2011-09-21 地域医療振興協会の不思議な人事
基本的に昨日の話の続きで、焦点を横須賀市民病院小児科に当ててみます。まず基本情報なのですが、市町村が開設する病院の役割は指定管理者制度は地域医療に何をもたらすのかです。これを書いたのは横須賀市職員労働組合・書記長であるのだけは注意が必要ですが、考察部分はともかくデータ部分は信用できると考えます。嘘をつく必要のない部分だからです。
このレポートが書かれたと言うか医師数のデータの時期ですが、
４月時点で
こうなっています。地域医療振興協会（以下「協会」とします）が横須賀市民病院の指定管理者になったのが平成22年4月ですから、レポートの「4月」は平成22年4月であると考えられます。昨日と重複しますが、この時点の医師数について、
- ４月時点で呼吸器内科が３人減で０、消化器内科が１人減で３人、循環器内科が１人増で５人、神経内科が２人減で０、血液内科が１人増で２人、脳神経外科が２人減で１人、形成外科が１人増で２人、リウマチ科が１人増で１人、小児科は５人減し５人増の総入れ替え、泌尿器科は１人減で０、耳鼻咽喉科は１人増で３人、麻酔科は１人減で２人、トータルでは５人減ですが、非常勤医師での外来診療が多くなっており常勤換算すれば５人減では収まりません。そして、呼吸器内科、神経内科、脳神経外科、泌尿器科では入院の停止となりました。
- 市民病院の産婦人科は、３人の日大医局からの派遣医師で分娩等を行っていました。今回の指定管理者移行をきっかけとしてこの３人とも市民病院を10月に去ることとなり、今後は日大からの派遣はなされません。地域医療振興協会は横浜市立大学からの派遣を希望していると伝わってきていますが、実現の見込みは立っていません。
この異動についてguri様から指摘がありました。
>横須賀ではかき集められた小児科医5人の再現が具体的に可能なのか
実際にはかき集めることはできなかったんですね。
横須賀市民病院の小児科スタッフ
http://www.jadecom.or.jp/jadecomhp/yokosuka-shimin/html/shinryolist/index_14.html（魚拓）
と横須賀市立うわまち病院の小児科
http://www.jadecom.or.jp/jadecomhp/uwamachi/html/shinryolist/index_5.html（魚拓）
は兼任ですから。
リンク先を確認してもらえばわかるのですが、横須賀市立うわまち病院の小児科にはスタッフとして15人の小児科医がいるのですが、そのうち5人が横須賀市民病院と重複しています。非常勤医として兼任するのはよくありますが、常勤医として兼任するのは個人的に余りありません。もっとも全然ないわけでもなくて、医師の名義貸しが問題になった時に、非常勤医なのに常勤医として届けた事があったのは覚えています。
まさにどうなっているのだろうです。医師の人事を確認するのは厄介で、レポートにある人事異動が常勤医を指しているのか、非常勤医も含んでいるのかが判然としない部分があります。あれこれ調べてみたのですが、確証はなく傍証ばかりしか出てきませんでしたが紹介してみます。
横須賀市民病院の医師紹介には常勤とも非常勤とも書かれていません。病院のスタッフ紹介の体裁は病院ごとにバラバラで、
- そもそもスタッフ紹介がないところ
- 常勤医だけ紹介
- 常勤医と非常勤医を区別して紹介
- 常勤医も非常勤医も区別なく紹介
この4パターンぐらいは確実にあります。横須賀市民病院はどうかになるのですが、常勤医がいなくなった診療科が参考になります。上記レポートでは呼吸器内科、神経内科、泌尿器科、産婦人科の常勤医が平成22年4月の時点でゼロになったとしていますが、現在も同様にゼロで、さらに産婦人科は診療科紹介からも消滅しています。
常勤医がゼロの呼吸器内科、神経内科、泌尿器科にはスタッフ紹介はなく、外来表にのみ医師名が存在します。外来表の医師は非常勤でしょうから、横須賀市民病院HPの医師紹介の原則は常勤医のみと考えて良さそうです。そうなればHP上に紹介されている小児科の5人の医師は常勤医である事になります。
横須賀うわまち病院はどうかになりますが、HPをみればお判りのように横須賀市民病院のHPの体裁に非常に似ています。どちらも協会のHPで同じテンプレから作られたと考えて良いかと思います。そうであれば横須賀うわまち病院の医師紹介も横須賀市民病院と同様に常勤医のみの紹介である可能性が高いと類推されます。
このセンターの概要は平成22年6月1日付横須賀市立うわまち病院小児医療センターについてで紹介されています。ここで注目したいのは、
小児科専門医 ９名
こう紹介されているところです。リンク先を確認して欲しいのですが、実際に氏名付きで紹介されている小児科専門医は10名です。ただ10名中1名は非常勤となっており、この1名はスタッフ数のカウントには入っていないようです。これは横須賀うわまち病院の医師の数え方の原則を示していると考えられます。
横須賀うわまち病院小児科筆頭医師の肩書きは、「小児科部長、小児医療センター長兼任」です。この部長先生は平成22年6月1日付横須賀市立うわまち病院小児医療センターについてでは、小児医療センター長として小児科専門医研修コースの小児科プログラム責任者ともなっています。筆頭であればそれぐらいの肩書きがあっても不思議ないのですが、横須賀市民病院でも「診療部長」なんです。
横須賀市民病院の診療部長ですが、これは役職部長の診療部長ではないようで、どちらかというと年齢部長の肩書きのようですが、それでも非常勤医には通常はこういう肩書きは付かない事が多いと見ます。非常勤医でも肩書きがありますが、その場合は「顧問」とか「名誉○○」で常勤医のライン上の肩書きが付く事はあまり聞いた事がありません。
個人的に何の恨みがあるわけではないので、名前はリンク先で確認お願いします。2011.5.19付レジナビには横須賀うわまち小児科の「臨床研修プログラム責任者／小児医療センター長」として紹介文を書かれています。実は横須賀うわまち病院所属ならあちこちに名前がググれます。
問題なのは横須賀市民の方ですが、これがなかなか見つからなかったのですが、J-Globalに拡張型心筋症により心不全症状が進行した先天性サイトメガロウイルス感染症の１例が掲載されています。これが2011.4.17付けです。ペーパーの内容は今日はともかくで著者（所属機関）が注目されます。是非リンク先を確認して欲しいのですが、そこに7人の医師の名前があるのですが、全員が横須賀うわまち病院と横須賀市民病院所属となっています。7人のうちには部長先生以外にも横須賀市民にスタッフ紹介されている医師もおられる一方で、横須賀うわまち病院だけのスタッフもおられます。
J-Globalからもう一つですが、糖尿病および重症膵炎を発症した小児メタボリックシンドロームの一例が掲載されています。これも2011.4.17付けです。これの著者（所属医療機関）ですが、今度は全員横須賀うわまち病院所属となっています。なんとも不思議な感じがします。
横須賀市民病院の外来担当表の小児科がチョット面白いことになっています。
| 診察 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 |
| 午前2診 | 担当医師 | 担当医師 | 担当医師 | 担当医師 | 担当医師 | 担当医師 |
| 午後専門 | ※月曜診療なし：午後専門受付時間は12：30-14：00 | 予防接種 予約制 |
乳児健診 | 未熟児外来 神経外来 |
心臓外来 アレルギー外来 |
休診 |
長くなるので引用しませんが、横須賀うわまち病院の外来担当表の小児科もやや不思議で、横須賀市民病院ほどではないですが、かなり交替制のコマが目立つ事に気付かれると思います。この辺は診療科の方針もあるのでなんとも言えませんが、横須賀市民病院で5人、横須賀うわまち病院に至っては15人のスタッフがいるのですから、もうちょっと固定枠（担当医師名明記）が多くなるのが普通です。
ちなみに横須賀市民病院の小児科スタッフをごく簡単に紹介しておくと、
| 肩書き | 卒業年次 | 専門 | 資格 |
| 診療部長 | 平成2年 | 小児科一般、小児循環器 | 日本小児科学会専門医、小児循環器暫定指導医、PALS faculty、NCPR instructor |
| なし | 平成8年 | 小児科一般、アレルギー | 日本小児科学会専門医 |
| なし | 平成16 or 17年 | 小児科一般 | PALS provider |
| なし | 平成19年 | 小児科一般 | ＊ |
| なし | 平成7年 or 平成12年 | 小児科一般、小児循環器 | 日本小児科学会専門医、PALS provider |
ごく素直に見て、心臓外来とアレルギー外来は固定されても良さそうな気がしますが、そうなっていないのが確認できます。たまたまの同姓同名説もゼロとは言えませんが、医籍検索で確認する限り、2人は可能性はありますが、3人はとりあえず1人のみでした。
もっともなんですが、横須賀市民の小児科医が本当に常勤医かどうかは不明です。常勤医らしいの傍証があるだけで、実は全員非常勤医の可能性もあるわけです。ホームページの傍証も必ず常勤医を書かなければ法律違反となっているわけではなく、ホームページを掲載する側（協会）の思惑で、小児科だけ非常勤医であるがスタッフとして紹介しているはアリなわけです。ズルではありますが法に触れているわけではありません。
ちょっと光が丘病院の話に触れておきますが、Sakino様から協会が事業継承するにあたり打ち出した条件の一端があります。
ちなみに、練馬区の担当課長が、特別委員会で挙げてみせた数字は、小児科常勤１５，産科医常勤５という数字です。
もし15人の小児科医で横須賀うわまち病院で15人常勤、横須賀市民病院で5人の常勤のマジックを協会が実現しているのなら、同様の手法で光が丘病院のスタッフ充実を図る事も可能になります。さすがに横須賀うわまち病院の15人がそのまま光が丘病院の15人をそのまま兼任するとは思い難いですが、首都圏には協会の直営病院や指定管理病院がありますから、適当に兼任させれば帳簿上の人数は調達可能と見れるからです。
蛇足のようなついでですが、横須賀うわまち病院の小児科部長は、勤務医の労働環境の改善に前向きに取り組んでおられるようです。これも横須賀市立うわまち病院小児医療センターについてからですが
主治医一人に責任と業務負担がかかる主治医制を改革。綿密なカンファレンスと回診による情報共有で、チーム制で診療を行う。それにより、休暇や休養の時間が医員それぞれに与えられるようになる。On duty の間は責任をしっかり果たし、off はしっかり取る。「疲れ果てた「主治医」一人が24 時間365 日患者のそばにいるより、絶えず120％の力でぶつかってくれる「良い」医師たちが「主治医チーム」として、そばに絶えずいてくれるほうが、患者へ良い医療が提供できる」これが、当科のポリシーです。
また小児科医のQOL を改善するプロジェクトチームによる小児科医に必要な労働基準法の知識があります。ここにもプロジェクトチームの一員として名を連ねられております。なかなか立派な見識をもたれた医師のように見えますが、実情はどうなっているのだろうと小首を傾げています。
医師の充足率にも関係すると思うのですが どうなっているのでしょうね。
あくまでもどうもなんですが、昨年4月時点の横須賀市民病院のレポートを書いた労組書記長は、小児科医は常勤と解釈、またはそう説明を聞いていた可能性はあると思っています。医師の数のデータ部分は内部の人間ですからかなり精度の高いはずですから、常勤が非常勤に入れ替わったのならわかるはずですし、その点を強調するはずです。謎の多いところです。
バイト先も医師免許証もコピーじゃなくて原本を提出するようになってきました。
先日は、被災地のにニセ医師騒動の影響なのか、保険医登録証のコピーを提出するように
バイト先から連絡がありました。このへんは医師の充足率にも影響するし、誤魔化したのが
ばれでもしたらエライことになるはずなので、そうそう誤魔化したりは普通しないはず
なのですが・・・・
アングラ情報なんですが、横須賀市民病院の小児科医は出向非常勤であるとの話はあります。対外的には指定管理後も小児科の機能を落とさず常勤医を確保した風を見せていますが、実は常勤医ゼロであると言う事です。横須賀市民も横須賀うわまち病院も同じ指定管理者であり、表面上だけ繕っている手法です。
私があげた傍証、とくにHPの構成ですが、「実は非常勤でした」であってもどこにも違法性がないからです。気になるのは充足率ですが、それこそ両病院の必要数に応じて適当に本籍を変更すれば帳簿上の問題ですから、それで終わりとも言えます。
大変なのは同じ人数で、いきなり2つの病院の小児科を維持させられた当事者ではないかと思います。外来だけならともかく、HP上はNICUも含む入院病棟も維持しているようですから、正直なところ同情します。もっとも当事者がどう感じているのかは私にはわかりません。
＞「実は非常勤でした」であってもどこにも違法性がないからです。
医指数に直接響く問題であって保険点数にからむので やはり公になるのは問題にならざるをえないでしょう。
少なくとも税務関係を調べれば 一発でわかると思います。。
http://60.32.151.187/images/h59/kensyui0/331_file1_7.pdf
え〜と、
>「実は非常勤でした」であってもどこにも違法性がないからです。
届出と公表（印象としての）が乖離していても問題ないという意味です。「勝手にホムペや説明を誤解して常勤医と思い込んでいるだけで、最初から非常勤でした」みたいな感じです。
もっとも労働実態が非常勤側に傾く余り、どちらも常勤の必要労働時間を満たしていないレベルの問題となれば話は別になるかと思います。この辺は調べていないのですが、最悪双方とも非常勤扱いになる可能性は残ると思います。距離は少々あるようですが、別の病院ではなく別棟になれば話は丸く収まりますが、さすがにそうはいかないでしょう。
病院の医師数問題はうるさい時は非常にうるさくなりますから、気にはなるところです。とりあえずNICUの施設基準がどうなっているかは気になるところです。新生児特定集中治療室管理料１は取得していますが施設要件は、
イ 病院の一般病棟の治療室を単位として行うものであること。
ロ 当該治療室内に集中治療を行うにつき必要な医師が常時配置されていること。
ハ 当該治療室における助産師又は看護師の数は、常時、当該治療室の入院患者の数が三又はその端数を増すごとに一以上であること。
ニ 集中治療を行うにつき十分な専用施設を有していること。
ま、常勤医が必要とは書いてはありませんが・・・。
＞届出と公表（印象としての）が乖離していても問題ない
イエイエ、ＨＰでの公表が事実と異なる（乖離している）場合に、そのＨＰを読んで同業他者より優れていると誤解する人が多ければ、それは不当景品類及び不当表示防止法（景取法）4条1項1号の「優良誤認」にあたる可能性があります。掛け持ち勤務のアルバイト医師ばかりなのに、さも常勤の医師だと誤認させるようなＨＰを作成し、受診する患者などに非常勤のアルバイト医師より常勤医師の方が安心できると思わせる意図があれば、それは立派な「優良誤認」となるでしょう。
こうした優良誤認の表示をする事業者には、そうした不適切な表示を止めるよう都道府県知事の是正指示を出します。事業者が都道府県知事の指示にに従わないときは、内閣総理大臣名の差し止めを指示する措置命令が出され、その措置命令にも従わない場合は二年以下の懲役又は三百万円以下の罰金という刑事罰があります。
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Bugsy さま
＞厚生年金やら社会保険やらどちらか一方に割り振ってるのかもしれません。
２ヶ所以上の事業所に勤務する場合（例：親会社の幹部社員が同時に関連子会社の管理職を兼務するなど）は、両方の事業所から支給される給与（報酬）に対して、それぞれ社会保険料を納付しなければいけません。このように二ヶ所以上に勤めることになった場合は、10日以内に「二以上事業所勤務届」を年金事務所（旧：社会保険事務所）に提出しなければなりません。（健康保険法24条、健康保険法施行規則37条）
ただし健康保険証は二枚発効されるのではなく、主たる勤め先（例の場合は普通は親会社、「選択届」を出す）の名前で交付します。保険料に関してはそれぞれの給料（報酬額）応じて、それぞれの給料支給から本人分を控除し、事業主負担を加えてそれぞれの勤め先から納付します。
どちらか一方の勤め先だけで社会保険に加入し、もう片方の勤め先から貰う給与等については届出せずに、社会保険料を半分誤魔化すことは違法行為です。保険医療機関としての指定を受けている病院が、こうした健保や厚生年金などの適用手続や社会保険料納付で違法行為を摘発された場合、保険医療機関の取消事由となります。（刑事罰が決定すれば自動的に取消ですが、行政処分の場合はケースバイケースです→健康保険法80条7・8・9号）
横須賀市民病院の方の話です。HPを確認すれば書いてあります。
http://60.32.151.187/images/h59/kijun/1_pict2_file.pdf
>法務業の末席様
トドのつまり実態が明らかにならないと不明ですから、なんとも言えません。それより横須賀市民病院が小児入院医療管理料３を取っているのが確認できます。これの施設基準ですが、
→イ 当該保険医療機関内に小児科の常勤の医師が五名以上配置されていること。
これは常勤の有力な証拠になりそうです。ただ非常勤の常勤換算5人なんて事も可能なのかそうでないのかが問題です。横須賀うえまち病院の小児科医師が全員非常勤なら、換算すれば5人になるかもしれないからです。
ただ素直に常勤であれば、やはりダブル常勤なんて事がありうるのかどうかです。やはり不思議な人事です。
＞主たる収入源はどちらになるんでしょう。厚生年金やら社会保険やらどちらか一方に割り振ってるのかもしれません。
横須賀市民と横須賀うわまちなら、どっちもおなじ横須賀年金事務所の管轄でしょうから、単に合算された社会保険料で地域医療振興協会が処理することも可能だったような気がします。
端数処理上50銭以下は切り捨て、50銭超は切り上げなので、合算すると微妙に額がずれますが。
http://60.32.151.187/images/h59/kijun/1_pict2_file.pdf
■新生児特定集中治療室管理料１
ロ 当該治療室内に集中治療を行うにつき必要な医師が常時配置されていること。
つまりNICU当直が必要になります
■小児入院医療管理料３
イ 当該保険医療機関内に小児科の常勤の医師が五名以上配置されていること。
つまり小児科常勤医が5人必要です。
■特定集中治療室管理料１ 小児加算
専任の小児科の医師が常時配置されている保険医療機関であること。
つまりICU当直が必要です。
これだけの勤務をこなしながら、ダブル常勤を5人で・・・となります。横須賀うえまち病院も小児入院医療管理料2を取得していますが、これは小児科常勤医9人以上ですから、5人が抜けてもクリアはできます。
厳密には、５人以上を雇い入れている事業所は、事業所単位で社会保険適用事業所になるんですよ。
労働保険だと、労働保険事務の一括申請手続きって申告をして許可を得れば複数事業所に関して一括処理可能なんですが、社会保険には一括申請が無いんです。たしか。
ただ社会保険の場合、人事・給与支払いなどの機能が無い場合には事業所にあたらないので、確かに地域医療振興協会で全ての事務を執り行えば、横須賀市民も横須賀うわまちも事業所にはあたらず、地域医療振興協会横須賀支部が事業所ですという仕掛けも出来なくは無いと思います。
NICUというと、とても大変なお仕事という思い込みがあったものですから、横須賀市民病院の方ではないと思い込んでしまいました。ご指摘のURLを確認しました。
http://www.jadecom.or.jp/jadecomhp/uwamachi/html/shinryolist/index_5.html
では、「新生児」を専門とする先生は一人のみというふうに見えますが、この先生がお一人で対応なさっているということになるのでしょうか。だとすると、勤務状況を考えるとクラクラきます。
本当に不思議です。実際に勤務しておられる方や患者さんのおはなしを伺ってみたいです。こういう状況（いったい何人で、何床みておられるのか！）で、ここから光が丘に人員を割くといったことだけは、ほんとうに避けるべきと強く思います。
さて、ここからは私の疑問なんですが、診療報酬の加算基準での「常勤の医師」というのは、医療法などでの週32時間以上の要件を準用するのでしょうか？
もし医療法での32時間の要件を準用するならば、２ヶ所の病院で診療報酬基準で同一の医師が常勤とされる場合は、同一人物がそれぞれ週32時間働くことになります。この場合、２ヶ所の勤務を合計した労働時間は週64時間以上になり、労働基準法32条の週40時間の上限を超えます。
労基法上は、２ヶ所以上の事業場を掛け持ち勤務する場合、その労働時間は通算して管理（労基法38条）しなければなりません。先にＡ事業場で8時間の法定労働時間一杯に労働した者が、その日の内にＢ事業場で労働に服務する場合には、Ｂ事業場の労働が法定労働時間の8時間を超える労働に該当し、Ｂ事業場が時間外割増賃金を支払う義務を負います。
同一の医師が２ヶ所の病院で「常勤」として働くなら、必ずどこかで何らかの法令（労基法・社会保険諸法・医療法・診療報酬基準・・・等々）に引っかかると思います。逆に言えば何らかの法令上のゴマカシをしている可能性が高いと思います。
常勤医師の定義及び非常勤医師の常勤換算法は、たぶん平成15年9月5日付医政発第1909010号に基くと考えて良さそうです。
http://www.med.or.jp/doctor/byosyo/20030905.pdf
ここには常勤医の定義自体は書かれていませんが、非常勤医の常勤換算として、
『非常勤医師が複数いる場合には、非常勤医師全員の１週間の勤務時間を積み上げた上で、当該病院の医師の通常の勤務時間により換算して計算するものとする。』
常勤医の定義はこの通達に基いた愛媛県の資料が参考になると考えられ、
http://www.pref.ehime.jp/tou25101/shikokuhoken/iryoukanshi/hp/03hpbesshisankou.pdf
『常勤医師とは、原則として病院で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する者をいう。』
そいでもって医療法上の週32時間ですが、
『病院で定めた医師の１週間の勤務時間が、３２時間未満の場合は、３２時間以上勤務している医師を常勤医師とし、その他は非常勤医師として常勤換算する。』
常勤医師とは通常の勤務時間をすべて勤務する医師が基本定義になり、これを読む限りダブル常勤は物理的に不可能になります。そうなると、横須賀市民の5人の小児科医がもっとも無難に勤務するには、横須賀市民病院が常勤であり、横須賀うわまち病院が非常勤であれば形はまだつきます。
その場合は小児科部長であり、小児医療センター長であり、研修プログラム責任者が非常勤と言う事になりますが、それでもまあ良いと言えばまあ良い事になります。
はじめまして．単純に考えると二つの病院に同じ常勤医・・・ありえないわけでして，やはりどちらかの病院が「実は非常勤です」ということになっているのが事実でしょうね．でないと，名義貸しということになってしまう．
人が集まれば、十分な休息時間を与えることができるという良いスパイラルの環境だと思います。
それに引き換え産婦人科は２＋１人の体制で、３６５日のオンコールをほぼ２人で分け合っており、忙しいので、医師が集まらないという負のスパイラルに陥っています。