2008-02-29 5分ルール
医療維新より引用、
Vol.4◆厚労省保険局医療課長・原徳壽氏に聞く（中）
「外来管理加算」はあくまで「5分」が目安
再診料はイニシャルコストを包含、外来管理加算こそ技術料
橋本佳子（m3.com編集長）
――今改定で一番議論になったのは再診料です。病院と診療所を同一にすべきか否かについて、どうお考えですか。
私が医療課長補佐だった1996年の改定では、再診料の病診格差を広げました。「診療所の再診の方が価値が高い」という発想からです。
――「診療所の再診の方が価値が高い」とはどんな意味なのでしょうか。
同じ診療をやった場合でも、診療所の点数の方を高くしてもいいという考えです。医療全体を考えた場合、外来診療の多くは検査などを必要としません。したがって、外来診療の大半が診療所で可能であるという意味で、評価すべきだと考えました。
特に初診では、病院ではなく診療所に行くべきです。風邪などで病院を受診すべきではありません。だから、96年の改定では、診療所の初診料を引き上げました。一方、病院については紹介患者を中心にすべきであり、初診料を特定療養費化し、紹介以外の患者からは、初診料に上乗せする形で自己負担を求めることができるようにしました。
つまり私自身は、大きな流れとしては、再診料に病院と診療所の差があることには抵抗がありませんでした。
もう一つ、再診料についての考え方で、「再診料は技術料」とよく言われますが、イニシャルコストも含まれていると思います。そこで「外来管理加算」の話につながります。今改定で、外来管理加算を技術料ととらえ、「丁寧な診察」という要件を入れました。
――外来管理加算に「丁寧な診察」の要件を入れた狙いは。
外来診察には、基本的な診察と「丁寧な診察」があると思います。基本診察は再診料で評価します。一方、「丁寧な診察」は外来管理加算で、別途評価するという考え方です。「技術料」に相当する本当の意味での診察の評価は、外来管理加算の形で取り出すことができたことになります。
「外来管理加算は技術料」という考えなので、病院と診療所の点数は同一です。一般と老人の点数もそろえました。一方、再診料にはイニシャルコストも入るわけですから、病院と診療所は異なります。
――つまり、外来管理加算の考え方が変わったと。
はい。前述のように、診察の中から、「丁寧な診察」部分を取り出したわけです。その意義は大きいと思います。したがって、処置などを行った場合でも「丁寧な診察」を行えば、外来管理加算が算定できるという見方も成り立ちます。ただ、まずは今までの体系（外来管理加算と処置などは併算定できず）はあまり大きく崩さないという考えで改定しました。次のステップとして、処置を実施した場合などでも外来管理加算が算定できるようにすれば、本当の意味で「技術料」として独立した点数となるでしょう。
――従来、外来管理加算の意味が曖昧だったというわけですか。
はい。もともとは、「内科再診料」という考え方から始まった点数です。内科では、検査や処置などが少ない一方、「丁寧な診察」を行うことから、それを評価するために設けた点数ですが、今、実態としては、「丁寧な診察」が実施されているとは言えません。
――「5分を診療時間の目安とする」という要件を問題視する声が多いのですが、通知に要件として明記するのでしょうか。
そこは、なかなか難しいところですが、やはり「5分」ですね。なぜ「5分」にこだわっているか。一つには、財源の問題があります。改定時には、外来管理加算がどのくらい算定されるかを計算していますから、「5分」は崩せません。
――「5分」の根拠は何ですか。
丁寧な診察をして、患者さんが納得する診療をしてもらいたいということです。「3時間待ちで3分診療」がよく問題視されています。だから「3分診療」ではだめなのです。
――レセプトなどに診察時間を記載するのでしょうか。
外来管理加算を算定しているということは、「5分の診察」が前提なので、レセプトに書く必要はありません。しかし、どんな診察を行ったかについては、カルテに記載してください。
――医師による診察の前に、看護師さんなどが問診する場合もありますが、診察時間に含めていいのでしょうか。
いえ、あくまで医師の診察時間です。ただ、点数は患者1人当たり52点、1時間で12人診察した場合、6000円強です。点数的に十分かどうかは議論があるところですが、「医師の時間を占有する」、その対価という考え方になります。
もちろん、「薬のみ」の診察では算定できません。それとは分けましょうという考え方です。外来管理加算については、名称を変更する話もありましたが、今回はやめました。ただ、いずれは再診料への加算ではなく技術料として独立させて、名称を変えてもいいでしょう。
（2008年2月25日にインタビュー）
厚労省保険局医療課長・原徳壽氏のお話ですから、査定基準に重視される内容として考えても良いかと思います。なかなか興味深い内容ですが、冗談もお好きなようで、
――つまり、外来管理加算の考え方が変わったと。
はい。前述のように、診察の中から、「丁寧な診察」部分を取り出したわけです。その意義は大きいと思います。したがって、処置などを行った場合でも「丁寧な診察」を行えば、外来管理加算が算定できるという見方も成り立ちます。ただ、まずは今までの体系（外来管理加算と処置などは併算定できず）はあまり大きく崩さないという考えで改定しました。次のステップとして、処置を実施した場合などでも外来管理加算が算定できるようにすれば、本当の意味で「技術料」として独立した点数となるでしょう。
外来管理加算は「丁寧な診察」への加算であり、現在は処置のないものに対してのもだが、「丁寧な診察」であれば『将来』は処置があっても加算するなんて笑い話も述べられています。真剣な雰囲気なインタビューなのですが、笑いを取ろうと努力もされております。ただジョークはあまり得意でないようで、私も笑うのに相当な努力を要しました。
査定基準としては後半部分が重要かつ具体的なのですが、
――「5分を診療時間の目安とする」という要件を問題視する声が多いのですが、通知に要件として明記するのでしょうか。
そこは、なかなか難しいところですが、やはり「5分」ですね。なぜ「5分」にこだわっているか。一つには、財源の問題があります。改定時には、外来管理加算がどのくらい算定されるかを計算していますから、「5分」は崩せません。
何があっても「5分」は鉄則のルールとして厳密に適用すると宣言しています。ここもそれまでの続きからすると唐突な部分で、外来管理加算は「丁寧な診察」の反映論を滔々と述べた後、「5分」の根拠は試算した上の「財源の問題」であると明言されております。そうなると今回は「5分」ですが、「財源の問題」が再び生じれば計算に基づき変更される余地は十分あると考えられます。
――「5分」の根拠は何ですか。
丁寧な診察をして、患者さんが納得する診療をしてもらいたいということです。「3時間待ちで3分診療」がよく問題視されています。だから「3分診療」ではだめなのです。
誰でも言いそうな感想を書いておきます。「3時間待ちで3分診療」はダメでも「5時間待ちの5分診療」なら問題は解消するそうです。待ち時間が増えることは厚労省としては大歓迎としていますので、待ち時間が長くなってもくれぐれも医師に文句を言わないようにしてください。「そうせよ」と厚労省は「財源の問題」から決定していますから。
――レセプトなどに診察時間を記載するのでしょうか。
外来管理加算を算定しているということは、「5分の診察」が前提なので、レセプトに書く必要はありません。しかし、どんな診察を行ったかについては、カルテに記載してください。
どうやら査定法は極めて機械的に行なう算段のようです。ある一定の基準を超えれば問答無用で査定を行い、レセプトに時間を書いても一顧だにしないと宣言しています。だから当然書く必要もないし、査定する側もそんな事は気にする必要は無いと解釈すれば良いようです。問題になる基準ですが、
――医師による診察の前に、看護師さんなどが問診する場合もありますが、診察時間に含めていいのでしょうか。
いえ、あくまで医師の診察時間です。ただ、点数は患者1人当たり52点、1時間で12人診察した場合、6000円強です。点数的に十分かどうかは議論があるところですが、「医師の時間を占有する」、その対価という考え方になります。
査定の基準を明確にされております。
-
1時間（60分） ÷ 5分 ＝ 12（人）
「規定の総診察時間数×12」が基準となり、5分ルールを厳正適用するとしています。たとえば午前診3時間、午後診3時間の計6時間が診察時間とすれば1日72人までは基準内で、それ以上は「5分ルール」に抵触すると機械的に査定する意向を打ち出しています。実際は診察時間が延長となって「5分ルール」を守っていようが、レセプトにその旨を書くことを排除していますから、純機械的査定が行なわれると判断して良いかと思います。
もちろん査定されても「正当な事由」があれば抗弁できるのですが、抗弁するには正確な診察時間の記録が必要でしょうし、カルテの内容が外来管理加算に相応しいかの厳しいチェックが、すべての記載について行われるのは間違いありません。そういう事が毎月繰り返されれば、とくに個人開業医では到底対応しきれません。
もちろん、「薬のみ」の診察では算定できません。それとは分けましょうという考え方です。外来管理加算については、名称を変更する話もありましたが、今回はやめました。ただ、いずれは再診料への加算ではなく技術料として独立させて、名称を変えてもいいでしょう。
厚労省保険局医療課長・原徳壽氏は医師です。略歴を書いておけば、
１９８１年自治医科大学卒業。京都府衛生部医療課から厚生省健康政策局計画課課長補佐、保険局医療課課長補佐、環境省環境保健部企画課特殊疾病対策室長、文部科学省研究振興局ライフサイエンス課がん研究調整官などを経て、03年10月から防衛庁運用局衛生官に就いていた。原氏は医療課長補佐時代に、薬価差問題に関するプロジェクトチームの事務局も務めた。
自治医大卒業生は一般に僻地医療に取りくむと思われていますが、義務年限は医療でなく役人になっても果たされるそうです。この略歴からどの程度の臨床経験があるかはわかりませんが、2年程度である可能性も十分考えられます。その程度の経験では外来診療なんて到底任せられるような技量になっていないので、あったとしても非常に乏しいと考えます。
そのせいか
-
「薬のみ」の診察
こういう言葉を頻発されます。実際にはあるじゃないかと言われればそれまでなんですが、そういう診察は医師法で禁止されています。
医師法第20条
医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。
「薬のみ」の診察とは、
-
自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付
これに綺麗に該当します。少なくとも厚労省保険局医療課長ともあろう人物が、こういう診察方法を肯定してはいけないはずです。ところが肯定しただけではなく、
-
それとは分けましょうという考え方です
医師法20条に禁止されている診察方法を公式に承認し、承認する代わりに外来管理加算を付けないだけのものにすると言明しています。誰か注意してあげる人物が周囲にいないかと疑問に思います。
ま、そんな枝葉末節はこの辺にして、厚労省保険局医療課長・原徳壽氏の「5分」への言い回しはおもしろいですね。3つの定義を語っておられます。
- 丁寧な診察
- 財源の問題
- 医師の専有時間
本丸は財源の問題であるのは明らかですから、次回改定以降は財源の問題の打ち出の小槌に「5分」の時間延長は必至と考えます。改定のたびに2200億円の削減が宿題として与えられていますし、厚労省保険局医療課長・原徳壽氏は年齢からして2年後の改定にも関与される可能性が高いので、その時にはきっと「10分ルール」についてインタビューを受けていると予測しておきます。
『同じ診療をやった場合でも、診療所の点数の方を高くしてもいいという考えです。』『特に初診では、病院ではなく診療所に行くべきです。風邪などで病院を受診すべきではありません。』
と、厚労省保険局医療課長・原徳壽氏は1996年に矛盾した愚考を現実化させました。
現実はどう動いたか？
患者側からすれば、診察料も病院の方が安く軽症者が押しかけ、診療所は敬遠されることになる。病院に行けば、各診療科を梯子して、値段は一緒。検査も充実。
消費経済の原則から言えば、高いサービスを安く提供しているところに患者が集中するのはむしろ当たり前。それを机上の空論で、診療所へ向かわせようと本気で考えていたというのだから、愚かにも程があろうと思う
本気で診療所→病院への流れを付けたいのであれば、患者の受診負担を病院＞＞診療所にしなければ理屈が合わない。
病院の窓口負担を、診療所＋1000円程度にすることで、自然と安定した人は診療所に向かうだろう。
厚労省は医療もかじっただけの素人を採用し、経済原則を知らないまま、誰にも相談せず社会実験していたという恐ろしい集団なのね。
ホント、ビックリ。
>患者の受診負担を病院＞＞診療所にしなければ理屈が合わない
それを今回やろうとして、病院の診察料を引き上げるのでなく、診療所の診察料を引き下げようと努力されていました。引き上げても引き下げても「病院＞＞診療所」理論上実現しますが、診療所をこれ以上引き下げられたら、診療所自体が減少し、
>診療所→病院
この流れが出来上がります。
「再診料格差は開業医の利権を守るための医師会のゴリ押し・・」なんて伝説が医師の間でもまことしやかに流れていました。最近、自分はこの伝説を否定するコメントをあちこちに書いていたのですが、真犯人の自白が証拠として残り、晴れ晴れしました。無能医師会を擁護する気はありませんが、医師会悪人説に陥ると真犯人を逃してしまいます。医師会に悪意はありません。ただ無能なだけです。
某厚労省首脳「医者が何も言わないからだ」
というやり取りがあったとかなかったとかどっかで聞いたことがあるがずいぶん前のことで忘れました。したがって真偽のほどは分かりません。
垂れる、という図ですね。
C型肝炎患者の救済に、数千億円規模の予算が必要になるようで
開業医からの収奪年貢も、それでぱっと消えてなくなることで
しょう。
彼が心筋梗塞でも起こして救急搬送された際にはじっくり丁寧な診療を心掛け、病状説明には十分な時間を取り、同意書も数十ページに及ぶ詳細な合併症の説明、薬剤投与時は生理食塩液に至るまで薬剤一つにつき10分以上薬効〜副反応の説明をお願いいたします。（もちろん、カテーテル検査、治療は上記の要件を満たさなければ実施しないで下さいませ）
以上、他県の後輩から原徳壽先輩が十分な説明と納得の医療を受けられるよう祈願してのお願いでした。
＞＞ということは窓口負担を躊躇する位の格差がないといけないということで、数十円、数百円などというのは意味がありません。
つまり診療所の窓口負担を下げて、患者の病院指向を止めることはできません。
厚労省にミクロ経済をかじった者がいれば、簡単にシミュレーションしてくれることでしょう。パラメーターは非常に簡単。
重症患者については、高額医療費補助があるので、日本の保険医療は手厚い。
ゼロ金利と同じで、診療所の診療報酬をこれ以上下げることは理論上無理
(マイナス金利のように、診療するごとに診療所にお金を出させる？？赤字経営を強いれば、実質そうなりますが。。。）
診療所を絶滅させて、無医村を花咲かせる政策なのでしょうね
医療敗れて、道路あり
って感じでしょうか？
自治医大を出て行政に行く輩の一部は、２年どころか１年以下の臨床経験しかない者もいます。そして、卒後直行組も中には。私の県にも卒後行政組がいますが、まったりと義務を果たしていたようです。そのうち一人は義務明けにドロッポして老人病院へ就職してしまいました。こんなことのために各県毎年１億からの税金を使っているのですから、だめな大学です。地域枠の創出とともに、自治医大廃止論もぶち上げてもらいたいものです。
ヨタ話失礼しました。
厚労省保険局医療課長・原徳壽氏がすべて立案し決定したわけではなく、外部へのスポークスマンとして厚労省を代表しているだけですから、共犯ではあるでしょうが主犯であるかどうかはわかりません。
自治医大卒と言うのも自治医大そのものを貶めようとする意図はありません。個人的にも自治医大卒の真面目な医師を幾人も知っていますし、その真摯な医療への態度に敬意をもって接しております。
ただ噂話として「自治医大→厚労官僚コース」は案外多く、厚労省の方針に少なからぬ影響力を持っている聞きます。もちろん「自治医大→厚労官僚コース」は自治医大の中でもごく少数派でしょうが、その結果として他の大多数の自治医大卒業生が苦しむ結果になっている事をお伝えして頂ければ幸いです。
もちろん自治医大卒業生だけではなく他大学卒業生も苦しんでおります。
http://www.nikkei.co.jp/news/seiji/20080229AT3S2801C28022008.html
民主、共産、社民、国民新の野党4党は28日、4月から始まる後期高齢者医療制度の廃止法案を衆院に提出した。
（略）
政府は現在、保険料を払っていない約200万人について、保険料徴収を半年間凍結するなどの激変緩和措置を講じるが、野党は「制度そのものの廃止が必要」と判断した。(07:03)
ＷＨＯ事務局長に立候補した尾身さんはちゃんと小笠原諸島で勤めを果たしたようですがねえ。
厚生省は基本的に卒後５年以内でないと医系技官として採用しないので現場のことがわかる医師は少ないのでしょう。
…もう笑えませんね
医系技官の本音ってどうなんでしょう。
医者からはろくに臨床経験もないのに医者面してと言われ、文系のキャリア官僚からは「正規の上級職試験を受けずに裏口入学してきた奴ら」と思われているのだとしたら、結構コンプレックスがあるのではないでしょうか？
母校の同窓会誌に厚労省でかなり上の地位にまで昇って退官した人がよくエッセイを書いていましたが、自分がいかに有力政治家や有名教授と親しくつきあっていたかという自慢話（？）が多く読んでいて少し情けなくなりました。
社保と国保のレセプトチェックは別組織だ。
どうやって個別の診療所の外来管理加算総算定件数を計算するのか？
社保と国保は連絡を取り合うのだろうか？
一日に８０人外来管理加算を算定したとして、７２人を超えた分は査定するとしたら、査定する８人の患者さんはどうやって８０人の中から抽出するのだろう？
本気で運用するのであれば、抜き打ち監査での一罰百戒しか狙えないような気がする。
でも、電子カルテといっても、診察時間が記録されるわけでは決してないですよ。
今のうちのシステムでは「受付時間」と「終了時間」しか残らないようです。
小児科なんて、まず投薬外来なんてないんですが。
1日外来150人でも、医者が一人ということはありませんから、「2診制でしてました」とか言うのを確認することは不可能ですから。
結局開業医狙い撃ちの制度ですね。
原徳壽氏もかなりの悪ですな。
「6時間で72人しか診れないのだから150人とかは問題」
73人目からと言うより、100人なりのラインを作って根こそぎアウトの査定を行なうんじゃないでしょうか。これなら効率よく大量に400億円を稼げます。社保と国保は分かれていますが、地域柄で比率は分かりますから、どちらかがある一定数になれば連絡しあってバッサリみたいなパターンです。
>だからこそのレセプトオンラインでしょう。
なるほど、診察に時間をかけさせないと。
多分あるんでしょうけどそんなコンプレックスは犬に喰わせろ、と言いたい。QOMLと名誉を両立なんてどんだけ欲張りやねん！
医療機関だけ見れば100人ラインでバッサリも可能なんですが、個別の患者をどうするかなんです。
例えば101人算定されているから１人分査定するとすれば
患者1、患者2・・・・患者101のうち、どの患者の外来管理加算を査定するのか？が問題になります。
患者24番はオ○ックス健保、患者51番はセ○ム健保だったりしたら、誰の分を査定するかで保険者間の不公平も生まれます。
＞レセプトオンライン
導入は2011年予定・・だったかな。
そんな先までこの制度が続くとは思えません。
書き方が悪くて申し訳ありません。100人でバッサリとは100人全員をバッサリです。100人外来となれば5分診療で8時間以上必要です。150人なら12時間半必要です。150人ともなれば、少々の時間延長では「5分ルール」は達成不可能です。だから全員が「5分ルール」を満たしていないとしてバッサリです。
たくさんの医療機関から手間をかけてチマチマ集めるよりも、１ヶ所からバッサリ切り落とした方が、効率が良いとは思いませんか。抗弁するにも診療機関側は150人なりの全員の抗弁理由が必要となり、相当な手間がかかります。
『もともと、この政省令原案には、?１人の医師が１日に診る患者数は内科２５人、皮膚科、耳鼻科３０人などと制限したり、?診療科や患者数に応じて必要な保険医を置くべし、などの制限がありました。それら多くの制限規定をことごとく削除させました。』
http://user.shikoku.ne.jp/manabeto/30-jubilea.htm
執念深く、最終的にこの線(１人１日患者数は内科２５人、皮膚科、耳鼻科３０人)を狙っている、なんて事ではないかと愚考。つまりお一人様２０分ですね。
なるほど、そちらのほうがありそうな手ですね。しかも簡便ですし。
どちらにせよ。ツブクリ危機組の自分には無関係ですが。
あおむしさま
「やってもらおうじゃないか。」ですね。溢れた患者はどこへ行く。
レセプトオンラインにしたら、社保も国保も、そして厚労省もすべてオンラインで結ばれますので、それこそ検索一発で社保から「国保のレセプト数、あるいはそれぞれの受診回数」とか逆に国保から「社保の受診人数」なんて簡単にわかるようになる（する）でしょう。
今でも、大阪では社保の患者の乳児医療請求分は国保から支払われており、「つじつまが合わないよー」と国保からのチェックが入ったりしますので（４月からは変わるらしいが）、情報のやり取りはされているようですし。
この５分ルール、６時間で７２人以上みたら、越した分を取れなくなる、ではなく、「たくさん見ている医療機関はすべての患者の外来管理加算をばっさりと切る」ということになるのではないでしょうか。ＡＬＬ ＯＲ ＮＯＴＨＩＮＧ。
でも、そうなっちゃうと、うちみたいなワーキングプア診療所は受診料が高く、流行っているウハクリにいくと安くなるという格差拡大が起こっちゃいますねぇ。ますますプアーになっていきそう（鬱。
同期の診療所は標榜６時間３０分、実診療時間１０時間以上で、１００人から１５０人診療してます。そのかわり自分も２回入院してます(^_^;)
ちゃんとした報酬が設定されるなら、お1人20分は理想なんですがね。
敵は買い叩くつもりなんでしょうから問題ですね。
冷たい言い方かもしれませんが、きっちり20分診て、それであふれた患者さんには、きっちり待っていただくのが本来の正しい作法だと思いますよ。そこまで心配するのは、医師が責任負い過ぎなんじゃないかと。
外国から見ればもうアホかという安い値段設定。
これをお役人様は５時間待ちの５分診療にしろと。
間違いなく赤字拡大かつクレーム増大ですね。
どこが勤務医優遇なの？開業医も勤務医も共倒れですな。
つか、赤字拡大したら本当に医師誘発需要が発動されそう。過剰診断、過剰検査、過剰投薬、、、、それもできない包括医療の高齢者は本当にゴミ扱いになりますね。あ、お役人様の考えは包括なので１分でさばけって、投薬や検査はするなってことかな。
＞それであふれた患者さんには、きっちり待っていただく
何時間単位でなく、何日単位で待っていただくことになりますが、しかたありませんね。
マイナーつぶくりさま
今のところ後期高齢者のアクセス制限は「なし」になりそうですよ。
だから、病院では今まで通りになるでしょうね。
計算がしやすい「一人でやっている診療所」が狙い撃ちでしょう。
一説には7%とか言われているそうですが。