2009-05-21 5月21日の感染地日記
行政や医師会通達的には大きな動きなしです。動いたばかりですから、週明けまでこのままで進み、週明けから休校措置の解除の動向と発見患者の治療動向を見極めて次の動きがあると予測しておきます。迅速かつ柔軟な反応は必要ですが、さすがに神戸では来週まで大きな動きはないと考えます。
ポツリ、ポツリと神戸・大阪以外でも発見があり、東京でも発見されたの報告も出てきました。これはあくまでも私の予想ですが、神戸･大阪の教訓を十分に活かした発見対策が取られると考えています。それでも発見されれば第二段階の対策になりますから、キットやマスクが不足しないかを心配しておきます。発見が無くても大量に必要になりますから、確保は末端医療機関では結構大変です。
ところでインフルエンザ対策はガイドラインを基本として行なわれています。舛添大臣も頑張って緩和の方針を打ち出しつつありますが、現時点では具体的にと言うか、システム的に体系だってどう緩和するかは打ち出せていません。時間が足りないですから仕方が無いのですが、今でも基本はガイドラインです。このガイドラインは具体的には、
| 第一段階 | 国外もしくは国内において新型インフルエンザ患者が発生したが、当該都道府県内にはまだ患者が発生していない段階 |
| 第二段階 | 当該都道府県内に新型インフルエンザ患者が発生し、入院勧告措置に基づいて感染症指定医療機関等で医療が行なわれる段階 |
| 第三段階 | 新型インフルエンザ患者が増加し、入院勧告措置が解除され、当該都道府県内の全ての入院医療機関において新型インフルエンザに使用可能な病床を動員して対応する段階 |
| 第四段階 | 入院が必要な新型インフルエンザ患者数が膨大となり、医療機関内の既存の病床以外にも、新たに病床を増設することが必要となる段階 |
| 第五段階 | 新型インフルエンザの流行が終息傾向に入った段階 |
このガイドラインは強毒性の鳥インフルエンザを想定して作られていますから、構想段階では第一から第五段階に進む事を想定していると思っています。感染の拡大規模により第三段階やとくに第四段階をスキップする事があっても第五段階に進んで体制解除みたいな運用です。今回の新型でも実態はともかく第三段階には突入していませんし、実態としても第四段階になる可能性は極めて低いと考えています。
ここでなんですが、現在の日本での発生段階は公式には第二段階となっています。一方で5月19日に神戸市が宣言したのは、
-
「まん延期」直前状態
非常に味わい深い表現で、神戸市や兵庫県と、厚労省の間でどんな舞台裏の折衝があったかを想像するだけで凄いものがあります。ここでちょっと微妙なんですが、ガイドラインの五段階と厚労省の発生段階と方針は微妙に食い違います。確認してもらえれば嬉しいのですが、第二段階までは同じと考えても良いのですが、第三段階がちょっと異なります。「発生段階と方針」の第三段階はさらに3つに段階化され、
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感染拡大期
まん延期
回復期
こうなっています。これをガイドラインにあえてあてはめれば、
-
第三段階：感染拡大期
第四段階：まん延期
第五段階：回復期
こんな感じじゃないかと考えています。ではでは、神戸の宣言はどこに当てはまるかと言えば、「発生段階と方針」なら感染拡大期であるが、限りなくまん延期に近い状態と言えそうです。ただそう解釈するとガイドラインの第三段階と第四段階の内容と大きな差が出ます。神戸の「まん延期直前」状態の方針はどちらかと言うと、ガイドラインの第三段階の運用に実質するようなものですから、どうにも表現が玉虫色の感じがします。
それとこれもあくまでも私の感想ですが、厚労省は日本が現在第二段階であるとしています。この第二段階とはもっとも感染が拡大した地域が第二段階であると解釈するのが宜しいようで、国内には第一段階の地域と第二段階の地域が混在していると考えると思っています。第二段階の地域は5/20付け事務連絡「新型インフルエンザ対策本部幹事会「確認事項」における感染拡大防止措置を図るための地域について（第5報）」によれば、
兵庫県神戸市の全域、兵庫県芦屋市の全域、兵庫県明石市の全域、兵庫県西宮市の全域、兵庫県尼崎市の全域、兵庫県伊丹市の全域、兵庫県川西市の全域、兵庫県宝塚市の全域、兵庫県三田市の全域、兵庫県加古郡播磨町の全域、兵庫県加古郡稲美町の全域、兵庫県加古川市の全域、兵庫県高砂市の全域、兵庫県姫路市の全域、兵庫県豊岡市の全域、兵庫県養父市の全域、兵庫県朝来市の全域。兵庫県美方郡香美町、兵庫県美方郡新温泉町の全域。大阪府大阪市の全域、大阪府豊中市の全域、大阪府池田市の全域、大阪府吹田市の全域、大阪府高槻市の全域、大阪府茨木市の全域、大阪府八尾市の全域、大阪府箕面市の全域、大阪府三島郡島本町の全域、大阪府豊能郡能勢町の全域。滋賀県大津市の全域、滋賀県草津市の全域。
えらく細分化していますが、現時点ではこれだけで、今日にも東京の地域が書き足されると考えます。しかしこれ以外の地域は第一段階と考えて良さそうです。いろんな思惑があるのでしょうが、そういう感じの運用になっていると見ます。
ここで神戸の「まん延期直前」状態も厚労省の第二段階の枠内で行なわれていると考えるのが妥当です。この「まん延期直前」みたいな段階は、今回の実態に合わせて作られた仮の定義みたいなものでしょうから、厚労省的にはあくまでも第二段階のはずです。そういう便宜的運用を行なうのは別に良いのですが、次がどうなるかに非常に興味があります。
ガイドラインは段階が進んで終息する建前で書かれているように私は読んでいますが、神戸の現状からすると発見の封じ込めにより、来週中にも新型インフルエンザの患者はいなくなる可能性が高くなっています。患者がいなくなった時点で一体どういう運用が為されるのかに関心が寄せられます。考えられる運用は3つで、
- あくまでも第二段階の枠内の仮の「まん延期直前」でしたから、普通の第二段階に戻す
- 患者が確認されなくなったのであるから第一段階に戻す
- 上った段階は戻せないから「まん延期直前」のまま据え置き
普通の第二段階に戻ると根こそぎ発見、根こそぎ治療の状態に戻ります。これはこれで医療サイドも、患者サイドに混乱を呼ぶ方針になるかと思われます。第一段階にバックすると言うのは住民にとっても医療従事者にとってもありがたいのですが、上った段階が下がる運用があるのかどうかが疑問です。ではでは据え置きにして、これが長期化すれば今度は風評被害の問題が深刻化します。
来週中にも舛添大臣は大きな決断を行なう必要が出てくると考えます。一生懸命準備はしているようには見えるのですが、東京は遠いですから実態はよくわかりません。それでも東京で発見されましたから、行動を加速する因子になっているとは思っています。
今回のガイドラインでさえも、策定の段階では「認識の薄さ」の壁が強くありましたし、国内発生を阻止できなかったのは、「水際作戦そのものが机上の空論だった」のではなく、「水際作戦実施の不手際だった」という趣旨の、政治家による厚労省叩きの萌芽があるとか無いとか。。。これでは、「現実を踏まえた適切な次への準備」など、夢のまた夢というか。
批判の適否は脇に置いて、「批判が正論だろうと誤解だろうと、とりあえず厚労省を叩けば間違いがない（得点になる）。」という風潮は、いくら選挙前とは雖も危ういと思うんですけどね。例えば、所謂はしか輸出国認定に至る経緯を考えても。
とりあえず隣国から大量に届いたみたいですよ。
いくら財務省から「金は出しませんから」と釘を刺されているとはいえ、もうちょっとちゃんとレクチャーを受けて、国としての方針をハゲに丸投げにしないほうがいいと思うんですが。
まじめな話に戻りますと、北大阪地区でも、明らかな接触歴のない小児は地元開業医に受診するように火曜日から誘導されています。今のところそれで来た患者でもインフルエンザは出ていませんが。
現時点では、インフルエンザA陽性なら保健所に連絡、遺伝子検査実施のスタンスは変更されていないようです。能力的に余裕が残されているせいでしょうか。
それと、医師会を通じて、「発熱外来協力医療機関の依頼」が来ています。
今のところ、うちのスタッフを守る、という点、時間外に診療しろ、というのが難しい点から受けていませんが、実際には患者は来ていますので、小児科は殆どなし崩しですね。
ちなみに、医師協同組合が検査キット・マスクの在庫を放出したところ、一瞬でなくなったそうで、次回入荷は未定だということです。
それと、タミフルも在庫調整をして、必要に応じて卸しに出荷させる、メーカーからもある程度供給できる、どうしても足りなければ、備蓄を市場に流す、との連絡もありました。
赤タミフル（備蓄分は赤色包装だそうで）がいつ出てくるのかな?
でも、小児科で大事なドライシロップ剤に関しては情報なしです
但馬の状況
「豊岡病院では19日時点で新型豚インフルエンザ確定患者6名内入院4名。感染病床満室のため2名は帰した)。確定患者の周辺には多数の発熱患者あり、18日の外来だけで確定患者に接触歴のあるＡ型インフルエンザ患者6名。但馬内では100名単位の感染者がいるようだ。幸い保健所長の機転の利いた賢明な判断を頂いて軽症例ではＰＣＲ施行していない」
こういう支援は、本当にうれしいですね。
心が支えられる気がします。
ドライシロップ剤は賞味期限的な問題から国家備蓄対象となっておらず、市場流通分しか在庫はない、と聞いております。「管理」されてないので情報がないって事かも。赤タミフルの話は私も聞いたことありますが、ホントなのかしら？
さて昨日八王子で確認例ありましたが、東京23区内の人にとっては、八王子で渡航例というのは絶妙な火加減です。直近に迫っているという気があまりしない（そっち方面の都民の皆様、すまん）。でも必ずしも関係なくはない。そんな感じ。だからか、少なくとも今朝の時点ではマスクしてる人をほとんど見かけません。医師会からもFaxないし。
皆様ご指摘の通りで東京（都心部〜23区）に「いない」って事はあり得ないと思います。実際、発熱相談センタに連絡して、「渡航歴ない？ じゃ普通のとこ行け」って言われた患者さんよく来ます。んでテストするとFluBは出たりします。国の指針ではpandemic phaseでも一般患者と新型インフル患者を分けろ、とか言ってますが、現行の発熱外来システム自体、フィルタとしてあまり役に立ってないと思います。しかし発熱者を無条件で発熱外来に送ったらそこがたちまちパンクするのはよくわかります。つう事は、このシステムは実地として運用できないもので、コストはやたら食うけど防疫にはあまり寄与しないんじゃないかと思ったりしてます。客観的な評価は...政治と民心がからむので難しいでしょうね。
ここにそんな風潮なんかないと思うけどね。他のところはいざ知らず。
厚労省は厚労省なりにがんばっているとは思います。
ただ、実際問題、問題点があり、それは指摘していかないと多くの被害がでてくる可能性があります。何が正解だったのかは、全部過ぎ去ってみないと分かりませんが、データが無ければ検証しようもありません。不信感が芽生えているのも、情報統制が行なわれている（PCR検査そのものがきちんとしているのかどうかが分からない）ような感じがあるからで、混乱を避けるために必要であっても、データだけは残しておいて頂かないと。。。
http://www.asahi.com/national/update/0521/OSK200905210060.html
すこしわかりずらいのですが。。。
簡易検査をされたのが7名で7名のみが陰性だったという意味でしょうか
1110人は問診のみ？？？
http://www.nhk.or.jp/nara/lnews/01.html
笑いどころですか
国内で死者が出ない限り新型であっても従来のインフル同様の扱いの方が合理的だろうとは思っています
1117人中7人が国内蔓延地に行ったからではないでしょうか。国内蔓延地に行ったのなら、新型インフルエンザの可能性があり、発熱外来を受診したと。残りは一般医療機関を受診せよで終わったと考えるのが妥当です。一般医療機関でFluA(+)でも、今度は症例定義により要観察例に当たらず、PCR検査の対象にはならないとも考えられます。
奈良で勝負になったのは7人で、幸いな事に7人が陰性であったので、めでたく奈良での新型インフルエンザ発見はなくなったと読めます。
よけいかもしれませんが、素人の浅知恵さんは「政治家による厚労省叩き」を懸念されていると思います。政治レベルで妙な動きをされると面倒だなあと思いますし。
フォローアップありがとうございます。私が今回の事案で一貫して述べているのは、ご指摘の論点です。
政治の領域に立脚する厚労省としては、政治情勢（及びその点に影響を与える報道のあり方）次第によっては、医学的に視て妥当且つ必要不可欠な手立てが打てなくなります。私が懸念するのはその点です。将来に備えて医学的に必須な事も、判っていても出来ない状況に陥る虞が多分にあります。
主任の大臣と、外の国務大臣の足並みが乱れる局面もあって、野党から余計な突っ込み（足を引っ張る行為）が顕在化しかねないですから。選挙前なので、必ずしもお詳しくもない与党の議員氏は「前のめり」になりやすいですし、同じく野党の議員氏は「得点稼ぎ」したい状況ですから。
従って、今回の事案に関して適切な批判を封じ込める意図もなければ、こちらの常連の方各位が不適切な厚労省批判をしているとみなしている訳ではありません。厚労省には厚労省の立ち位置があるし、行政組織故の限界もあるという主旨の事は、申し述べている自覚はありますけどね。
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保健所は国の出先機関ではないし、検疫所は入管の一部ではないし、現行法（感染症法や地方自治法）において感染症対策は「平時は自治事務、緊急時は法定受託事務」が基本なんです、その点だけでも判ってください。＞国会議員各位。常日頃「分権推進や霞ヶ関出張りすぎ反対」を旗印にされてるんだから、「法定受託事務を逸脱するような超法規的行政裁量の発動」を国家行政組織に求めないでください。＞国会議員各位。。。。（ボソッ
新型インフルエンザ対策は可燃性が高いものです。体制を緩和して死者でも出ようものなら責任問題、厳戒態勢を続けて経済に影響が出てくれば責任問題と、前門の虎、後門の狼状態ですから同情しています。野党にとっても国民的人気が高い舛添大臣を叩くのは政治的にも、選挙的にも美味しいですからね。
どう動いても結果論で叩ける状態にありますから、叩く方はラクですが、叩かれる方はどう舵を切ってもリスク満載です。政治とある程度切り離さなければならない問題とも言えますが、対岸の火事状態の永田町では引っ付けようとする勢力が蠢いていますから、厄介な話です。与党議員だって得点稼ぎに走らないとは言えません。
感染者名、学校へ伝えず…関西の一部自治体「個人情報」
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20090521-00000602-yom-soci
関西大倉中・高校（大阪府茨木市）で感染が確認された８０人以上の生徒・教員には大阪市在住の生徒も複数含まれているが、大阪市保健所は同校に「感染は個人の問題」として氏名などの情報を開示していない。
http://www.bunshun.co.jp/mag/shukanbunshun/
＞弱毒性なのになぜ国会にマスク14万2千枚、参院議員に「対策キット」
まだ読んでないんですが、既にご覧になった青木先生によると
http://blog.goo.ne.jp/idconsult/e/362a76f9c62048123426686bb502b21b
＞参議院で「新型インフルエンザ基本対策キット」を配布。
＞この中身が「マスク４０枚、手袋３枚、消毒薬１本、防止、フェイスシールド、ガウン」で、納入業者は感染症研究所や厚生労働省のガイドラインに基づいて準備しており、記事にはこれは医療者向けじゃないのか？という指摘があります。
＞そのとおりです。病院にください。いえ、選挙地区の病院にプレゼントしてください。
こんなのも、もしかして法定されてる？
赤タミフルがここに
http://blog.kumagaip.jp/article/29269892.html
http://www.kansensho.or.jp/news/090521soiv_teigen.pdf
！ ご教示ありがとうございます。ホントに赤いんですね！！
この分だと備蓄用リレンザは橙だったり緑だったり紫だったり...すいません悪ノリしました。
不謹慎ですが、ここ、思わず鼻から息が・・・(^^;
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こうしたことから、新型インフルエンザによる死亡は、各国の経済状態の反映、あるいは医療水準の反映といわれています6)が、日本は、現在、スペインかぜ当時とは、全く異なって経済や公衆衛生の向上は著しく、個人の栄養・感染防御能も著しく向上しております。
（強調のため改行）
また、インフルエンザの迅速診断とノイラミニダーゼ阻害薬による治療では圧倒的に世界をリードしており、日本で確立したインフルエンザの診断と治療を生かすことができれば、新型インフルエンザの被害を大幅に制御することが可能と思われます。
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国会へのマスクの件はこのへんでしょうか？。でも、多すぎますよね。
http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20090518-OYT1T00816.htm?from=navr
引用開始
新型インフルエンザ（豚インフルエンザ）の感染者急増を受け、参議院は１８日から、一般の見学者にもマスク着用と手のアルコール消毒を求めた。
この日は、感染者が確認された兵庫県からも修学旅行の中学生らが見学したという。全国各地から訪れた見学者のほとんどはマスクを持参しなかったため、参議院の備蓄品が配布された。
参議院警務部では「備蓄品には限りがあるので、見学希望者はできるだけ自分でマスクを用意して欲しい」と呼び掛けている。
◇
衆院は１８日、新型インフルエンザ対策本部の会合を開き、当面は兵庫県と大阪府からの参観者に限ってマスクの着用を要請することを決めた。
引用終了
ＰＰＥセット？？？。
>奈良で勝負になったのは7人で、幸いな事に7人が陰性であったので、めでたく奈良での新型インフルエンザ発見はなくなったと読めます
なるほど、状況理解しました。 京都もまだ出ていないので（噂はともかく）いろいろと
推測していまいました。
まあ 渡航歴もあるし、想定内ではありました。
となると2次感染は考えてしかるべきです。電車に乗って通勤通学をしていることでしょうが まだ休校の措置とは都庁や川崎市は言いだしていません。まずは今回の高校生は19日に帰国したばかりですからねえ。
今朝から都内の駅では駅員が一斉にマスクを着用し始めたのが 印象的でした。
しかし一斉休校のタイミングって見計らってんでしょう。テレビではいろんな催し物を報道し、いかにも楽しそうです。外出を控えようなんてこれっぽっちも言っていません。
麻生首相もテレビの政府広報で「落ち着いて」と言っていましたね。まあ 普通焦って下さいとは言わんわな。
敗北を認めたのでしょうか
タミフルリレンザに関してはもう第２波に備えるため備蓄の大きな取り崩しはしないほうがよいような気がします。現在のドライシロップ不足は発売以前のカプセル内容の分包で対応できるでしょうし、耐性化を考えると今流行のウイルスへの予防投薬的処方は慎重にするべきのような気がしないでもありません。ケースバイケースですが。
このようなことを現場の議論としていろいろ出していても、厚生大臣の「一人の死者も出さないように」とか「水際で阻止できるよう全力で」とかの非科学的達成目標訓示発言があるとぶち壊しになります。
今後厚労省は主任大臣が国民に対して声明発表するときは必ずその場で医学的知見を科学的に補足発言できる次官級官僚を陪席させるようにしてはいかがでしょうか。
それをせず大臣がああ言ったからその方向で無理を承知で動くのであれば現場や国民から批判を浴びて当然でしょう。
そのような批判は決して「叩いて自分が得点しよう」というくだらない思惑でなされているものではありません。
ここ以外ではどうか知りませんがね。
リレンザはないです。リレンザは備蓄対象ではないんですけどね。
今、備蓄をある程度切り崩しても大勢には影響せず、すぐに補充されるでしょう。
ロシュは年内に6億人分が供給できると豪語しております。
また、次の流行ではたしてタミフルが有効なのかも、今年の季節性インフルエンザの耐性変化のペースを考えるとかなり疑問です。
ちなみに、カプセルを解包してなめてみてください。すごくまずいです。
ドライシロップ剤でもたいがいですが（笑）。
昔、ドライシロップが出る前にしばらくやってたんですが、患者さんからはむちゃくちゃ不評でした
東京で渡航歴なしの感染確認の発表は金曜日の夕方ではないかと深読みしています。
で、土日に対策を並べ立てて、経済（特に株価）への影響を最小限に抑える。
日本だったら発熱したらすぐ医者の診察を受けて、PCR検査して即感染者に積算されますが。英国等では発熱しても看護師に解熱剤もらって家で安静にして、7日経っても治らなかった重傷者だけが医者の診察とPCR受けて、やっと感染者に積算されるため、感染者は少ないが死亡率は高いように思いますがどうなんでしょうか？日本の数字はかなり正確という意味なんでしょうか？
ありゃ 都内目黒区の30代女性も感染と報道されました。
この人も海外渡航歴がはっきりしています。
発熱しても海外渡航歴がなければスルーしていますから ＰＣＲ検査まで至るかといった時点で各自治体でバイアスは相当かかっていると思います。