新小児科医のつぶやき

2008-09-29 救急医療の断末魔

救急医療の重要な一翼を担う救急隊の方々の献身には感謝しています。私も商売柄何度もお世話になり、患者の救命のために一緒に力を尽くしましたし、その真摯な姿勢は自然に敬意を抱いています。昨今「たらい回し」問題がしばしば取り上げられますが、救急搬送における医療機関の受入状況等実態調査の結果についてを見ても、


分類 3回まで 4回以上
重症救急 96.1% 3.9%
産科救急 95.2% 4.8%
小児救急 97.3% 2.7%
救命救急 94.3% 5.7%


医療側の受け入れ態勢が弱体化していく中で優秀な成績を残していると考えています。

しかし医療側の受け入れ態勢の弱体化の進行は拍車をかけて進んでいます。どこかの弁護士がいくら「過剰反応」と力説しようが加古川心筋梗塞訴訟を始めとする各種の医療訴訟の影響は医師の心理に深刻なダメージを確実に与えています。もちろん訴訟の影響だけではなく、余りに過酷な救急医療の現場に燃え尽きてしまう医師も少なくありません。かつては救急医療(とくに一次・二次クラス)に従事することで豊富な臨床経験を積めると言われた時代さえありましたが、今は昔の話です。

医療側の受け入れ態勢が弱体化しても救急患者は発生し、救急隊は搬送に従事します。これが救急隊に与えられた使命であるからです。医療側の受け入れ態勢の弱体化は救急隊の搬送作業を難しくしているのは間違いありません。そういう困難な状況下で医療側、救急隊の間でもっとも必要とされる事は連携を緊密にし乏しくなっている医療資源の有効活用を図る事と、両者の間の強い信頼関係を築く事かと考えられます。

ところが救急医療事情の逼迫化は、こういう当たり前の事さえ気にかけなくなってきているようです。ある話を許可を得て転載しますが、転載元の特定を避けるために一部モデファイしてのものにします。これは細かな事実関係を検証するというより、一つのモデルケースとして読んでもらえれば十分だからです。ただ創作では真実味に乏しくなるのであくまでも実話に基づいたものにしています。

近所のグループホームから、入居者が痰を詰まらせ、心肺停止状態で来院。外来診察でしたがこれを中断し、蘇生措置を施した上で病棟で呼吸管理などのさらなる救命処置を行なっていました。そこに救急隊から電話があり39度の熱と食欲不振で見てほしいとの新たな要請が舞い込んできます。正直なところ今の患者で手一杯なので(本院は救急病院ではない)、よそへ行ってもらうように看護師に連絡します。

ところが救急隊は「かかりつけの患者なのに、なぜみてくれないのかと」と更なる超強力な要請(原文では「逆ギレ」)を行ないます。しかしどう思い出してもその患者の名前に記憶がまったくなかったのですが、「かかりつけ」とまで言われたら仕方がないので、「今の心肺停止の患者の処置が落ち着くまで待ってもいいか?」と断って、救急車の受け入れを決定します。

その間、患者を調べたが、受診歴はやはりない!救急車が到着して患者の顔を見たが、やっぱりみたことない!つれてきた救急隊員に確認したら、かかりつけ医は別の医院だそうです。よその救急病院に入院を断られたので、「かかりつけ患者」と嘘をついていたのです。それも超強力な要請つきで。

勤務医の皆様なら誰でも思い当たるような話かと思います。こんな話は珍しいとか例外的な話ではありません。確かに昔からありましたが、ここ数年で急増している印象があります。これに類似の経験談は私でもありますし、もっと凄いのをお持ちの方々もゴロゴロおられるかと思います。

こういう現象が急増している背景は医療側の受け入れ態勢の弱体化、救急需要の増加という単純な算数的な問題があります。単純な算数問題なら医療側の受け入れ態勢を充実するなり、不要な救急需要の抑制を考えれば良さそうなものですが、どちらも社会的、構造的な問題となっており一朝一夕には手のつけようも無い状態です。つまりこれからも受け入れ態勢はさらに弱体化するでしょうし、救急需要はさらに増大していくと言う事です。

ちなみに過去から現在まで救急受け入れ態勢が万全であった時代などありません。それでも医療側、救急隊側がなんとかやりくりして体制を維持してきました。常に綱渡り状態ながら両者の協力でなんとかここまでやって来たと考えています。ところが「需要 > 供給」の増大は「やりくり」の限界点を越え始めたと考えています。

そういう時代だからこそなお一層「緊密な連携」と「信頼関係の構築」が求められると考えるのですが、事態はそういう方向に必ずしも動いていません。原因として誰でも思い浮かぶのは「たらい回し」批判の重圧です。批判の重圧は救急医療を改善させる作用がほとんど無かったとしてよいかと思います。批判の重圧は医師不足、訴訟の重圧で萎縮しつつあった医師の心をさらに萎えさせる事になり、救急現場からの医師の逃散を徒らに加速します。

今日はあまり詳しく書きませんが救急医療への従事は多くの医師にとってボランティアに限りなく近いものであり、ボランティアをボロクソに批判されたら出てくる答えは「やりません」になります。救急医療は肉体的にも経済的にも恵まれるところが乏しい仕事ですから、ボロクソに批判されながらも執着する必要性は無いという事です。

批判の重圧は救急隊にもかかっているようです。現在のところ「たらい回し」批判が救急隊に向うことはまだ少ないですが、どうにも風向きは微妙です。どこかで風向きが変れば批判の重圧が救急隊にいつ降り注いでもおかしくない情勢とも見れます。そんな救急隊が取る態度が「たらい回し」をそもそも発生させないです。「たらい回し」を発生させないという姿勢は何も悪くないのですが、発生させないために「緊密な連携」とか「強い信頼」みたいな迂遠で即効性の乏しい方法を選ぶ余裕が無くなってきているかと見ています。そういう状況下で発生しているのが、

    放りこみ搬送、押しつけ搬送

とにもかくにも搬送要請のあった患者を「たらい回し」を発生させずにどこかの医療機関に「放りこむ」なり「押しつけ」てその場限りの手段です。どんな手段を用いてでも医療機関に搬送してしまえば救急隊の業務は終了します。一つの例が今日に紹介したお話です。確かにその場では救急隊に課せられたもっとも重要な使命である患者の搬送の業務は果たしていますし、「たらい回し」批判の発生を封じ込めます。ではそれで万々歳で問題無しかといえば大いに疑問です。

受け入れた医療機関には拭い難い救急隊への不信感のみが残ります。救急隊は嘘八百を並べてでも医療機関に救急患者を「放りこむ」なり「押しつけ」て来るという不信感です。この不信感が広がれば「救急お断り」の姿勢が急速に広がります。たとえ救急病院であってもいつでもどんな患者でも救急応需できるわけではなく、救急隊の情報を頼りに自分の病院の戦力で応需できるかどうかのギリギリの判断を行なっています。

救急隊情報は医師からのものではないので、時に判断ミスはありえます。救急隊の判断ミスは医師は許容します。許容できるのは救急隊への信頼からです。ところが救急隊に不信感が広がれば救急隊情報などアテにならなくなります。アテにならない情報を参考に誰も判断など行なわなくなるということです。判断を行なわないとは救急隊情報での搬送応需の判断を行なわないだけではなく、救急応需自体を行なわないの判断につながっていきます。

おそらくですが、嘘八百で医療機関に応需させた救急隊は「無事搬送終了」と報告しその場の仕事は救急隊的には丸く収めたつもりかもしれません。さらに言えば自分ぐらいがやったところで大勢に影響しないと考えているかもしれません。さらにさらに言えば昔からある程度はあったと考えているかも知れません。しかし公式に報告されない嘘八百の搬送応需要請の情報は、今の時代では非公式に集まり伝播します。

非公式の情報であるが故にこれを読むものは「一事が万事」の感触を実態以上に強く抱きます。一部の不心得者の嘘八百が、他の真摯な救急隊の報告まで不信の目で見る結果を速やかに招来します。そして救急医療の弱体化を水面下で加速させます。


あるシステムが弱体化したとき、これを危機と捉えて関係者一同が一致団結して解決に当たろうとする時は心配ありません。危機を乗り越えて危機前よりより強固なシステムを築く事も珍しい事ではありません。ところが危機に対して全体を考えず個々の目に見えるテリトリーだけを守る事のみに汲々とするようになれば、これはシステムの寿命が来ている証拠です。ましてやテリトリーを守る行動が内部抗争を引き起こし、内部抗争に勝つ事に血道を上げ、勝っても不毛の荒野が広がる状態になれば末期状態です。

今日は救急隊を非難する内容に受け取られる方も多いと思いますが、医師だって無問題の正義の使徒ではありません。救急医療に向ける目は既に冷え冷えしたものになっています。つまり医師が悪い、救急隊が悪いの犯人探しをする事が問題の本質ではなく、寿命が来たシステムの断末魔で喘いでいる状態と見ます。救急隊側と医療側でこういう問題が発生するのは、システム全体の劣化の現れの結果に過ぎず、ここを小手先で修正するような対策ではなんら有効な結果を生み出さない状態であるという事です。

ここまで追い込まれる前に打つ手はあったと思っていますし、傾聴に値する意見も間違い無くありました。でも最早老人の繰り言に等しいかと考えています。既に救急隊と医療機関の連携と信頼と言う基礎中の基礎の関係にさえ、ヒビがビリビリと入っている断末魔の時代を迎えていると感じています。

NATROMNATROM 2008/09/29 08:31 救「かかりつけの○○さま、そちらに搬送してよろしいでしょうか」
私「どうぞ。よろしいですよ。で、○○さまが最後に当院に受診されたのはいつですか?」
…(何か電話先でバタバタしている様子)…救「別の病院に搬送致します」

何だったのだろう?別に初診でも受けられたのに。

YosyanYosyan 2008/09/29 08:52 NATROM様

言わなくても良かった「かかりつけ」を言ったばかりに間が悪くなったとしか思えませんが、搬送後に「かかりつけ」でない事が判明しても無頓着なのが笑えます。

tadano-rytadano-ry 2008/09/29 08:53  ありますあります。かかりつけです、と言われて患者さんを受けてカルテを出して
もらったら15年くらい前に中耳炎で耳鼻科を一度受診しただけとかorz。よく覚えてますね。

 私が研修している病院の地元では「一度でも受診歴があるなら24時間365日診てもらえる」
という都市伝説が流れていて、そのためにわざわざ軽い風邪で何時間も待って初診受診する
人がいるくらいです。

 救急隊の方への感想でよく思うのは、いくら典型的な症状でもむやみに診断をつけないで
欲しいな、ということですね。モニターつけたらVFだった、というのは許せますが、
「麻痺があるので脳梗塞だと思います」とかいうのはやめて欲しいです。特に私のような
新米は先入観に引っ張られてしまいますから。実は低血糖発作だったり、関節痛がひどくて
片足が動かせなくなっていただけだったり、この半年でも色々経験させてもらってます。

まろまろ 2008/09/29 09:21 随分久しぶりに投稿します。急性期病院に四半世紀勤めて、在宅医療にハーフドロッポしていました。在宅医療は当然のごとく高齢者がたくさんいて、たくさんの病気(主に慢性の)を持っています。したがって、昼夜を問わず急変があります。救急隊にはたくさんお世話になりました。自力で動けない寝たきりや拘縮のある患者さんを狭い階段を通す技術など、いろいろ感心したものでした。そこで、クリニックにたいして救急隊や急性期病院に何か感謝の気持ちを伝える事をしませんかと提案し、たまたま飲み屋さんで知り合った消防署のえらいてさんから話を聞いて具体的な提案をしました。「若い救急隊員はやる気があるやつが多いので、在宅医療と救急隊のかかわりなどについて勉強会でもしてもらえるとうれしい」との話をそのまま伝えました。
 私は大きな誤解をしていました。「患者さん一人ひとりに寄り添いたい」「患者さんの望む自宅で診て上げたい」という話で入職しましたが、そのクリニックは違っていました。「救急隊が患者を搬送するのは当然の仕事だろう?」が院長の答えでした。また、急性期病院には散々お世話になっていながら、「せっかく入院させたのだから、胃ろうぐらいつくってくれとったらいいのに」など文句を言うことはあっても感謝の言葉を聞いたことはありません。そのくせ院長の電話対応は決まって「いつもお世話になっております」で始まります。
 在宅医療は現在追い風で業務を拡大しています。古くからのスタッフに聞くと、院長も開院したころは純粋に地域医療に燃えていたのだそうです。それが、行政の誘導でお金がもうかるようになってから変質したそうです。そして私はもう一段ドロップしました。今は週に24時間程勤務し、以前の6割程の年収でのんびりやっています。
 救急体制の崩壊は、内部からだけではなくこういうふうに後ろから撃つ人もいるということです。
 あらかじめお断りしておきますが、在宅医療に従事している医療機関の多くはまじめに努めていますし、特定の医療機関や医療分野を批判する意図はありません。

逃亡医逃亡医 2008/09/29 09:39  人口40-50万程度の医療圏から、この度、逃げ出した内科医です。ここの3次は某市立病院が担当しています。2次は輪番制ですが、3次も担当する某院は輪番以外の日は自分のところのかかりつけの患者さんも2次なら受けないという、崇高な精神をお持ちのところです。通院中でインスリン自己注射中のDM患者のケトアシや、アルコール性肝障害で通院中の方の膵炎なんかも3次でいいと思うのですが、受けません。
 ところで、話は違いますが、ここの救急隊は胸痛・意識障害と聞けば、SpO2正常でも酸素マスク5-6l/minで搬送してきます。内科医としてはナルコーシスが怖いので、止めるように何度も言ってましたが、ようやく理由がわかりました。3次救急病院のトップの方が、そうするように指導しているとのことです。内科医としては非常に怖いことなのですが、救急の世界では当然のことなのでしょうか?不勉強で申し訳ありませんが、救急に詳しい方がいれば、ご教示いただけると幸いです。

koumekoume 2008/09/29 09:48 患者さんの、医療機関に対する信頼にも打撃ですよね。救急車の中の患者さんが救急隊と病院とのやりとりをどれだけ聞けるのか私は知りませんが、病院としては待ってもらうの前提で受け入れていても患者さん自身の思いはそうとは限らないし、この件で患者さんに「そんなこと最初から期待する方がおかしい」とは言えないでしょう。
ただ、じゃあ「たらい回し」状態にしたときは医療機関全体への信頼を失わせる恐れもあるわけで、どちらにしても詰んでいますね。問題は、この信頼感が救急隊ではなく医療機関のほうを向いていることでしょうか。

nakajirunakajiru 2008/09/29 10:09 現状を打破するのに即効性があると思われる救急車の有料化の議論をすべきではないでしょうか?。それを医療費に充てるようにすれば国民の同意は得られると思うのですが。低所得者には役所に申請などで還付金という形にすれば弱者切り捨てという批判も回避でき、安易に呼ぶ人間には抑止効果があると思います。

BugsyBugsy 2008/09/29 10:38 >近所のグループホームから、入居者が痰を詰まらせ、心肺停止状態で来院。外来診察でしたがこれを中断し、蘇生措置を施した上で病棟で呼吸管理などのさらなる救命処置を行なっていました。

あれだけ自宅で亡くなりたいと思っている人間が殆どであると、政府筋は強調しますが、現実はまさにこの通りで、死亡のおそれありとなると病院に救急車で来られます。
老衰して最後は痰を詰まらせて死亡されるというのも老衰というものだと 以前は大多数の人間が思っていたはずです。老衰という言葉は死に絶えてしまいましたねえ。
老人保健施設をじゃかすか作っても 在宅医療を推進してみても 家族が病院で看取りたいと思えば結局は病院に来てしまいます。

グループホーム 療養型病床と施設の種類は違いますが、「朝声をかけたら冷たくなっていた。」なんて殆どの家族は許しませんね。結局設備の整った病院に何故送らなかったと責める家族が多いようです。

お気の毒ですが そういった施設内で足腰が弱って転倒されるのも、誤飲して肺炎になるのも老化現象なんですよと いつも説明してはいますが、病院で診察という一点は決してゆずりません。

とおりすがるとおりすがる 2008/09/29 10:41 たしかに、判断ミスはしょうがないと思えますが、嘘は絶対に許せませんね。脳外科のない民間整形の当直で、交通外傷、意識性明、歩行可、とか言って頭部外傷も含む、多発交通外傷なんか搬送されると、怒りがこみ上げてきます。民間整形なりに、3次救急センターの負担をできるだけ少なくするために、普通の打撲や手足の骨折などの交通外傷などは、大変な状況が重なっても断らずに積極的に頑張って受けているときに、あそこは受けてもらいやすいからといってこんなことをされると、信頼関係が壊れるだけでなく、患者さんを余分な危険にさらしてしまいます。

今は、ドロッポして、病院側にいた頃には、こんな状態になってから送ってきてなんて思ったりしていた、送る側になったんですが、やっぱり患者さんをお願いするときは、認知症、寝たきりでも、絶対嘘をつかないです。あの先生嘘つくと、一度思われたら、二度と信頼を取り戻すことは不可能ですから。

食品業界、会計業界、運輸、なんでもそうですけで、嘘を一回でもつくと、信頼は全くなくなってしまって、続かなくなりますよね。医療が続かなくなるって・・・、なんだかなあですね。

とおりすがるとおりすがる 2008/09/29 10:53 Bugsy様

>現実はまさにこの通りで

全くおっしゃるとおりです。グループホームや有料老人ホームなどの介護施設での看取りも、在宅の看取りもすることがあるんですが、介護施設はさらに難しいですよね。介護施設は病院と違って、介護職員が看取りの経験以前に仕事でもプライベートでも人が亡くなる場に立ち会った経験が全くないことが多くて大変です。在宅だと、家族にしっかり説明して納得してもらって最期を迎えられますが、施設では、家族だけでなく、介護職員も一人一人、家族と同じくらいケアしておかないと、後ろから撃たれたりしますからね。本人は経験が無くて多少混乱して漏らした一言でも、家族から見ると老人ケアのプロの言葉だったりするわけで・・・。トピずれすみません、つい反応しちゃいました。

BugsyBugsy 2008/09/29 11:11 医療では 診察後窓口の支払いが伴います。
ところが救急車は行政サービスなので 「使わなきゃ損だ。税金払ってるもんね。」と真顔で語る住民が多いこと、多いこと。行った先の病院が壊れ始めてるのに お構いなしです。

寝たきりの老人をおんぶして来ることは最早ありません。皆さん救急車です。

秋祭りのシーズンで急性アル中やら打撲捻挫が多数来ますねえ。法被と締め込み(ふんどし)の酔っぱらいが来るなあ。外来をうろつくなあ。
秋の体育祭の季節ですねえ。擦り傷、打ち身が来ますねえ。嫌な季節になりました。

一人ずつ救急車を使うより まとめてライトバンに5−6人詰め込んでこねえかなあ、というのは昔の話です。今じゃ5-6人いっぺんに来られたら もう他の重症は診れません。

SeisanSeisan 2008/09/29 11:30 私も救急隊にはいろいろ言いたいこともありますが、救急隊員も、現場で「早く搬送先を見つけて病院に連れて行ってくれ」という本人あるいは家族の無言・有言の圧力は耐えがたいものがあるでしょう。病院間搬送でお世話になった時のあの救急車内の空気の重さですら耐えがたいものがありますから、診断すらついていない、早く病院に行かなければならない、と思っておられる患者方のプレッシャーはものすごいと思いますよ。
だから、つい、受け入れてくれそうな所にゴルァする気持もわかります。が、やめてね。

13歳、痙攣・意識障害、今は痙攣止まってます。で搬送されてきて診たら徐脳硬直、意識レベル200、案の定脳出血脳室内穿破、なんてこともありました。まあ、病院職員のお子さんだったのと、脳外科がすぐに引き継いでくれたんで助かりましたが。もうちょっと患者情報は正確にね?

tadano-rytadano-ry 2008/09/29 11:42 とおるすがる様

 そうですね。私のところの救急隊は嘘は言いませんが、肝心なことをわざと
ぼかしてきたりします。ある意味嘘よりもたちが悪いです。

 あと軽症の患者さんの問い合わせがあってこちらが受けた後、搬送中に急変したのに
連絡してこない救急隊も困ります。先日も輪番日に「軽度の呼吸苦、喘鳴あり、意識清明」
という問い合わせを受けて、救急車が到着してみたら昏睡状態、左片麻痺、瞳孔左右差あり。酸素はしていましたがルート一本取ってありません。

 すぐオーベンに連絡し、救急隊に「どうなってんの?」と聞いたら搬送中に急にレベルが下がったとのこと。
 ちょうど家族の方が来られたので聞こえよがしに「搬送中に意識が悪くなったのなら、
すぐ連絡してくれな困る! こっちの対応が変わってくるでしょ! 連絡しなかった
せいで処置が遅れて患者さんが亡くなったらあんたらの責任やで!」と罵倒しました。そうしている間に呼吸が悪くなって大慌てで挿管。

 処置中だったオーベンがやっと到着して頭部CT施行したら大きな硬膜下血腫。急いでオンコールの脳外科医と麻酔科医をコールしてもらい、緊急オペでなんとか一命はとりとめました。これでうちがもし受けられなかったらどうなっていたかと思うとぞっとします。また「たらい回し」とか書かれたんでしょうね。

JFKJFK 2008/09/29 11:47 あと、病院経営的に、寝たきり老健症例はあまり取りたくない、ってのも問題かと思います。とにかく手間がかかる(医師もコメも)し、下手すりゃ長期入院マルメコースに突入するは、家族の転院拒否に遭うわ。そしてフルコース希望にでもなりゃ最悪。急変しました、って夜中たたき起こされるハメになる。その上、勤務医としても正直なところ病態的にも充実感のある症例じゃないし・・・・。AMIとかSAHとかならまだまだ喜んで救急症例を受け持つ医師はまだまだ多いとは思うんですけどね。

目玉おやじ目玉おやじ 2008/09/29 11:52 この「かかりつけ」の定義はいつも議論の余地ありです。高血圧で定期的に通院している、というのは誰が見てもかかりつけでしょうが、では「病気になったらいつも行く(その病院にカルテ記録はある)が、滅多に病気にならない」という人は判断に迷うところです。
この救急隊が明らかな嘘を言ったケース、なぜ即刻消防隊に抗議あるいは報告されないのでしょう?それともしたのかな。

逃亡医さま、
>ここの救急隊は胸痛・意識障害と聞けば、SpO2正常でも酸素マスク5-6l/minで搬送してきます。
おそらく地域のMC協議会が作成した搬送時のプロトコールに従っているのではないでしょうか(3次救急の先生もそのメンバーなのでしょう)。ある一定の条件を満たせば5−10Lの酸素投与をして患者を観察しながら搬送する、というように。先生が一度MC協議会に確かめられてはいかがでしょうか。
ちなみに小生の地域ではHOTやCOPDの病歴があれば低容量あるいは酸素投与なしで搬送するプロトコールになっています。

YosyanYosyan 2008/09/29 12:01 目玉おやじ様

 >なぜ即刻消防隊に抗議あるいは報告されないのでしょう?

されたかどうかの報告はありませんが、基本的にこういう件について武闘派の医師ですから「即刻」でなくともされている可能性はあります。ただバイト当直の時にどうするかは問題でしょうね。

akagamaakagama 2008/09/29 13:30 すみません、当時の関係者っつーか、張本人です。
件の救急隊員には、数分ほど、怒鳴って抗議しました。
その間、「すみません」を連発していました。
とにかく、ウソをつかれたことに、激しい怒りを感じました。
「オマエラは、よその先生にもこういうことをしているのかよ」、と。
ただ、地域医療において、近隣の消防隊を敵に回すことは、こっちとしても極力さけたいわけで……。
患者さんの治療がまあ、最優先でして、幸い空きベッドは、(心肺停止の患者さんのお帰りで一床空きますし)あったので、事なきを得たしだいです。

消化器内科医消化器内科医 2008/09/29 15:01 本題からははずれた話ですが。

かかりつけなら無理をしてでも受け入れる、かかりつけでないなら断る、このような判断をする場合があることは医師にとっては当たり前ですし、妥当なことだと私も思っています。
しかし、非医療関係者から見たらどうでしょうか?理解してもらえるでしょうか。

例えば、受け入れを断ったことを民事で訴えられたとして、かかりつけか否かを問題にする救急隊とのやり取りを証拠として提出されたときに、説得力のある主張を構築できるでしょうか。

本来なら医学的な裏付けがあったはずのかかりつけ云々が、受け入れを断るための免罪符として利用されてはいませんでしょうか。
いろいろと危惧をいだいています。

SeisanSeisan 2008/09/29 15:27 >消化器内科医様

私はむしろ「かかりつけだから無理をして受け入れたが、駄目だった」ほうが大きなトラブルになる可能性があると思います。
もちろんかかりつけそのものの定義によっても違うとは思いますが、通常状態の情報を持っているはずなのに十分な対応ができなかったといわれると、ちょっとやばいかも。
ただ、診断治療精度はあらかじめ日常状態での情報がある方が上がりますからね。

いまだにうちの大学でも、「いざという時に時間外に来れるように」と風邪ひきで1回は受診しておく、という話を聞きますが、いまは電子カルテ化したため受付ですぐに個人カルテを確認できますため、慢性疾患などでフォローしている患者以外は1次に誘導、ということにしたようです。まあ、1次に人を出しているのもうちなんですが(笑)

YosyanYosyan 2008/09/29 15:43 消化器内科医様

微妙な問題でわざとエントリーからテーマとして外した問題ですが、

 >かかりつけなら無理をしてでも受け入れる、かかりつけでないなら断る

救急応需の要請があったとき、余裕が十分あれば基本的に応需すると考えます。救急問題は複雑なので現状はこれも様々でしょうが、原則としてはそれでそんなにまだ間違っていないと考えます。あくまでも今回のシチュエーションは救急応需の余裕が非常に乏しい時と設定しています。モデルとして出した話もCPA治療中で手を放せる余裕が無いときとさせて頂いています。こういう状況では救急応需するほうが患者にとって不利益と判断できます。

それでも無理をすると言うときがあります。たとえ「かかりつけ」であっても無い袖は触れない状態の時もありますが、死力を振り絞ればなんとか応需可能な時はあります。相当無理をするので患者にとってもリスクが高まる状態ですが、そういう事をする時はあります。常識的にはとても無理だが無茶をすれば受け入れられるという非常の措置です。

「かかりつけ」は非常措置を取るか取らないかの判断材料の一つになります。「かかりつけ」は定義問題があるので厄介なのですが、主病を継続的に治療している場合なら非常措置を取るに値すると判断されるかと思います。とくに主病に対して併発した合併症であるなら、他の医療機関で治療を行なうより非常措置を取ってでも応需すべきの判断はありえます。

今日のテーマの前提は、あくまでも通常なら救急応需できない状態での応需の非常措置の判断と受け取っていただけると幸いです。応需に当たった医師はその医療機関のすべての患者を知ることは通常不可能であり、どんな「かかりつけ」かを救急隊情報で得る事などは出来ない状態です。非常措置を取れば受け入れられるのなら「それは受け入れ可能な状態だ」との意見は少し問題があるかと感じます。

10年ドロッポ10年ドロッポ 2008/09/29 16:31 tadano-ry様
>ちょうど家族の方が来られたので聞こえよがしに「搬送中に意識が悪くなったのなら、すぐ連絡してくれな困る! こっちの対応が変わってくるでしょ! 連絡しなかったせいで処置が遅れて患者さんが亡くなったらあんたらの責任やで!」と罵倒しました。

今時の新米はいきなりヘルキャットやコルセアやムスタングの相手させられるだけあって腕が上がるのが早いですなあ。
…生き残れさえすれば、ですがw。
Yosyan様、
>非常措置を取れば受け入れられるのなら「それは受け入れ可能な状態だ」との意見は少し問題があるかと感じます。

まったくもってその通りではありますが先方はそうは思わないでしょうなあ…、と学生時代電話設置時に「その時間には来れない」と言い張るみかか職員を怒鳴り散らし、無理やり指定時間に来させたモンスターカスタマーがほざいてみるてすつ。
*まあみかかは怠慢こいてただけな可能性が高いですがね。
*ソースは1日10数回メールよこすクワガタ仲間の暇人みかか職員w

SeisanSeisan 2008/09/29 16:42 新人はいきなりゲルググに載せられますから、GMやボールなら相手にできますが、いきなりアムロがガンダムで襲ってきたら、ねえ(笑)。
ま、新米を押し出して自分がやられる、という例もありますが。
でも、そのような新人さんでも、生き残りさえすればデラーズ騒乱やアクシズ侵攻では一線で活躍できるようになりますよ。

BugsyBugsy 2008/09/29 17:49 以前東京都で救急隊がトリアージをして タクシー代わりに救急車を利用することを防ごうという趣旨でしたけど........

掻き消えました。

元外科医元外科医 2008/09/29 18:13  いまじゃあ健診医ですが現役外科医の頃は2次救急を診ていたこともありました。救急隊の嘘800には参りましたw レベル300ですと言って、しっかり死後硬直の在宅死亡老人運んでくるし、かかりつけですといって誰かも言われてましたが5、6年前に一度風邪で受診しただけとか、まあそれも2002年頃の話ですから、救急隊は7掛けぐらいの情報で送ってくるから注意汁とはいわれていましたが。
 そのころは、小生もまだ元気だったし、士気が高かったためか、しょうがねえなあ。と言う感じでぶつぶつ言ってるだけで済みましたが(^^;)
 いまでは、QQ隊の嘘も崩壊への燃料補給になっていますね。ご愁傷様です。


個人的には救急車の有料化(タクシーの2−3倍くらい)が良い解決策と信じます。

最近最近 2008/09/29 18:21 救急搬送の遅れ認め和解金 千葉のバイク転倒死亡事故
2008年8月26日(火)19:15
* 共同通信
 千葉県流山市で03年、バイクの転倒でアルバイト店員の男性=当時(18)=が死亡したのは救急搬送の遅れが一因だったとして、遺族が市に1200万円の損害賠償を求めた訴訟の和解協議が千葉地裁松戸支部であり、市側が搬送の遅れを認め、100万円を支払うことで和解が成立したことが26日、分かった。救急搬送の遅れをめぐる訴訟で自治体が和解に応じるのは極めて珍しいという。

このような判決がありました。過去にも、救急搬送に関する訴訟はいくつか見た覚えがあります。

「かかりつけ医」とは通常は開業医になるのですよね。まぁ総合病院のほうが、安く、たくさん受診できる(価格として2倍以上の差あり)ので、総合病院をかかりつけ医にしたがりますけどね。

まろまろ 2008/09/29 18:23 午前中に、後から読み返すと99%愚痴のようなコメントをしてしまいました。(汗)

気を取り直してと、
先ほどTBSで、救急車のとんでもない利用例の特集を十数分していました。
このような非常識な利用が増えると、救える命が救えなくなるかもしれないとし、
救急車の有料化という声もありますと紹介しています。
1回の出動で約4万円の費用がかかるそうです。
その後例によって「街の人の声」を紹介。
一人目(20台女性)・・・有料化もやむをえないのではないですか。
二人目と三人目はいずれも中高年の女性・・・有料化はだめ。
コメンテーターの締め・・・このままでは有料化されるようになるかもしれないので気をつけてくださいみたいな。
あと横浜市が救急のトリアージ体制も紹介されていましたが、なんだかなあ。

risyurisyu 2008/09/29 19:19 救急車の有料化ですが、これは自治体単位でもできるんですかね?条例かなにかで。それとも全国一斉でないとできないんですかね?管轄消防庁だから。自治体単位でできるなら、利用状況のひどい自治体が先陣切って、メディアにでも流れれば、「あの自治体みたいにはならないようにしよう」という雰囲気が出来て、利用状況の改善も期待できる気がするんですけどね。

TOMTOM 2008/09/29 19:25  evidence level G 位ですが、自験例では、問題のある被搬送患者が多い地域ほど、嘘つき放り込み救急が多いように感じます。一番「すごかった」のは、「定時処方薬が足りなくなった」って言って夜中にQQ車で来た普通の中年紳士。なので私も救急車有料化論者です。そうすれば不要不急な患者をある程度フィルタできて件数的に楽になるのは間違いないからです。が、そうすると一方では「カネ払ってんだから客だ」理論を振りかざす連中の跋扈を助長し、現在モラル的にギリギリラインにいる人をそちら側に落として被搬送者の質(危ない言葉ですが、ここにいる人達は意味わかりますよね)を悪化させ、関係者の人心を折りまくるだろうというのが懸念です。何しろ救急車にしろ病院にしろ、そこにあるリソースは全て自分が独占できるという権利意識と、それをマスコミが「そのとおり!」と囃し立てるのが普通のご時世ですからな。たとえばこれ↓
http://www.asahi.com/paper/editorial20080928.html#Edit2
 まぁ朝日新聞社説子の空想は別にどうでもいいですね。

 私もQQ隊の嘘はよく経験しましたが、ここにいるほとんどの皆様がおそらくそうであろうように、QQ隊の人達の立場もわかるので何ともなぁというところです。何しろ最近様ご指摘の例とか、こんな目↓
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/iryou_news/20071102-OYT8T00224.htm
とかにあってれば、我々が救急分野から逃散するが如く、QQ隊が嘘ついて放り込んででも、となるのは無理もないところ。

 結局世の中は何もかも有限で、ベストエフォートサービスしかできないんであって、回線交換型の帯域保証はできません、っていう事を世間が普遍的常識としてものにしないと解決しないんだろうなぁ。出口のない事言ってすみません。

>10年ドロッポ様
「みかか」とか、今の若い人にはわかんないってww

YosyanYosyan 2008/09/29 19:28 医療だけではないかもしれませんが、これだけ結果責任を厳しく問われ、厳しい結果が出れば出るほど賛美される世の中になっているのに、救急隊がトリアージするなんて事はどう考えても無理でしょう。医師だって電話相談だけでまったく初診の患者をトリアージさせられれば、どれだけの勇者が生き残れるか甚だ不安です。問われるのはあくまでも結果責任ですからね。

そうなれば方向性としては「誰か」がトリアージをするのではなく、患者自身がトリアージする以外に手段はなくなります。つまり責任は判断した患者自身になるシステムです。そうしないと判断した「誰か」が結果責任を厳しく問われますから、トリアージの担い手がいなくなります。手段として考えられるのはやはり物理的障壁を設けて、この障壁を見させて自己責任で判断させるシステムになってしまいます。

皆様が御指摘の救急車有料化とか、時間外診察料の増額です。時間外診療の増額は一部で既に行なわれていますが、現在のところ効果的だそうです。これに救急車有料化が加わればさらに効果的であろうとの見方は可能です。問題は多数派の人間はこれを歓迎しないであろう事です。誰だって歓迎するものではありませんが、多数派が動けば政治が動きます。民主主義とはそういう一面があります。

マスコミだって「有料化の悲劇」は格好のネタですし、地方自治体なら「救急車有料化撤廃」を公約にした首長や議員が現れると思います。これは県政レベルはもちろんの事、国政にだって現れても不思議ありません。そこまで考えるとちょっと暗くなります。

元外科医元外科医 2008/09/29 20:06 救急車有料化、時間外診察料値上げはDQN患者のアクセス制限になり救急資源の温存には有効です。でも医療費全体があがらなければ終局的には崩壊は必然ですので姑息治療には間違いありません。

他方、さっさと崩壊させた方が国民のためだと言う考えもあり、悩ましいですね。

元もと保健所長元もと保健所長 2008/09/29 20:20 救急有料化により、受診抑制がもっとも強く起こるのは生保ギリギリ階層です。
当然ですが、富裕層と生活保護世帯への抑制効果は全くありません。

そうなると、どっちみち自己負担ゼロの生活保護世帯にとっては、ギリギリ階層の受診が抑制される分だけ相対的に受診しやすくなるわけです。
「なぁんだ、空いてるじゃん! ラッキー!」ってね
これに、ギリギリ階層への選挙目当ての救済策が加わるでしょうから、救急有料化はむしろ患者の劣化を招く可能性のほうが大きいと思います。

まろまろ 2008/09/29 20:34 TVで紹介されていた横浜市の新救急体制では、トリアージは救急センターのオペレーター(映像からすれば男性の消防士?)が、マニュアルにそって簡単な質問をいくつかして、重症でないと判定されたら、担当看護師につなぐというもののようです。この場合トリアージは、ほぼ機械的に行われるようになり、オペレーターが結果責任を問われるようにはならないのではないかしらん。

はらきりはらきり 2008/09/29 20:54 >救急有料化により、受診抑制がもっとも強く起こるのは生保ギリギリ階層です。
常識があればそうなんでしょうが、最近の事情を聞くに、自己負担額にかかわらず、
どうせ病院にもお金払わないんだから、
有料化した救急車も払わない人ばかりが119使うようになるとかあるのではないでしょうか?

119して搬送されてから、お金払ってといわれても保険証も出さずに偽名とか使ってでも払わないとか、名前出しても払わないとかも出そう。
119かけた時点で、救急車到着時点で前払いでないと・・そうなると搬送できないとかなると、訴訟になりそう・・。

あと、本来119すべき状態でも、自分で歩くならまだしも、自家用車で通院しようとして、途中で意識不明とかで交通事故だと、有料化が悪いんだーって裁判とかなりそうですね。
自家用車じゃなくても、途中で行き倒れの老人とかも出そうだ・・。

結局、正直者ほど利用できなくて、救急車で来る人間は本来受け入れたくない人間が半分とかになりそうだったりしないでしょうか?

僻地外科医僻地外科医 2008/09/30 08:42 >逃亡医先生

> ところで、話は違いますが、ここの救急隊は胸痛・意識障害と聞けば、SpO2正常でも酸素マスク 5-6l/minで搬送してきます。内科医としてはナルコーシスが怖いので、止めるように何度も言ってましたが、ようやく理由がわかりました。3次救急病院のトップの方が、そうするように指導しているとのことです。内科医としては非常に怖いことなのですが、救急の世界では当然のことなのでしょうか?

 ガイドライン2005では緊急時の酸素投与についてエヴィデンスが無い(薦める根拠も反対する根拠もない)とすでに書かれていますので、おそらく今後の搬送プロトコールでは変わってくると思います。変わらない場合はそれこそ地域MC協議会に突っ込みを入れればよろしいかと。

まだ外科医まだ外科医 2008/09/30 09:06 三次施設に勤務していた頃、しばしばありましたよ、こういう、偽かかりつけは。
しかし、電子カルテが導入されてからは、かなり改善されましたね。

あっち「そちらがかかりつけのようですが」
こっち「では、当院のID番号分かりますか?患者さんのお名前、生年月日でも結構です。すぐに
検索できますので…。えーと、当院には5年前に救外にいちど受診した履歴があるだけのようで
すが…」
あっち「…えーと…あー」

10年ドロッポ10年ドロッポ 2008/09/30 09:19 Seisan様、
>いきなりアムロがガンダムで襲ってきたら、ねえ(笑)。
そらあシャアでもムリw
*もっとも私は、彼は実は口だけのへタレではないか、と強く疑っているんですが。実際ファーストでは、ジャブローでジム撃破した以外、敵を墜としたシーン思い出せないし…
*ソレを言うとリアルタイムで見ていた熱烈なガノタの友人から「あのバケモノアムロだぞ!!相手が悪すぎるだけだ!」と怒られるんですが。
TOM様、
>「みかか」とか、今の若い人にはわかんないってww
ええええええええ〜!?(AA略)
…そういや上記友人から意味教えてもらったのもう10年も前だわ…orz

なっくなっく 2008/09/30 10:21 救急をやったことがある先生はやはりみないやな目にあってるんですねー。
おいらの症例では
?ベニヤ板が当たって怪我をした患者さんが…→ベニヤ板が2トンだった。血気胸+肝外傷。
?週に何度も救急車をお呼びになる患者さまw→救急車が来たら「周りに迷惑だから次からはサイレンとパトライトを消してこい!!」とお叱りをw
?上でもありますがレベル300→死後硬直、体温=ほぼ気温

最近はもちろん救急から撤退しました。

逃亡医逃亡医 2008/09/30 16:43 目玉おやじ様
ご教示ありがとうございます。
>先生が一度MC協議会に確かめられてはいかがでしょうか。
いえ、ちょっと気になっていただけですし、まさにその地域が嫌になって、抜け出したところ、明日から新天地での勤務です。その地域とはきっぱり縁を切ったところなので(笑)

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