新小児科医のつぶやき

2009-11-20 タミフルDSが無くなりそうです

成人用のタミフルカプセルは国家備蓄分までドカンとありますから、不足の心配は無さそうですが、DS製剤は確実に底を尽きつつあります。流行の主体が成人より小児に多いのは既に事実で、大量消費に生産が完全に追いついていない状態ですし、国家備蓄もありません。調剤薬局から聞いた話では、先々週に突然DS製剤出荷中止の連絡が入り、以後は配給制で細々としか供給されない状態との事です。

DS製剤が無くなればカプセルから原末を取り出して投与する事になるので、タミフル自体は無くなる事はないのですが、問題は

    怖ろしく苦い!

DS製剤自体も苦くて味自体は評判の悪い薬ですが、原末の苦さはまさに飛び上がるような苦さです。だからこそ成人はカプセル製剤になっているのですが、DS製剤が無くなれば嫌でも出さざるを得ません。小児科医としても困った問題なのですが、調剤薬局と秘密会議を行い、対策を練っています。とりあえずは日本薬剤師会からタミフル原末を処方するときの対策がFaxで届いており、それに基いて製作してもらいました。

方法は、

 タミフルカプセル75mg(カプセル中オセルタミビルとして75mg含有、全量は165mg)4カプセル(300mg含有)からカプセルを外し、タミフルドライシロップ3%と同一含量になるように乳糖で賦形し、1g中にオセルタミビルとして30mg含有する散剤を予製する。

これは「飲みやすくする」と言うより、処方上の具体的手法のようにも思いましたが、とにかくこの方法で作って味見しましたが、

    非常に苦い!

正直なところ吐きそうな代物でした。そりゃそうで、乳糖を混ぜるぐらいで美味しくなるのであれば、DS製剤があんなに不味いわけはありません。結論として「このままではとても飲めない」に速やかに一致しました。後の工夫は「何かと一緒に飲めば誤魔化せないか」を摸索する事になります。

苦味の残る製剤に対処するには単に甘くするだけでは難しいところがあります。苦味は甘みで打ち消す事は難しく、どんなに甘くしても苦味はしっかり残ります。そこで単に甘くするのではなく、基本は苦味のある甘いもので対応します。苦味のある甘みとは、チョコレートとかコーヒー、ココアの類を用いる事で、これらの食品は甘いのですが、苦味もあり、薬の苦味が食品の苦味と同化して誤魔化せるからです。試飲結果は、

    かなり苦い!

少しはマシになりましたが、それでも苦味は半端なものではありません。それと試飲段階では「ひと舐め」程度ですが、実際の処方ではもっと量が多く、小児に対しては相当厳しいものである事で見解は一致しました。後はアイスクリームやらヨーグルト、ジュースの類も試して見ましたが、予想通り論外の苦さで、「誤魔化す工夫」は暗礁に乗り上げる事になります。

まあ、DS製剤を飲みやすくするレベルなら工夫のしようもあるのですが、相手が原末ですから手強いのは言うまでもありません。あきらめかけた頃にヒョイと思いついた事があります。古典的な方法ですが、試してみる価値はあると思い、やってみると

    これなら、何とか・・・

完全に苦味を押さえ込むのは無理ですが、相当程度は緩和され、成人の味覚ではありますが「服用可能」レベルになったと意見は一致しました。ただ欠点として、

    無茶苦茶甘い!

私は辛党のほうなので、甘すぎて飲むのが逆に辛く感じるほどです。もう一工夫欲しいところですが、秘密会議では「この基本の上で服薬指導にしよう」の方針になりました。DS製剤の供給は、これから季節性も需要が出てきますから、春まで苦労させられそうです。とりあえず調剤薬局も現時点では綱渡り状態でも「どこか」からDS製剤をかき集めていますが、無くなるのは時間の問題です。

秘密会議で編み出した手法を実地に用いる日も近いと思っています。大人の感覚ではOKでも、子どもは違いますから、後は実際に飲んでもらって反応を聞くしかありません。それとこの手法の延長線上なら練乳でも効果はあるはずなのですが、これはまだ試していません。


追伸

急いで書いたので手法の記載を忘れていました。本当に古典的な手法で、単シロップに溶かし込むです。あんまり期待していなかったのですが、予想外に苦味が封じ込められていました。実際に試したのは、20kg換算の1回分の処方のタミフル原末(乳糖添加後)に10mlの単シロップを用いています。試飲では水を加えても苦味に変化は感じられませんでした。

それと単シロップに溶解したまま提供する方法をメーカーに問い合わせましたが、配合変化のデータはないとの返事で、用時溶解にする必要があります。

この手法の良いところは、練乳ではミルクアレルギーの問題が生じる事があり、またココアやチョコも嗜好の問題やアレルギーの問題が出てくるのですが、単シロップならほぼ回避できます。それと後は工夫の問題ですが、単シロップ溶解後にさらに味を加える事は可能です。ただ元は単シロップですから「くどいほど甘い」のが難点です。

開業医M開業医M 2009/11/20 08:11 タミフルはDSでも苦いようですね。飲み合わせを調べた薬局のサイトに一覧表がありました。
チョコレートアイス、コンデンスミルク、チョコレートクリームなどが相性が良さそうですね。
http://www.shimouma-pha.co.jp/contents13.htm

薬剤師もどき薬剤師もどき 2009/11/20 08:53 薬局関係のブログでは結構話題になっていて、乳糖で3%にするにしても、結晶乳糖でなく、昔のべた〜ってした乳糖の方がよく混ざるそうです。
味に関しては白糖とミルクココア混合らしいです。
勝手に紹介しますが↓
http://blog.kumagaip.jp/article/33550285.html#comment
らしいです。

bellbell 2009/11/20 08:59 民間病院の一勤務医です。ほぼ毎日読んでいますが、コメントは初めてです。
「タミフルDSは苦い」と知り、体重換算で半端になった量は切り捨てて少なめ少なめに処方しています。これが処方として有効性があるのか・・・抗生剤は使うならしっかり使うのと同じ感覚であれば、少な目は「間違い」となるので、これでよいのかどうか知りたいところです。
先生が開発された「すごくすごく甘い」けれど脱カプセル製剤を飲める方法、ぜひ教えていただきたいです。
思いつくところでは、水あめ、ミロ(懐かしい・・・)、砂糖そのまま、です。

麻酔科医麻酔科医 2009/11/20 09:22 ワクチンといい、タミフルといい、小児向けがたりないので、結果論として、製剤の製造割合を決定したひとの責任は重大なんだな、、と思いました。
大人は最悪、小児用DSを飲めますからね。
うちのこどもは抗生剤の味にうるさくてなかなか飲んでくれなかたんですが、最近いちご味のは練乳にまぜたらよく飲んでくれました。飲み合わせが不味くなる食品とか、これと混ぜるといいというメモを一緒にくれるので助かります。今日の記事は非常に小児科の臨床らしい話題で勉強になります。

京都の小児科医京都の小児科医 2009/11/20 09:48 10年くらい前にDSが出る前に小児科医の間で、脱カプセルをしていたことを思い出しています。

京都の小児科医京都の小児科医 2009/11/20 09:58 あとなぜかに関しては
医師の一分様のブロクから
http://kurie.at.webry.info/200910/article_6.html
タミフル製薬企業ロシュは、世界への供給増大のため成人用のカプセル製品を中心として製造しているため小児用のドライシロップが不足している。ドライシロップを1人分作る設備でカプセル10人分製造できるのだという。
と理解しています。
http://kurie.at.webry.info/200911/article_23.html

京都の小児科医京都の小児科医 2009/11/20 10:07 連投すいません。

薬局のオモテとウラ様の2006年07月20日
http://blog.kumagaip.jp/article/1000921.html
の記事からですが。。。。。
http://www.chugai-pharm.co.jp/generalPortal/pages/detailTypeHeader.jsp;jsessionid=5IVDTE5SYOS2GCSSUIHSFEQ?documentId=doc_7207&lang=ja
欧米では通常、医療機関や調剤薬局において『タミフル®ドライシロップ』の瓶に水を入れて液剤とし、そのまま患者さんに渡されます。
がおもしろいと思いました。

麻酔科医麻酔科医 2009/11/20 10:11 こういう話題は、ネットの集合知に向いているので、秘策というのを楽しみにしています。
本当は、そういう秘策を製薬会社が検証して公開してくださるといいのですが。

tskktskk 2009/11/20 11:00 タミフルドライシロップが足りなくて大騒ぎしたのはもう10年前くらいになるのですね。そのとき話題になったのは、製品名を出して申し訳ないのですが、小林製薬の‘お薬飲めたよ‘という製品でした。そのときは品不足になって私は手に入れられなかったのですが、確かゼリー状とかいってたような気がします。思い出して今薬局に問い合わせたら今でも販売しているようで注文してみました。あとは古典的ながらオブラートですかね。

YosyanYosyan 2009/11/20 11:17 tskk様

あれは龍角散製薬だったような・・・何社か出ているのかもしれません。当時かなり期待したのですが、思ったほど普及しなかったというのが実感です。実際やってみるとゼリーに包み難いのと、包むと塊のサイズがでかくなり、年齢によっては拒否反応が強かったと聞いています。

olDDrolDDr 2009/11/20 11:22 抗生剤を甘くしたから薬剤耐性菌が増えた、という講演を聞きました。元長崎大学教授の永武毅先生の話です。
小児の咽頭にはインフルエンザ桿菌、肺炎球菌、モラキセラ・カタラーシスが常在していて、抗菌薬の投与で耐性化する。それが、家族(両親)に伝搬し、高齢者の呼吸器感染症につながる、と。
1990年代から甘い抗菌薬が使われるようになり、耐性菌が大人にも伝搬するようになった。
抗菌薬に頼る感染症診療は考え直すべきである。

タミフルも苦い方が耐性化の誘導の阻止になるのでしょうか。
現在のタミフル耐性化は、タミフルを使用したためではない、とされていますが、今後どうなるかに注目する必要がありそうです。

10年ドロッポ10年ドロッポ 2009/11/20 11:47 ところで脱カプだの何かに混ぜるだのすると有害事象が生じた場合医師なり調剤薬局なりにPL法が適用されたりしませんかね?以前メーカーの人に聞いてみましたが明確な回答はありませんでした。

SeisanSeisan 2009/11/20 11:48 処方をする点においては乳糖を混合するのは少しでもまし、にする手段だと割り切っています。
龍角散の味覚調整剤はまだ売ってるのかなぁ。
あれ、AZMが発売当初むちゃくちゃ苦かった時に混合して処方するようになってたんですが、今はだいぶ薬そのものの苦みがましになって(コーティングにより解けにくくなった)混合しなくなりましたから。

あと、「おくすりのめるもん」ゼリーに包むという方法もあります。

ただ、ゼリーを用いたり、管理人様のように単シロップに溶かす、のならば、逆に乳糖を混ぜないで原末のまま(少量なので)の方がいいかもしれません。
まあ、分包がしにくくなるという問題もあるわけですが、たとえば、単シロップ15ccに2カプセルを溶解すると10mg/ccになり、処方しやすくなるとかの手法も考えた方がいいんでしょうね。

京都の小児科医京都の小児科医 2009/11/20 12:06 すいません。 可能なら下記出典を教えてください。
>現在のタミフル耐性化は、タミフルを使用したためではない、

SeisanSeisan 2009/11/20 12:09 抗菌剤を甘くしたから耐性菌が増えた、というのは、甘くしたから、簡単に飲めるようになって、安易に抗生剤を処方するようになった、ということと考えていいのでしょうか。

でも、必要な薬を飲めなくて悪くなっていく、というのがある以上しかたがないような気がします。

京都の小児科医京都の小児科医 2009/11/20 12:18 タミフルの話題なので。。。
国立成育医療センターがまとめた投与法????

1〜5歳、軽症でもタミフル…小児科学会
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20090913-OYT1T00646.htm
近く国立成育医療センターがまとめた投与法を、学会ホームページで紹介する
これって、9月13日でまだ日本小児科学会HPに出てないと思うのですが。。。。
2ヶ月立ってますけど

斎藤先生のインタビューはネット上で見れたので出します。
http://kodomo-kenkou.com/default/file_download/101

rokutanrokutan 2009/11/20 12:59  私もタミフルDSを処方しておりますが、最近やたらと苦情が多くて困惑しておりました。
 いわく、「苦くてはき出す」「嘔吐してしまった」等々。

 メ−カーに問い合わせたところ、本年からタミフルDSは日本で生産するようになり、コーティング方法が変更になったそうです。変更したことにより保存性はよくなったそうですが、水への溶解性が増し → 早く苦みが出て来る ようになったそうです。
 なかなかうまくいかないものですね。

kittenkitten 2009/11/20 13:09  タミフルDSの副作用のうち、もっとも頻度の高いのは「嘔吐」です。
薬理作用とか、全く関係なくて、ただ苦いからだと思いますが。(苦笑)

 タミフルDSは備蓄とかも全くなかったと記憶しています。
おそらく、上の人たちは「いざとなれば脱カプセルすればいい」
と安易に考えていたんでしょうね。
 過去に、脱カプセル処方した実績があるだけに、なんとも。

tskktskk 2009/11/20 13:31 Yosyan先生 みなさま
ゼリー状の補助剤はそういうものだったのですか。原末をそのまま包んでのめるかどうか、でもまだ粉しか飲んだことのないという子供たち多数ですからやはり無理ですかね。まあ、DSがなくなったら試みてみます。

カプセル2c分を単シロップ15mlに溶解、ジン10mlを加えてカクテルに。ジンの代わりにシャルトリューズやウンダーベルクのようなハーブ系苦味の強いリキュールに代えてもいいかも。水溶性プレドニンも10mgくらい混ぜちゃったりして、当家のはやりやまいの秘伝薬、限定発売なんてやったらそれこそはやらないですかね。いやもちろん冗談ですけど。

京都の小児科医さま

ご存じないとは思いませんけれど、タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文です。もはや古典でしょうか。
http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633
すべての感染症には薬物治療を施行していけば必ず耐性は現れるわけで当たり前といえば当たり前の結論です。

どうもタミフル多用地域からでてきたわけではなさそうだから、今回の耐性株はタミフルが誘導したのではないのではないかという意見もあります。もちろんその証明は不可能なわけですけど。
http://www.eurosurveillance.org/edition/v13n05/080131_2.asp
あたりでしょうか。

もしかして今回の新型インフルエンザの耐性に関してのことということでしたら、これだけタミフルが一般的になっている以上、その因果関係はもう絶対にわからないですね。

さきほどまでワクチン接種の予約分をやっつけ仕事で24時間×数日で済ませてしまいました。11時で時間切れ。ちょっと一休憩できました。あとのことはまた考えます。

薬剤師もどき薬剤師もどき 2009/11/20 13:45 http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/hourei/2009/11/dl/info1106-02.pdf
ありがた〜いお上の考えには、カプセルをはずした=こな
しか頭にないようです。
乳糖を混ぜた場合は保険算定が可、と言うことは・・・・それ以外は不可とも考えられます。
10mlワクチンを残ったら廃棄と考えるお役人様には、子供が飲みやすいって単語は存在しないような気がいたします。
少し気になりましたので・・・・

kokkok 2009/11/20 13:58 母里○子氏や、浜○郎氏の回し者ではありませんが、
1日かそこら、早く解熱させるためにタミフル、リレンザを使用する
のは確かにちょっと行き過ぎかなと最近思うようになってきました。

抗生物質は使用しないと治りませんが、インフルエンザは99.9%以上は放っておいても必ず治るのですから。

けろ子けろ子 2009/11/20 14:06 タミフルじゃないですが・・・・

ウクライナの肺から出血するインフルエンザって何なんですか!?
直近24時間で12人死亡・・・・
日本は大丈夫なんですか???

IkegamiIkegami 2009/11/20 14:19 ええっと、シャルトリューズは甘い酒です。苦いのならフェルネブランカあたりかと。

うらぶれ内科うらぶれ内科 2009/11/20 14:25 タミフルとアモバンどっちが苦い?アモバンのむ時は口に入れたら水で一気に飲むこと。間違って口の中に引っかかるとひどい目にあいます。

ある麻酔科医ある麻酔科医 2009/11/20 14:36 うらぶれ内科先生
ディプリバンも、うげ、、という不味い鉱物油のような味です@普通内服しませんがね。みため牛乳みたいで、卵黄と大豆というから豆乳ミルクセーキみたいな味を想像していたんですが。

TOMTOM 2009/11/20 14:59  横レスですが普通内服しないって言やぁ、研修医ん時、納涼会でエンテルード一気をして激マズの上腹こわしたおいらが来ましたよ。
この反省を踏まえた翌年の研修医は、ハイカリック一気という洗練された芸を披露してくれました。でも単シロップよりは甘くないかなぁ(^^;)。
 秘密会議の成果公開ありがとうございます>Yosyan先生

京都の小児科医京都の小児科医 2009/11/20 19:06 tskk様

資料ありがとうございます。 少し時間がかかりますが読んでみます。

卵の名無し卵の名無し 2009/11/20 19:45 >この手法の良いところは、練乳ではミルクアレルギーの問題が生じる事があり、またココアやチョコも嗜好の問題やアレルギーの問題が出てくるのですが、

それだけではなく、重要なのは病院や薬局で扱う薬剤だけを賦加剤として用いることではじめて処方薬の品質管理責任が果たされるということ。

元公務員元公務員 2009/11/20 20:13 >タミフルは恐ろしく苦い
先々シーズンだったかな(タミフル服用した子供が異常行動起こしたとやたら早くマスコミに流れたシーズン)
「処方されたタミフルの粉をオブラートで包んで飲ませた孫2人の世話してたら暴れて大変だった上に、予防接種してたのに感染した。」って聞いたおぼえがあるですがぁ(直接聞いた話)
そんなに苦いなら、吐き出してたのかかも・・・

>ゼリーに包む
昔、10年くらい前、息子に使ったことあったけど、ゼリーで完全に包もうとすると量が増えて飲みにくく、結局苦い味がしてしまうし、ゼリーの量を少なくして混ぜると完全に苦いらしく評判が悪かったの一度使っただけでやめましたね。

rokutan 様の
>タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文
読んだことないので科学的反論ではありませんが
一般家庭に耐性の原因となる程のストックがあるとは俄には信じ難いです。
ウチでもストックを本格的に始めたのは今年の騒ぎの後でしたけど、結構大変でした。(笑)

取り敢えず、新型の耐性原因は↓だと思います。
http://sankei.jp.msn.com/life/body/090717/bdy0907172018004-n1.htm

tskktskk 2009/11/20 20:56 元公務員さま


Improper use of personal stockpiles of oseltamivir may promote resistance, thereby lessening the usefulness of our frontline defense against influenza, and should be strongly discouraged.
最後の一文だけ抜き出しました。多分全体の趣旨を大きく違えたりはしていないと思います。山口の予防投与が不適切なとか下品なものかはわかりませんが。

moto-tclinicmoto-tclinic 2009/11/20 21:25 こんなのもあるみたいですよ。>T・Kシロップ
http://www.21core.jp/index.html
シロップにカラメル混ぜたのみたいです。カラメルが元々ほろ苦いからいいのかも。
ていうことは、カラメルソースに混ぜてもいいんじゃないでしょうか?それをプリンかホットケーキにかけるとどうかな。

元公務員元公務員 2009/11/20 21:38 rokutan 様
tskk 様
間違った引用をしてしまいました。申し訳ありませんでした。

>rokutan 様の
>>タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文

正しくは
>tskk 様
>>タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文

と書くべきでした。本当に失礼しました。(誤って、謝ってばかり、恥ずかしい)

tskk 様
>Improper use of personal stockpiles of oseltamivir may promote resistance, thereby lessening the usefulness of our frontline defense against influenza, and should be strongly discouraged.
最後の一文だけ抜き出しました。多分全体の趣旨を大きく違えたりはしていないと思います。山口の予防投与が不適切なとか下品なものかはわかりませんが。

ありがとうございます。

kei☆kei☆ 2009/11/20 21:43 龍角散から出ている「おくすり飲めたもん」のチョコ味が、苦い粉薬にいいらしいです。
あと、チョコ味やバニラ味のアイスとかに、まぜちゃうとかいかがでしょう?

元公務員元公務員 2009/11/20 22:04 tskk 様
重ね重ね失礼しました。
>ご存じないとは思いませんけれど、タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文です。もはや古典でしょうか。
>http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633

と出典まで書き込んでおられましたのに
「タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文です」
の部分にだけに過剰反応して、引用間違い&出典の確認ミス
二重の失敗をしていました、誠に申し訳ありません。改めてお詫び致します。

それから
私の書き方がまずく、誤解を与える表現になったみたいですが
>取り敢えず、新型の耐性原因は↓だと思います。
>http://sankei.jp.msn.com/life/body/090717/bdy0907172018004-n1.htm

山口の予防投与を否定する意図はなく、予防投与の乱発が新型の耐性の原因となるのではないかと言う例題として山口の予防投与の記事をあげさせて頂いただけです。

失礼致しました。>関係者の皆様

卵の名無し卵の名無し 2009/11/20 22:46 >元は単シロップですから「くどいほど甘い」のが難点です。

借る母指捨て印のドライシロップも民古賦型剤としては割りといい味みたいよw

卵の名無し卵の名無し 2009/11/20 22:49 あ、婿猿DSもねw

A子の母A子の母 2009/11/21 05:32 素人発言で申し訳ありません。

9月に何かのウィルスが原因で肺炎+気管支喘息を発症→投薬に苦労した母です。
品薄のタミフルDSは苦いと聞きますが・・苦いマクロライド系よりもウワテなのでしょうか。脱カプセル品はトンでもない味という事ですよね?(-。-)

Yosyan先生の秘密会議情報、興味深く拝見させていただきました。不調な子に飲ませる立場、良薬は口に苦しと言えども限界があるため、このようにお考え下さり有難く存じます m(_ _)m

子育て中の2歳児、複数食物アレルギーがあり、ヨーグルトを幼児スプーン2杯程度誤食でアナフィラキシー既往。血液検査できる乳成分全てに反応を示したため「乳」の文字に敏感な母、色々と勉強中です。
保育園でも何人か新型に罹っているので薄氷の上にいる毎日、どうやら肺にキやすいタイプなので、インフル陽性反応出たら投薬必須と予想しております。

素朴な疑問ですが。
アレルギー対応として、タミフル脱カプセルした原末を必要な分量+Yosyan先生がお試しされた”単シロップ”をそれぞれ処方して頂く事は出来るのでしょうか?(ノドが焼けるような、あの甘いシロップはOKでした)

・・・ミルクアレルギー児の保護者なら気にかかる「乳糖添加」は必須なのでしょうか?
ご存知の方も多いと思いますが、精製乳糖で0.3%、その他の乳糖で2%程度、極微量な乳蛋白が含まれているとされております。
「極微量だし5日だけだから大丈夫デショ!」といえばそれまでですが、目に付いてしまいました。
 おそらく我が家比では痒みが増す程度と推測していますが、それ以前に高熱が出た時点で痒みが増すので影響がどの位か正直不明です。 シビアに反応する児もいらっしゃるかもしれません。

タミフル成分には乳糖が入っていないのでホッとしていたのに、わざわざ加えてくださるなんて・・・!!

実際飲ませる段階になったら、子OKのチョコシロップを試してみたいと思いますが、アイスや練乳等の定番ゴマカシアイテムは当然使えません。
量が多すぎて拒否された「ゼリーに包む」は、最初の液体を捨ててからお使い下さいと小さく記載あるので御注意下さいませ→モッタイナイからと思って使うとヘビーな結果(=_=)
余ったゼリー単体なら喜んで食べるのですけど(笑)

moto-tclinic先生ご紹介のT・Kシロップもチェックしてみました。御自身で薬・シロップにココアときなこを追加するとチョコ風味となり良いようですね、参考になりますm(_ _)m

まずは元気なうちに、飲ませた事が無い”純正ココア”をテストで与えてみようと思いました(乳を全く含まないチョコ#お取り寄せ品#は無問題。コンタミネーション情報を確認した上で)。
前向き思考、苦い味を慣らす練習になるかもしれませんよね!? ファイト、娘!!

余談ながら、リレンザは乳糖水和物を含むため使用可能年齢になっても当面避けるのかなと考えています。

以上、長文となってしまいました、失礼いたしました。

卵の名無し卵の名無し 2009/11/21 07:31 やはり賦型剤には日本薬局方収載の薬剤を用いる責任があると思いますた。

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/21 08:29 > A子の母さん
アレルギーは大変ですね。

私は医師ではないので、詳しくは、臨床事例を聞いてみないと分かりませんが、DrPoohさんのところで出た話に、A/H1N1-pdm(2009)は、発熱があまり出ない事例があるという話がありました。お気をつけください。> 保育園でも何人か新型に罹っているので薄氷の上にいる毎日、どうやら肺にキやすいタイプなので、インフル陽性反応出たら投薬必須と予想

まあ、「ない事の証明」ってのは悪魔の証明、と呼ばれていて、これは困難なので、リスクを計算しつつ慎重に行動するしかないと思います。(なお、私も近くに高リスク者(優先リストに症例存在。成人以上)です。)
インフルエンザ簡易検査キットでの陽性反応率(分母は真陽性+偽陰性なのかな?)も 60% くらいだそうですから。


なお、新型ワクチンには、微量ながら鶏卵由来の蛋白質が在るそうです。特に問題が発生するほどではない、とのことでしたが。

tskktskk 2009/11/21 09:42 元公務員さま

いえ、引用間違いはドンマイですが、他も別に気分を害したり腹を立てたりしているわけではさらさらありませんのでどうぞお気になさらずに。

A子の母さま

大変なご苦労のことと存じます。食物アレルギーを持つ子供さんへの薬物選択は非常に難しく、実際投与するときには私たち医療者もどきどきするものです。ですからこの場で軽々しいことはいえないのですが、まず信頼できるかかりつけ医とよく相談することだと思います。手間がかかり面倒な仕事であることはもちろんですが、小児科の先生たちはそういう手間が大好きな方たちが多いのです。

一般論からいくつか。処方は可能だと思います。Yosyan先生開発の原末と単シロップを別々に出していただいて飲むときに混ぜて飲む方法ですね。リレンザの使用についてはなんともいえません。ただ全体として一番問題なのは、やはり一般的食材料である乳糖に反応する(かも知れない)ということです。状況や反応の程度がわからないので本当に無責任な発言ですが、私だったらインタールを内服させながら乳糖を少しづつなめさせるような減感作を指導するかもしれません。お母さんにも根気がいる作業ですけれど。あくまでひとつの例で他の選択肢や考えはたくさんあります。食物の減感作事態が無意味とする人たちもいらっしゃいます。聞き流す程度にしてください。

繰り返しますがベストな選択は信頼できるかかりつけの小児科医を見つけることです。礼儀を尽くしながら一人にこだわらず出会うまで探し出してください。老婆心ながら、いかがわしい方面には踏み込まないこと、宗教がかった指導とか絶食とかの原理主義にはご注意ください。子供の腸管はもう少しすれば消化吸収、粘膜防御が強固になり、食物アレルギーが軽快することが多いようです。それまでがんばってください。

ここのコメント欄にはそちら方面の専門の先生がいらっしゃいます。もう少しお待ちください。T.Kシロップを教えていただいた先生です。

では後はよろしくおねがいいたします。

ponpon 2009/11/21 10:21 >可能なら下記出典を教えてください。
>>現在のタミフル耐性化は、タミフルを使用したためではない、

タミフル耐性化は、単に、突然変異によって起こります。耐性化の発生と耐性ウイルスの流行は異なります。

耐性ウィルスが流行したのは、タミフルを使用したせいです。ただし、特定の個人が使用したせいではなく、世界中で乱用したせいです。たとえば、あなたの友達のAさんが個人的にタミフルを使用したから、ということはありません。

赤信号、みんなで渡れば、耐性化。誰か一人のせいではありません。

moto-tclinicmoto-tclinic 2009/11/21 10:46 >T.Kシロップを教えていただいた先生
わたしのことでしょうか?アナフィラキシーはそんなに経験ないのですが(^^;・・。
アトピー性皮膚炎が食物で症状の増悪というのは、幼小児ではよくありました。食事日記をつけてみると、だいたい何が良くないかわかってくるし、仮に悪くなっても1〜3日くらいで元に戻るので、さほど厳格に臨むことはない、っていう考えでした。
もう一歩踏み込んだ考え方として、食事日記から、「好きなもの、毎日のように食べるもの」を抽出して、それを除去して経過を見る、というのもあるようですが(隠れアレルゲン)、わたしは、残念ながら、この手法で改善させた臨床例がないです。勘が悪いのかも・・。
アナフィラキシーについては、原因を避けることも、もちろん大切なのですが、それ以上に、発症してしまった場合の親としての対処法を会得しておくことが非常に重要だと思います(エピペンやAEDの使い方など)市民向け講習があります。
http://aha-ecc.jp/epipen.html
わたしの経験が、重症例がなくて、甘いのかもしれませんが、落ち着いて対処すれば、アナフィラキシー、そんなに怖いものとも思いません。むしろ、小児の場合、だんだん減感作されていくので、いつから食べられるようになるのか?を見極めるほうが大切なように思います。

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/21 15:36 > pon さん

抗生物質と耐性菌の関係と同じ、という事ですね > タミフル耐性 A/H1N1-pdm(2009) (ちなみに去年型(2009.01時点 A型)は結構耐性菌になっている模様、国立感染症研究所に記事あり)

ちなみに、現時点での タミフル耐性 A/H1N1-pdm(2009) が、どの系列かは判明しているのでしょうか?

ここらへん、みているのですが、ちょっと不明なので、知っていたら教えてください。
> http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/graph/df35713.gif

元公務員元公務員 2009/11/21 15:41 tskk様
>いえ、引用間違いはドンマイですが、他も別に気分を害したり腹を立てたりしているわけではさらさらありませんのでどうぞお気になさらずに。

お気遣いありがとうございます。

「新型インフル タミフル耐性」で検索したら一番上に出て来たのが山口の件でしたので
「予防投与でタミフル耐性ウィルスが発生した例」としてあげただけで
予防投与をされた山口の先生や医療機関を批判したつもりはなかったのですが
批判していると取れるような安易な書き方をしてしまったと反省しています。

「新型インフル患者の濃厚接触者に予防投与したらタミフル耐性ウィルスが発生した、だから予防投与はイケナイ」
と勝手に考えておりましたが、所謂、ニセ科学的短絡思考だったかなとも感じています。

色々と反省材料を頂いて感謝しています。

元公務員元公務員 2009/11/21 16:16 luckdragon2009様

私は門外漢ですので専門的な事は分かりませんが。
取り敢えず
> http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/graph/df35713.gif

には「B型」って書いてありますけど?

元公務員元公務員 2009/11/21 16:39
luckdragon2009様

取り敢えず
http://www.mhlw.go.jp/kinkyu/kenkou/influenza/houdou/2009/08/dl/infuh0829-01.pdf

ってのに辿り着きましたが・・・

卵の名無し卵の名無し 2009/11/21 17:41 >「予防投与でタミフル耐性ウィルスが発生した例」としてあげただけで

厚労省のワクチン行政がでたらめなせいでワクチン接種が間に合わず、対ウィルス戦略の柱であるワクチンが全く役に立たないから、苦肉の策で現場でタミフル早期投与の戦術を打ち出してウィルスと戦っている。そんな状況だから耐性ウィルスがどこかで発生することはとっくに折り込み済みであった。
それを新聞が無思慮に「予防投与でタミフル耐性ウィルスが発生」と似非科学で興味本位に書き立てるのも予想通り。さらにそのアホ記事を見て底抜けアホバカ厚労省がワクチンの持ち腐れに飽き足らず今度はタミフル早期投与禁止を現場に対して例の朝令暮改で打ち出してくるのが目に浮かぶようだねw

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/21 18:18 あれ、B型見てたのかな?
> > http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/graph/df35713.gif
> には「B型」って書いてありますけど?

余裕ないときに見るとこれだ...(苦笑)。
もう少しじっくり読み込んでみます。ありがとうございました。

rokutanrokutan 2009/11/21 18:22  元公務員 さま、遅くなりましたが私も気にしておりませんので。

 さてタミフル耐性ウィルスの件ですが、医療関係の方はご理解いただけていると思うのですが、それ以外の方の中には誤解されている方もあると思うのであえて一言。

 「タミフルやリレンザといった抗ウィルス剤が耐性ウィルスを誘導することはない」

 という厳然たる事実があります。
 耐性化を誘導するという表現は、ウィルスの突然変異を誘導するということと同義で、人体にとっても発がん性が危惧されるような状態です。ちなみにタミフルによる発がん性は問題にされていません。
 そうではなくて、ウィルスの突然変異というのは、ある一定の確率で日常茶飯事に起こっています。そして変異したウィルスのうち多くは環境に順応できずに消えていくのです。
 新たな変異ウィルスが出現したときに、ウィルスのいる環境に抗インフルエンザ薬が豊富にあった場合、通常のウィルスよりも変異ウィルスのほうが抵抗力が強ければ、環境に順応して生き残るだけの話です。ダーウィン流の単純な適者生存の話です。
 タミフルが大量に使用される社会では、タミフル耐性ウィルスしか生き残れない、したがってタミフル耐性ウイルスが流行する。なんの不思議もありません。
 タミフル耐性ウィルスが怖ければ、タミフルを使わなければいいだけの話です。
 そのためにワクチンを接種しようとしているのですが。
 どうもマスコミをはじめとして、自称「有識者」のかたがたにはご理解いただけないようです。

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/21 20:11 まあ、補足する必要もないように思いますが、
私のつたない知識で補足すると、
ウィルスの転写用遺伝子情報の中に、耐性タミフル情報みたいなものが存在している系統ってのがあるんですね。

で、A/H1N1 で言いますと、去年のタイプには、2009.01月時点で報告があがってます。
この時点で、どのくらいの割合かはちょっと正確には言えませんが、かなり多数派になってました。

で、A/H1N1-pdm(2009)については、この遺伝要素 H275Y (元公務員さん、ありがとう、おかげで見つけました)は、
あまり見られなかったんです。(最初は皆無だったはず。)

で、これが、A/H1N1-pdm(2009)の系統図です。
ややこしいんですが、この図の中で、 @ がついてるのが、タミフル耐性(突然変異で、この情報を得た)で、
> http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/graph/df35715.gif

ここから、増えた奴が、タミフル耐性を持って増殖していくわけです。

ま、ウィルスの生存競争(増殖スピード競争)ってのですね。


ちなみに、元公務員さんが示してくれた資料にあるように、この情報は病状の重篤度とは、
無関係です。(他の遺伝子情報の変異が関係する、ということ)

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/21 20:16 ついでに、元情報ドキュメントを一件、追加しておきます。

ウィルスの系統説明ドキュメントです。

> http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/dj3571.html
> 2008/09シーズンの季節性および新型インフルエンザ分離株の解析
> (Vol. 30 p. 287-297: 2009年11月号)

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/21 20:34 もっと分かりやすい場所にも、ありました。
ウィルス系統情報。

こっちが、系統を追いやすいかも。

> インフルエンザウイルス分離・検出速報
> http://idsc.nih.go.jp/iasr/influ.html

A子の母A子の母 2009/11/21 20:34 卵の名無しさま,luckdragn2009さま,tskkさま,moto-tclinicさま、Yosyanさま

皆様、冷静な判断,長期スパンを見据えたアドバイスをいただき有難うございました。心より感謝申し上げます。
アレルギー、新型インフルエンザという得体の知れないものに遭遇。タミフルDS在庫が少ないという話を身近な所で聞いたことも重なり、様々な思いが錯綜してしまい大変失礼致しました。非常に反省いたしております。

小児科の先生をメインに治療・御相談させていただいており、現在はインタール他の内服+保湿の成果でコントロールしております。
脱カプセル:正論を伺った上で、かかりつけ医にも伺ってみます。/ 減感作療法:長期スパンで考えており、情報を集め始めたところです。/ インフルエンザワクチン:2-3日間の局所発赤と痒みがある程度、極力接種させます(新型は、希望殺到のため”抽選”)。/ アナフィラキシー:3ヶ月前に起こしたばかり。初期症状〜悪化まで約1時間あり病院搬送の時間が取れラッキーと考え始めました。救急講習も受講してみたいと思います。

母として出来ることは、受診時に相談できるよう、ほどほどにエピソードを記録・持参中。勉強し、気になる点は質問するように心がけたい。信頼できるかかりつけ医・礼儀を尽くしながら探し、少しずつ軽快を目指していきたいと思います。

これから本格的な冬将軍の到来、皆様どうかおからだご自愛くださいますよう・・・ m(_ _)m

tskktskk 2009/11/22 00:02 A子の母さま

ご丁寧に有難うございます。ご快癒祈念いたしております。

moto-tclinic さま

いささかの無茶振りにご対応いただきまして有難うございました。改めて初めましてのご挨拶をさせていただきます。
とはいえ、実は初めてではありません。私自身がステロイド外用薬の長期的な使用問題に苦しんだ時期があり、先生のご高名は存じておりました。神のごとき存在、あちらの方面でいえば高倉健のような存在だったでしょうか。


例えが不発に終わったようです。

医者ですのでいろいろ入手可能で、興味を持った中で実行しなかったのは温泉と免疫抑制剤系の内服くらいでしょうか。いちばんつらかったのは絶食。もう二度とするまいと思いました。

そのころ私はステロイドの離脱に関してひとつの仮説に達していました。Malassezia furfurの関与の可能性と ケトコナゾール(ニゾラール)の有用性でした。単独では今ひとつですが少量のステロイドと混用するとよい結果が得られてNが複数になりました。その実験に付き合ってくれた19歳の女の子が最終的に顔面の糜爛と浸出液が改善して本当にチャーミングな笑顔を見ることができたのは幸せでしたが、もう現今の情勢ではそんな実験もどきは無理なことでしょうね。

ほとんどインターネットに書き込みをしない私でしたが、ここら辺のことを書き込んだときにもう少し突っ込んだアドバイスをいただいたことがあります。これはmoto-tclinic先生だと確信しました。多分外れていないと思います。

結局はケトコナゾール自身に抗免疫作用がありその作用だったのかと考察しますが、内科医であったため日本海側の先生や東京の先生たちに異を唱える気力もバックボーンもなくそのままにしてしまいました。それでも結果として何か形にしておくべきだったか、結果を残せなければ無能と同じと自省しています。今ではそれなりの年齢に達し免疫力の低下とともに症状も沈静してきています。この点だけは日本海側の先生と意見が一致していてそのとおりになっています。

超人的な気力と才能でを持ってこのBlogを継続されるYosyan先生に敬服申し上げます。皆様今後ともよろしくお願いいたします。私事のお話に費やして申し訳ありませんでした。

でも行きがけの駄賃で。

Ikegamiさま
シャルトリューズの蜂蜜入りのほうは子供の飲み物です。緑のほうを選んでください。

皆様に穏やかな終末が訪れますように

いのしんいのしん 2009/11/22 03:23 こんばんは、お久しぶりです。
先日は時間が合わず残念でした。

単シロップ、重宝しています。ジスロマックなどのマクロライド系はもちろん、クループの際のデキサメタゾン粉砕投与も飲めない事はありません。3歳の初発ネフローゼの児に初期治療を開始した際、錠剤は飲めないのでプレドニンを粉砕して投与したのですが、そのときも活躍してくれました。

元公務員元公務員 2009/11/22 04:26 卵の名無し様、rokutan様、luckdragon2009様

タミフルの耐性についてご親切にお教え頂き大体(笑)理解出来ました。
進化の法則、弱肉強食(チョッ違う?)に基づき自然に耐性を持ったウィルスが勝ち残って行く。
非常に論理的で分かりやすいご説明有り難うございました。

先日は
tskk様の京都の小児科医様へのMSGの
>ご存じないとは思いませんけれど、タミフルの家庭でのストックなど不十分な内服治療が耐性を招くとする2005年の論文です。もはや古典でしょうか。
http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/25/2633
>すべての感染症には薬物治療を施行していけば必ず耐性は現れるわけで当たり前といえば当たり前の結論です。

に過剰反応して短絡思考してしまいましたが(ハズカシイ)
>すべての感染症には薬物治療を施行していけば必ず耐性は現れるわけで当たり前といえば当たり前の結論です。
の文さえ読み飛ばしていたようです。

実は私にはトラウマみたいなものがありまして
数年前に、とある老人ホーム施設がシンメトレルを大量に仕入れ、入所者に「インフルエンザ対策」として入所者全員に予防投与しているとの情報をを掴みました。
施設側は「抗パーキンソン剤として使っている」との話、確かにまだインフルエンザA型の治療薬としては認可される前でしたので、それ以上は何も言えません。
しかし、インフルエンザA型の治療薬としては認可された後も当然使い続けていたようです。
で、その後、A型インフルエンザにはシンメトレルが効かなくなり、後に当時の施設長から「何処でもやっていること」と言われたことを思い出しました。

これも進化の法則に基づき自然に耐性を持ったウィルスが勝ち残って行ったってことだったのでしょうね。
まぁ、完全にスッキリとまではいきませんが、トラウマからは解放されそうです。
皆様、有り難うございました。

で、お礼ついでで厚かましいとは思いますが
シンメトレル(アマンタジン)は新型インフルエンザに効くのでしょうか?
何方か試してみられた方、情報が載ってる場所でも教えて頂けると有り難いのですが。m(_ _)m

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/22 07:18 質問の回答、臨床は不明ですが、国立感染症研究所情報。

> シンメトレル(アマンタジン)は新型インフルエンザに効くのでしょうか?
検出株すべてに効かないようです。

> 3-3)新型A(H1N1)pdmウイルス
> 国内外で分離されている新型A(H1N1)pdmウイルスは、すべてアマンタジンに対しては耐性である。
(出典:http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/dj3571.html)

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/22 07:41 えーっと。
何か耐性の質問が来そうなので、まとめて貼っちゃいます。(国立感染症研究所情報だし、いいよね。)

# 以下に、系統と年度もまとめて。(出典:http://idsc.nih.go.jp/iasr/30/357/dj3571.html)

3.抗インフルエンザ薬耐性株
3-1)A/H1N1ウイルス
2007/08シーズンには、ヨーロッパ、北米などの海外諸国で、NA阻害剤オセルタミビルに対する耐性株が急速に広がり、大きな問題となったが、国内での発生は、数県に限られ、またその頻度は低く、解析したすべてのA/H1N1株の2.6%程度であった(IASR 29: 334-339, 2008)。一方、2008/09シーズンになると、わが国でも耐性株が急増し、全都道府県から検出報告があった。解析した1,482株中1,477株(99.7%)がNA蛋白に耐性マーカーH275Y置換を持っていた(図6A)。これら耐性マーカーを持つ株の5%に相当する分離株について、化学発光系を用いた薬剤感受性試験を実施したところ、ウイルスNA活性を半分に抑える薬剤濃度IC50値は、感受性株に比べて約300倍高く、酵素反応の上からも耐性であることが確認された。海外諸国においても同様で、ほとんどの国で分離される A/H1N1ウイルスの95%以上はオセルタミビル耐性となっている。わが国の2008/09シーズンでは、季節性A/H1N1が全体の1/4以上を占めたことから、オセルタミビル耐性は医療現場に大きな影響を与えた。一方、オセルタミビル耐性株のすべては、別のNA阻害剤であるザナミビルに対しては、感受性を示していた。また、イオンチャンネルM2蛋白の阻害剤アマンタジンに対しては、遺伝子解析した株のうち、国内分離株は1/143(0.7%)、中国分離株は48/70(69%)に耐性株が検出された。

3-2)A/H3N2およびB型ウイルス
2008/09シーズンのA/H3N2およびB型分離株のうち、それぞれ172株、85株についてオセルタミビル、ザナミビル感受性試験を実施した。その結果、ザナミビルに対する感受性がやや低下した株がA/H3N2で6株見られたが、これら薬剤に対する明らかな耐性株は検出されなかった。海外においても A/H3N2およびB型では耐性株は見つかっていない。一方、アマンタジンに対しては、諸外国と同様にA/H3N2の100%が耐性であった。

3-3)新型A(H1N1)pdmウイルス
国内外で分離されている新型A(H1N1)pdmウイルスは、すべてアマンタジンに対しては耐性である。新型ウイルスのNAとM遺伝子がユーラシア系統のブタウイルスに由来しており、この系統のウイルスのM遺伝子がアマンタジン耐性であることによる。一方、NA阻害剤については、わが国では2009(平成 21)年10月下旬から全国組織でオセルタミビル耐性株サーベイランスが開始される。従って、現時点では臨床像から薬剤耐性が疑われた症例からの散発的分離例からで、5月以来8株の耐性株が見つかっている(図6B)。これらの大半は、感染者への濃厚接触後のオセルタミビル予防投与中または感染者の治療投与中に検出された。ただ、札幌市で分離された耐性株は、オセルタミビル未使用の患者から分離されたもので、耐性株によるヒト−ヒト感染が疑われた事例である。今のところ、これら耐性株による家族内および周囲への感染拡大は見られていない。また、これら耐性株はすべてザナミビルに対しては感受性であった。

世界では、欧州で4株、南北アメリカで16株、西太平洋地域で19株が検出されており(WHO, WER 84:453-459, 2009)、多くはオセルタミビル予防投与中または治療投与中における薬剤選択圧によるもので、散発的な耐性株の発生であった。

# 以上

卵の名無し卵の名無し 2009/11/22 07:50 >「抗パーキンソン剤として使っている」

塩酸アマンタジンはもともと抗インフルエンザ薬として開発されたが思ったより弱かった主作用よりも副作用の抗パーキンソニズム作用のほうが注目されて「抗パーキンソン剤として」使われるようになったと習ったように思う。諸外国と比べ鎖国的了見の狭さが強い日本の厚生省薬事課では長く「抗パーキンソン剤として」だけしか認可してこなかったが、インフルワクチン集団接種が中止されて以後国内でインフルエンザ流行が拡大して(因果関係は不明)老人が多く亡くなった年以降泥縄式に国内でも抗インフルエンザ薬として認可されたもの。従って、「抗パーキンソン剤として使っている」と施設が述べたことは医薬学的に全く正当な正論と思われる。

luckdragon2009luckdragon2009 2009/11/22 07:52 ちなみに、臨床的には文中のここらへんも重要かと思われます。
A/H1N1-pdm(2009)に関する記述で、

# ここから

...2009(平成 21)年10月下旬から全国組織でオセルタミビル耐性株サーベイランスが開始される。従って、現時点では臨床像から薬剤耐性が疑われた症例からの散発的分離例からで、5月以来8株の耐性株が見つかっている(図6B)。これらの大半は、感染者への濃厚接触後のオセルタミビル予防投与中または感染者の治療投与中に検出された。ただ、札幌市で分離された耐性株は、オセルタミビル未使用の患者から分離されたもので、耐性株によるヒト−ヒト感染が疑われた事例である。今のところ、これら耐性株による家族内および周囲への感染拡大は見られていない。また、これら耐性株はすべてザナミビルに対しては感受性であった。

# 以上

オセルタミビル耐性菌の、ヒト - ヒト感染については、まだのようですね。感染拡大してません、とあります。

卵の名無し卵の名無し 2009/11/22 08:07 続き
つまり昔から日本厚生省は世界の常識であるアマンタジンの「主作用」を認識できず「副作用」だけしか認可してこなかったという笑うべき愚かしい薬事行政にいそしんできたという訳w厚労省の省益保身アホバカ歴はすでにン何十年以上世紀レベルなのであって、すんごく長いのよw

元公務員元公務員 2009/11/22 11:11 luckdragon2009様
卵の名無し 様

懇切丁寧にお教え頂きありがとうございました。