新小児科医のつぶやき

2008-09-27 保険病名雑談

悪の権化のように言われる保険病名ですが、おそらく医師が考えている保険病名と医師以外の方が思い浮かべているのではかなり違います。何が正しい定義の保険病名になるか私も自信がないのですが、保険請求上の保険病名の定義はこんな感じです。

    診療録一号用紙の病名欄とレセプト請求の病名が一致しないもの

なんの事かよく分からない人がいるかも知れないので解説しておくと、医師は患者を診察すると診療録(カルテ)にその内容を記載します。それぐらいは誰でも知ってられると思いますが、同時にカルテの一号用紙(表紙)にある病名欄に診断名も記載します。レセプト請求(保険請求)はカルテの記載内容に従って作成するのですが、この時にカルテの病名も転記します。ここまでは自然な作業です。

ところがレセプト作成時にチェックと言うのを行ないます。何をチェックするかといえば、レセプト請求で出される診療行為(検査、処置、処方など)が病名に合致しているかどうかを確認します。診察時に記載するのが原則ですが、どうしても書ききれずに落ちている時があるからです。気がついた部分をレセプトの病名欄に追加記入するのですが、本来は同時にカルテの病名欄も追加訂正する必要があります。

このカルテの修正作業を怠ればレセプトの病名がカルテには無いと言う事が発生します。レセプト請求、すなわち保険請求にのみある病名なのでこれを「保険病名」と呼ばれ、こういう事が発覚すると厳重な指導を頂きます。カルテの病名とレセプトの病名は完全に一致していなければならないのです。これは開業時の指導でコンコンと指導されますし、私はクソ真面目に守っています。


ただこの保険請求上の保険病名の定義では違和感を持つ方が多いと思われます。医師の間では違う意味でこの保険病名と言う言葉が使われる事が多いですし、医師以外の方もそう考えてられる方もおられます。

一部を除いて大部分の日本の医療は保険診療です。保険診療には療養担当規則を始めとして有形無形の多数の約束事があります。おそらくですがそのすべてに通暁されている方は日本にいないと思われます。一人ぐらいはいるんじゃないかとも言われそうですが、有形部分はともかく無形部分は不文律であり、全国にローカルルールは多数存在し、そのうえ何の通告も無しにこれは変更されます。

最近ではレセ対(レセプト対策)と称する専属チームが作られ、全国の不文律情報をかき集めて研究に研究を重ねているところも少なくありませんが、それでも満点回答を出し続ける事は限りなく無理の世界です。それぐらいレセ請求は難解かつ手強い代物であるという事です。このレセ対の一環として保険病名問題が出てきます。

わかりやすい例なら薬の問題があります。医師は治療のために自由に薬剤を選択し投与できるのが大原則です。自由にと言っても薬には副作用、投与量などの情報が医師にも必要です。そこで薬剤には効能書きといわれるものが添付されています。そこにはどんな構造の薬になっており、標準投与量はこの程度、作用機序、副作用などの他、公認された適用症が記載されています。

公認された適用症とは臨床試験を行ない国がこういう病気なら投与しても構わないと認めたものです。これにはさらに適用範囲もあり、子供や授乳婦、高齢者、また併発疾患のときの適用も書かれていたりします。もちろん医師も十分にこの効能書きを確認して患者に処方します。

医師が病名の診断を下し、それに有用な薬剤を適応症に従って選択し、患者が速やかに治癒するのであれば何の問題も生じません。ところがギッチョン必ずしもそうはいかないのが医療の世界です。私のような町医者レベルでも存在しますし、先端に行けば行くほど著明になると言っても良いかもしません。薬剤の効能書きには無いがその治療に非常に有効な薬剤と言うのが多数存在します。比較的多いのは海外では適用が承認され成果を上げているが、日本では適用症として認められていないものです。

病気の治療が少し長引く程度であれば適用症に無いから使わないはできますが、これが生死に関わるとか、使わなければ重大な後遺症が現れるとなればなんとか使おうと考えるのが医師としての心情です。しかしそのまま投与すれば「適応外」で保険請求は却下(査定)されます。こういう薬剤の大部分は非常に高価な薬剤が多く、査定されると下手すると経営に響くほどのものになります。またその薬剤だけ自費診療とするという対策も日本では事実上禁止されています。

そうなれば患者の治療のために必要という事で、本来その患者の病気でない病名を必要な薬剤の適用症に合わせて記載するという手段を用います。これは薬剤だけではなく検査や他の治療手技でも多数存在します。こういう本来の病名でない、保険請求を通すためだけの病名を医師の間では保険病名と言います。一種の裏技みたいなものです。保険病名を患者に告げて同意させれば共犯と言う考え方も出来るかもしれません。

こういう行為は好ましいとは言えないのは確かです。ところが保険病名で患者に治療を行なった積み重ねが結果として日本でも蓄積されます。蓄積され成果が学会などで認められると今度はどうなるか。日本でも十分な効果が確認されたので適用症として認めようという動きにつながっていくのです。表だって角を立てればあまり好ましくない行為の積み重ねが晴れて正式承認の呼び水になるという流れが日本にはあります。皮肉と言うか不思議な流れですが、間違い無くそういう流れがあります。

回りまわれば適用症の承認審査の遅れが現場で必要な治療と保険適用のギャップを産みだしていると言ってもよく、間に立った医師がその矛盾をなんとか便法で取り繕っていると言う見方も出来ます。

ところがこの保険病名に大きな不満を持つ方々がおられます。医師は「裏技」とか「便法」と言っているが単なる不正であり、これをビシバシ取り締まれという意見です。取り締まれば保険財政の赤字も縮小するから、見逃すことなくチェックしろ言う意見も小さな声ではありません。医師は患者に本当の病名を告げますが、保険病名は告げません。だから調べてみると「○○病」と書いてあり、虚偽の病名で不正な検査、薬剤を投与してあくどい利益を上げているとの考え方です。

もちろんそんな医師がこの世にいないとまで言いません。医師が全員聖人君子であるはずなどないからです。26万人もいれば儲け主義に走る医師も絶対存在するからです。ではそういう不逞の輩を取り締まるために保険病名を全面禁止にしたらどうなるか。あまり患者にとってメリットのある話とは私には思えません。

もっとも治療を受けるのは患者自身であり、患者側が金輪際適用症がある治療しか受けたくないとの国民的合意が為されるのなら、医師はこれに服します。考えようによっては非常に仕事が楽になります。治らなくとも「他に治療法は存在しません」は金科玉条になり、これがお墨付になります。治せる治療があっても適用外ですから禁じ手になり、後は手を拱きながら「残念だな」と思いながらお看取りする事になります。

しょせん保険病名なんて医師が「患者のために」と考えての独善ですから、「必要悪」だと抗議勢力を説得するのもおかしな話なのかもしれません。完全に保険枠内での治療に徹すれば医療レベルこそ下がりますが、医療費の節減には大きな効果があり、保険診療に満足できない人のために混合診療・自由診療の道が開かれます。「不正、不正、不正」と言われながら「必要悪」と弁解するより「じゃ、やらない」の方がスッキリします。問題は国民的合意が無いと「保険診療で適用が無くとも患者の救命のために・・・」てな判決を下す司法がいる事ぐらいでしょうか。

つう事で今日は雑談でした。

法務業の末席法務業の末席 2008/09/27 08:47 >しょせん保険病名なんて医師が「患者のために」と考えての独善
独善とまでズッパリ言い切る、お医者様らしからぬYosyan先生の潔さに敬服致します。

>保険診療に満足できない人のために混合診療・自由診療の道が開かれ
社会保険制度のプロを自認する立場として、行き着く先はここしか無いと思っています。

医師の人的努力が有限であるように、健康保険医療につぎ込める国民経済の財力もまた有限です。いろいろ賛否の意見を仰る人はおられるとは思いますが、意見としての反対論は展開し得ても、この有限である事実は何人も変えようがありません。

健康保険医療につぎ込める財力に限りがあるならば、「健康保険で面倒見れるのはココまで、ココを超えた分は全額自費負担」とせざるを得ません。

現行の3割自己負担を4割自己負担とか5割負担に引き上げて、療養の給付の適用範囲を現行と同じように広く保つのか、或いは3割自己負担を堅持する代わりに、療養の給付の適用範囲を狭くして混合診療を受け入れるか。このような政治的選択を迫られる時期が来ているように思います。

開業医M開業医M 2008/09/27 08:49 以前、bambooさんのブログに次のようなエントリーがありました。

医師を襲うトンデモ医療裁判
http://blog.m3.com/kiru/20071013/1

この中で「添付文書で禁忌なのに投与しなかったのは過失」という裁判例があります。

禁忌の薬剤を使って、結果が悪ければ医者は訴えられるでしょう。禁忌の薬剤を使わなくて負けるのでは、どうしろというのでしょう。

bambooさんのエントリーの最後にある「裁判官には、医者に対する敵意があるのだろうか」に激しく同意です。

「今日は雑談」とありますが、われわれにとっては重大な問題が多いと感じるエントリーです。

僻地外科医僻地外科医 2008/09/27 08:56 >現行の3割自己負担を4割自己負担とか5割負担に引き上げて、療養の給付の適用範囲を現行と同じように広く保つのか、

 これではおそらく保険医療として成り立たないと思います。3割の負担でもかなり過剰な自己負担率ですので、4割、5割ではどうにもならないでしょう。やるとするなら保険料の値上げ、もしくは公的資金の投入と言うことになると思います。あるいは低額医療の免責制度ですかね。

SeisanSeisan 2008/09/27 09:45 そうですね。たかが風邪ひきですら、2-3個の病名をつけないとすべての投薬が保険でカバーできない状態ですから。
そこはそれ、審査機関の方も、「まあ、風邪ひきで出したんだろうから、これくらいなら病名がなくても目くじらを立てる必要はないな」といちいちカットしてこない「なんとなく不文律」があるんですが、これが又、都道府県でその基準が違ったりする(笑)。
また、小児科なら仕方がないが、内科で同じことやったらチェックする、とか。
その辺のさじ加減を、お互い腹の中を探りながらのレセプト請求であるのが、日本的にはいいことだと思うのですが、これが又、四角四面でないといけない、という奴が出てくる。
「最終診断名が病名なのだから、それに対する適用のある投薬しか認めない」とか、いろいろな病気を考えて検査をしたのに、最終診断の分の検査しか認めない、あるいはレセプト病名に適応のない検査・投薬は一切認めない、なんてなったら現場は大パニックになります。
ただし、国(厚労省)は実はそうしたいようで、「コンピューターで一律チェック、不文律なし」とするためのレセプトオンライン化を進めようとしていますよね。これのメリットは、自動審査ですから、感情の入り込む余地はなく「適用病名がなければすべてアウト。でも、患者に説明できないような病名もアウト」というどう考えても医療機関の持ち出しを増やさせて、保険の負担を減らすことができることと、今まで審査委員として雇っていた現役の医師たちの人件費が大幅に減らせること、の2点でしょうね。でも、そうすると保険請求ができずに赤字になってバタバタと病院・診療所がつぶれていくことが予想されます。なにせ今のわずかでも融通を利かせるシステムですら、利益を上げるのは難しいわけで。しかもやることをやらなかったら「できたのにしなかったからお前が悪い」と裁判所につるしあげられる。
その端的な例が救急でしょう。救急搬送で生死を分けるような重症患者が飛び込んできて、いちいち何をどれだけやったか、最終病名なんぞ考えず、とにかく今考えられるすべてのことをすることになりますから、後になると、こんな検査はいらなかったとかいっぱい出てきますからね。

日本の保険医療行政も高齢者のみならず大幅な改編期に来ているようです。

法務業の末席法務業の末席 2008/09/27 09:56 >僻地外科医さま
私は、健康保険料を納付する国民のフトコロや、健康保険制度につぎ込める公的資金の財源には限度がある、という前提で意見を述べたつもりですが。
「保険料の値上げ、もしくは公的資金の投入」が無制限に出来るならば、療養の給付の範囲を制限する必然性は無いのですが…。
現実には無尽蔵の財源は無理ですので、何処かに線を引いて上限を設けるしかないと思いますね。

匿名希望匿名希望 2008/09/27 10:04 ”診断的治療”というのも悩ましいですね。疑い病名には投薬は通らないはずですが(糖尿病疑いに糖尿病の薬は出せないし出す必要もない)、胃潰瘍疑いに胃潰瘍の薬を出すのも駄目なのかしら。
30年前の胃潰瘍の診断と今の胃潰瘍の診断、同じでいいのかしら。具体的には内視鏡なしに胃潰瘍と診断していいのかしら。
30年前…手と耳でうむむこれは胃潰瘍>胃潰瘍の薬処方→合法(シロ)
今・・・うむこれは胃潰瘍の疑い>内視鏡検査>胃潰瘍の診断確定→胃潰瘍の薬処方→合法(シロ) 

将来・・・胃潰瘍の疑い>内視鏡検査予約までX週間→検査終わるまでは疑いのままだとすると文言解釈上違法なので胃潰瘍の薬処方できない→吐血→診断確定→ようやく胃潰瘍の薬投与可能(+輸血または死亡)(→早期に胃潰瘍の薬を投与していれば良かったとの判決で有罪)

今・・・これは胃潰瘍の疑い>内視鏡検査前(または拒否などの際)は疑いのままだけど→胃潰瘍の薬処方→違法??グレイ?クロ?

結核かどうか、抗結核薬を投与して抗酸菌培養結果を待ちつつ治療の効果が上がるのを待つとか。(投与開始時点では疑いのまま。過去にさかのぼって疑いを外す?)

元ライダー元ライダー 2008/09/27 11:08 以下、保険病名を語る上で有名な文書
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昭和 54 年 8 月 29 日
日本医師会長
武見太郎殿
厚生大臣
橋本 龍太郎

8 月 21 日付の貴翰に次のとおり回答いたします。

1. 薬効表示について、医学と医師の立場が全く無視され、製薬企業の資料のみによる病名決定で用途が規定されることは誤りでありました。厚生大臣としては、薬理作用を重視するものであり、能書については、 薬理作用の記載内容を充実する方向で改善するよう、薬務局に対し指示いたしました。従って、医師の処方は薬理作用に基づいて行われる事になります。
2. 社会保険診療報酬支払基金においても、これを受けて学術上誤りなきを期して、審査の一層の適正化を図ることとし、また、この点について、都道府県間のアンバランスを生じないように、保険局に対し指示いたしました。
3. 以上により、医師の処方権の確立が保障されるものと考えます。
4. 国民医療の効率化を図るためには、プライマリー・ケアの確立等地域医療の充実が必要であり、また、これとともに、医学常識から極端にはずれた診療等に対して、その是正を強力に進めてまいる所存であります。
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機械的に査定するのはよろしくないということで通知も出ているのですが、支払基金は従っていませんね。

ところで、明らかにおかしい査定・返戻は稀ではないのですが、皆さんの病院は再審査請求していますかね?事務と医師の連携が必要なんですが、勤務医さんには難しいかな?クリニックだと自分だけで再審査請求できますが、査定・返戻が覆ることは結構ありますよ。

こんたこんた 2008/09/27 11:18 ”教科書レベル”にも達していないのが、現在の保険診療です。

膠原病などの特定疾患関係で電子レセチェックをやられると
ステロイドパルスすら出来なくなります
悲惨な状態になるでしょう

YosyanYosyan 2008/09/27 13:17 医師と言うのは患者を治療するのが格段の第一義としています。しかし最善の治療を行なえば狭苦しい保険診療の枠内からすぐにはみ出します。枠内からはみ出した治療は病院経営を直撃するだけではなく、くり返して行なえば厳しい指導から最悪保険医停止までの処分を食らいます。これは医師の常識です。

そこで第二義として最善の治療を保険診療内に収める努力が必要とされます。ここで優先するのはあくまでも治療であり、決して保険診療枠内の治療に留めると言うものではありません。そのために必要悪として行なわれてきたものの一つが保険病名です。医師の意識としては第一義のための必要悪ですから良心の痛みなど殆んど無いと言ってよいかもしれません。むしろ第一義の最善の治療を阻む狭苦しい保険診療枠を憎悪していると言った方が相応しいと思います。

このイビツな運用は年とともに改善されるというよりむしろ悪化しています。元ライダー様が示してくれたように「参考」であったはずの効能書きが「絶対」に変化してきています。薬剤だけではなく検査や治療手技も同様です。最善の治療よりはるかに狭い保険診療枠で医師に治療を行なわせれば医療費が削減できるとの方針です。そこには患者を治療するという目的は既に消え去り算盤上の削減見積もりだけで医療を見る世界になっています。

国の方針がそうであるなら、四の五の言わずに医師は黙って従うのも一つですが、会議室で算盤を弾いている連中と違って医師は患者に直面しています。目の前に病に苦しむ患者が横たわり、知識と技量としてこれを治癒する術を持っているのです。出来ないのは保険診療の鉄の枠です。

もちろん司法も追い討ちをかけます。司法の場では「保険で認められていないから行なわなかった」は一笑に付されます。保険診療として認められない分は医師なり病院が自己負担して当然行なうべきだの判決を平然と下します。つまり保険診療と司法判断で医師の手も足も縛っておいて、それでも最善を尽くさないのは注意義務責任を果たしていないと断罪します。

医師はバカですから、同じ病気で同じ重症度の患者が二人いて、一方は自由に最善の治療を施して治癒させ、一方は厳しい制約内の治療を施して死に至らしめるという状況は辛すぎるものがあります。そんな状況を作らないために皆保険体制が作られたと無邪気に信じていますし、だから守りたいの思いがタップリ残っています。

もちろんそういう医師のバカで無邪気な思いを笑うのは勝手ですし、医療政策は国策ですから、国民が望む医療体制を選択すれば医師はそれに従って医療を行ないます。医師がせめて言えるのは今国民が手にしている医療がどれだけ素晴らしいものかぐらいです。失うまで気がつかないのは人間のサガですからさほど期待はしていませんが、考えるぐらいはして欲しいと願っています。

近森正昭近森正昭 2008/09/27 14:08 医科点数表の解釈(平成18年4月版)によると、「健康保険法第63条第3項第一号に規定する保険医療機関に係る療養に要する費用の額は、歯科診療以外の診療にあっては別表第一医科診療報酬点数表により、歯科診療にあっては別表第二歯科診療報酬点数表により算定するものとする」と書かれており、具体的な疑義解釈は告示、通知でおこなわれ、診療報酬表に右欄に告示、通知の内容を掲載することが定められています。
つまり、病名があり、適応とされる薬剤を請求することは正しく、保険病名として査定することは健康保険法第63条第3項第一号に違反します。
違法な査定をおこなう基金、国保の方が間違っているのです。
医師の常識は世間の非常識、日本の常識は世界の非常識なのです。
冗談ですがね、事実関係はこういうことです。

TOMTOM 2008/09/27 14:09  何でもマスコミが悪いって言い出す俺がまた来ましたよ。
私、いっつも「〜は不思議だ」って言ってますが、今日もそれです。一般にマスコミ各社は政府の悪口を書きます。具体的には政治家と中央省庁の役人に罵詈を浴びせ、何かというと「○○省の責任が...」と言います。省庁の融通の利かなさを強調し、「市民」がそれで如何に迷惑しているかを切々とレポートします。時には読者の情動を煽り、超法規的措置を促しもするし、世論調査で「国民の政治不信」を裏付ける事も忘れません。そして自分たちは「権力の監視機構」だと主張しています。

 さて、本当に彼らは自らをそうであると信じているのでしょうか。「不正請求」がらみの報道がある度、医者はその大半が単なる事務ミスに過ぎない事や、保険適応が実際の診療と乖離している為である事を指摘してきました。しかしマスコミはその声をことごとく無視し、今日も「医者が儲け主義だから不正」と喧伝し続けています。でも、我々から見て非現実的で根拠に乏しい保険適応制限にしろ、只の政令なのに法律と同等の重みとされる療養担当規則にしろ、普段彼らが唾を吐きかけている政府の作ったもの、審査したものです。マスコミよ、政府は信用できないのではなかったのですか? 君たちはいつも役人の不作為を憤り、不首尾を嘲笑っていたのではないのですか? 融通の利かなさを突き快哉を叫んでいませんでしたか?

 なんで「保険病名」について、お得意の「自由」を振りかざして地に着いた取材をしてみようというマスコミがいないのでしょう。普段あれほど蔑み敵視する「政府」に根本的な疑問を呈さないのでしょう。不思議です。

 あ、不思議じゃなかった。だって本当は、お友達だもんね〜。


 追加すると、私も法務業の末席様と同様、何でも保険診療でカバーしうるというのはもう幻想なんだろなと思っています。実はね。

tadano-rytadano-ry 2008/09/27 15:07  先日、海外旅行後の24歳男性の方が粘血便で救急外来を受診され、入院していただいて
精査したら赤痢アメーバでした。

 赤痢アメーバにはメトロニダゾール(フラジール)という特効薬がありますが、
困ったことに保険適応がありません。
 女性の方ならトリコモナス腟炎という逃げ道がありますが(昔男性でも堂々と
病名を書いた豪傑がいらっしゃると聞きましたwww)、この方は男性なので
困ってしまいました。

 そのくせ、こんなこと書いてるんですからね。そりゃ治療と保険は直接関係ないと
言われたらそれまでですけど。

厚生労働省検疫所 海外旅行者のための感染症情報
http://www.forth.go.jp/tourist/kansen/29_amebia.html

アメーバ赤痢

(中略)

4 治療方法
 第1選択薬はメトロニダゾールです。しかしメトロニダゾールの腸管吸収が速いため、
腸管内の虫体を完全に殺滅できないことがあります。そのためしばしばテトラサイクリン
あるいはフラミドを併用します。赤痢症状が強いときは食物の経口摂取制限が必要です。

YosyanYosyan 2008/09/27 16:41 Tadano-ry様

でどうやったの?と聞きたいところですが、それは聞かないでおきます。

ちょっと昔話なんですが、血液腫瘍を研修している時に受け持ち患者の高額医療説明書みたいなものを書かされました。今から考えると何故研修医が書かされていたのか不思議なんですが書いていました。それで査定を食らったらそれの申立書まで書いていましたから、どう考えても不思議な研修でした。

何回か書いているとコツを覚えて査定は食らわなくなるのですが、ある時の査定は完全に目を剥いてしまいした。たしか肝芽腫だったと思うのですが化学療法剤が「適用外」でバッサリです。改めて化学療法剤の適用を調べなおしてみたら悉く適用外なのです。よく考えればそうで小児腫瘍に適応がある化学療法剤なんてそうそうあるはずもありません。

仕方が無いので上司に相談に行くとたまにあるようで、「そういう時には・・・」とのコツを教えてくれ、翌月からも無事治療が進行できました。もちろんメトロニダゾールも保険適用で投与できるはずです。時代が変わっているのであくまでも「たぶん」ですけどね。

それからも何回か完全に適応外の薬剤を治療に用いましたが、その度に「今回はこの手で保険を通そう」の相談が回診やカンファで行われ、「じゃ、その線で書いといてくれ」はありました。さすがにこんな研修は今でもしないでしょうね・・・。

banch1banch1 2008/09/27 18:37 皆様ご存じかと思いますが、支払基金の査定には地域差がありますよね。
どうやらそれは査定する側の医師に負う部分がかなり重いようです。

かつての私の上司が現在ある地域のトップでやっておりますが、
かなり膨大な処理を求められる処理のようで、職員(非医者)は当然ながら現場が理解できておらず、
ときに、実際の処置道具や薬剤の現物を持って行って、
これでこういう風に使うのだからこういう請求を無下に却下するわけにはいかないなどと
講義めいたこともせねばならないようです。
基本的に、適応外即斬りは容認しないというスタンスで奮闘されております。

その上司曰く、保険適応外の治療がなされている場合、
専門分野のことはレセを見ればどんな状態でどんな治療をしたかある程度わかり、妥当性を判断できるが、
専門外のことになると、文献検索して、とにかくエビデンスがあるかどうかを確認する以外にその治療が妥当かどうか判断する術がない。

エビデンスはこういう風にも使われるようで、もしどうにも通らない場合はエビがあるなら、それを注釈にいれると通るかもしれません。

cobonzucobonzu 2008/09/27 18:39 フラジール内服錠の適応を見ると
効能又は効果
1. トリコモナス症(腟トリコモナスによる感染症)
2. 胃潰瘍・十二指腸潰瘍におけるヘリコバクター・ピロリ感染症
とありまして(2. に関しては AMPC+CAM+PPI での失敗例という縛りつき)、1. の括弧書きを必須とすると、男性のトリコモナス感染は治療法がないってことなんでしょうかね。

「トリコモナス症」という記載なら、男でも不合理ではない(ただし、カッコの中かどうか返戻されるとアウトですか)。

numachinomajonumachinomajo 2008/09/27 19:49 以前にいた病院では毎月会議をして、どこの科がたくさん切られてるとか、書き方をもっとああしろこうしろとか、これは頑張れるはずだから再請求してみようとか検討してましたね〜。
もう救急は凄まじい切られかたでした。
添付文書に書かれてる量の何倍もの薬をいっぺんに使うのですから。
開胸心マに文句がついてたのは驚きでした。(さすがにいきなり切られたんじゃなくてほんとに必要だったか?って聞かれただけのようでしたが。
いや、やらなくていい症例なら誰もそこまでやらないってって思っちゃいました。

numachinomajonumachinomajo 2008/09/27 19:58 あと混合診療ですが、歯科口腔外科領域で今まで保険で認められてた薬が保険適用外になってたので驚いた経験が。
これまで未承認のお薬を使いたいから混合診療になるので全部自費とか言うのはもちろん判ってましたが、今まで使ってて有効性がある薬だけど今年から保険適用からはずされたのでこれを使う場合には自費で〜す......って変だな〜などと。
なぜ有効で臨床サイドでは使いたい、しかも使われてた薬をはずす?
混合診療が解禁になったら、今まで承認されてた薬をどんどん保険からはずして行くと医療費削減??

寂しい一言寂しい一言 2008/09/27 20:39 >医師以外の方が思い浮かべているのではかなり違います

支払基金・国保に泣かされてるのは医師だけじゃないです…
薬局薬剤師や医療事務さんも大変なんですよ。

↑ 2008/09/27 22:13 病院で院外処方箋一枚出せば1種類1日分であろうが、9種類45日分であろうが病院から患者さんに請求できる金額は同じ。患者さんが薬局に払うお金は勿論後者の方が多い。薬価×3割負担。7割は支払基金から払われる。
で、これが病名不一致・禁忌・投与量過量などで査定されると支払基金から薬代返せと言ってくる。どこに?患者さんから3割、基金から7割お金を受け取った薬局に?

prakarztprakarzt 2008/09/27 23:17  以前、水痘の患者にゾビラックスの顆粒は適用があるので錠剤を
処方したら、ばっさり削られたことがあります。添付文書をみたら、
中身は同じなのに錠剤は適用病名に水痘はありませんでした。まったく、トリッキーな制度だと思いました。また、添付文書の中の
小児や妊婦等への投与の場合の書き方は、曖昧な書き方で安全なのかどうか判断がつきかねる書き方が多く見受けられるような気がします。インターネットでみてみると、例えばアセトアミノフェンなど、アメリカの場合、安全性に関して、もっとはっきりと記載されているようにも思います。なんでこんなに違うんでしょうか? どうも、医療に関しても種々の点で矛盾が大きく、制度疲労が大きくなっているのではないでしょうか。

海の上の小児科医海の上の小児科医 2008/09/27 23:20 もちろん、処方した医療機関が返金させられます。
アトピー性皮膚炎でインタール内服30日分返金させられた・・・・
アトピー性皮膚炎(食物アレルギーによる)と言う病名が要る。
どこが不正請求デスカ

by-standerby-stander 2008/09/28 00:57 >tadano-ry様
短い臨床経験で私も同様の経験をしました。
多分、一般臨床やってる先生方なら一度や二度は赤痢アメーバの治療で似たような状況を見聞きされてるんではないかと思います。

自検例は渡航歴のない成人の肝膿瘍で、通常の抗生剤には反応せず、ドレナージも利かず、色々やった挙句に血清抗体からアメーバ感染を証明できました。ところが診断がついたのに、治療しようにも「特効薬」の保険適応がない。

厚生労働省所管の国立感染症研究所のサイトにもはっきりと書いてあります。
http://idsc.nih.go.jp/idwr/kansen/k02_g2/k02_30/k02_30.html
> 大腸炎、肝膿瘍のいずれにおいても第一選択薬剤はメトロニダゾ−ルである。本薬剤は赤痢アメ−バ症に対する『国際的標準治療薬』である。(引用者一部強調)
研修医のポケットに刺さっているスタンフォードにも“Golden standard”な治療薬として書いてあります。経口投与できて、良く効いて、あまり副作用もなくて(通常の抗生物質くらいにはありますが)、安い。
Standardになるのもむべなるかな、というお薬なんですが、これが日本の保険診療では使えない。


で、その際に製薬会社に確認したのですが、フラジール(メトロニダゾール)が日本国内で赤痢アメーバ症の適応を取る見込みは今後もほとんどないとのことでした。
最近急増しているとはいえ、赤痢アメーバはせいぜい年間数百例。今更これの適応を取っても治験コストばかりで見合わない、んだそうです。

将来日本が流行地域になってしまって、患者さんが増えれば使えるようになるかもしれませんけどね。:-p


>Yosyan先生
少なくとも、私が研修した某大学病院では似たような高額医療説明書書きをやはり研修医がやってました。

今にして思えば、保険の仕組みに触れる機会ではあったわけですが…。

physicianphysician 2008/09/28 01:52 スタンフォードではなくてサンフォード、というどうでもいいつっこみはおいといて、cobonzuさんと同じ様に、トリコモナス感染症で大体病名つけてますね。切られているかどうか?それは知りませんけどw(安い薬なんでまあいいのですが)
レセプトオンライン化で、病名-治療etcの1対1対応が必要なのだったら、逆も然りで、機械的に病名がつくようになるだけのことだと思いますけどね。そうなったら、病名の上限とか言い出すのでしょうか?
あぁ、今月の病状説明鬱です。亡くなった人のレセプトとか病状説明って辛いですね。

TOMTOM 2008/09/28 01:56  昨今いろんな分野でガイドライン流行りです。学会がまとめる場合もありますが、厚生省研究班(つまり厚生省が予算つけて活動させる組織)がまとめる場合もあります。後者の一つに「胃潰瘍診療ガイドライン」があります。
 現在ではH.pylori感染とNSAIDs潰瘍が2大要因と考えられていますが、後者の予防のためにNSAIDs服用者にはよく一緒に“胃薬”が出されます。しかしどんな胃薬ならいいかという検討をした結果、PPI,高容量H2-blocker(ガスターで言うと80mg/day),PG系防御因子製剤の3種しか有意差がつきませんでした。その他あまたある防御因子製剤には効果が認められなかったのです。特にNSAIDs長期投与者にはPPIです。これはガイドラインにはっきり書いてあります(外国のevidenceしかないのは悔やまれる処ですが)。
 しかし、PPIはNSAIDsの佐薬としては保険適応がありません。H2-blockerも、たとえ胃潰瘍と「保険病名」つけてもガスター80mg/dは通りません。
 同じ厚生省の示す文書で、有効な薬を「使え」と言ったり「使うな」と言ったりしている。どっちを採用しても、うまく行かなければペナルティは医師に負わす。これが保険診療システムの実態の一部です。
 PPIつながりでは、H.pylori除菌療法、一次除菌も二次除菌も、保険通るのものすごく遅かったりしました。潰瘍におけるPPI投与期間制限も未だに生きていますし、詳記つけてもお構いなしに査定してきます。そんな事ばかりしてるので日本ではいつまで経っても普及しない。つまらん処はそんなにこだわる癖に、「梅干し食べるとピロリ除菌」とか「XXヨーグルト」とかは放置なんだよな。
 そういや保険と関係ないけど、今日来た肥満患者に「バナナ一所懸命食べます」って言われてびっくりしました。調べてみたらまたインチキ健康番組がそんな事言ってるのね。だまされる方ももう大概にしろよ。思考しない人は何度だまされても思考しないのねぇ。

icbkicbk 2008/09/28 02:14 保険適応...ですね。私の専門領域の血液内科ではなーんにも出来なくなります。
血液内科で最も多い疾患である悪性リンパ腫 (がん全体の5%)、この世界標準治療のCHOP療法は実は日本では保険適応外です。治療成績向上を目指し化学療法が強化されていく中で、CHOPは高齢者でも可能な基本(弱い)治療と位置づけられていますが、このkey drugであるADM, CPAの保険適応量はCHOP療法の規定量の半分以下です。治るはずの患者 (今はlymphomaの半数は治癒が得られる)のほとんどはこの量では治らないと断言します(やったことないけど)。

カリニ肺炎の治療、予防薬と誰でも知っているST合剤も、カリニ肺炎には適応外です。

そんな例は書き出したらきりがないくらいあります。

保険適応なんて、製薬会社がもうけにならないものは世界標準であっても今更申請しないし、単に営利企業の胸算用で決まっているものです。

一般の方は、保険適応を守った診療で基本的な治療は可能で、適応外の薬剤を用いた治療は実験的あるいは高級な治療と思っているかもしれませんが、厳密に保険適応なんて日本で守ったら、がんとかは「最低限の」治療さえできなくなるでしょう。

これで保険医療が、厳密に保険適応治療しか認めなくなったら、現在のどんな医療問題よりも強力に、ごく短期間で完全に医療崩壊可能でしょう。

査定委員が入院したら、保険適応をまもった治療を行ってやる、とよく冗談で言っています。でもそんなの冗談で終わってほしいですね。

ちなみに高額レセプトはほとんどの患者に書いていますが、よく査定されます。ただこれが「超高額」になって、中央にいくとあまり査定されないんですね。不思議と。

元もと保健所長元もと保健所長 2008/09/28 08:30 icdk先生

>保険適応なんて、製薬会社がもうけにならないものは世界標準であっても今更申請しないし、単に営利企業の胸算用で決まっているものです。

適応拡大のためには治験など申請に莫大な費用がかかります。もちろん、「薬害タミフル」のような非科学的なものも含め、治験中の「医療事故」はすべて製薬会社が負担します。
それでも新薬ならそれなりのメリットはあるでしょうが、ゾロが出ている古い薬の適用拡大はリスクばかり高くメリットは横取りされるという構造です。
おっしゃるとおり製薬会社は営利企業です。では非営利である医師(藁)主導の治験で、リスク覚悟で適用拡大を目指されてはいかがでしょうか。
http://www.pfizer-zaidan.jp/fo/business/pdf/forum11/fo11_murayama.pdf

icbkicbk 2008/09/28 09:09 m3に続いて、レスポンスありがとうございます。

そうですね。医師主導治験、いくつかやっています。膨大な手間(説明、書類)にくらくらしています。現状の名ばかりのサポート体制では極めて医師に負担を強いるものです。

営利企業はもうけにならないものは申請しない、医師主導治験は2-3件かかえれば医師は限界に達するもので、いまさらCHOPとかバクタとかの治験はしないことでしょう。

で、保険適応しか保険医療を認めない、が「医学的に」ナンセンスなら、現状(査定委員の医学的センスによる査定)を追認するしかないのでは、と思っての意見でした。

CHOPやST合剤etc, etc が実際には査定されることがないのも、保険適応が疾患の治療選択に絶対でないことを理解してくれているからと思います。特に中央の審査においては、文献的に有用性が言われているレベルの治療であっても、文献をつけたら通してくれることが多いです。

厚生省も保険適応外であっても標準治療であるものは最低限の手続きで適応を拡大するほうがよい、との考えをもっているのではないかと思うし、そんな動きもあったように記憶しているのですが。

以上、現状のままで続いてほしいと脳天気に願っている臨床医の意見でした。

元もと保健所長元もと保健所長 2008/09/28 13:22 icbk先生
いつも建設的なご意見をありがとうございます。破壊的意見をもつ私としても、話が通じる先生と意見交換させていただけて光栄です。
さて、
>厚生省も保険適応外であっても標準治療であるものは最低限の手続きで適応を拡大するほうがよい

とのことですが、「医薬品として認可されている適応」と「保険適応」を分けて考えた方がよいと思います。正攻法ではまず前者の拡大を目指すべきですが、治験等で膨大な手間暇とお金がかかりますし、これを省略して認可適応拡大すると、薬害裁判で厚労省の担当者が懲役刑を食らうおそれもあります。
一方、「適応外(≒認可外)処方」であっても全国的に査定されない(≒黙認されている)例は、先生ご指摘の例の他にも、NTMへの抗結核薬処方などいくらでもあります。
ですから、「保険適応」拡大のためには、「認可外であっても保険適応とする」のが一番手っ取り早いでしょう。ただそのためには、「認可外処方」による薬害裁判の被告が、「黙認した厚労省の担当者」ではなく、「処方した臨床医」になるような仕組みを作らなければなりません。
それができない限り、いまのままが続くことになると思います。

icbkicbk 2008/09/28 21:12 元もと保健所長先生

貴重な意見をありがとうございます。
「認可外であっても保険適応とする」という部分が、どういう状態で、誰が主導してコンセンサスが決定されるのか、などは当方正直よく分からないのですが、(先生が言われるくらいなので)厚労省かどこか、そういう案を考えていることがあるのでしょう。現状は曖昧、保険適応を厳格にしたら医療がストップする、を考えるとなんらか現実的な選択が必要であることは同意します。
ご指摘のように、なんでもかんでもなにかあったら誰かに罰を、というヒステリックな世の中が前向きな気持ちを失わせているのは医師のみではなく、厚生官僚も同じなのかもしれないと思ってしましました。

by-standerby-stander 2008/10/12 19:32 >physicianさま
>スタンフォードではなくてサンフォード、
あわわわ。いまや手元にないのですっかり勘違いしてしまいました。
お恥ずかしい。

tadano-rytadano-ry 2008/10/13 17:41 >Yosyan様

>でどうやったの?と聞きたいところですが、それは聞かないでおきます。

 超亀レスですが、結局知らん顔して「トリコモナス感染症」で出しました。
豪傑の仲間入りですwww。先日気になって医事課に問い合わせましたが今のところ
返戻にはなっていないようです。

YosyanYosyan 2008/10/13 18:04 tadano-ry様

それもまた保険審査の懐の深さというか不可解なところです。こんなのに較べれば「なんで???」と言うのが査定されるのもまた保険審査です。早く覚えろとは言いませんが、そのうち嫌でも覚える事になります。

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