2010-04-03 救急車有料化私案
救急需要の増大により救急車の有料化論議は断続的に行なわれています。これは救急車へのトリアージも含めて同じ壁が立ち塞がります。救急搬送問題で常に課題になるのは、
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不要な救急の抑制
そのため不要な救急要請に対し、ある基準を設け、その基準に達しないものを有料化するなり、トリアージするなりの議論が続いています。ただしこれは大問題を含んでおり、「不要」と判断しても実は重症であったときの責任問題がネックとなって動けなくなります。救急隊がトリアージをやって結果的にミスであったら巨額の賠償金と訴訟、さらには社会的バッシングがセットでプレゼントされます。
つまり救急隊が搬送現場でトリアージをやり判断が結果的でもミスであれば、救急隊員にとって割に合わない重大責任が発生する事になります。
有料化論議でよく論点に挙がるのは、搬送先病院での判断ですが、これも医師がうっかり「軽症、有料」として、後日重症である事が判明すれば、それこそ袋叩きの目に合わされます。そもそも有料の判断をしただけで、相手によってはウンザリするほどの対応を要求される事も想像に難くないところです。単なる勤め人の勤務医がそこまで角を立てるには、これも割に合わないです。
とにかく後出しジャンケンの正当性が強い世界ですから、限られた時間での判断は、現場の担当者にとってはリスクとデメリットばかりで実効性に乏しいと考えています。やはりポイントは後出しジャンケン対策をどう考えるかに焦点をあてる必要があると思われます。
後出しジャンケン対策としては、発想を転換して後出しジャンケンで対応すればどうかと考えます。まず救急車の運用も、救急医療機関の対応も基本的に従来どおりです。ここからは医師に負担がかかるのが心苦しいのですが、救急隊の搬送を受け入れ、一連の治療の目途がついた時点で、所定の様式に従って記入した報告書を審査機関に送ります。
審査機関では、この報告書を審査し、「救急は不要であった」と判断すれば、患者に対し料金の請求を行なう手順です。まとめておくと、
- 救急車は原則有料化する
- 救急業務が行なわれた一定の後日（1ヶ月なり）に所定の様式の報告書を提出する
- 審査機関は報告書を一定の基準で審査した後、費用免除か否かの決定を下す
- 費用の請求は審査機関の責任でもって行なう
これなら現場の判断は不要となります。また料金請求に伴うトラブルは救急隊や医療機関ではなく審査機関が負う事になります。後出しジャンケンでの審査ですから、後出しジャンケンによる訴訟トラブルは回避できますし、料金請求のトラブルもまた救急隊や医療機関とは別の世界で行なわれる事になります。
有料化の料金を高めに設定しておけば、トンデモ軽症救急の抑止につながりますし、本当に必要であった救急は費用免除されますから公平です。もう一つ言えば、現場での料金の支払いはありませんから、当座は十分な費用の持ち合わせが無くとも救急搬送は行われます。
ネックは医師の報告書提出の手間と、審査機関の運用費になります。書類は様式を出来るだけ工夫する事によりある程度の軽減は出来るでしょうし、審査機関の運用費は料金収入と、新たな救急隊増設の費用を考えればペイするんじゃないでしょうか。
一方で救急車利用者は、正しく利用すれば従来通り無料ですし、タクシー代わりに安易に利用すれば費用が請求されるだけですから、世論的にも反発が少ないんじゃないかとも考えます。もちろん正しい救急車の利用方法についての広報は、念入りに繰り返し行なう必要があるのは言うまでも無い前提です。
これではあまりにラフスケッチなのでもう少し細かく詰めてみます。まず第一に救急車の有料化を宣言します。これは有料化になる心理的効果と、マスコミが大々的に取り上げるだろう宣伝効果の二つの狙いがあります。周知のためにはマスコミが競って取り上げてもらうのが現在では一番効果的です。それでもって有料化はそれなりに思い切った値段を設定しておけばより効果的だと考えます。
もうひとつ有料化は罰金的なものではありません。あくまでも原則有料化であって、不正利用のための罰金でないと言うのも重要な点です。それでも有料化だけでは世論の猛反撃を受けますから、幅広い免除制度をセットで設けます。根本の趣旨は、
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有料化されるが、「正しい救急車利用」であれば料金免除とする
「正しい救急車利用」と言うのがまずミソの一つです。現在のネックはこの正しい救急車利用を現場の短い判断で行なおうとする事です。これが現場の負担・トラブルの種になるので、次の工夫は免除審査を後日にユックリ行なうことです。これで後出しジャンケンの予防対策になります。どれぐらいユックリかですが、そうですね、医療機関からの報告書を翌々月提出にすればどうでしょうか。
翌々月なら救急搬送から最低1ヶ月の経過を見ていますから、その搬送が「正しい救急車利用」であったかどうかを後出しジャンケンで判定できます。ここも救急搬送すべてに詳細な報告書となれば医療機関負担は余りに大きくなるので、無条件の免除規定を明確化しておきます。ある条件を満たせばそれだけで免除となり、逆に満たせないものは要審査になるという寸法です。
それと料金の支払いは免除が審査されてからにします。免除であれば料金請求は来ず、免除でなければ初めて請求書が舞い込む方式です。こうしておく事で「カネが無いから救急車を呼べなかった」の批判をかわせます。
報告書は内容は大きく2種類になり、免除規定を満たしているから簡便に記載した審査不要なものと、満たしていないから、それなりに記載が必要な要審査のものになります。これは審査機関の負担軽減にもつながり、審査不要のものは報告だけで事務処理終了です。
要審査案件にも、これは明確していない内部規定の判断基準を設けておけばさらに有効です。レセプトの審査方式みたいなものです。そうなれば審査機関に回る案件は、
- 明文化した免除規定で要審査とされたもの
- 要審査のうち内部規定を満たさなかったもの
この2段階のフィルターをクリアしたものだけになります。ここもミソがあって、医療機関が要審査かどうかを判断するのは、明文化規定だけである事です。ここは明文化規定ですから、患者とのトラブルをかなり軽減化できると思います。免除は不可の責任は審査機関に委ねられると言うわけです。
審査機関の所轄官庁は消防庁かさらにその上の総務省あたりは如何でしょうか。個人的には財務省ぐらいが一番適任とも思うのですが、厚労省管轄にしない方が「なぜか」妥当な様な気がします。ここでは間違っても医療機関が審査してはいけません。医療機関が審査すると「病院 vs 患者」の構図になり余計なトラブルを現場で処理する必要が出るからです。そのうえ「儲け主義」に批判がすぐに出ます。
後は免除不可にするにも手をかけておいた方が良いと考えます。何回かは警告を送るシステムです。最初は指導、2回目は注意、3回目は警告で4回目から免除不可でも良いと思います。その代わり、毎回、免除不可の理由と、「正しい救急車の利用」を訴える丁寧なパンフレットを送っておきます。ここまでしても不正利用を続けたのなら、料金を徴収しても世論の反発は少ないだろうと考えます。
実際の仕組みとしては、そうそう有料利用が発生しにくいシステムですが、肝心なのは有料になるかもしれないの心理的効果です。それも安からぬ料金であれば、かなり効果はあるんじゃないかと考えます。問題はタダでも忙しい勤務医の方々の負担が増える事ですが、この点は私では何とも言えません。
生活保護受給者にとっては、時間外割り増しや救急車有料化により一般患者が減れば、そのぶん待ち時間も少なくなって、２４時間３６５日いつでも受診しやすくなりますね。
どうして重症だったら救急車料金を免除する必要があるのか、するべきなのか、したほうがよいのか、そこから考えるべきです。
「重症だったら免除」を無批判に当然の前提の様に考えなくても良いと思います。
「多少料金がかかっても救急車を呼んだほうがよいくらい緊急」と判断するくらいの事態で救急車を呼ぶべきです。
これに対する反対意見はどうしたって「気軽に救急車を呼びたい」に結びつきます。
「多少料金がかかっても救急車を呼んだほうがよいくらい緊急」と判断した人は結果として軽症だった（救急車の必要はなかった）としても有料が理不尽とは考えないと思います。
文句を言うのは「気軽」に救急車を利用できなくなると考える人だけです。有料化は気軽に救急車を利用しないで欲しいというとことから出発したはずですから、「気軽」に救急車を利用した人たちに配慮するのは何をかいわんやです。
料金前払いというのがいいんじゃないんでしょうか。
＞審査機関
ん〜、これがどうもねえ。救急車利用料適正化とか言って無茶苦茶やりそう。レセプト審査のように。
先日胸部圧迫感、心電図では明らかなAMI（急性心筋梗塞）ではないが否定もできない患者がいました。H-FABP(AMIの迅速検査）で陽性だったので救急救命センターに電話して救急車で送ったんですがカテで狭窄なし、結局H-FABPの偽陽性でした。このケースでは普通に考えれば正当な理由があって救急車を使用したんですが、レセプト審査から連想すれば、審査機関が将来にわたっても正当な理由と認めるかどうか微妙ですよね。そうなったら救急車の利用料金を負担するのは患者ですか？私ですか？
病状によって有料無料を分けるというのは止めたほうが良いです。
アメリカなら審査機関＝保険会社ですから、保険会社が金を払わん、と言ったらどうしようもないシステムです。
むしろ、一律料金前払い制にして、あとで還付、という形でないと、今の日本では簡単に使い逃げになっちゃいますね。
お家賃の請求すら禁忌になりそうなご時世ですから。
とにかく日本の医療を受ける人たちは、医療を受けることを「権利」だと思っており、おまけにそれに「義務」が伴うことなど全く考えておられませんから、意識改革は相当難しいと思います。それこそアメリカ型の「金がすべて」なシステムにするくらいの革命的な変化がないと救急有料化は受け入れがたいのではないでしょうか。
むしろ、救急車受診加算、という形で自動的に窓口支払い負担が大幅に増える形の方が、いいような気がします。入院が必要な重症例なら、どうせ入院費用で高額療養費が適用されるレベルになるでしょうから、事実上、救急車加算の負担はほとんどかからなくなりますし、入院が必要でなければ、あるいは、経過観察入院程度であれば費用負担がかかってもそれは納得してもらうしかない、という形の方が受け入れやすいのではないでしょうか。
つまり救急車を呼んだら最低料金がかかるので、軽症だったら患者持ち出しになるし、重症だったら（有料金額は超えるので）負担ゼロ、のシステムですね。書類や審査などの人的リソースの消費はありません。
欠点は救急車呼んだら軽症でも「検査してくれ〜」という要求が起こる可能性あることですが、まぁ現状放置よりはマシかなと。薬は要求しても検査漬けにされるの嫌な人もいるし。
で、有料はいくらにするかですが、これは各自治体が決めるとする。救急搬送体制に力を入れる自治体もあるでしょうし、予防に力を入れる自治体もあるでしょうし、医療でなく教育やインフラ（土木含む）に力を入れる自治体もあるでしょうしで、その辺は地方自治の主体性ということで。
問題は、無料の公共的サービスを利用する時の心理的閾値がない人がいることです。同様な閾値を経済的な負担で行うには、後納では制約がかからないでしょう。利用するその時に制約となる出費が伴わなければいけない。まして、請求書が何ヶ月も後では、クレジットカードと同じです。
救急車の利用有料化を有効な手段とするには、救急車が到着した時点で支払いが行わなければいけないでしょう。医療費の負担が生じた場合、救急車利用料金をあてることができるというのがいいのかもしれませんが、現場の負担が半端ではなさそう。
以前話した、私自身のケースでも特別料金払いたいと思いましたし、実際、そういうケースでした。(結局、救急を使わず、医療機関が見つかったので、解決した。)
支払い後の清算内容(減算あり？なし？)の考察は、みなさんにお任せするとして、一点、提案したいのは、救急車両を呼ぶ際に、救急車両ではなく、ある程度の集中管理された、判断用の連絡窓口、相談窓口が補完メディカル手段としてあったらよいのではないか、という内容です。
もちろん、単純に無判断で救急車両を呼ぼうとする人には効きませんが、これは緊急を要するのか、判断に非常に迷う事があり、特に、これは休日や深夜の場合に顕著です。
確かに、一応、相談窓口はあるのですが、今一つ有効に働いていないような感じが、利用した経験としてあります。こちらの方を、救急車両のシステムと相互連絡、補完する仕組みにすると、システムが有機的に働きそうな気がします。
まずは提案まで。
ちゃんと対応できる病院に運んだかどうか、とか。
のは大阪ではよくあるケースです。この場合、料金を払うのは誰?
匿名・善意の第三者なのか、酔っ払いなのか? 酔っ払いは寝ていて気がついたら
病院だった、俺が治療を頼んだわけでもないのに、勝手におまえらが点滴とかしたんだ。
だから金なんか払わないとかゴネル人が実際に結構いるわけで・・・
・原則、救急車は有料（2-5万円程度）
・入院した場合にのみ、有料分を保険診療費として他の医療費と合算する
⇒重症なら、高額療養費で自己負担分は一緒
・外来で帰せる場合は、そのまま個人負担
救急車を使うのをためらって、治療が遅れる？命が縮まる？
そんなのは、自分の命が2-5万円以下という個人の判断ですので、誰を責めるというのでしょう？
嫌ならタクシーで来れば宜しい
>・入院した場合にのみ、有料分を保険診療費として他の医療費と合算する
⇒重症なら、高額療養費で自己負担分は一緒
>・外来で帰せる場合は、そのまま個人負担
>救急車を使うのをためらって、治療が遅れる？命が縮まる？
そんなのは、自分の命が2-5万円以下という個人の判断ですので、誰を責めるというのでしょう？
>嫌ならタクシーで来れば宜しい
全くもってそのとおりだと思います。救急車だけでなく、救急外来自体自己負担を増やすべきです。自分の命を判断するのは自分です。個人的には、入院するほどの重症であっても救急車の費用は徴収すべきと考えます。だって、救急車でくるということはそれだけ重症ということであり、先に診てもらえるといった恩恵を受けることができるんですもの。それに見合う費用は払うべきです。
救急車を使いたくない輩は飛び込みで独歩来院する事が多く、このパターンは後を立たないでしょうし、救急車が高いならばと、割安感で訴えてくる民間業者が登場、ある程度救急車の値段が高く、タクシーさえも高いと考えるように国民の認識が変わったとしてタクシーよりも安い設定での…たとえばストレッチャー搭載型のエスティマ型白タクなど類似搬送業などがバンバン登場しそうです。かれらは病院前で患者を下ろすだけです。
救急車搬送数はある程度抑えられるかもしれませんが、とにかく今すぐに診ろ！というモラル破綻した患者が殺到する数は今後もプラトーかと思われます。
何故なら実際の二次救急指定以下の施設では症例のほぼ八割から九割が真の救急適応ではないからです。
これは私の実務経験からのまぎれのない実感です。
救急外来受診はとにかく診察希望は救急車要請とは別個に個人負担、すなわち混合診療を許可し一律五万から十万くらい払って頂く。この値段は夜間時間外労働を勤務医ならびにコメドが労働基準法に沿ってペイされるために必要な粗い設定です。
一生涯で一回あるかないかが真の緊急状態であるから来院するわけで、頻繁に軽々しく来院すべきではないのです！
このような金額を出し惜しみするくらいの患者は自分自身に切迫感がないのだから翌朝の朝に平日外来を受診すれば良い。持ち合わせがない患者の場合はどうしたらいいかですが、コンビニのATMならばいつでも現金化は可能です。
まっこんな事が実現しないからこそ日本医療のお先はさらに真っ黒なのですが。
4月3日18時48分配信 毎日新聞
三重県伊賀市に住む女性（７８）が今年３月、救急搬送を要請した県内外の７病院に「専門医の不在」や「処置多忙」を理由に受け入れを拒否され、２時間以上かかって到着した津市の病院で死亡していたことが３日、分かった。
伊賀市消防本部によると、女性は１人暮らしで、３月１９日午後５時２０分ごろ、自宅の居間で血を吐いて倒れ、近所の住民が１１９番。約４分後に救急隊が到着した。
隊員は、消化器系の疾患と判断。この日の救急患者の受け入れを担当する同市内の総合病院に受け入れを打診したが、専門医の不在を理由に断られた。さらに津市や同県鈴鹿市など周辺６病院にも打診したが受け入れられなかった。
救急車が到着してから約７０分後、現場から約５０キロ離れた津市の病院が受け入れに応じ、約５０分かけて搬送したが、病院に到着する直前に心肺停止状態となった。女性は翌日午前８時２５分ごろ、出血性ショックのため死亡した。
伊賀市と、隣接する同県名張市では、０８年４月から両市内の３総合病院が日替わりで夜間や休日の２次救急患者を受け入れる輪番制を導入。しかし深刻な勤務医不足の状況が続いており、受け入れ不可能だったという。【伝田賢史】
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７病院に拒否され７０代女性死亡 搬送２時間、三重県で
三重県伊賀市で３月、救急搬送された女性（７８）が７病院に受け入れを拒否され、２時間以上かかって到着した津市の病院で死亡していたことが３日、分かった。
伊賀市消防本部によると、３月１９日午後５時２０分ごろ、通報で駆け付けた救急隊が自宅で血を吐き倒れている女性を発見。隊員は消化器系の出血とみて、電話で同市の総合病院に受け入れを打診したが「消化器内科の専門医がおらず対応できない」と断られた。
さらに津市や滋賀県甲賀市など６病院に要請したが、いずれも受け入れを拒まれた。救急隊が到着してから約１時間１０分後、自宅から約５０キロ離れた津市の総合病院が受け入れに応じ、救急隊が約５０分かけ搬送したが、病院に到着する約２分前に車内で心肺停止になった。翌日午前８時２５分ごろ、出血性ショックのため病院で死亡した。
同消防本部の担当者は「発見時は意識があった。もう少し搬送が早ければと思うと残念だ」と話した。
2010/04/03 12:28 【共同通信】
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内容はともかく、タブロイド紙の『署名』記事…。最後の３行だけじゃんw
レア、だったのね。orz
> 救急医療の窓口の実感、実態。(救急を要しないのは、8,9割、ですか...。)
救急車でくるような緊急の重症患者さんですから、すぐに見る。それも専門医が。
それに対して救急加算をしっかりしておけばいいのだと思います。
これならば、お金の徴収は、病院になるのでお金の徴収問題も解決です。病院も救急をやれば少しは、潤いでしょう。
同様に、タクシーで救急外来ですぐに専門医に見てもらえるのだったら、割り増し加算をすればいいのでは、、。緊急入院の個室割り増し料金みたいなものです。
お金が無いヒトには、、、、日本はお金がなくても、とりあえず搬送しない、、という選択肢はなりから後日、病院のケースワーカーが、相談してくださればいいと思います。
７８才の女性が吐血したからって、もしかしたら胸部大動脈瘤の破裂かもしれません。
そもそも、２時間で出血性ショックで死亡した患者さんですから、病院到着後に速やかに検査＆輸血そして治療ができる施設でなければ、「治療ミス」で死亡したと言われるわけです。
そんな病院＆医者に誰がしたって、毎日新聞の報道に決まっているでしょう。
救急車の有料化に関しては様々な問題があると思います。ただ、もはや市民のモラルに任せていてはシステム事態が崩壊してしまうところまで来てしまっていると現場で感じることも多々あります。残念なことではあるのですが、一部のリピーターが救急車を気軽に使い制度を引っ掻き回しているのは間違いありません。顔見知りの傷病者が多いこと多いこと…。救急隊員と顔見知りになるほどのリピーターはやはり問題があると思います。（難病や深刻な持病をお持ちの方を言っている訳ではありません、今週も風邪をひいたからと１１９する人を言っています）
有料化に関しては適正利用を促すにはかなり現実的で効果的な対策であると感じます。リピーターの人たちから感じられるのは「せっかく無料で、緊急走行して医療機関に搬送してくれる救急車、しかも優先的に診てもらえて、使わない手はない」と言う感覚です。もちろん、救急車は市民サービスの一部ですから本当に必要な際には躊躇わずつかって頂きたいと思いますが、１日に２度３度と救急要請する人はみんなの共有財産であると言う感覚が全く欠落しているとしか感じられません。有料化すれば、このように１日に２度も３度も救急要請するとんでもリピーターの抑止に大きな効果があると思います。
一方で、時々出会うのがたいへん裕福な困ったお金持ちです。「オレは○大学病院の院長と知り合いだから連絡しろ」と言うような方です。この類の方は仮に有料化したのなら、「金なら払うから○町にある○病院まで行ってくれ」と訴えると思います。それは仮に不適切と判断されて１０万円だろうが２０万円だろうが変わらないと思います。別に１０万だろうが２０万だろうがそれは何の問題でもない方が「金は払うのだから問題ないだろう」と言い出したのなら、私たちは公僕としてどう対応したら良いのか…。
有料化に関しては他にも様々な問題が絡みつき、なかなか話が前に進まないようです。それでも私は有料化には抱える問題よりも得られるメリットの方が大きいのではないかとと感じています。さて、この先どうなるのでしょうか…。支離滅裂な文章で申し訳ありませんでした。
まあ、うちの町の救急事情がちょっと特殊で、出動した救急車のほとんどが当院に運ばれ（転医搬送を除く）、覚知時に第一報、傷病者接触後に第２報を送る、と言うのが徹底されているからでもあるんですが。
いろいろ考え方、ありそうなので、少し考察してから、自己ブログあたりで、私案を掲示してみることにします。
同じ食品でも、安いスーパーに昼間言って、箱買いするのと、夜中のコンビニで１本だけ買うのでは値段が違うでしょう。夜間は、時間外の人件費がかかっているのですから、割り増し料金ありでいいと思います。それを自治体が補助するかどうかは別の問題です。
有料化されてもほぼ確実に無料が継続されるであろう生活保護対象者をどうするか。
（救急の問題患者のうちかなり高い割合がこうした「無料」対象）
数万円程度なら痛くも痒くもない比較的高所得の問題患者をどうするか。
という問題があります。特に前者を何とかしないことには都市部の救急の問題は
解決しないといっても過言ではありません。
政治的に「生活保護」について議論するのがタブーになっちゃってるのでどうしよう
もないですよ。本当に。生活保護のひとたちの受診も「正当な受診なら無料、審査の
上で正当と認められなければ、次回の保護費から差し引く」とかやらないとだめです。
ちなみに、生活保護は、反社会勢力の問題もありますので、この部分は医療と言うより、政治や市民課？の方々にがんばってほしい部分です。
多分、隠れた弱者いじめの部分ですね。多分、医療関係者も目にしているはずではあります。
まあ、不適切な適用、といいかえてもいいのですが。
(子供手当の不適切な供給指摘するなら、併記して告知してほしい内容なんだが、マスコミはスルーなんだろうなあ...。)
救急車なんて止めることですね。
和魂と洋才と医療の崩壊（上）（http://workhorse.cocolog-nifty.com/blog/2007/12/post_6f74.html） 一読の価値有りと思います。これ以外もめっぽうおもしろいです。