法」を医師は提示する義務があると説明義務違反を認定しています。これぐらいの洞察力が医師には必須のものとして求めると司法判断は下されています。

それと徳島乳房温存術訴訟では近藤誠医師について否定的な見解を被告医師は話しています。この事自体はまず問題ないようです。平成13年判決でも

    医師の知っている範囲で、当該療法(術式)のないよう、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失

知っている範囲で良いわけですから、否定的見解でも問題は生じませんし、訴訟でも問題にしていません。しかしその説明によってセカンドオピニオンを断念したときには、「他の治療の選択枝を奪ったとの注意義務違反」と裏表ですから、余程の細心さが求められます。徳島乳房温存術訴訟であっても、近藤誠医師へのセカンドオピニオンが為されていたら、おそらく訴訟は回避、または被告医師に注意義務違反は問われなかったであろうと考えられるからです。

ここで「私はよく知らない」で逃げる手段もありそうですが、これも安易に頼ると地雷を踏む可能性があります。裁判所は医師の経歴を調べた上で、「よく知らないはずがない」と推認してくる事は容易に考えられます。たとえ本当に医師が知らなくとも「知っているはずだ」の推認を事実認定されれば、何を言っても一巻の終わりです。

平成13年判決と徳島乳房温存術訴訟から推測されるセカンドオピニオンの確保義務は、

  1. セカンドオピニオンの実施は患者の意思だが、勧めておくほうが無難。
  2. 患者はセカンドオピニオンを求めるぐらいだから、担当医の治療方針と異なる医療機関を挙げておく事が肝要。基本的に同じ医療方針の医療機関であるなら、平成13年判決に引っかかる。
  3. 患者の意思は言葉さえ不要で、態度や行動で推認する必要があるので、洞察力に自信がない医師はなおのこと注意が必要。
  4. セカンドオピニオンの候補医療機関への見解は「医師の知りえる範囲」でOKですから、否定的見解であっても問題は無さそうですが、否定的見解を聞いて患者がセカンドオピニオンをあきらめそうになったら、無理強いするぐらい「やっぱりしておいた方が良い」と勧めた事実を作っておくのが無難。

乳癌における乳房温存が特別厳しいのは確かですが、平成13年判決は乳癌だけに限定した解釈が行なわれているわけではなく、ほんの少しの拡大解釈であらゆる疾患の治療に適用される危険性があります。セカンドオピニオン確保義務は、それらを十分念頭において医師は行なう必要があります。

私は町医者なのでそうそう遭遇する事は無いとは思いますが、現場の最前線で直面しておられる先生方には、くれぐれもご注意をと申し上げておきます。

峰村健司峰村健司 2007/08/24 09:00 司法(裁判官)に医療者の声を届けたくてあれこれ考えています。一番手っ取り早いのは、日本裁判官ネットワークブログ
http://blog.goo.ne.jp/j-j-n
に、機会を見つけて書き込むことだと思いますが、究極的には、日本に3400人程度という裁判官全員、あるいは地裁以上に所属する裁判官だけでも郵便を利用するという方法も考えたりします。3400×80=27200ですか。

t_f(ROM専門)t_f(ROM専門) 2007/08/24 09:33
>一番手っ取り早い
憲法改正を働きかけるほうが効果的なんだそうです(↓

「医療崩壊だ!」系コメントスクラム
http://benli.cocolog-nifty.com/la_causette/2007/08/post_d82c.html
> どうしてもというのであれば、弁護士に対して「医療過誤訴訟の依頼が来ても断れ」と要求するのではなく、医師会レベルで「医師は、法律家よりも
>上位の存在なので、医師を裁判制度の枠外に置くように、憲法を改正すべきだ」ということで、自民党の憲法改正チームに働きかければ良いのでは
>ないかと思うのですが(それ以外には、彼らの望む社会は来ませんから)、そういう動きには繋がらず、匿名でわーわー騒ぐだけに終始する傾向が
>強いようです。

droppodroppo 2007/08/24 09:51
「凡人医師、危うきに近寄らず」
と考え、第一線から逃散いたします!

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 09:54
むかし、アトピーの脱ステロイドをやっていたころに、http://www18.ocn.ne.jp/~steroids/
さんざん思ったのですが、学会は、権威者の先生の考え方でガイドラインを統一させようとする傾向があります。少数派は「アトピービジネスに加担する考え方だ」など、まるで中世の裁判のような迫害を受けます。
下々の一般の医師は、学会主流派の見解にしたがっていればよし、という意識の方が多く、今回の乙原先生のケースになったと思うのですが、さてこれからどうすればいいんでしょうかね?
具体的には、脱ステロイド療法についてセカンドオピニオンを求めたいから、知ってる先生を紹介してくれと言われた場合に、これから皮膚科小児科の先生方どうなさるだろうか?
脱ステロイド、まじめに取り組んでた、または取り組もうとしていた先生がた、むちゃくちゃ絶滅危惧種だと思うんですが。
わたしもさんざん経験しましたが、学会でさんざんこちらが叩かれているときに黙ってて、こっそり厄介な患者「よろしく」と押し付けてくる「温厚な」先生がたには、ほんとうにうんざりしました・・最近ようやくトラウマから回復しつつありますが。
たぶん、温存療法をまじめに発展させようとしている先生の側は、むかしの私に似た感じじゃないかな。

hirakatahirakata 2007/08/24 09:54 >3400×80=27200ですか。
揚げ足取りですみません。一ケタ違う気がします。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 09:59
温存療法の恵まれている点は、採算性・経済性に恵まれている点でしょうね。
脱ステロイドは違いました・・そのことに気がつかなかったわけではなかったのだが、日本の医療環境、とくに国立病院の庇護のもとならなんとかなると思ってたのだなあ。。
まあ、いいや。昔のことだし。

ドロッポ皮膚科医ドロッポ皮膚科医 2007/08/24 10:02 >一番手っ取り早い
…崩壊させるのが一番手っ取り早いんじゃないすか?

>具体的には、脱ステロイド療法についてセカンドオピニオンを求めたいから、知ってる先生を紹介してくれと言われた場合に、これから皮膚科小児科の先生方どうなさるだろうか?

moto先生ば紹介さして頂きたもんそw。

rijinrijin 2007/08/24 10:04 > 憲法改正を働きかけるほうが効果的なんだそうです(↓

 小倉先生、コメントたくさん着いていたのがうらやましかったんでしょうか? およそ文脈からかけ離れたエントリで、つまらんですね。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 10:12 >ドロッポ皮膚科医様
ご勘弁を(笑。
愚痴にレスして相手してくれてありがとうございます。

BugsyBugsy 2007/08/24 10:54 セカンドオピニオン、自分とは治療方針の異なる医師の確保とは 裁判で簡単におっしゃいますが。
まあ疾患も多種多様で どんな医師が自分と異なる治療方針をお持ちかとは 普段から個別の疾患ごとに知っておくのは 正直なところ困難です。医師同士の風評くらいでしょうか、不確かなもんです。

セカンドオピニオンを伺うつもりで紹介状を作成してご意見拝聴したはずが、そのまま紹介先の病院に入院されましたというのも多いです。今はそうでもないけど、地方都市の公立病院からセカンドオピニオンをお願いする文書を作成すれば、しめたとばかりに都市部のブランド病院に入院するのをねらっている患者さんも多かったです。セカンドオピニオンをもらいたい、行き先の病院は未定なので宛先が無記名にしてくれという時は大概これをやられました。一方で 自分は手術だけしておいて 術後管理は地元の病院でと 当然とばかりに押し付ける偉い先生の多いこと多いこと。
あくまで御意見拝聴のみなんだからと但し書きを書いておかないと 自称偉い先生は「頼まれたから手術してやった。」とほざくわけです。術後うっかり受け取ると、あわよくば後方病院に仕立てようとばかりに 立て続けに手術経過の不良な患者を送り込もうとされますなあ。派遣病院に勤務している時はそれが一番苦痛でした。

東京都内しか事情は存じ上げませんが、セカンドオピニオンという意味が周知徹底してないようです。普段は敷居の高く見える有名病院へのフリーチケットくらいに思っている患者がほとんどのように感じています。
>こっそり厄介な患者「よろしく」と押し付けてくる「温厚な」先生がたには、ほんとうにうんざりしました・・
同感です。紹介先の医師に戻すと称して 術後の神経麻痺をおこした患者を返して来ます。うっかり外来でフォローすれば、麻痺が治らないのは紹介元のオイラの術後療法が悪いと患者に言われるのですよ。当方が自分よりも年下、ポストも下とわかった瞬間に、患者に「こんな治療法じゃだめだ。」とこき下ろす「温厚な先生」で嫌になっています。一応学会全体のコンセンサスを得ている治療法なんですが・・・

セカンドオピニオンとは謙虚に御意見を拝聴はいたしますが、それ以上でもそれ以下でもないはずなんですがね。

YosyanYosyan 2007/08/24 11:53 Bugsy様

医師のモラルの問題になるんでしょうが、紹介元の治療方針と同じなら、治療方針に同意する旨を患者に伝えてお返しするのが本筋かと思います。もちろん異なる治療方針であれば乗り換えるのは患者の権利かと思います。

でも、必ずしもでは無いでしょうが、セカンドオピニオン先の方が大規模な病院であれば、そこで誘われれば患者は乗り換えることはありえますよね。それにこれは聞くだけですが、セカンドオピニオンを行なっても手間と時間がかかるばかりで、収入はさほどでないとされています。そうなると美味しそうなセカンドオピニオン患者であれば、取り込んでしまおうというのは、経営の十字架が重ければ病院の密かな方針になっているところがあっても不思議ありません。

サルガッソーサルガッソー 2007/08/24 12:00 昨日のお弟子様の書き込みを受けてですが、
所詮民事裁判なので法律に縛られる必要はないということなのかもしれません。

1)患者側が新しい概念の義務を要求(セカンドオピニオン確保義務)
2)医療側がその義務の存在自体を争そわずに適用外だと主張した(義務の存在を黙認)
3)司法は義務の存在は両者の認識が一致しているとして認定
患者救済の観点から医療側から金を搾り取れる項目を探す。
セカンドオピニオン義務ハケーン

てなながれではないかと。
いずれにせよ司法側に「患者救済ありき」の意識があるのが問題ではないのかと思います。

YosyanYosyan 2007/08/24 12:25 サルガッソー様

その解釈でも問題は無いと思いますが、私の見解は微妙に違います。この判決の背景には平成13年判決があるのはまずわかります。繰り返すようですが、

>患者に対して、医師の知っている範囲で、当該療法(術式)のないよう、適応可能性やそれを受けた場合の利害得失、当該療法(術式)を実施している医療機関の名称や所在などを説明すべき義務がある

これの解釈適用が争われたと考えても良いと思います。この「医療機関の名称や所在などを説明すべき義務」ですが、教えるだけで説明義務を満たした事になるでしょうか。今回の事件であれば、医師の方から「近藤先生なら乳房温存をするかもしれない」と切り出したとします。切り出したままで受診のための資料一式を渡さず、「勝手に受診しろ」であったら、これも注意義務を問われると考えます。

つまり平成13年判決が司法界で重用された時点で、セカンドオピニオンの確保義務は自然に発生したと解釈しています。資料一式持って他の医療機関を受診ないし、相談するには、紹介受診するか、自費のセカンドオピニオンしか方法が無いと考えるからです。

紹介受診は厳密にはセカンドオピニオンに当たらないかもしれませんが、現実的には皆様の御指摘の通り、セカンドオピニオンの趣旨がある紹介受診は珍しい形態ではありません。もっともこれは、私がそう解釈しているというだけですが・・・。

774氏774氏 2007/08/24 13:29
 大事な患者は検査結果や術式、いやオペそのものをどうしようか悩んだら、私や部下が偉い先生のところまで聞きに行ってるから、セカンドオピニオンの必要もないし。セカンドオピニオンなんて難しい単語が流通していない北播だからこそかも。DQNは、「分からへん、都会の大きい病院に行ってみて」で放置。DQNは自ら損してるのも知らないからDQNなんだろう。

 ま、最高裁判決が絶対的基準って訳ではないんですけどね。東大法学部教授の判断の方がよほど重要視されます。最高裁判事だって分かんなければ東大まで聞きに行ってるんですから。にしても、最近の最高裁判事のレベルは落ちてるなあ。F山を高裁に昇進させたことだけでも、十分分かる。

YosyanYosyan 2007/08/24 13:40 774氏様

判決文のネタ元の「判例タイムズ」なるものが、司法界でどういう位置付けかはわからないのですが、この判決では堂々と引用され、判決文を読む限り非常に尊重し、絶対視しているのはわかります。

あえて紹介しませんでしたが、この判決の解説文というのがあり、そこでも平成13年判決が、この判決でさらに拡大解釈できることを重視した文章が書かれていました。

>ま、最高裁判決が絶対的基準って訳ではないんですけどね

そういう事も現実としてあると思いますが、この判決およびこの判決に多大な影響を及ぼしている平成13年判決を軽視するのは危険かと思います。

774氏774氏 2007/08/24 13:53
 刑事の方の最大の汚点であった、取調べに弁護士すら同席できない、いや録画すらされない方が、みんじより早よカイゼンされそう。マスゴミも警察官も弁護士会も望んどるからなあ。いや一番望んどるのが在日米軍やから、医師の掲示免責より早いやろ。日本人医師<∞<在日米軍の2等兵、はホンマやから。これがネックになって日米地位協定改定が進んどらん様やし。警察官も最近は「取調べ中に脅された」とか言われて困ってしもとるからなあ。裁判員制度も始まるから、これで解決やね。自白に頼った公判維持は無理。そやけど、A型とB型の血液を足したらAB型になるっていう様な判決はやめてね、判事殿。

 これから弁護士が大激増するから、民事で勝とうと思たら、お金をどれだけ積めるかの勝負やね。旧制度弁護士の中でも選りすぐりを味方につけられるか、準弁護士のペイペイしかおらんか。勝敗はやる前から明らか。

IkegamiIkegami 2007/08/24 13:54 2大誌です。→Yosyan先生
http://d.hatena.ne.jp/keyword/判例タイムズ
http://d.hatena.ne.jp/keyword/判例時報

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 13:54
美容をやっていると、非常によくわかるのですが、患者、というか、お客さんの訴えへの医学的対応というのは、絶対的な一つのGolden standardに収束するとは限らない。
美容なんか、まさにそうです。医者の数だけ回答・solutionがある。クリエイティブな仕事ですからね。建築デザイン・設計の仕事みたいなもの。
その一方で、救急の仕事のように、命を守る、という明確な唯一のGolden standardに律せられてるところもあるわけで。
美容の場合、セカンド・オピニオンを聞くと言う行為自体が、無駄なわけです。先生方それぞれ、全く違った結果に向かってイメージしているわけですから。
・・で、乳癌の場合は、このちょうど中間にあるので、読む人(医者)が、どんな分野・価値観の世界に住んでいるかによって、解釈が異なってくるのではないでしょうか。
ちなみに、上でアトピーのこと書きましたが、皮膚科疾患の多くは、緊急性も少ないし生命予後にも関わらない。だから、回答は、多くなりやすい。乳癌と美容のさらに中間くらいかな?

774氏774氏 2007/08/24 13:58 Yosyan 先生、今日は真剣ネタだったんですか。てっきり嫌味、ジョーク系かと思っていました。すみません、失礼しました。真面目にエントリーを読み直します。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 14:12
続き)ですから、医者は、疾患に応じて、回答に多様性がありうるものなのか?を常に意識して、態度を使い分ける必要があるでしょうね。
強く説得すべきものと、そうではなく、幅広く選択肢を情報提供すべきものと。
選択肢から選ばせるからといって、医者に自分の考えるところ、ポリシーを放棄せよ、ということではないです。
医者が一つのポリシーしか取れないのは、一人の人間ですから当たり前ですが、自分のポリシーに合致しない医療を求めてきた患者をどう処遇するか、は難しい。診療拒否・応召義務違反ってなこと言われかねないですからね。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 14:57
どうしても、今日のエントリーは自分が関わってきたアトピーの脱ステロイド問題と重なってしまいます・・
昔の話何度も蒸し返して、見苦しい点恐縮です。
少数派といえど医師なのですから、とくに患者への情報提供にあたっては、礼をもって伝えるべきで、そこで自分のポリシーを絡めて、その先生をけなしたり貶めたりしてはいかんと思います。
脱ステロイドの場合、医者の「ポリシー」は、医学的にというよりも、外来での手間のかかり具合、すなわち採算性によって形成されている部分も大きいわけで、それをそのまま患者に伝えようとすれば、患者は怒りますから、いきおい脱ステロイド批判になる。ひいては、逆境のなか、真面目にやっている先生を鼻で笑うような中傷になりかねません。

YosyanYosyan 2007/08/24 15:49

774氏様

真面目といえばいつも真面目ですし、基本が真面目で入らないと、アイロニーであっても、ベースにしているお話は生真面目に扱っているつもりです。JBM系のお話は、話の基が医学常識的には「ちょっと」から入るので、医師が読めば広い意味でブラックジョークにしか思えませんし、JBM自体が巨大なブラックジョークという見方もあるので、今日のエントリーの境界は微妙かもしれません。

moto-tclinic様

私は脱ステロイド療法に偏見はありません。もちろんステロイド療法にも偏見があるわけでなく、どちらも並存する療法と考えています。だからmoto-tclinic様が少数派意見の代表として、脱ステロイド療法を挙げらられるのは正直なところ違和感を感じてしまいます。悪い意味ではなく、例えとして挙げられると話が混乱しそうな感じです。

マイナー治療といえば、CPDでも経腟分娩で出すと豪語する某産婦人科とか、これも例えとして悪いかもしれませんが、病気腎移植の方が良いような気がします。CPDでも経腟を目指すのは論外としても、病気腎移植は平成13年判決にある程度適合します。

 1.少なからぬ医療機関が実施
 2.相当数の実施例
 3.実施した医師が積極的に評価している

少なからぬ医療機関の評価が微妙ですが、その他の条件は満たしています。またこれは保険診療ではありませんが、夫婦間以外の体外受精や、いわゆる借り腹妊娠なんてのがどういう扱いになるか疑問に思っています。通常は適応外としますし、セカンドオピニオンを求められても肯定的な見解は出しにくいのが普通かと思います。

それでも患者の意思は尊重されるのでしょうか。個人的には少し混乱しています。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 16:21 >Yosyan様
べつに少数派意見の代表として挙げているわけではなく、自分の領域において似たような話が、ほかに浮かばないものですから。
関西は脱ステロイドの先生に比較的恵まれた地ですからね。Yosyan先生に偏見がないのは土地柄でしょうか。

>近藤誠医師のことを質問したのに対し,被控訴人乙原は,「あそこだけはやめておいた方がよい。内部の人の話だけれど,再発が多く,近藤先生にかかれなくなって外科にかかり直している。」などと返答した。

CPDの経腟分娩や、病気腎移植で、医者が患者にここまで言いますかね?先生のブログを脱ステロイド問題で荒らす気は無いのですが、わたしは似たものを感じます。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 16:27
続き)話題を変えましょう。Yosyan先生の小児科とかだと、どんな疾患が、この話の構造に似ていますか?
あるいは、ほかの方でも結構ですが、各科で似たような構造を連想させる疾患ってどんなものがあるんでしょうか?

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 17:14
・・と、書いたあとで考えていますが「CPDの経腟分娩」は、たしかに「あそこだけはやめておけ」と言うだろうな。。「病気腎移植」は、状況の想定が難しいですが、ほかに適合する腎臓が間に合わない、っていう場合でしょうか。。「あそこだけはやめておけ」とまでは、言わないんじゃないだろうか。
もっとも脱ステロイドも、「あそこだけはやめておけ」とは言わないことが多いだろうな。。むしろ「さっさと行ってくれ」って感じでしょうね。脱ステロイドの医者を罵倒はするでしょうが・・
すみません、もうこれ以上、脱ステ話は書きません。
わたしの中でも非常に重い嫌な話なんですが、ついついPTSD的にときどき出てきてしまいます。。

ドロッポ皮膚科医ドロッポ皮膚科医 2007/08/24 17:43 話を蒸し返して申し訳ないんですが…、まともな脱ステではなく、アトピービジネスの類でしょうけどぐしゃぐしゃの状態の患者が先日ウチに来ました。ステロイドであっちゅう間に綺麗になりましたが…。

さて、「あからさまなアトピービジネス」にセカンドオピニオン紹介しる!と、言われたらどうしましょうかね。これまでは、赤の他人の患者サマがどうなろうと知ったこっちゃないので、「ご勝手にどうぞ。」とほいほい紹介状書くつもりでしたが、こうなると後日「アトピービジネスと知ってて止めなかった。賠償しる!」って判決を下されかねんですからねえ…。

YosyanYosyan 2007/08/24 18:07 どうもmoto-tclinic様の脱ステロイド療法のPTSDに完全に共鳴できない自分が申し訳ないのですが、正統派の脱ステロイド療法はまず異端とはどうしても思えません。一方で怪しげなアトピービジネスに近いような治療を行なっているところは、正統派脱ステロイドと別に存在します。

存在すると言っても、陶酔している患者を介しての情報ですから、実態はよくわからないのですが、「ステロイド」の言葉に過剰反応する母親を食い物に結構繁盛しているようです。

話が飛ぶのですが、どこの皮膚科かは特定できていないのですが、お子様の肌だけ見て「この子はナッツとチョコにアレルギーがあるから食べさすな」と診断された先生がいます。そこまで皮膚科の先生であれば肌を見ればわかるんですかね。ナッツとチョコの話が出ると同じ先生みたいなんですが、わりと多くの子供に診断し、厳密に守られているお母様方は多いようです。

すべてではありませんが、希望で検査されて、結果を確認の上、食べさせても今のところ問題を生じた患者は出ていません。当院では神の目皮膚科と噂していますが、本当にわかるんでしょうか。今でも疑問です。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 18:22
>そこまで皮膚科の先生であれば肌を見ればわかるんですかね。
それは、わからないですよ。むしろ、小児科の先生に、食物アレルギーは、皮疹の分布でわかる、とおっしゃる先生が昔いたんじゃなかったっけ?
小児科で言うと、厳格食療法の先生なんかが、色眼鏡で見られやすいかな。群馬大学の昔の教授の流れを組む方々ですね。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 18:57
食物アレルギーの原因当ては、いわゆる「隠れアレルゲン」というやつで、その子が好きなもの・よく食べるものに狙いをつけるのが、当たる確率高いんじゃなかったっけ。
だから、「この子は何が好きですか?」と聞いて「ナッツ」とか「チョコ」と答えれば、「それが原因かもしれません」といえば、いちばん簡単で、当たる率もそれなりに高いとは言えるんじゃないでしょうか。

YosyanYosyan 2007/08/24 19:11
>「この子は何が好きですか?」

いやいや相手は乳児ですから、その説はどうかと思います。

それはそうと厳格食事療法も手法としては認めています。大雑把なメリットですが、厳格な食事療法を行なう事により、ステロイドの使用量を減らせるあたりに、ステロイドアレルギーのお母さん方へのニーズがあると考えています。

もっとも厳格な食事療法を行なった上に、どう聞いても軽〜中等症の患児に、相当量のステロイドを投与される先生がおられます。見た目の成果は確かに上々なんですが、どこか邪道の印象が強くてよい印象は持っていません。strongクラス以上をあれだけ塗れば、食事療法はあってもなくても肌は綺麗と思うのですが、信者は多いですね。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 19:37
皮膚科のよいところ?は、黙っていれば黙っているほど、名医と誤解されやすいところがあります。皮疹というのは、見れば、瞬間的に確定診断可能なことが多いですからね。
たまたま、ボソボソっと「ナッツかチョコが・・」と言ったのが、禅坊主の片言よろしく、お母さんの心当たりと一致したのかもしれません。
小児科の先生は、むかしから、脱ステロイドに、素直に反応してくれることが多かったなあ・・成人で仕事抱えたアトピーの離脱なんかは、あまり診たことないだろうと思いますが、壮絶ですよ。
いかん、また話題に触れてしまった(笑。

774氏774氏 2007/08/24 20:19 そういや親戚が、関西でも脱ステロイド医が絶滅して、それを望む患者を送るのに困るとか、脱ステロイド派が開業するとステロイド内服派に変わるよとか言ってたなあ。ポリクリのときも人生のほとんどを大学に入院している学生患者もいて、ステロイド飲ませて社会復帰させてやれよと教授回診でボソッと言ってた先生もいた。膠原病じゃ当たり前のように内服だけど、RAではできれば最終手段。まあ、ステロイドこそ医師の裁量権でしょう。風邪の初日はまずプレドニンと言うのがMM(もっちゃん&みっしー)の片割れが主張していたそうだし。こういう治療方針に法曹が介入してきたらマジ切れする。ってもう入ってきているか。でも「糖尿病患者に砂糖を与えたら殺人未遂罪か」っていうへんな議論はやめてくれー。マジで大論争になったらしい。この例の方が医療と裁判の違いを説明するのに良かったかな?

暴利医暴利医 2007/08/24 21:16 セカンドオピニオンと病理診断は親和性が高いのでまたしゃしゃり出てきました。

病理医は診断のセカンドオピニオンを他者に聴く機会が多くあります。現場で働く多くの病理医が、general pathologist(総合内科医みたいなものか)なので、各臓器ごとのうんと難しい症例については自信が持てないことが少なからずあるのです。

幸い病理学会が率先してそういうシステムを作っていますので、臨床の先生で自分のところや検査センターから返ってきた病理診断に納得がいかない場合は、直接相談することもできます。
http://jsp.umin.ac.jp/member/consult_guide_2007.html

このシステムの問題はやはりコストと人員です。特殊染色や遺伝子解析までやるとコストが馬鹿になりません。それ以上に深刻なのが人問題でして、各コンサルタントがかなり疲労しているという話をちょくちょく聞きますし、実は現在病理専門医の平均年齢がドンドン上がってきていて(たしか五十歳くらいと聞きました)、十年後のことをあまり考えたくない状況になりつつあります。偏在ぶりもかなり極端で、東京とその近辺に一極集中していて、十人台という県でさえいくつかあります。
http://jsp.umin.ac.jp/public/board-certified.html

病理検体は検査センター経由で北海道や九州からでもあっという間に東京に運ばれて診断されていますから、とりあえず業務は停滞せずにいますが、病理医の顔を見ながらディスカッションというのは地方では難しいでしょうね。病院に常勤病理医がいれば、メリットは決して小さくないと思うのですが。

臨床のセカンドオピニオン外来は自費診療と聞きますが、経営上けっこうペイするものなんでしょうか。それとも時間を食うこともあってあまり積極的にやりたくないものなんでしょうか。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 21:20
へんなところに食いつく私ですが、「正当派の脱ステロイド療法」って言葉を読んで、非常に複雑な気持ちです。

むかし、不純異性交遊という語がありました(今はたぶん死語)。
あれは、わたしは昔から納得がいかなくて、あれこそ、まさに純粋異性交遊ではなかっただろうか?

で、ステロイドを処方することのできる皮膚科医がやってるのは、不純脱ステロイドで、非医師が時にアトピービジネスがらみでやってる、ステロイドまったく用いない離脱、あれこそが純粋脱ステロイドではなかろうか?
いや、ばかなたわごと、ジョーク系ですから、真面目なレスは返さないでね(^^;。

774氏774氏 2007/08/24 21:29
 セカンドオピニオンを受ける方は、高い所で2−3万円ぐらいに設定しているそうですし、患者を受けずに普通に返書を書くだけですからいいですけど(って、私にセカンドオピニオンを求めてくる奇特な医師もいませんから、経験ないですが)、むしろ依頼する方が準備が強烈に大変で、セカンドオピニオンするぐらいなら普通に紹介してしまいたいです(まあ、私がムズイ疾患に興味が無い駄目医者という事もありますが)。

 病理医も組織だけで判断されるのは大変ですね。今は端末でLabo dataぐらい見られますが、実際の臨床像を見られないため、うるさく聞かれても判断しようがないと、うちの病理医がこぼしていました。逆に臨床像を見ていないから客観的に判断できる点もあるのでしょうね。余談ですが、汚い文字の依頼書が多いのは、いつも反省です。シェーマもちゃんと描かないといけないですね。これからは気をつけます。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 21:39
>臨床のセカンドオピニオン外来は自費診療と聞きますが、経営上けっこうペイするものなんでしょうか。

つい一昨日、わたしのところにも、隆起性皮膚繊維肉腫の方がセカンドオピニオン求めにやってきました。
形成外科のない市民病院の外科の先生が担当医で、もうすこしセイフティマージンとって拡大切除すべきだと思ったので、その旨返事書いて、大学にいる知人の手術できる先生への口利き込みで、1万円。
実労1時間弱。これ以上は取れんのじゃないかなあ。社会通念的に。
たまに受けるには自分も調べるから勉強になっていいけど、商売としては効率いいものじゃないです。
今日、患者さん、アポなしでやってきて、お世話になりましたとお菓子置いてきました。たぶん、その患者さんにとってはとっても安かったのだろうな。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 21:52 >774氏様
2〜3万ですか・・
1〜2万儲けそこねたか(^^;。
いや、まあ、うちは、この手の仕事、販促品と化してるとこありますから。水虫の外用薬とか、ステロイド軟膏とか、ふつうに皮膚科で診たり処方したりするのは、ただで差し上げちゃってますから、1万円ってのは、わたし的には「奮発して」代金請求したところなんですが。
というのも、この場合は、患者が深刻な相談に来てるんで、それなりに骨を折ったというポーズも必要だと考えるわけです。それには、そこそこの額を請求するのも芸のうち。
いろいろ、撒き餌をして、本命を釣り上げるわけです。すなわち、患者が口コミで良い評判を立てて、大物がやってきてくれるのを待ちます(^^;。

暴利医暴利医 2007/08/24 22:00 774氏さま
あれっ、セカンドオピニオンって、患者さんが一式もって外来受診するような形式じゃないんですか?私はてっきりそういう外来だと思っていました。そうじゃないのもあるんですね。

いずれにせよ、目の前の患者さんに説明するかそうでないかで、時間と労力が大きく変わってきそうですね。紙だけで二万ならおいしいが、人相手に説明して二万だとmoto さまの仰せの通り、さほどおいしい仕事ではないのかもしれませんね。

前にも書いたとおり病理も徐々にですが外来へ出られる先生が増えてきていますが、人相手の仕事をあまりやったこと無い人も多いから、うまくいく時はいいが、うまくいかなかった時のトラブルシューティングがうまくできるのだろうかと、少し心配しています。私にもやれという圧力が遠からずかかるかもしれません。

P.S.
まったくの余談ですが、774氏さま、たしかこの相場でショート勝負されていたようですが、大丈夫でした?私は今回、最初の暴落はショートでうまく取れたんですが、利確後のドテンが早すぎて、第二派の急落でマイナスを出してしまいました。今週戻しているので何とかなっていますが、さらに落ちたら相当にやばかった。ご無事をお祈りいたします。
(管理人さま、医療とまったく関係ない話で恐縮です)

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 22:11 >暴利医様
わたしは、やられましたよ。たぶん、外車の一台買えるくらい含み損抱えたんじゃないかな。見ると気分悪くなりそうなんで、e-tradeの画面開く気になりません。
やけくそで、先日来迷っていたエアウエイスコープ、注文してしまいました。株で損すると何かで金遣ってストレス発散したくなります。変なものだ。

オタク皮膚科医オタク皮膚科医 2007/08/24 22:18 皆様はじめまして。北のほうでひっそりと大学皮膚科医しております。 一応皮膚科を標榜して6年目になりました。
>>Yosyan先生
私の周りでは「お子様の肌だけ見て『この子はナッツとチョコにアレルギーがあるから食べさすな』と診断できる」皮膚科医はおりません。
ご家族の強い希望があった場合は、RAST値を測ることは測りますが、ご存知かと思いますが血液検査結果と食物アレルギー症状が出現することとは必ずしも一致しませんし。
私の場合は「実際に食べると、皮膚が悪くなるような食品がありますか? よく言われているのは…(といいながら検査会社の伝票の「RAST欄」を見せる)」と伺ってます。そのやり方が良いのか悪いのかはわかりません。

暴利医暴利医 2007/08/24 22:29 moto さま
やられ方が豪快ですね。まあ、私とは収入が違うだろうからな(笑)。

培養細胞や実験動物の観察と同じで、相場も年の単位で日々観察することが大切だなと最近思います。テクニカル指標なんか見なくても、なんとなく落ちそうというタイミングがわかってくる。私はこの二年ほどは売り専門です。ただ、今回はせっかくうまくエントリーしたのにドテンの時機を間違えました。失敗は成功のもと、成功は失敗のもと、うまくいったゾと気を抜いた瞬間に落とし穴が待っていますね。まだまだ素人。

実は今回は為替もまったく同じ失敗をしてしまって、せっかくドル円とキウイ円とランド円のショートでうまくエントリーしたのに、ドテンの時期にユーロドルロングをやったら、あっという間に急降下、一気に儲けをはき出してしまいました。

もしもコンスタントに本職収入を越えるようになったらそっちに専念したろうかと思ったりもしますが、まあ世の中そんなに甘いはずがないですね。

774氏774氏 2007/08/24 22:52
暴利医 様

 その、一式そろえて送り出すのが大変なんですよ。フィルムからデータから、カルテのサマリーやら。紙伝時代の物のコピーとかもね。受けた事はありませんが、結局今までの診療情報提供書と同じで返事と患者を返すか、返事だけを返して患者を受けるかですから、そう代わらないとは思いますが、なにぶん経験が無く。日本ではセカンドオピニオンを受けて、そこに転院して治療してもらいましょうと、自称「医療に強い」某新聞が宣伝しまくっていましたから、患者も真に受けているんでしょうね。去年の今頃です。

 例のお盆の頃のは皆さん壮絶だったようですな。私はまだまだ練習段階なので、実際には殆どなんの損もしていませんが、山師にやられた気分で、それが一番堪えました。相場って怖いですね、一寸先は何が起こるかわかりません。命張ってると言うのも分かります。こんなんで医療崩壊後の病院買収ビジネスなんてできない、実務には向いてないな、と。経済理論のお勉強をしている方が向いてそうです(笑)。いやいや医学の勉強しないと!いい機会だから、よく分からないままに終わった病理の教科書を読み直してみよう。でもチャート式病理学しかない(笑)。軟部組織腫瘍だって知らない間に語句が全く変わったし(おいおい!)

暴利医暴利医 2007/08/24 23:09 金曜の晩なので、脱線したままで失礼します。(土曜も通常勤務ですが)
774氏さま
これまであまりレスしませんでしたけれどいつも楽しく拝見しております。他ブログで書かれていた複式簿記には私も大変に興味があるんですが、なかなか勉強する余裕が無くて。まだ病理でも一頑張りしたいし。
今もしも大学受験の時に戻ったなら、たぶん経済学部へ行って勉強するでしょう。少なくとも医学部には行かない。金儲けに走りたいというのではなく、やはり経済活動って社会活動の基本だなって最近思うんです。世の中のことを知れば知るほど、経済活動についてもっと勉強したくなる。

もっとも仮に医学部卒業時に戻ったらと考えたら、たぶんやはり病理を選ぶな。それ以降については、さほど後悔ありません。

仮の話で、今大学受験のタイミングなら、今医学部卒業のタイミングなら、それぞれどうされます?

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/24 23:27 簿記は、貸方借方といった用語に最初は戸惑いますが、開業するなら、まず勉強すべきだと思いますよ。わたしは開業前に簿記3級の教科書を1000円で買って、初年度は自分で青色申告しました。
ユダヤ人は、子供が頭がよさそうだと思うと商売をさせ、鈍そうだと思うと医者にしたそうですね。わたしたちの世代の高校生が、医学部を目指さず、経済実務を目指していたら、日本はずいぶん変わっていたかもしれません。
日本の医療は、海外からのお金を日本に集めませんからね。
病理もどうでしょう?そのうち、標本がインドあたりに空輸されて、安く診断される時代が来るのかも。
海外に認められてお客さんがつき、経済的にも国益にかなう日本の医療になっていくとよいのですけどね。

774氏774氏 2007/08/24 23:40
 仮じゃなくて今本気で経営学部に行かないと親の跡継ぎは無理です(もう、諦めですけどね)。でも本当に行きたいのは、経済学か近代史、国際政治学です。それら3つのどこに行っても他の2学問も必要と思います。医学部卒業時なら医療技官です。じゃなかったら、こんなに厚労省やのぢぎく県医療行政批判をしません。

 いかん、角材振り回して学生運動やってた親の血を引き継いでる。そんな親でも就職時にはころっと資本主義者に変わりました。現場医師の急速な意識変化は、環境が変われば人間の意識なんてすぐ変わるという、実は当たり前の事なのでした。もちろん環境の変化というのは、ネットで全国隅々まで、真実が伝わったことが最大要因です(トコロデ、ビョウリノホンヲヒライタラ、キソゼンブワスレテルコトニ、キヅキマシタ)

暴利医暴利医 2007/08/24 23:50 moto さま
良い体験談というかアドバイスをありがとうございました。私は決してmoney至上主義者ではありませんが、やはり相対的に我々はお金の勉強が足りないと常々思っています。ロバート・キヨサキの本を読んで痛感しましたよ(感激のあまり、ほぼ全巻を英語で読み直しました)。

> 病理もどうでしょう?そのうち、標本がインドあたりに空輸されて、安く診断される時代が来るのかも。

別ブログでコメントしたことがあるのですが、むしろ逆にインドから日本の病理医に既に打診があるそうです。病理医って世界中で不人気らしくて。

仕事は増えるのに成り手が少なきゃ売り手市場に決まっていますが、過ぎたるは及ばざるがごとしで、極端に少なすぎると市場そのものが消失する可能性もありますし、現存する病理医に過剰な仕事が回ってくるしで、あまり嬉しくありません。訴訟リスクも今後はかなり増大していくでしょうし、積極的には後輩達には勧められません。だいたい独り立ちできるまでに時間がかかりすぎる。

774氏 さま
地政学や国際政治学は魅力的ですねえ。私もそれは是非勉強したい。
ところで、ワスレタコトハスグニオモイダシマスヨ。思い出そうというきっかけにしていただけただけで嬉しいです。ちなみに私は最初から病理オンリーではなくて、一人当直していてAMI患者が救急車で運ばれてきた経験もあるし、クリスマスから年明けまでICUと病棟と外来を行ったり来たりで過ごしたこともありますが、もう臨床の本を開ける気にはなりません。あしからず。<m(__)m>

774氏774氏 2007/08/25 00:02 話を元に戻しますと、最近は難しそうな病気は放棄したので、全部大学や癌センター送りです。少しでも疑問を呈されると、それらの病院を紹介していますから、十分他医の意見を聞く機会を与えているでしょう。

 やる気の問題ではなくて(いや、絶対やる気無しと思われるだろうな)、厚労省も各県ごとに10病院ほど高度基幹病院を入院専門病院にしていくようですし、田舎の基幹病院は潰されるか民営化されるのか分かりませんが、満足に機械も買えない状態であり、自院で治療するのか高度基幹病院へ紹介するかの選択能力が問われると思います。つまりどこまで自分で診断・治療できるかの見極めですね。実は、なんだかんだ偉そうな事を言いながら、政治や司法の流れに逆らわず実情に合わせています。それで、厚労省の迷走や司法とのギャップに困ってるんです。どうしたらいいの?、と。

774氏774氏 2007/08/25 00:19 moto先生、アメリカ人ってめっちゃコスト重視じゃないですか。だから高速ネットが発達した今、安いところに送ってるんでしょう。でも日本のような、腹切り社会では、責任重視ですから海外送りは考え難いものがあります。特に、病理や放射線など、特殊な技量が要求される分野は。逆にこの2分野の医師の責任が以前に比べて非常に重くなってきているのも感じます。のぢぎく県では完全に超不足状態です。スーパーローテーとが始まったのが他大学より早かったですから、特に病理は夜中に教授に他病院のゼク要請の連絡が来るぐらいです(実際に行ってるのは教授じゃないですが)。夕方一升瓶持ち歩いていた病理の教授がいたなあ。あの頃はまだ平和でした。

お弟子お弟子 2007/08/25 01:12 いずれにしても判例タイムズに掲載されるくらいの一つの判例が出て、これからそれが一人歩きするわけですから、Yosyan先生のまとめあたりが無難なんでしょうか。「医師それぞれ考え方も違いますので、他のDrの意見を伺ってはどうですか。時間や費用の問題とどこに相談するかという問題は出てきますが、申し出て頂ければ資料提供はいたしますよ」くらいに述べるのが無難? ”そこはいかがなものかなぁ”という相談場所を患者が提示してきた時はどうするかですが、自分なら「私とは違う考え方に立たれていると聞きはしますが実際に直接議論したわけではないですし、なんといってもセカンドオピニオンとは患者さん自身がどう納得するかを追求するのが最大の目的ですので、ご自身が最終的には判断なさって下さい」までが精一杯かなぁ。んでカルテには「徳島乳房温存術訴訟で司法により示された判断に従いセカンドオピニオンを勧め、こちらとしては医学的にいかがかとは考えたがそのことを伝えた上で患者の希望に従い上記のように患者に伝えた」と書こう。今後次々出てくる司法判断でまた変わってくるんでしょうけどね。
 裁判沙汰になった時は「判決の解釈説明は公式になされたものはなく、また様々な解釈も司法界に留まったものしか見あたらず一般医療者にまで説明されたものはないため、徳島の司法判断をこのように解釈した」とでも主張しますか。ケンカ売っているから心証悪くなると弁護士に止められるだろうな。
 ところで判例タイムズ社のHPを相当久々に覗きましたが、”刑事医療過誤II[増補版]”とか”『医療訴訟ケースファイルVol.2』”が出たんですね。またそちらのモチベーションが上がった時にでも買ってみよう(職場変わってからは怒りが盛り上がらないんで〜)。

774氏774氏 2007/08/25 01:47
 問題は、現実的に時間がない事だろうね。セカンドオピニオン用の紹介状作成は異常に時間がかかる。早めに自分で診られるか、無理っぽいか見切るようにして対応しているけど、地域差も大きいだろうね。当地は「スマソ、正直分からん」で済む地域だからというのもあるだろう。しかし不気味なのは、医師である夫。

>職場変わってからは怒りが盛り上がらないんで〜
えーなー、私も他職種に替わりたいわ。今ドゥアンゴやったっけ?あれは前の話か。まあ、今も未来も日本自体が衰退するから、どの仕事に就いても苦労するんやろけどね。医者を虐めまくっている様に見える判事かて、鬱っぽくなって来てるんやて。わけわからん訴訟が激増で判例集にも載ってへんって頭抱えてしもて、調停でどないかしてけり付けてくれーやて。原告も被告も私の親みたいに、態度でかいのが増えたし、マスコミはすぐ文句つけるしってさ。投資するならSSRIの需要が増えるかな、いやまだ私はシロートや、何が起こるかわからへん。

峰村健司峰村健司 2007/08/25 01:55 hirakata様
× 3400×80=27200
○ 3400×80=272000
ありがとうございました。注射薬などで誤計算ならタイホだったかも…
ちなみに簡裁の裁判官が800人くらいいるようなので、地裁以上は2500人くらいらしいです。2500×80=200000
さらにちなみに、簡裁の裁判官には司法試験に合格していなくてもなれるそうです。かなりびっくりしました。

お弟子様
『医療訴訟ケースファイルVol.2』はCDROMが別売です(確か1500円)。裁判所サイトに掲載される裁判例を順次読んでいくだけでも時間が潰れそうです。最近東京地裁医療集中部の裁判例としては、原告敗訴のものばかり掲載されています。もしかしたら今年は原告勝訴率がかなり下がるんじゃないかと思っているのですが…

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/25 02:29 >774氏様、Yosyan様、ほか、皮膚科小児科関係の皆様
エントリーから完全に外れ(わたしの中ではそうでもないんですが)、恐縮ではありますが、まだ鬱が残っている頃に、UPしていたホムペを再upしました。よろしければ御笑覧ください。
http://www18.ocn.ne.jp/~steroids/01.htm
には、生まれてから18年間ステロイド外用剤を使い続けて、3年がかりで離脱した患者の写真経過載せてますが、小児科の先生方、どうですかね?先生方がイメージしているアトピーや脱ステロイドと温度差ありませんか?(純粋に質問です)
774氏先生、他科医の目からはどう思われますかね?>「この方が『ゆっくりステロイドのランク・量を下げて離脱』したら何年かかったと思いますか?」
文章は、鬱が残っていたせいでしょう、非常に感情的ですが、その分、今の私にはもう書けないものでもあります。感情的すぎてかえって反発されるのを怖れて途中でひっこめましたが、それなりに意味ある読み物だと思い直して再upすることにしました。
http://www18.ocn.ne.jp/~steroids/05.htmなんて、自分で読んでて、涙出ましたよ、ほんと。
文中S先生は、近畿中央の佐藤先生、T先生は淀キリの玉置先生です。当時は彼らとメーリングリストで励まし合いながらやっていたものでした。

774氏774氏 2007/08/25 03:46 moto先生、真夜中にお疲れ様です。私がポリクリの時は脱ステロイドの入院が大学にも何例かありました。もちろん神大は、メラノーマ三嶋入院が中心でしたが、教授回診の時ボソッと言ってた先生は「プレドニン5mg飲んでりゃ日常生活おくれるのに」だったと思います(わざと三嶋先生に聞こえるように。そうだ、他の疾患でもパルスしたれよとか、みんな言いたい放題)。まあ、意見対立があったのでしょうが、それはどの科でも同じですし。私の親戚は、冠婚葬祭プレドニンなんて分けわからん事を言っていますが、神戸市は六甲山の北と南で気温差が4−5℃あったそうで、北にいる時は保湿剤県下No.1売り上げになったとか自慢してましたね(胃腸が弱いから接待には行かんくせに、製薬会社に貢いで何が楽しいんやろ)。そういえばドレッシング剤をよく引っかく所に貼って治していると、新創傷治癒のHPにありますね。読売新聞とタイアップしてた四国の病院はどうなったのでしょう、実はステロイドが入ってるんじゃないかと、かなり騒がれていましたけど。いろんな方法がありますね、としか言いようがないです。また詳しく聞いときますです。

774氏774氏 2007/08/25 03:51
 『かんぱん』──司法界では簡易裁判所の判事をそう呼ぶ習慣がある。簡裁の判事になるには、実は絶対に司法試験を通らなくてはならない、という条件はないのである。大学で法律を教えていたとか、その他の用件を満たしていれば、任命される場合がある。
homepage3.nifty.com/dewaken/seigiha/seigiha004.html

774氏774氏 2007/08/25 05:31 moto先生が心配で眠れない。今日が休診日ならいいのだけど。定期的にここをのぞいている状態。って以前教えてもらったHPを調べてみると、休診日が不定期というのも医院では始めて見た・・・

774氏774氏 2007/08/25 06:00
 糸の話は参考になりました。所詮、私なんてブラッシング・デブリして真皮縫合をする場合でもただのナイロン糸ですが、あれも物によっては数年で分解されちゃうそうですね。ずっと残ってこその真皮縫合だと思うのですが。吸収糸系で真皮縫合する医師も当院にもいますが、意味ないなーと思いつつ、最近他人(患者含む)に干渉しないのを徹底していますから。


 ついに、神戸市も崩壊が始まったか。前からやばいのは分かってたんだけど、ここ2年、他から生き残った医師をかき集めてもこの惨状なのか。と言うより、医師を引き抜いた地域の救急が崩壊したから神戸に担ぎ込まれたという、自爆パターン。更に言うと、のぢぎく県で救急がまともに機能する所はもう無くなるという事です。くすのき絶対国防圏、突破。
>神戸の2次救急体制/医師の疲弊で弱体化の恐れ 近隣自治体からの流入 DPC病院拡大なども背景 DPC病院拡大による機能低下を懸念 Japan Medicine  2007年8月24日

>神戸市の2次救急医療体制に、「崩壊の危機」を訴える声が出てきた。近隣自治体からの2次救急患者流入などの影響で、市内の2次救急病院は常にフル回転を余儀なくされる。激務に耐えかねた勤務医の職場離れも続き、この結果、2次救急機能の縮小といった悪循環に陥っているという。神戸市の救急患者総数は減少したものの、消防局が病院と行う患者搬送の交渉が3回以上に及ぶケースは、2年間でおよそ1.7倍になった。DPC病院の拡大も、救急体制の弱体化に拍車を掛ける。神戸市第二次救急病院協議会の吉田耕造会長は、「このままでは神戸の救急医療がつぶれてしまう」と危機感を募らせている。

774氏774氏 2007/08/25 06:24 残念ながら、これも希望だけで終わるな。実際には来年度の更なる引抜き人事が、今頃噂になっている異常事態だからなあ。奴隷命令発言型崩壊だし。北播がしぶとく生き残っているのが不思議なぐらい。さてと、邪魔が入らないうちに、朝飯食っとこう。

>「柏原日赤守る会」発足へ 医療問題 投稿日時 2007-08-23
http://tanba.jp/modules/bulletin6/article.php?storyid=233
>丹波市議会の前川豊市議員(61)=柏原町柏原=が26日午前10時から柏原自治会館 (旧丹波市教育委員会)で、柏原赤十字病院(日赤)の存続に向けて参加者と意見交換する「日赤病院の存続に向けて語る会」を開く。丹波市民をあげて「日赤病院を守る会 (仮称)」を発足させ、日赤県支部長でもある井戸敏三県知事に、さらなる理解を求める運動を展開しようと提案する。
 丹波市が、日赤の再構築のための公的支援の方針を明らかにしており、さらに、日赤の存在は、地域医療を守るのはもちろんのこと、柏原のまちづくりにも大きく影響する問題だという立場で、参加者と意見を交わす。
 また、柏原地域内に配布した折込チラシを利用し、▽県立柏原病院に対し優先的に支援すべき▽日赤病院の存続は絶対に必要だ―など5つの選択肢を入れたアンケートも実施。 今後の運動の参考にする。
 前川議員は 「市民に問題提起し、『守る会』の発足など、次の動きにいくきっかけづくりにしたい」と話している。
 市議会の清政会と公明党は「丹波市が病院に対して行なう公的支援は、県立柏原病院を最優先にすべき」との政策提言を行なっている。

moto-tclinicmoto-tclinic 2007/08/25 09:34
774氏先生、おはようございます。わたしのあと、まだ起きてたとはびっくり。
わたしのクリニックは不定休ですが、実質年中無休です。以前週一で休みを作ってみたら、何もすることがなくて、滅入ってしまったんで、翌週にはもとにもどしました。
仕事っていっても、エンジン6割くらいで、パラパラっとやってる感じですからね。わたしにとっては、毎日遊んでいるような感覚です。
ネットを通じてこうしてお友達?ともコミュニケーションできますからね(^^)。むかし、何も誰も信じられなくなって「寄らば切るぞ」状態であった頃を思うと感慨深いです。
コミュニケーション、ていうか、こういう雑談っていうのは、精神衛生に大切ですね。ここに書き込むようになって半年くらいでしょうか。ずいぶん気分も明るくなってきました。Yosyan先生、ありがとうございます。