新小児科医のつぶやき

2009-08-22 救急医の終着駅?

8/22付中国新聞より、

 岡林さんの医院による在宅医療は、定期訪問が基本。患者が自宅に「入院」していると見立て、症例に応じて月平均約2・5回の診療を行う。症状が急変した場合は、24時間体制で往診する。筋萎縮(いしゅく)性側索硬化症(ALS)などの難病患者も含め、西、佐伯区で約220人を診る。

これに関して、ssd様は、

    ええと、一人月2.5回往診ですか。大変ご繁昌のようで220人ってことは月のべ550件つーか軒。
    毎日20人くらいしか診なくて楽そうですネ・・・。

    んなわけないだろ(wwww。その状態がつぶしがきいてる状態なのか。

直感的にssd様がそう思われるのは理解できるのですが、

    約220人を診る

これが全部在宅だったら超がつくウハクリですし、一人でこれを診察していたら超がつくハードワークだったはずです。端的にはssd様のところにコメントを寄せられているdkk様のコメントがわかりやすくて、

    在宅療養支援診療所∧院外処方 4,200点X 220人ですって。
    しかも初期投資ほぼナシ。人件費もぐーんとお安くなっております。
    ウ、ウハクリだぁ。
    医療技術とは違う観点からみてみました。

この「4,200点X 220人」は1ヶ月の売り上げとして924万円を意味します。もちろん収支差ではありませんが、在宅特化にすれば診療所の外来機能は不要で、初期投資は非常に少なくなる(負債が少ない)のは間違いありませんし、看護師や事務員なども外来を行なうのに較べてかなり減らせます。月間924万円の売り上げなんて、保険診療で経営する診療所では最上級じゃないかと思われます。

私は在宅医療どころか、介護保険にも縁がない小児科開業医ですから実感がないのですが、前に在宅支援診療所の算数を書いた時に寄せられた情報があります。

    診療のキャパシティから60人が限度で、経営的には50人で余裕で黒字

情報を頂いたのは実際に在宅療法に従事しておられる医師とほぼ推測できます。この情報で50人の月間の売り上げは210万円になり、これで「余裕で黒字」ですから220人になれば「ウハクリ」なのは言うまでもありません。ただし「60人が限度」の情報の下での「220人」は超人的な医療活動になるかと推測されます。限度の3.7倍も働けば儲かって当たり前とも言えるからです。

問題はどういう形態で医療を行なっているかですが、超人として1人でやっている可能性も否定できません。なんと言ってもこの医師は、

広島大と山口大で救急医を22年間務めた

あくまでもイメージですが、22年間も救急に従事したというのは半端な経歴ではありません。その超人的な体力で限度の3.7倍を余裕でこなしているかもしれないからです。ただこの医師にとっては「まだ余裕」かもしれませんが、いかに超人的な体力があっても年齢による衰えは確実に押し寄せますから、いつまでも限度の3.7倍を維持できるとは思えません。

在宅診療は現時点ではペイすると言われています。ただ1人で診療すると超人は除いて体力の限界が訪れるとされます。そのため

    グループで業務を行なえば勤務医なんかより確実に休日が確保される

こういうスタイルで永続性を確保するのが一法とされます。個人的にグループで診療する人間関係の煩わしさはどうかとも思いますが、こういう方法が在宅ではよく行なわれているそうです。この医師は、

4年前に広島市内で在宅医療専門クリニックを開業

広島も大きな街ですから、グループで業務を行なっているのかもしれません。グループでなくとも、何人かの非常勤医師を雇うと言う選択もあります。たしかどこかの小説家がそんな働き方をしていました。この辺はssd様も抜かりなく、

    当クリニックの理念に共鳴して頂ける医師を募集しております。
    また、将来往診専門クリニックの開業を考えている医師をサポートさせて頂きます。

    仕事内容 : スケジュールに従って患者様のお宅へ伺い、診療を行います。
    夜勤はありません。

    対   象 : 常勤医師、非常勤医師

    勤務時間 : 9:00〜18:00(常勤)
    ※ 非常勤は1日単位での勤務が可能です。詳細はご相談下さい。

この情報だけではなんとも言えませんが、非常勤医を数人雇っている形態である可能性もあると思われます。まあ、限度の3.7倍ですから、4〜5人程度の非常勤医を抱えても余裕でペイするかもしれません。


私が取り上げると非難しているとの先入観をもたれそうなのですが、決してそんな事はありません。うちのようなツブクリからすれば遥かに立派なビジネスモデルを構築しているかと感心しています。あえて問題点を挙げれば2つで、

  1. 現在の在宅診療報酬体系がいつまで続くか誰にも予想できない
  2. 救急医のキャリアアップの終着点として魅力的なのか

医療では儲かる診療報酬体系のところは厚労省の意図があると考えるのが常識です。厚労省の常套手段として、「儲かる」設定をしておいて必要な数が集まればバッサリ削るは既にお家芸です。在宅医療に関してはもうしばらくは現状の診療報酬が維持されるかもしれません。しかし今から救急医を目指した医師が、20年後なりにどうなっているかは誰にも予想が出来ないものです。

それと救急医のキャリア・アップの終着点が在宅医療であるというのは、そんなに魅力的なのでしょうか。現在なら診療報酬の点では魅力的に見えますが、これの将来的な保証の乏しさは誰でも危惧するところです。診療報酬の魅力がなくなったときに、救急医の人生設計として「いつかは在宅医に」がどれほどの魅力かよく分からないところです。

もっとも現在の救急医のキャリア・アップの終着駅は無いに等しいですから、出来ただけもマシと言う考え方もあります。それでも、

「診療科を超えて緊急度や重症度を即時に判断する救急医は、在宅医療に向く」と指摘する。救急医は専門的な診療科目を持たず、年齢を重ねると体力的に厳しいため、若手医師から「つぶしが利かない」などと敬遠される。キャリアを積んだ後、在宅医療に取り組むのは、その打開策になると主張する。

あくまでも私は小児科医ですから実感が持てませんが、そんなものなのでしょうか。少々考え込むところです。

BugsyBugsy 2009/08/22 09:42
>それと救急医のキャリア・アップの終着点が在宅医療であるというのは、そんなに魅力的なのでしょうか。

診療のスキルとは別に まずは救急医のフットワークの軽さと咄嗟の判断力、対応の素早さとしては個人的には頷けます。

広島市の状況は存じ上げませんが、都内の拙宅の御近所に寝たきりのお年寄りが増えてきました。
よく在宅診療専門の診療所のライトバンが停めてあるのを見かけて、往診をうけているようです。
あくまで噂話なんですが、在宅のお年寄りを「顧客の囲い込み」が数年前から始まっていて、結構競争が激しくなってるそうです。勢い緊急の呼び出しにも応じないと他の診療所にとられてしまい、経営悪化となっています。現に駅前の在宅医療は昨年閉院しました。
まあ新規参入が可能な地域も このあたりじゃ残ってないのでしょう。

私の友人は よく街に「括りつけられている。」って嘆いていますが、スタッフの充足と御本人の気持ちの切り替えの問題ですかね。他の医師が非常勤にせよ働いてもらえるのであれば、自分は休みがとれますからね。結局一人でクリニックを開業し、応援してくれる医師がいないことには街に身も心も「括りつけ」られてしまいますね。

元ライダー元ライダー 2009/08/22 09:56 当地では御自分で訪問看護センター向けに在宅ケア研究会を立ち上げて、看護師さんとの人脈を築くなどの努力をして、最も在宅患者さんを抱えているだろうと思われる先生でも在宅患者40人程度だそうです。入所介護施設が比較的充足している地域で、且つ施設に老人を預けることに心理的抵抗が少ない住民性ということが当地での在宅医療普及を妨げる原因ではないかと考えています。とすると在宅がビジネスモデルとして繁盛するためには「入所介護施設が不足している」 and/or 「施設に老人を預けることに心理的抵抗がある」地域でないと厳しいような気がします。いいかえれば「都市部かつ世間体を気にする土地柄」が好立地かなあ。Bugsyさまのおっしゃるように、どこででもウハクリになる訳じゃないと思います。

10年ドロッポ10年ドロッポ 2009/08/22 09:58 キリコがヌルいバトリングで糊口を凌いでるような感じが…。

Med_LawMed_Law 2009/08/22 09:58 在宅医療と対極にあるような仕事をしてますが、在宅医療は楽しいです

バイトで週2回やってた時は、御家族と仲良くなって、最先端とは違う医療の価値について考えさせられました

新聞配達でもそうですが、集合住宅に居られる高齢者の在宅医療はマーケットとしては有望です。
なんといっても、移動距離が短く、移動時間という最大のロスをカットできるのですから、効率良いです。

そういう意味では僻地の在宅医療は、趣味か、他の収入があってのボランティアという位置づけにならざるを得ないと思います

numachinomajonumachinomajo 2009/08/22 10:24 >集合住宅に居られる高齢者の在宅医療はマーケットとしては有望です。
そこんところがジレンマでしょうね。
同居のご家族の大変さを思うと。
むしろ部屋数にゆとりがある僻地お住まいのかたのほうが在宅を選ばれる気も。

あと厚労省が在宅を勧める最大の理由は終末期の医療費の削減のためでしょうから、在宅医が充分に増えた時点ではしごがはずされて診療報酬が激減ってなるのでは。

救急医が在宅医にというのは地雷をかぎわけるという意味では有能かもしれませんが、地雷に気がつきながらじっくりしたムンテラでそのまま経過観察に持ち込むという忍耐力が必要になりますね。
昔取った杵柄って感じで全力投球したら元の木阿弥。

inoue04inoue04 2009/08/22 10:31 救急医療と在宅医療って、そもそも、何の関係もないでしょう。救急医ならできますが、救急医でなくてもできます。この記事の問題は、そういう、関係のウスいものを無理矢理くっつけていることです。

うらぶれ内科うらぶれ内科 2009/08/22 10:37 当院も在宅患者や癌の末期を抱えたことがあり、今年前半まではふつくりの端っこのほうにいたのですが、最近施設が増えてきて施設入所でかなり患者が減りました。しかも軽症で手のかからない患者ほど入所しやすいように思います。ま、人のことは非難できませんけど。ひどいのになると、当院にどこからも何の相談もなく「三日後に入所しますので、診断書書いてください」なんてのもあります。愚痴を言っても始まりませんが。報酬は増えるときは大きく増えるけれど、減るときも大きく減ります。おかげでツブクリに逆戻りです。orz

tadano-rytadano-ry 2009/08/22 10:38 医療費について

http://call-medical-clinic.com/hiyou.shtml

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 えーと、月2回診療+24時間緊急体制のコースで、1割負担6,500円ということは6500点取ってる事になりますね。夜間、深夜、休日往診の場合は標準負担額に加算、薬剤費別…。無床診療所だから何かあったら病院に丸投げでしょ。ま、挿管してバッグくらいは揉んでくれるでしょうけど。

 う〜ん、どことなくぼったくりの印象が否めませんが、うまくニッチを見つけて先行したな、という感じですね。梯子が外されたときが見物ですね。


>Med_Lawさま

 集合住宅に居られる高齢者の在宅医療は、コンサル時代にある民間病院に提案したこと
あります。そこの理事長はさらに上手で、駅前にマンションおっ建てましたwww

YosyanYosyan 2009/08/22 10:47 inoue04様

 >この記事の問題は、そういう、関係のウスいものを無理矢理くっつけていることです。

同意です。在宅医には救急医でもなれますが、他の診療科の医師でもなれます。救急医が在宅医をされて何の問題もありませんが、救急医が在宅医をやっても「救急医の不足解消」とは本質的に関係ないと考えます。これが救急医だけが出来る在宅医と言う分野を開拓したのなら感心するお話ですが、そうではないですからね。

numachinomajonumachinomajo 2009/08/22 10:51 tadano-ry 先生、私の知ってるとこで、院長先生が住職さん、お寺さんに病院と老人マンションがついてるってのがあります。
生臭っ!!

でもご家族にとってはかな〜〜り便利かも。

HajimaruHajimaru 2009/08/22 11:38 救急と在宅医療は、消え入りそうな生命をじっと見続け、救急にもターミナルケアがあるし、在宅にも予定外の急変(必ずしも治療しないが)に遭遇したりと、生命終末への対応を行う点が共通と思います。
救急では病院システム上、次から次にならざるを得ないので、それなら最後の「次」をずっと診ていたいと思われたからかもしれません。

うらうれ内科うらうれ内科 2009/08/22 12:01 癌の末期患者を在宅でみる在宅末期総合診療料というのがあって、これを算定すると患者一人当たり\50万/月くらいになります。ただし、訪問看護師等の費用もすべて含まれすますから、すべて収入になるわけではもちろんありませんが、この患者が亡くなったら月いくらぐらいの減収になって・・・なんて考えてしまうわけです。まさに医師にとっても命=値段、そんなことを思うと、なるべく速くこの稼業から足を洗いたくなります。

麻酔科医麻酔科医 2009/08/22 14:12 tadano-ry様
私の知りあいの外科医は、その駅前のマンションの医療モールにはいって開業しました。
そもそも、そのマンションのコンセプトが、1−2階に医療モールが入っているから、病気になっても安心。だらに、介護、在宅医療が必要になったら医療モールの先生が在宅やるみたいなのがウリでした。

私は、いまだしがない勤務医を続けているんですが、親には開業を勧められました。でも、そうなったらイチオロリン医院になってしまうと答えたら、かえって繁盛するといわれました。誰もが、納得するドクターキリコが求められるんでしょうか?

時分の祖母が死にそうになった時、介護の人が血圧低いのに家族が揃ったのをみて、いきなり顔がよく見えるようにとギャッジアップしてさっていかれました。直後、血圧下がって,気道閉塞で呼吸とまりそうになったので、あわてて、ギャッジアップをもどして足元アップ、下顎挙上した私です。結局その数ヶ月後になくなったんですが、両親の仕事が忙しい時に,葬式しないで済んでよかったかもと思います。

匿名匿名 2009/08/22 14:49 閣下が中央公論に書いてますね。
小阪部良とかいうのはご自分がモデルなんでしょうか

まろまろ 2009/08/22 21:58  なんとなく召喚されたような気がする元在宅医です。220という数には、多分グループホームなどの”団体さん”が入っていると思います。これらの施設では在宅医学管理料を全額は請求できませんが、半日で20人ぐらい診れるかもw。個人宅をまじめに往診するタイプは、1日10人はしんどいわいね。

まろまろ 2009/08/22 22:08 おまけ。診療のキャパシチーwの60人というのは、1週間あたりです。念のため。月に2回以上往診しないと収益の源泉である管理料はもらえませんので、まあそのくらいで計算してみてください。orz

inoue04inoue04 2009/08/23 09:56 「救急医の老後」というネタなら、単に場末の病院の当直で、口を糊すればいいのじゃないでしょうか。これも、救急医でなくてもできる仕事ですが、訪問診療とか開業なんかするよりも、ずっと少ない労力で、経営リスクも負わずに食っていけるでしょう。

じゅんじゅん 2009/08/23 16:23 在宅医療は実態が見えないので、かなり強引なことをやっている施設があります。
軽症のかたを営業部隊が取り込んで、
そこを非常勤医師と運転手に回らせる。
状態が悪くなりそうなら切り捨てる。
記事の広島の施設は、地域医療に真剣に取り組まれているのかもしれませんが、
知り合いのフリーター医師は、首都圏の在宅専門医院で数ヶ月働いたみたいです。
とりあえず、血圧はかって、チョット話して・・・
施設の方針として、状態が悪くなったら、切り捨てていたようです。
すくなくとも、今後は、レセプト調査で在宅療養支援診療所が診ている患者が、
救急外来受診したり、それ以外の診療所を経由して入院したりしたら、
診療報酬上も厳しく対応しないといけないと思います。
まあ、今は玉石混合なんでも数が増えたらいいんでしょうけどね。

TOMTOM 2009/08/23 16:29  老後とか終着駅っていう話題は、特に勤務医の先生方には全般して語りにくい部分があるのではないでしょうか。
たとえば私の医局員時代の教授です。昔ウチの医局ではちょっとしたスキャンダルがあって、その後の教授選ではクリーンな先生が渇望された事もあったのかその教授が選ばれました。勿論それだけではなく、実際大変業績をあげられた先生でもありました。しかし反対にあまり「身の振り方」という事は考えておられなかったようです。あれほど臨床家としても優れ、日々格闘してこられた先生が、退官後はしばらく無職となり、今は場末もいいとこな病院で「健診担当」とかいう閑職をあてがわれています(まぁ後輩達にそのように扱われる理由もないわけではないんですが)。もちろんそれが彼にとって幸福なのかどうかは私には知るよしもありませんが。
 私はもともと開業って事はほとんど考えてませんでした。しかしいわゆる「医局人事」に嫌気がさして、居場所を自分で作ろうと思いン年前に開業しました。もっとも、その後「医局人事」そのものがこんなに瓦解してこんな状況になるとは全く思っていませんでしたが。
 私はこういう考え方をした人間ですので、だから現在勤務医でおられる先生方の将来に対する考え方が推し量れないのです。救急医に限らず、勤務医を続けておられる先生方、老後はどの辺まで視野に入れていて、どのようにされるおつもりなのですか? 私はそれ考えちゃったら、開業方向へ大きくシフトしちゃったんです。
 ま、そういう俺っちにも開業医としての将来がどうなるかなんて事、全くわかりゃあしないんだけどね。

dkk6b1180dkk6b1180 2009/08/23 18:16 つたない発言をとりあげていただいたdkkでございます。

在宅を複数知ってますが、「玉」なんかありません。
「石」ならまだしも「藁」とか「フン」みたいなとこばっかりです。
「そんなに儲かるなら、ケチらないで機械とかスタッフとかに廻せよな。」と
思うことしきり。

あと「人形使い」に徹してるとこもあります。「人形」は「もう絶対行かない」と
申しておりましたことも申し加えておきます。

BugsyBugsy 2009/08/23 18:57 TOMさま

おっしゃるとおりで オイラには色々考えさせられるお話です。
教授の退官後の身の振り方なんて 有力病院の院長になれればまだしも、なかなかありません。
その他の医局員なぞどうなってもいいのでしょう。まあ 医局員としてローテーションをしているうちに、年をとった医局員はそれなりの基幹病院の部長もあるのですが まあそれでも定年も厳然と存在します。その後は......准教授、講師といった幹部でも本人が思っているほど勤務先はありません。

さて皮膚科、眼科、耳鼻科が開業してそのままの標榜科で開業するのが普通ですが、まさか整形外科、脳神経外科の開業とはならないでしょう。

救急救命センターの医局(講座、主任教授あり)にも数多くの同期生が入りましたが、一人消え 二人消えして、今はもういません。数人が救急救命センターを有する病院の部長で おそらく定年までは勤務するでしょうが その後はやはりわかりません。救急はあくまで若いうちのトレーニングと割り切って、内科や外科でのショックを専門とする医師になった人間もいると仄聞しました。50を超えた救急医が派遣病院の総合病院の救急診療科以外に 果たしてありますかねえ。

まったく御当人の勝手なのですが、救急医療に身をささげた人間が在宅医療と云うのは ご本人が健康でいるうちは可能なのでしょう。
マイナー外科では正直きついように思われます。

翻って 開業された医師が通常の定年に達する年齢をこえても医療に従事されると事に関しては 深く敬服する次第ではありますが、勤務医が定年退職をして、糊口をしのぐために働かざるをえないというのは、まあ公務員にあてはめても釈然としないものを感じます。

じゃあ地域医療へと地方自治行政を通じて追い立てられるというのも やはり納得できません。食えないから、勤務医の定年後も働いて結果的に僻地に赴くように駆り立てるのでしょうかねえ。散々 勤務医の間に働かされたジャン。

inoue04inoue04 2009/08/23 19:34 >キリコがヌルいバトリングで糊口を凌いでるような

矢吹丈のドサ回りボクシングでは?

So-ShiroSo-Shiro 2009/08/23 20:46 >診療のキャパシティから60人が限度で、経営的には50人で余裕で黒字

一人でやる場合、これは経験則から言って正当ですね。私は、人口12万ぐらいの小都市で診療所長をしていた時期がありますが、60人を超えると複数体制を考えないと無理です。ただ、訪問看護ステーションを上手く使えば90人くらいまではやれます(と言うか、やっていた)。

学会出張などの不在時の代診を上手く使えば24時間拘束ということは余り意識しないでいいです。よほどのこと以外は電話対応で済みますし、よほどの場合は訪問看護師が生きてきます。

訪問看護師に指示して急性期病床に救急搬送させて、可能な限り早急に顔を出すという対応でトラブルは避けられます(もちろん、日頃から急性期病院のスタッフとは仲良くしておき、電話で依頼できるようにしておく)。

初期投資が少なくて済むことを考えると、まんいちの場合のやりなおしも聞きますし、都会では開業の一形態として有望と思います。

以前は開業の際に「在宅専門」であっても患者が受診した場合の対応ができる設備を相当細かく求められましたが、最近は緩んでいるんじゃないかな?まだまだ在宅診療は追い風状態(それが何時まで続くかわからないところが不安なわけですが)でしょう。

220人はちょっと凄すぎ。一人でやっているとは思えません。

YosyanYosyan 2009/08/24 07:59 So-Shiro様

220人ですがこれを実数と考えずに延べ数としても、1人平均2.5回ですから88人になります。また延べ220人を1日平均にすれば1日7〜8人程度になります。これなら1人では無理でも、非常勤医を1〜2人雇えば可能かもしれません。ただ残念ながら最後の実感がわかりません。

So-ShiroSo-Shiro 2009/08/24 21:59 在宅診療に長期に携わるには「割り切り」が必要なので、岡林先生が無理されていないことを祈るばかり。

在宅診療に献身的に取り組んでいる方は日本各地に存在しますが、白浜先生のように戦死されてしまう方もいますので。

「誰にでもできる在宅診療」って本を誰か書かないかな。現行の優遇措置が続いているうちに。

ssd666ssd666 2009/08/25 17:47 私も在宅診療クリニックのバイトはやっていたし、院長先生も

「このバブルはいつまで続くかねえ」

と当時ですらおっしゃっていたのを思い出します。
バイト代も決して悪くなかったなあ。半日で救急当直一日分くれました。