新小児科医のつぶやき

2010-07-07 新研修医制度は本当に医師偏在を助長しているか

たとえば7/3付朝日記事ですが、

地方の医師不足に拍車をかけたのは、小泉政権下の04年に始まった「新医師臨床研修制度」だ。

参議院選挙の微妙な時期に小泉元首相の名前をわざわざ持ち出すかは置いといて、最近のマスコミが得意そうに頻用する、地方の医師不足の諸悪の根源は新研修医制度であるという論法です。朝日の記事の理解でも、

この制度で、医学部を卒業して医師免許を取った医師が、研修先を自由に選べるようになった。ほとんどが母校の病院で研修を受けていたのが、都会の病院へ「流出」。

研修先を自由に選べる様になったから出身大学の地元に残らず、大都市部の病院に「流出」して研修を行い、結果として地方の医師が不足したとしています。まあこれは朝日記事をマスコミ代表として冷笑するより、日医も平成20・21年度勤務医委員会答申(その1)医師の不足,偏在の是正を図るための方策─勤務医の労働環境(過重労働)を改善するために─

二〇〇四年に導入された新医師臨床研修制度は,医師不足をより顕在化させ,研修先として都市部の病院を選ぶ新人医師が増え,地方の大学病院などの人手不足が深刻になった.

こうしているのですから、ある程度は仕方がないかもしれません。では常識の様に語られている「新研修医制度 = 地方研修医不足」がどうなのかを検証してみます。ソース元は厚労省公式データで、

この2つを合わせると、新研修医制度前の平成15年度から平成21年度までの都道府県別の研修医採用実績が確認できます。ただし年度毎に医師免許取得者数が異なります。


年度 H.15 H.16 H.17 H.18 H.19 H.20 H.21
研修医数 8166 7372 7526 7717 7560 7735 7644


研修医総数が異なれば同じ人数でも評価が変わりますから、平成15年度の数を基準に修正します。新研修医制度説では、

    それ以前は問題が無かった

これが大前提ですから、平成15年度と同じ数の研修医を確保していれば医師は足りるはずです。そこで比較する方法として、

  1. 平成15年度の研修医の6倍の数
  2. 平成16年度から平成21年度までの6年間の実際の研修医の数(平成15年度基準で修正後)の合計
  3. 二つの集計から平成15年基準に対する増減率を算出する

これで平成15年度のままの状態(旧研修医制度で研修医が配分された状態)の研修医数と、実際の研修医数の比較が可能と考えます。でもっての計算・集計結果なんですが、


増加 順位 減少
都道府県 増加率(%) 都道府県 減少率(%)
埼玉 85.9 1 京都 -28.1
岩手 85.7 2 鳥取 -26.3
島根 70.9 3 徳島 -26.1
沖縄 58.1 4 山口 -25.9
静岡 57.3 5 奈良 -22.7
神奈川 48.2 6 群馬 -21.4
茨城 38.7 7 広島 -18.8
宮城 29.2 8 東京 -16.6
秋田 19.3 9 長崎 -16.6
香川 16.1 10 石川 -13.8
愛知 15.0 11 宮崎 -13.5
北海道 11.5 12 福岡 -12.2
山形 11.3 13 岐阜 -12.1
長野 9.9 14 山梨 -11.4
愛媛 9.6 15 鹿児島 -9.6
千葉 9.3 16 高知 -9.5
青森 6.3 17 大阪 -7.1
岡山 5.6 18 福井 -6.8
福島 5.1 19 熊本 -5.1
栃木 4.1 20 佐賀 -5.0
新潟 2.2 21 大分 -3.8
兵庫 0.0 22 富山 -3.6
23 三重 -2.0
24 和歌山 -1.3
25 滋賀 0.0


結果はご覧の通りですが、増加が22都道府県、減少が25都道府県です。増加都道府県の上位5つは50%を越える増加率を示しているのに対し、減少都道府県上位5つは20%を越える減少を示しています。あえて言えば20%以上の増加率を示すところは研修医獲得の勝ち組と言っても良いかと思われます。さて大都市が本当に勝ち組かも検証してみましょう。

大都市は厚労省統計に出てくる16大都市にしますが、都市ごとの集計は無いので、都市が所属する都道府県での比較になります。


都市 所属都道府県 増減率(%)
さいたま 埼玉県 85.9
静岡 静岡県 57.3
横浜 神奈川県 48.2
川崎
仙台 宮城県 29.2
名古屋 愛知県 15.0
札幌 北海道 11.5
千葉 千葉県 9.3
神戸 兵庫県 0.0
大阪 大阪府 -7.1
北九州 福岡県 -12.2
福岡
東京都区部 東京都 -16.6
広島 広島県 -18.8
京都 京都府 -28.1


東京、大阪、福岡と言えば各地方を代表する大都市ですが、研修医獲得に於ては負け組になっているのがわかります。これだけでは言い切りにくいところがありますが、大都市に必ずしも研修医が大量流入しているわけでないのは確認できるかと考えます。さてここまでデータをまとめたら、全国マップで俯瞰したいところです。さっそく作ってみると、

マップは見ての通りで、非常に大雑把な見方ですが、東日本は増加しているところが多く、西日本は減少しているところが多い傾向が窺えます。日本の人口10万人当たりの医師数はかなりの西高東低があるのは説明の必要もないでしょうから、研修医の分配状況だけから言うと、新研修医制度は「偏在是正」に大いに貢献している事になります。



新研修医制度と医療崩壊の関連をここで書き始めると長くなるので控えますが、巷間言われる様に地方の研修医が必ずしも減っているわけではないのが判ってもらえると思います。また大都市の研修医が必ずしも増えていないのも確認できると思います。いつまでも新研修医制度主犯説を盲信するだけで思考停止し、思考停止状態で「地方に研修医を送る強制策」ばかりを唱えられるのにはウンザリしています。

新研修制度の弊害を論じるのなら、研修医の配分論争ではなく、配分された研修医が医師数の充実に何故に役に立っていないのかに思考を進めるべきです。そこを見ないと、それこそ木を見て森を見ずの状態になります。研修医が本当に少なくなって医師不足が深刻な都道府県なら、積極的に応募をかけるのも一つの手法でしょうが、研修医が増えても「足りない、足りない」と横並びで募集に乗り出すのはどうかと言う事です。

我も我もと研修医獲得競争に乗り出したところで、有限の研修医の獲得合戦ですから、どこかが勝てば、どこかが負けます。まあ、それでも少ないより、多い方が良いと言う意見もあるでしょうが、当面の課題は研修医を獲得して終わりではなく、研修医に如何にして定着してもらうかです。いや、研修医だけではなく、もっと重要な中堅クラスの医師にどうやって定着してもらうかです。

研修医を呼び寄せる対策自体は完全に否定はしませんが、医師不足の一つの本質は、中堅クラスの逃散です。戦力の要たる中堅医師が元気であってこそ、研修医も集まり、そこからの定着率も自然に向上すると言うのは誰でも判りそうな事です。中堅クラスが疲労困憊の職場なんて、そうそう人気が集まるはずも無いという事です。魅力あるところは宣伝しなくても研修医は探し出して希望が殺到するのが現実です。

そういう一歩先を考えずに研修医の数合わせ論争に熱中される「有識者」とかされる方々は、思いもつかない進軍ラッパ派の方と、考えたくもない現実逃避派の方の集団なんでしょうかねぇ。

元もと保健所長元もと保健所長 2010/07/07 08:00 >研修先を自由に選べるようになった。

もちろん一定規模の病院という制約はありますが、新人医師が「研修先」を自由に選べなかった時代は存在しません。
小泉さん?は、ただマインドコントロールを解いただけのことです。

アカヒや侮日などの既成マスゴミは、「新聞を読まない自由」が嫌いで、マインドコントロールが解けると困るのでしょうね。

卵の名無し卵の名無し 2010/07/07 08:04 >いつまでも新研修医制度主犯説を盲信するだけで思考停止し、思考停止状態で「地方に研修医を送る強制策」ばかりを唱えられるのにはウンザリしています。

まったく同感です。
低能マスゴミと白痴リーク官僚法匪行政にはウンザリです。しもじもとしては日常の仕事の手間に加えてつねにバカお上対策の余計な手間がかかるのでねw

ehara ehara 2010/07/07 08:17 よろしかったら、ごらんください。
江原朗.新臨床研修制度導入の前後における各都道府県の小児科医師数の変化について.日本小児科学会雑誌 2006;110:1442-1445.
http://homepage3.nifty.com/akira_ehara/my_paper/gakkai_sept_2006.htm

京都の小児科医京都の小児科医 2010/07/07 08:26 >医師不足の一つの本質は、中堅クラスの逃散です。戦力の要たる中堅医師が元気であってこそ、研修医も集まり、そこからの定着率も自然に向上すると言うのは誰でも判りそうな事

この部分を論理的に論じたものがあればと思いました。

tadano--rytadano--ry 2010/07/07 08:31  学生に取ってみれば、就職先が自由に選べる以上QOMLを含めた労働条件を見るのは当たり前です。研修内容を考慮に入れなければ、労働条件の悪い大学病院や地方の公立病院より、より労働条件の良い都市部の民間病院を選ぶのも当然で、このような学生の指向は何も医療だけの話ではなく一般の就職状況にも当てはまることです。また、そのような学生たちの動きを見て、中堅クラスの医師がいわゆる奴隷根性から目覚めた点も大きいと思います。本来の人間性を回復した、というべきでしょうか。

 報道や偉い方々の答申を見ていて思うことは、医療というのはメーカーや一般のサービス業とは違うのだ、という意識が見て取れることです。だから強制配置などという発想が出てくるのですが、私の少ない現場経験から見てもそのようなことは全くありません。病院で働く人も普通の人であり、メーカーで働く人と何も変わりません。患者さんはましてそうです。普通の人が普通に経済活動を行っているのです。財務上は保険診療という特殊性が際だっていますが、労務管理や組織管理、人材育成といった他の面は他の業界と何も変わらないと思います。

 もし強制配置といった思い切った施策をするのであれば、全ての医療機関を警察や消防と同様に国営化し、医療専門職はすべて公務員化することが前提です。官民が混在している今の業態では強制は事実上不可能ですし、医療を自由な経済活動として見る以上、配置強制を認める法律は今の日本には存在しません。そもそも日医が認めないでしょう。
 法的に認められているとされている奨学金による拘束ですら、実際法廷に出ればどのような判断になるか分からない面もあると思います。

 人材育成や組織管理という面でも、特に医師については前近代的としか言いようがなく、非常に効率の悪い方法となっています。10年で一人前、というのは多くの先輩方のコンセンサスであると思いますが、これがもし五年、いやせめて七年にできればかなり状況が変わります。もっと他の業界に学ぶべきです。

YosyanYosyan 2010/07/07 08:32 京都の小児科医様

構想としては、前期研修医の増加県と医師不足をつなぎ合わせたかったのですが、個人の努力では無理と言うより、1日ではまとめきれなかったのが実情です。47都道府県の集計ものはやたらと手間がかかるので、後日「できたら」乞ご期待にしておきます。

京都の小児科医京都の小児科医 2010/07/07 08:34 今後は医局と専門家制度(後期研修制度から)と厚生労働官僚(特に医系技官)の3つを組み合わせて論じなければ全体像が見えてこないのではと漠然と考えています。

京都の小児科医京都の小児科医 2010/07/07 08:44 >強制配置といった思い切った施策をするのであれば、全ての医療機関を警察や消防と同様に国営化し、医療専門職はすべて公務員化することが前提

このことに関しては異論です。 まず、医政局長が公募であることが絶対的条件です。
公募要件の第1に医政局長は医師であることが必修条件と考えます。

なぜ、医政局長が医師である必要があるのかの理由は日本の医師免許は
厚生労働大臣(必ずしも医師ではない)と医政局長の署名が記載されてあるからです。

現体制(医政局長が医師でない)は異常な状態と考えています。

優駿優駿 2010/07/07 09:10 >これがもし五年、いやせめて七年にできればかなり状況が変わります。

自分は北海道の病院しか知らないのですがもともと北海道は人的資源が土地の割に少ないという面があるせいかもしれませんし自分は内科なので外科は別かもしれませんがほとんどは5-7年で一人前とされており自分は14年目なのですが7年目の医師とあまり差を感じません。
でも、やはり人出不足の長時間労働は他の地域と変わりないと思います。

麻酔科医麻酔科医 2010/07/07 09:12 神奈川県といっても、離島や山奥のある東京都にくらべたら、県内いずれも、都会で、田舎の感覚からしたら町がずーーと続いている状態なんです。経済規模も、桁違い。(川崎、横浜、相模原と政令指定都市が三つもあって、それぞれ一つが地方の県の2−3倍の経済規模と人口。)高齢者人口の増加率も絶対数も違います。そういうのをもって、数だけ比較しても無意味だと思いますね。
今後10年で、医療需要が10倍になる場所と、後期高齢者が死に絶えて医療需要がそんなに変わらない場所とを比較してもね、、、、。
もう、とっくに過疎地とか限界集落になっている場所と、これから限界集落になっている満書をどう比較するんだろうかと思います。
また、日本の個人金融資産1500兆円の60%を60才以上の高齢者が持っています。
http://d.hatena.ne.jp/Chikirin/20090321
年寄りが金持ちだからといっても、金持ちの高齢者が沢山住んでいるかどうかは、地域差が存在します。お金がかからないで老後を送れる場所もあるでしょうが(田舎だったら国民年金だけでokでも、都会では家を持っていないと、絶対年金だけじゃ生活できません。)都会ほど、沢山のお金を使わないと快適には生活できないと思います。
そういう未来予想を考えると、上のような結果になって当然と思います。
そもそもね、6年前の医学部合格者の出身地別人数を示して、「鮭は川に戻ったかどうか、」、とか考察したほうがいいかと思いますね。
6年前に地方大学の合宿制医師免許取得学校化が進んでいたとすれば、研修自由化によって、地方の研修医が減ったのではなく、単に合宿制医師免許取得学校をでた学生が実家に戻っただけだと思います。

麻酔科医麻酔科医 2010/07/07 09:14 ×満書
○マンション

元もと保健所長元もと保健所長 2010/07/07 09:27 京都の小児科医 2010/07/07 08:44 さん
>なぜ、医政局長が医師である必要があるのかの理由は日本の医師免許は・・と医政局長の署名が記載されてあるからです。

まあ、おっしゃることは分かりますが、では歯科医師免許や薬剤師免許にもそれぞれ歯科医師や薬剤師の名前が出ているのでしょうかね。
「医師だけは特別」という特権意識がミエミエですね。

元ライダー元ライダー 2010/07/07 09:38 単に大学離れなんですよね。対比するなら都会vs地方ではなくて、元々大学研修医がその地域でどれくらいの割合を占めていたかが問題になるのでは。
例えば同じ学年定員100人の大学でも、元々残留者が80人だったところが40人になったのとA大学と20人だったのが10人になったB大学、研修医と言えばほとんどが大学に所属していたC県と研修医を受け入れる能力のある市中病院が多かったD県があったとすると、A・B大学とC・D県の2x2の組み合わせでその県の研修医事情は変化します。そこが都会vs地方で語れないところなんじゃないでしょうか。

法務業の末席法務業の末席 2010/07/07 10:03 ≫tadano--ry 様
>保険診療という特殊性が際だっていますが、労務管理や組織管理、人材育成といった他の面は他の業界と何も変わらないと思います。

このご意見には満腔の同意です。

>奨学金による拘束ですら、実際法廷に出ればどのような判断になるか分からない面もあると思います。

こちらについては、医学部進学の奨学金ではなく海外留学への奨学金制度として、法廷で争われた事例が何件かあります。中でも長谷工コーポレーション事件(東京地判 H9.5.26)で、一つの基準として裁判所から以下の司法判断が示されております。

社員留学制度で、留学後に一定期間勤務しなかった場合には、会社が支払った留学費用の返還する規定は、一定期間勤務した場合には返還を免除する旨の特約付きの金銭消費貸借契約であって、労基法16条の賠償予定の禁止に違反しない。

長谷工コーポレーション事件判決の要旨は上記の通りであり、この判決を自治医大の奨学金制度や、最近の地方自治体の奨学金制度などに当てはめてみると、いずれもほぼこの判決の枠内に収まる「特約付きの金銭消費貸借契約」という形態を整えておるようです。

なお本判決以後に、明治生命保険事件(東京地判 H16.1.26)や、野村證券事件(東京地判 H14.4.16)で同様の判決が続いており、この「特約付きの金銭消費貸借契約」は労基法16条に抵触しないという解釈は、ほぼ司法的には確定した考え方になっています。

ただし、奨学金の貸借契約の書面上では上記判決の枠内に収まる文言が並んでいたとしても、実際の奨学金貸与と返還の場面では労基法に抵触する違法な「縛り」を、奨学生に強いているかもしれません。定められた一定期間の勤務を拒否して奨学金の返還となった場合に、どのような遣り取りが行われ、有形無形の「縛り」が具現化するのかどうか。そうした個別の事例次第で、裁判の結果は違ってくるのは言うまでもありません。

YosyanYosyan 2010/07/07 10:03  >そもそもね、6年前の医学部合格者の出身地別人数を示して、「鮭は川に戻ったかどうか、」、とか考察したほうがいいかと思いますね

 >対比するなら都会vs地方ではなくて、元々大学研修医がその地域でどれくらいの割合を占めていたかが問題になるのでは

良い御意見ですが、「無理言うな、そんなもん調べられへん」とさせて頂きます。個人の努力の範疇を越えています。つうか原因を探るなら、そういう方面に着目したデータが必要なんですが、無いでしょうねぇ。対策も数合わせ論議に立ち止まっている方が、単純でやりやすいでしょうし。

元ライダー元ライダー 2010/07/07 10:26 >無理言うな、そんなもん調べられへん

もちろんそうでしょうね(笑)。ただ、善悪の価値観抜きに新研修医制度が医師の分布(地理的、専門科的)に無視できない影響を与えていることは確かだと思います。私見で善悪の価値観を入れれば、医療制度の理不尽あぶり出しに一役果した良い制度ですけど。

通行人通行人 2010/07/07 10:47 合宿制医師免許取得学校を卒業して帰りそびれると悲惨です。
最近は都内有名高校生徒は合宿制医師免許取得学校には行かなくなってきているのでは?
一方、地元民は学力低下と経済的理由から、都会への進出は減少。
合宿制医師免許取得学校も、もう少ししたら、地域枠の拡大とあいまって、地元民専用医師免許取得学校になるのではないでしょうか。めでたし、めでたし。自給自足体制完了。
ついでに、その頃には、合宿制医師免許取得学校は、自校出身教官(助教は別にして)の輩出がほぼ不可能になり、いくつかの有力大学傘下への系列化が今より著明になるのではないでしょうか。
さらに言うと,すでに、マイナーの医局が実質的に維持できていない大学も出ているようなので、いずれマイナーや基礎は卒後教育自体が旧帝大+慶応+アルファに集約されたりするのかも。

SeisanSeisan 2010/07/07 11:08 新臨床研修制度≠医師偏在であることの証明、ありがとうございます。

最近の報道をみていると、むしろ同じ都道府県内での偏在(県庁所在地などの中心都市では増加>郡部での減少)を問題にしていることが多いように見受けますが、これは単に過疎化による医療需要の低下を反映しているだけに思います。そりゃあ、人口1万人の時には病院も必要だっただろうし、診療所もあったでしょうが、人口が1000人になってもまだ診療所を残せ、といわれても、採算も何もあったものじゃありません。それを「医師偏在」と混同しているのが今の報道でしょう。

ただ、医師の強制配置論に関しては、私は条件あり賛成派なんですよね。
研修期間中の強制配置は、スキルアップを考えると大反対ですが、たとえば、全国に支店を持つ会社のサラリーマンは、普通に転勤していきますよね。結構地方に飛ばされたりもするわけで。

大学病院にいても、昔は普通に地方の病院に派遣(厳密には就職あっせんですね)されていた。民間サラリーマンなんて、地方に飛ばされてそれっきり、なんてのもよくある話で、それに比べて大学からの派遣は一定の帰還補償があったりする分、まだましだったりします。
旧国立病院の幹部職員なんて結構盛大に飛ばされてましたからねぇ。
その転勤を断れば、会社なら窓際になればマシ、クビになることすらある状況です。

そんななかで、医者だけが「転勤はいや、働き先は自分で選択決定します」というのはやはりすこし違和感があります。私自身がサラリーマンの息子で、子供時代は転勤を繰り返した経験があるからかもしれませんが、大学院修了後に盛大に飛ばされましたが、文句を言わずに勤めました。おかげで開業する時も「よくやってくれた」とボスに言ってもらえましたが。

まあ、強制配置、というから拒否されるわけで、素直に「転勤」って言っとけばいいのに、とも思いますが。

ただし、サラリーマンだって、転勤を受け入れる代わりに会社の強力な庇護(社会保障や身分保障)が得られるわけで、医師もその辺の身分保障をしっかりしたうえで、転勤を指示できるようにすれば、もっとスムーズに話が進むと思うんですけどね。

あと、>鮭は川に戻ったかどうか
これを調べるのは相当難しいでしょう。言えるのは、地方医大・医学部のほうが、都市部出身者の占める割合が比較的多く、都市部の医大・医学部の方が、地方出身者の占める割合が多いのは実感としてあります。ただ、地方医大の都市部出身者は地元に戻り、都市部医大の地方出身者は地方に帰らない、という傾向はあるかもしれません。
ただ、そういうデータは大学などの協力がないと難しいですよね…
大阪の大学で学生をみている立場から言うと、卒業生で大学に残るのは意外と地方出身者の方が多いです。地元出身者は大学を出て自分で研修病院をみつけて出ていきますね。
もちろん親の絡みでコネがあったりするからというのも一つの理由かもしれませんが、医師子弟でなくてもそういうやつは結構います。

麻酔科医麻酔科医 2010/07/07 11:20 >鮭は川に戻ったかどうか
>これを調べるのは相当難しいでしょう。
今はどうかしりませんが、週刊誌の中には、東大合格者名簿とか、高校別医学部合格ランキングというデータを売っていたところがあります。
高校がほぼ、受験生の出身地として、特定できるようなきがいたします。
都内と神奈川、埼玉あたりのデータが微妙ですが、都会から田舎にいったかどうかのランキングには、なりそうですね。

>医局の強制配置
今は関連病院に僻地があると入局から避けられているように思います。

元もと保健所長元もと保健所長 2010/07/07 11:53 麻酔科医 2010/07/07 11:20 さん
>>医局の強制配置
>今は関連病院に僻地があると入局から避けられているように思います。

うちの県の駅弁大学某医局では、ノイヘ集めに目障りとなりそうな僻地病院をどんどん切っています。
昔ならすぐに別の大学がささり込んできたものですが、今は放置されてあえなく休診となっていますね。

BugsyBugsy 2010/07/07 12:01 >今は関連病院に僻地があると入局から避けられているように思います。

やはりそうですか。
オイラの医局でも 派遣病院が減って随分所帯が小さくなったなあと寂しいような、内心僻地に行かずに済むのが嬉しいような気がしていました。
ここの医局の派遣病院はどこですかって 最初に聞いてくる学生さんや研修医の人多いですね、確かに。
これから地方にジッツが増えましたって教授は喜ぶかもしんないけど 最初から行くなんてこれぽっちも思わない医局員は誰も振り向きもしないでしょうね。
だからうちでは 地方の名門公立病院からオファーがあっても見向きもしません。
教授に話があったことも伏せています。もう公立病院の部長のポジションは魅力がないんでしょう。

sasimininjasasimininja 2010/07/07 13:38 Seisan先生

>ただ、医師の強制配置論に関しては、私は条件あり賛成派なんですよね。

これって、先生自身が『強制配置』の対象にされる覚悟あってのお言葉ですよね?

そうでないなら、私は先生を軽蔑するな……。

risyurisyu 2010/07/07 13:40 >tadano--ry 2010/07/07 08:31
>人材育成や組織管理という面でも、特に医師については前近代的としか言いようがなく、非常に効率の悪い方法となっています。10年で一人前、というのは多くの先輩方のコンセンサスであると思いますが、これがもし五年、いやせめて七年にできればかなり状況が変わります。もっと他の業界に学ぶべきです

そうでしょうか?
患者は練習台ではありません。
組織管理はともかく、人材育成に関しては他業界とは明らかに異なります。何を目標に最適化するために教育を行っているかという事です。利益追求に最適化するという意味での人材育成ノウハウとは異なります。
2人羽織で育てる人間と、それを周りで眺める人間とは決して同じに育ちません。2人羽織は一度に一人しか出来ない、という事です。
他業界の方もこのブログをのぞかれていると思いますので念のため。

浪速の勤務医浪速の勤務医 2010/07/07 14:05 >今は関連病院に僻地があると入局から避けられているように思います。
そのせいか大阪南部から北部へと関連病院北上中!!(笑)

卵の名無し卵の名無し 2010/07/07 14:15 ま私の見方が正しければ、wですが、ここらで「新医師臨床研修制度」を小括してみますと

現在の畳の上の水練だけで師範代を名乗る者しかいない医政局の建策能力に任せる限り、通行人さまのおっしゃるとおりの行く末というかなれの果てしか新臨床研修制度にはありえないでしょうねw囲碁で言えば何手か先にミエミエの頓死の筋に入った状態です。w

この近未来の僻地廃墟化という頓死を防ぐためにいまもっとも有効な布石の妙手は京都の小児科医さまの
>まず、医政局長が公募であることが絶対的条件です。
>公募要件の第1に医政局長は医師(追加:臨床医。ペーパードライバーのゴールド優良免許じゃなくて、公認レースのA級ドライバー免許を有する者という意味ですw)であることが必修条件と考えます。
この一手wである、それしかないというのが私の見方ですw

physicianphysician 2010/07/07 15:24 >まあ、強制配置、というから拒否されるわけで、素直に「転勤」って言っとけばいいのに、とも思いますが。

会社員の転勤は、会社との契約を入社時に結んでいますが、一般の医師は、地域枠入学者以外は特定の自治体との契約を結んでいませんから、特定地域や病院に強制配置はできません。
転勤を拒否できるのもそのためです。

会社員と医師とでは、よって立つ基盤が異なるのです。

physicianphysician 2010/07/07 15:38 >全国に支店を持つ会社のサラリーマンは、普通に転勤していきますよね。結構地方に飛ばされたりもするわけで

上記と同じ理由で、一般の医師は会社員と異なり、転勤もある特定地域や特定病院への移動の契約を結んでいませんから、会社員のように強制的あるいは半強制的に飛ばすことはできません。
大学医局はそれをやっていましたが、入局時にそういう契約があったかどうか怪しいです。
いわゆる慣習でそうしていただけ。

地域枠での入学者や自治医大卒医師の特定地域への移動と、そうでない一般の医師の自由な移動は、法的な契約関係の違いかと思います。

sasimininjasasimininja 2010/07/07 15:39 >人材育成や組織管理という面でも、特に医師については前近代的としか言いようがなく、非常に効率の悪い方法となっています。10年で一人前、というのは多くの先輩方のコンセンサスであると思いますが、これがもし五年、いやせめて七年にできればかなり状況が変わります。もっと他の業界に学ぶべきです。


現在10年で育成しているものを5年で育成しろ、というのは無理な話です。むしろ育成にかかる期間はむしろ長期化しているのが実情でありましょう。ストレート研修! レジデントは寝ずに働け! な時代に逆戻りさせれば、あるいは以前の成長スピードに戻すことは可能かも知れませんが。

『他の業界』ではなく、『他国』に学ぶ余地なら十分にあると考えます。日本は医学生に見学と座学しかやらせませんが、北米なみに5年生あたりから研修医の仕事をさせたなら、単純計算で育成は2年早くなります。

以上まとめまして、日本の医師育成には学生時の2年+ローテーション研修の2年=4年のロスがあるように思いますが、これは他業種関係ありませんね。

先生は他業種出身の研修医(後期?)でしたよね?
より良い医師教育システムに関して、他業種の知恵を活かすような具体的な提言があればお聞かせ下さい。指導医として参考にしたいと思います。自分は指導医であって教師ではないので、参考にするだけかも知れませんが、是非聞いてみたいと思います。


ついでに、あえて曲解してみます。
『5年で10年分の育成をしろ』はムリですが、
『5年で育成された医師を一人前と認めろ』はアリだと思います。
医師一人ひとりのレベルを控えめにして、頭数を揃えるやり方です。
最少不幸社会でしたっけ。そういう方向性においては正しいのではないかと。

MOMOMOMO 2010/07/07 15:45 激減地区からです。
すごい勢いで研修医が減っています。

新臨床研修医制度が始まる以前は大学卒業生の大学残存率は50%弱程度でした(実数40名程度)。
始まった当初、確かこれが半分になり大騒ぎでした(20名程度)。
今年度は他大学出身者も合わせて全部で2名。

終わっています。

tadano--ry様の
> 学生に取ってみれば、就職先が自由に選べる以上QOMLを含めた労働条件を見るのは当たり前です。研修内容を考慮に入れなければ、労働条件の悪い大学病院や地方の公立病院より、より労働条件の良い都市部の民間病院を選ぶのも当然で、このような学生の指向は何も医療だけの話ではなく一般の就職状況にも当てはまることです。

この部分、今の若い医師や医学生の共通認識のようです。
先日、短期間研修医を指導しました。
彼らのキーワードは「QOL」です。

で、「誰でも彼でもQOLか」というと違うのです。やる気のある研修医はやっぱり都会に修行に出ているのです。「同級生の中には東京で寝る時間もない忙しい研修生活を嬉々として続けている奴もいます」ということでした。

で、田舎に残った人たちが全くやる気がないかというと、これも違うのです。
2年間の研修が終わったら、「大学に取り敢えず入局するかも。大きいところに所属した方が安心できそうだから。留学もしてみたいし..」だそうです。
でも、少なくとも田舎残留組は入院患者を受け持つ科には進まないことを決意していました..。

かくして、地域格差、診療科間格差は広がっていくのだとつくづく納得しました。

医師の強制配置には絶対反対ですが、研修医たちの話を聞いて「そうでもしないとこの格差は解消しないかも」という気に初めてなりました。
それでも医師の強制配置には絶対反対ですが...。

10年ドロッポ10年ドロッポ 2010/07/07 15:47 >これって、先生自身が『強制配置』の対象にされる覚悟あってのお言葉ですよね?

莫迦だなあ。個人事業主なオレ様が対象になる筈ないだろ赤の他人の研修医がトバされるのを高みの見物出来るからして面白いんじゃないかw、と勝手にフイてみるてすつw

ところで強制配置するとして、実際の配分はどうするんですかね?一番公正なのはやっぱ「人口当たり」ですからして結局今と変わらなかったりしてww

10年ドロッポ10年ドロッポ 2010/07/07 15:58 >「そうでもしないとこの格差は解消しないかも」

しなくていいでしょ別に。

麻酔科医麻酔科医 2010/07/07 17:18 法律的に、地域枠の強制労働は判りますが、医師免許取得できない場合は、どうやって返済するんでしょうね?
その点、家族がかわって、強制労働できるならば、年齢相応の高い給料になれば、問題ないと思います。(ていうか、大学1年から、複数の親族が本人にかわって、強制労働を代行できるようにしておけばいいのに。)

元もと保健所長元もと保健所長 2010/07/07 17:49 MOMO 2010/07/07 15:45 さん
>> 学生に取ってみれば、就職先が自由に選べる以上QOMLを含めた・・
>先日、短期間研修医を指導しました。彼らのキーワードは「QOL」です

あの・・、QOMLの間違いでは?

physicianphysician 2010/07/07 17:58 >今年度は他大学出身者も合わせて全部で2名。
>終わっています

廃校にしたほうが早いのでは?
もともと不人気地域にできた合宿制医師免許教習所でしょ。
そのぶん、人気医学部入試の定員増にすれば良い。
おそらく、大都会の医学部のね。

ssd666ssd666 2010/07/07 18:41 単純なんですけどね。
「ブラック病院から医者がいなくなるようになった」
そんだけ。対策も単純。
「ブラック病院でなくなればいい」
それをグダグダと、自省することなく改善する気もない愚痴るだけのクソ病院をマスゴミがおもしろおかしくネタにしている現状。

おだまきおだまき 2010/07/07 18:46 >「そうでもしないとこの格差は解消しないかも」
しなくていいでしょ別に。
⇒ 師匠、御意にごさいます。負けに不思議の負け無し。人がいなくなる場所には、人がいなくなるだけの理由があります。それが解消できないほどに根深い問題なら、『どんなに恐ろしい武器(強制配置)を使っても』『たくさんのかわいそうなロボット(若手医師)を操っても』、無理に無理を重ねて誤魔化しているダケです。『医療格差が在ってはならない』そのドグマから開放され、自分が何を出来て何を出来ないのか、格差の社会の中で生きていくことを考えなければならない時期だと考えます。しょせん『土(現実)から離れてはいきられない』。

卵の名無し卵の名無し 2010/07/07 18:50 >対策も単純。
>「ブラック病院でなくなればいい」

いやそれだけでは絶対ミリw
京都の小児科医さまの妙手をすぐさま打たないと頓死マチガイなしw
>まず、医政局長が公募であることが絶対的条件です。
>公募要件の第1に医政局長は医師(追加:臨床医。ペーパードライバーのゴールド優良免許じゃなくて、公認レースの国際A級ライセンスを有する者という意味ですw)であることが必修条件と考えます。

元もと保健所長元もと保健所長 2010/07/07 18:59 >公認レースの国際A級ライセンスを有する者・・

ビッチ・・もとい、ぶっちもいるからなあ・・。

卵の名無し卵の名無し 2010/07/07 19:14 >いやそれだけでは絶対ミリw

つか、いかに現場が有能で改善に取り組もうとも、「上がアホやから野球がでけへん」の言葉どおり「上=医政局」がアホのままでは現場だけで医療格差の改善した地域医療などぜったいでけへんことですがなw

やっぱ、医政局に無能法匪官僚イランなw

卵の名無し卵の名無し 2010/07/07 19:27 >ぶっちもいるからなあ・・。

ぶっちは全然対象外でしょw国際A級ライセンスとは技術学術両面の国際的業績も必要で、例えばMayoクリニックの講座教授歴とかですからねw
ごくローカルな国内の新興宗教の教祖程度じゃとてもとても医政局長ポストには辿り着けませんてw

卵の名無し卵の名無し 2010/07/07 19:44 しかしそれを思うとこの医療崩壊の火急の時に福島県立医科大学名誉教授佐藤章先生の突然の鬼籍入りはかえすがえすも残念無念極まりない痛恨事であったことだ。つくづく惜しい人を失った。天の無情が身に沁みる。

元外科医元外科医 2010/07/07 20:10 強制配置w 無理無理w 2年次の僻地研修を法的に義務づけとかアフォな政策とれば別ですが。

 医局華やかなりし頃でもブラック病院は医局員から常に問題視されていました。脱局しても平気になった時代に何処がブラック病院に医師を派遣できますかw 大学だって数少ない医局員に、「そんな病院に派遣させられるなら辞めます」と言われることが最悪の事態ですから今のような医師偏在の事態は事前に容易にわかったはず。

 ま、燃えさかる対岸見ながら産業医と健診にいそしむべぇw

BugsyBugsy 2010/07/07 20:50 究極のところ 医師集めとは研修医にせよスタッフにせよ教育につきると思います。
教育とはつまるところencourageですよ。motivationを高くさせなくちゃ。

給与が低かったり 勤務条件が無茶苦茶だったら医師は伸びません。やる気が起きません。
医局からの無理人事や強制配置を強制と感じさせた瞬間 医師は逃げていきます。当り前ですよ。会社だって人事は上手くやってるじゃないですか。

あと日本の医学部だと中々もらえないのがサバティカルです。よその病院 外国の医療機関に短期間にせよ見学させるべきですよ。案外中で働くより外の病院で数カ月働いたほうが自分の大学や病院が見えてくる部分が多いように思います。自分にとっては外国留学でした。
そういう意味では外の病院にアプライできる研修医制度は正解でしたね。
あれこれ制度が始まった当初心配しましたが 自分の意思で研修病院や専攻する診療科を選んでくる若手医師はしっかりしてますねえ。自分の頃のなんとなく診療科を選んで入局していた時分の医師よりかは 随分まともになったような印象を持ちます。

どこの病院だって優秀な医師は沢山欲しいです。ならばきちんと教育をして育てるという点をうまくアピールすべきでしょう。過疎地だから医師が集まらないというのは オイラには間違ってると思いますよね。東京の都心部の有名病院だって研修医が集まらなくて苦労している病院はよく見ます。地方の病院は医者が来て永遠に勤務してくれて当り前という思いが払しょくできてないようですね。昔の医局はそこを何とかうまくやっていました。どうやったら医師が定期的に勤務してくれるかって部分をちっとも学習しようとはしませんね。時折昔いたへき地の病院の地方自治体から陳情に来られますが どうも本気度が伝わってこないし、なんで嫌われてるか理解しようとされない。ならば御話を伺う理由がないじゃないですか。そういった態度になる理由もわからず 毎年来るだけは来ますなあ。それで地元に帰れば地域医療を見放したと言ってらっしゃるそうですね。だから益々嫌になっちゃうというのが御理解されないようです。鈍感というか面の皮が厚いんでしょうが、どうやら日本全国田舎者はそんな連中ばかりのように思います。

世の中give & takeでしょう。
行きたくもない病院に来てほしいのなら ちゃんと納得する良い条件を明示しなさいよ。
自ら望んで就職した地方公務員と 行きたくもなくて嫌々そこで勤める医師と同列に語るなよ。
当り前のように語る市役所の病院担当者に向かって 20年以上毎年毎年不思議でしょうがないのです。こいつら馬鹿じゃなかったら何なんですか?

元外科医元外科医 2010/07/07 21:11 馬鹿じゃなく痴呆公務員でしょうw

都内病院勤務医都内病院勤務医 2010/07/07 22:38 Bugsyさま:
> あと日本の医学部だと中々もらえないのがサバティカルです。よその病院 外国の医療
> 機関に短期間にせよ見学させるべきですよ。案外中で働くより外の病院で数カ月働いた
> ほうが自分の大学や病院が見えてくる部分が多いように思います。自分にとっては外国
> 留学でした。

私が卒業した某地方国立大医学部の現状が噂や同窓会報で伝わってくるんですが、地方
医学部の幹部(学長とか学部長とか病院長)クラスに必要なのがこれですな。

こういう連中って教授就任して何年もの間自分の大学しか経験せずに来てるわけです。
本当に研修医の現場を知らない。いまの研修制度で人気がある病院でどういう教育が行
われているのか知らない。で、学生相手に「出身大学に残るとちゃんとした教育が受け
られて…」などと宣伝する。

学生のほうは、然るべき病院に見学に行って、そこの研修医がどういう状態なのかちゃ
んと把握しているのです。教授などが現実離れした宣伝したって誰もついていかない。
かえって馬鹿にされるだけです。「他所にいくと外様扱いされて」とか言う教授もいた
りしますが、そうでない例がいくらでもあることはちょっと見学して見聞きすればわか
ってしまう。

人気のある有名大学ってのは、支配下に別の大学を抱えていたりして、いろいろな病院
を経験している教授などの幹部クラスが多いんですね。地方の医学部より頭が柔軟じゃ
ないかと思われることがある。実際、大学病院の診療科名で「第一内科」などのナン
バー制をやめて患者にわかりやすい「循環器内科」などに置き換えるのは、私の母校よ
り都内の私がいま所属している大学のほうがずっと先でした。

こういう状況をみていると、地方国立大学の先って非常に暗いとしか思えないですよ。

通りすがり通りすがり 2010/07/08 12:27 派遣労働法みると、医師は一部例外を除き「派遣禁止」の職業ですよね。

派遣、派遣という言葉がたくさん出てきますが、少し違和感を覚えますので。

さらに、人材派遣業は登録制だと思います。医局とやらはちゃんと登録しているんでしょうかね?

ま、登録してたらますます「派遣」はできないと思いますが。

僻地だけはなぜか派遣が可能なようですがw

http://www.jobcity.jp/dictionary/jinzai04/post-5.html


医療業務への派遣
平成15年の法改正以前は、医療関連業務への労働者派遣は禁止されていました。
現在は法改正により、(1)社会福祉施設等である場合、(2)紹介予定派遣の場合、(3)産前産後休業、育児休業、介護休養中の労働者の業務の場合、および(4)へき地の場合に限り、医療関連業務であっても派遣が認められています。

卵の名無し卵の名無し 2010/07/08 12:45 ま、いかにも医療も憲法も知らない低能が作ったアホ丸出しの意味を為さない駄文ですなw>派遣労働法
介護保険法とそっくりの低能度にはげワロタw

卵の名無し卵の名無し 2010/07/08 12:49 介護保険法といえば、有名な汚職犯罪者が逮捕以前に作った汚職奨励法だったなw

tadano--rytadano--ry 2010/07/08 17:41  risyuさまやsasimininjaさまのご批判・ご提案を受けて色々考えていたのですが、どうも私の考える人材育成の概念と、お二方の考える人材育成の概念は違うのではないかと思います。

 risyuさまがご指摘になられましたが、経営学における人材育成理論は「利益追求に最適化する」人材を作るためにあるものではありません。経営学は利潤追求ではなくあくまで「management」の学問です。
 無論、一般民間企業なら利潤追求が目的の一つなのは否定はしませんが、経営学はもっと一般的に「あるプロジェクトを遂行する組織」をどう管理し、人材の面では「そのプロジェクトを遂行するのに適した人材をどう育てていくか」、ということを扱うものです。実際、私の前職ではNPOや非営利組織、自治体などからの依頼も数多くありました。

 医師の人材育成に一番よく似ている方法は、経営学ではOJTだと思います。ただ私のわずかな経験からみると、医師の人材育成は、新人にいきなり業務を負わせて後は結果オーライ、万が一の時のフォローのみする、という形になってしまっている節があります。
 指導者による指導がちゃんと行われ、指導される側から指導者への報告と、指導者によるフォローがきちんと行われないと効率のよい技術習得は行われません。しかもそれを意図的・計画的・継続的に行う必要があります。皆無とはいいませんが、そういうことを意識してされておられる方はまだまだ少数派だと思います。

 OJTの理論自体は第一次世界大戦後にその萌芽があり、既に100年近い歴史を経て蓄積されてきた理論体系で、根幹的な部分は既に定式化されており、世界中の多くの組織で営利・非営利を問わず実践検証されてきた完成度の高い理論です。しかし医師は多忙であり、そのような素晴らしい理論の成果や実践の方法を学ぶ暇がありません。

sasimininjaさまからのご提案の

>より良い医師教育システムに関して、他業種の知恵を活かすような具体的な提言

についてですが、まず一般的に日本の医師教育システムの最大の欠陥は指導者の育成にあると思います。OJTのところでも触れましたが、技能習得のような時間のかかる過程を効率よく遂行するには指導者に「指導者としての」高い技量があることが必要です。部下のキャリア形成をどう計画し、どのタイミングでどのような仕事を与え、どう評価し、フォローしていくか。いわゆる「ほめ方・しかり方」の問題もあります。

 企業では部下を持つようになると、その人がどのような部下を育てるかという面も評価されます。日本の医師教育システムは、そういった観点があまり見えないように思います。だから指導者が育たないと言えます。
 先ほども述べたようにOJTに関していえば既にある程度完成された理論があります。そういった指導者としての教育が医師のキャリアのどこかでなされ、また指導者を指導する立場の人材(医師である必要はありません。患者さんの治療方針への指導でなく、部下の指導方法に対する指導だからです)が各地にまんべんなく配置されるような仕組みがまず必要だと思われます。

 個々の具体的な提言についてですが、私の個人的な経験では限りもあり、また守秘義務に関することもあるので、こういった場ではなかなか言いづらいというのが正直なところです。ただ、これについては様々な成書が経営学の本棚に並んでいるので、一度お手に取られることをおすすめします…ではあまりにも無責任なので、指導医になられる立場の先生が読まれると良いと私が考える本をいくつか挙げさせてもらいます。

 小山俊(著)「新版 OJTで部下が面白いほど育つ本」(中経出版・1155円)
http://www.amazon.co.jp/gp/product/4806125857/

 松尾昭仁(著)「いつも仕事に追われている上司のための 部下を動かす教え方」(日本実業出版社・1575円)
http://www.amazon.co.jp/gp/product/4534044097/

 中原 淳(著), 金井壽宏(著)「リフレクティブ・マネジャー 一流はつねに内省する」(光文社新書・945円)
http://www.amazon.co.jp/gp/product/4334035280/


流行の一冊も挙げておきます。いわゆる「もしドラ」です。
 岩崎夏海(著) 「もし高校野球の女子マネージャーがドラッカーの『マネジメント』を読んだら」(ダイヤモンド社・1680円)
http://www.amazon.co.jp/gp/product/4478012032/

あとブログを一つ紹介します。
 モチベーションは楽しさ創造から http://d.hatena.ne.jp/favre21/

risyurisyu 2010/07/08 23:30 tadano--ry様

その昔、私はOJTを詳しく知りませんでしたが、恩師にはこのように指導を受け、今は後進をこのように指導していますね。

>新人にいきなり業務を負わせて後は結果オーライ、万が一の時のフォローのみする、という形になってしまっている節があります。
これは私がノイへイレンであった牧歌的な時代(20年程前)に一般的であった様に思います。社会も寛容であり、私より上の世代の、私たちより個人個人が本当に優秀な人達であった時にはこれでよかったのでしょう。それで私がキャリアをスタートさせたばかりの頃にはまだそれが色濃く残っていた様に思います。
ただ、私の周囲ではもうあまり見かけないスタイルですね。そりゃ、非効率的という言葉も言いたくなるでしょう。お察しします。
医療を取り巻く環境が厳しくなった事がありますし、私も含めて以前の職人スタイルでやれるだけの個人個人の能力が低くなっていると感じます。
見て盗め、と言うだけでもきちんと這い上がってくるだけの能力が無いという事です。
地域枠などが多くなってくればますますでしょう。

以上を踏まえた上で再度書きますが、私の様にメスを扱うところで今以上に効率を大幅に上げる事は出来ません。OJTをやっていても、1人の患者の術者になれるのは1人だけです。
教科書を熟読していても、外から熱心に見ていても、不完全でしかありません。
10年目の医師がまともな人間であれば、5年目の医師が同じレベルに到達、は寡聞にして存じ上げません。10年目の医師がまともな人間であっても7年目の医師がほぼ同等のレベルというのは時にありますが、この3年の差を埋めているものは訓練強度(症例数)と才能、です。(前時代的なところはさておいて)ノウハウで今より期間を短縮する方法を思いつけません。

luckdragon2009luckdragon2009 2010/07/09 02:49 多分、異業種からの視点で、知識不足な視点ですが、医師の OJT の属性に関する重要な視点欠落(充足視点ではない事に注意!)は、この言葉に尽きると思います。

「レシピを守るためには、常に想定されうる最低限の時間は必ずかかる」

で、それを即時育成しようとして問題になっていて、かつ、医療ですから、想定される患者が常に発生しうるなんて、ありえない(都合よく患者は発生しない)、訳です。

多分、効率を考えてしまうから問題になってしまう訳で、私はその視点(早期育成)は実は「急がば回れ」のために忘れてしまって、施術自体の経験を増やすのであれば、「リスク管理(実行リスクを安全に管理する事によって、結果、一番効率的に経験を増やす事ができる)」の方を重要視した方が良いと思います。

ちなみに、新人育成の重要なリスク管理は「新人は通常より時間がかかるため、見積もりを甘くせよ。事例で言うなら少なめの達成率で計算せよ」なので、実は逆なんですね。目指すべき目標は。

luckdragon2009luckdragon2009 2010/07/09 02:55 身近なところでは、看護師が、この状態のような気がしますが。
> OJT とリスク管理を想定した人材育成

luckdragon2009luckdragon2009 2010/07/09 03:09 元エントリーの趣旨に少し戻ったコメントもしておきますが、偏在なんてのは、強制しても起こるべくして起こりますから、そんなことより、業務環境を改善した方がよっぽどきちんと人材がまわってくると思いますよ。

まさか、各自の心理「認知不協和への解消心理」を狙っている訳じゃありませんよね?
> 強制配置

卵の名無し卵の名無し 2010/07/09 06:03 >「レシピを守るためには、常に想定されうる最低限の時間は必ずかかる」

まさにおっしゃるとおりだと思います。
石の上にも三年とか、みにくいアヒルの子とか、ある日突然人は急激に変化してレベルに達するものです。それが何年であるかは誰にもわかりません。が、続けていれば蛹から蝶が羽化する如くにかならず免許皆伝の奥義を悟る日が誰のところへも訪れます。教育するということはその羽化する日が来るまで修業中の者を身体生命の危機から守り続けてやる親心をもちつづけるということでしょう。

>で、それを即時育成しようとして問題になっていて、かつ、医療ですから、想定される患者が常に発生しうるなんて、ありえない(都合よく患者は発生しない)、訳です。

まさにそのとおりであります。ゆえに医聖ヒポクラテスは「病める人ひとりひとりが師である」と喝破しております。医者とは患者さんを診ることによってのみ教育されひとりの医者になれるものであり、ヒポクラテス以前の古来より人間にとって他に道はないのであります。日の下に新しきことなし、温故知新。