新小児科医のつぶやき

2011-11-08 大田原市のロタワクチン助成

11/6付msn産経より、

大田原市、ロタウイルスワクチンを助成 栃木

 大田原市は、乳幼児が激しい嘔吐(おうと)などに苦しむ「ロタウイルス胃腸炎」を予防するため、ワクチンの接種費用の一部を助成することを決めた。ロタウイルスワクチンへの助成を打ち出したのは県内の自治体で初めて。

 予防ワクチンを7月に厚生労働省が承認し、今月下旬にも発売されるのを受けて、大田原地区医師会(吉成仁見会長)が公費助成を要望していた。ワクチンはシロップ状の飲むタイプで2回接種する。感染しても重症化を抑えることができるという。

 市によると、助成対象は生後6週〜24週の乳児で、接種費用の半分を補助。12月議会に提案予定の補正予算案に事業費を盛り込み、可決されれば、来年1月にも助成を開始する方針。

予め断っておきますが、ロタワクチンに助成を行い接種を勧める事自体は賛成です。その点については文句はありません。しかし2点ほど違和感があります。


助成の優先順位

大田原市HPの任意の予防接種にはこうあります。

任意の予防接種のうち助成されているのはPCV7、Hib、HPVと成人用のニューモバックスです。ひょっとしてここに書かれていない可能性を考えて、大田原市にある社会医療法人博愛会菅間記念病院HPの小児科のページも確認しておくと、

【任意】

 ○Hibヒブ(インフルエンザ菌b型) ○肺炎球菌7価
 ○子宮頸がん予防ヒトパピローマウイルス ※高校1年生まで小児科で接種
(上記3ワクチンは公費補助あり)
◎水痘 ◎おたふくかぜ ◎インフルエンザ ◎B型肝炎 など

水痘、ムンプス、インフルエンザ、HBVは助成対象外と明記してあります。とくに水痘、ムンプスも助成する前にロタを先に助成するのにどうしても違和感を覚えます。水痘、ムンプスよりロタの方が優先順位が高いのでしょうか。


接種の優先順位

ロタが助成になれば当たり前ですが接種したいと言う希望者は増えるかと思います。2回接種と書いてあるのでロタリックスのはずですが、これは生後2ヶ月から接種が可能で、4週以上あけての2回接種です。また1回目は生後21週以降は接種できず、2回目も25週以降は接種できません。それでもって生ワクチンですから、他の予防接種との間隔は4週以上必要です。モデル的には生後2ヶ月で1回目の接種、3ヶ月で2回目の接種になります。

大田原市はBCGが集団接種ではないようなので、その点はスケジュール調整に余裕がありますが、BCGも生後6ヶ月までに接種するのが原則です。ここでバラ打ち希望者が多ければ綱渡りのようなスケジュールが必要になります。簡単にモデルを書いておけば、


週齢 ワクチン
6週 ロタ 1回目
10週 ロタ 2回目
14週 DPT 1回目
15週 Hib 1回目
16週 PCV 7 1回目
17週
18週 DPT 2回目
19週 Hib 2回目
20週 PCV 7 2回目
21週 BCG
25週 DPT 3回目
26週 Hib 3回目
27週 PCV 7 3回目


理想的に進んでこのペースです。実際は月齢と週齢に微妙な差が出るのですが、その差さえスケジュールに大きな影響を及ぼします。これがどれだけタイトなスケジュールかは、小児科医でも、実際に接種経験のある保護者ならよくわかるかと思います。これにさらにIPVなんて組み込もうものなら身動きが取れなくなります。


それでも好意的に考える

大田原市は人口8万人弱の地方都市です。こういう自治体で突如補正予算を組んでワクチン助成が決まるのは、やはり市長のリーダーシップがあったからだと見ます。地方議会では予算案を提出できるのは行政サイドのみですから、市長が積極的に動かない事には助成は成立しません。

ここで市長が助成が決断する時に地元関係者の意見を聞いているはずです。ごく簡単には地元医師会であり、小児科医会です。具体的には那須郡市医師会になるようですが、ここの意見も聞かずに暴走するとは思えません。ここが微妙なんですが、地元医師会に意見を聞いたらロタよりムンプスとか水痘の方の助成を優先しそうな気もするので、主導権は市長にあったような気がします。

医師会的には市長の意向を立てて助成案を受け入れたと考えたいのですが、医師とくに小児科医ならバラ打ち接種傾向の中でロタを組み込む厄介さを知っているはずです。完全に推測ですが、ロタ助成と同時に同時接種推進キャンペインがセットにして受け入れたんじゃないかと考えます。同時接種をセットにしないとロタ接種がいかに困難かは上に示した通りです。

ロタ助成優先を受け入れたのは、ワクチン接種でネックになっている同時接種問題の突破口にするためじゃないかです。もしそうであれば、非常に高い評価をしたいところです。


ただなんですが、小児科医サイドでも同時接種を避ける医師は少なくはありません。一般的に医師会での発言力が大きい層に多いとも考えられます。そこは意見集約に成功したか、決定権を持つ医師会幹部が同時接種推進派であった可能性もあります。あるんですが、まったく違うストーリーも考える事はできます。

医師会の意思決定も多くの場合、出席している幹部役員でのみ決定され、末端には上意下達で通知は少なくありません。市長がなぜかロタに御執心で、是非ロタの助成をやりたいとの意向を示せば、単にワクチンの助成が増えるレベルで歓迎したと言うのもあります。そういう受け入れ決定の時に、小児科医でもワクチン接種に積極的な医師が参画していたかどうかは微妙です。

つまり市長が「助成したい」、医師会幹部は「助成はなんでも歓迎」で、後は末端医療機関に「よきに計らえ」で丸投げもありえると言う事です。そうなると困るのは末端医療機関になります。


それでもなんですが、市が助成して推奨しているわけですから、丸投げ路線で計画されても、これを逆手にとって同時接種推進に利用すると言う手はあるわけです。そこまで深読みしながら市長と医師会が腹の探りあいを行ったかどうかは知る由もありませんが、建設的な方向に事態が進んでくれる事を祈るばかりです。

luckdragon2009luckdragon2009 2011/11/08 08:43 ロタと少し外れてしまいますが、神奈川県知事の最近の話です。

> 黒岩知事大いに語る。(現場からの医療改革推進協議会シンポ 傍聴記1)(11/6 の話)
> http://lohasmedical.jp/blog/2011/11/post_2503.php
...どうやら、厚生労働省の発言、追い風になったようです。

これは、今週木曜日に予定されている、ワクチンデモ公式サイトの告知。(11/10)
> 「希望するすべての子どもたちにワクチンを」デモ
> http://vaccinedemo2011.web.fc2.com/guide.html

> 日程・コース案内 11/10 13:00〜(14:30) 三河台公園(東京都港区六本木)から
> http://vaccinedemo2011.web.fc2.com/policy.html

luckdragon2009luckdragon2009 2011/11/08 08:45 接種数増えると、同時接種は避けられなくなってきますよねえ...。
医療機関にくる回数も多いと大変でしょうし。(子供の場合、子供によっては、泣いて逃げたりもするでしょうし...。)

京都の小児科医京都の小児科医 2011/11/08 09:08 え〜〜と

経口ポリオワクチンOPVという恐ろしいワクチンを利権の絡む厚生労働省官僚が長年推進しているそうですが今度はロタワクチンという経口ワクチンを勧めるという噂を聞きました。本当に大丈夫でしょうか 安全な経口ではないロタワクチンとかはないのでしょうか
とかなるのでは

個人的な疑問はロタリックス+OPVの同時接種です。 これはどうでしょうか

SeisanSeisan 2011/11/08 09:48 うちではロタワクチンを入れた時点で同時接種をしなければ接種できません、と宣言予定です。

複数ワクチンの同時接種に関しては、同時接種によるワクチンの有害事象よりも医療機関に頻回受診することによる感染症リスク(特に小児科では)のほうがはるかに高いと考えるべき、と説明しています。たいがい納得してくれますけどね。

ただ、ロタリックス+OPV同時は怪しそうですね。
本家アメリカでもIPVに移行していることもあり(IPVとは併用可能:Redbook)データがありません。
腸管内でウイルスが干渉しそう。腸重積リスクも考えたら、避けたほうがいいと思います。

ただ、ほとんどの集団接種をしている自治体で「同日接種」を認めていないので、現実的には同時・同日接種になる可能性は低いのではないかと思います。

それと、いまさらOPVに厚労省利権があるとは思えないんですが…(^_^;)

SeisanSeisan 2011/11/08 09:52 横道ですが、おたふく・水痘ワクチンの助成は、以外としている自治体が散見されます。

でも、一般の人に「受けるべきワクチンである」という認識はかなり低いです。
おたふくは感音性難聴が起こる疾患だ、という認識がだいぶ薄いですから。
本来なら定期化されていないといけないんです
WHOも接種すべきワクチンと定義していますから。

ただ、日本のおたふくワクチンはいずれの株も海外のJL株よりも副反応率が高いといわれており(その分、抗体獲得率もいいんですが)、そのあたりがネックかと。

当直明け当直明け 2011/11/08 10:13 大田原市は全額補助なんでしょうか?私見をいえば共働き夫婦等をはじめ非常に恩恵のあるこのワクチン、是非自覚責任を持って自主的にある程度の負担をして受けて頂きたいと。責任を持つと言うことは同時接種にも理解を示すということも含みます。公費負担だから受けさせてやるではなくてお金を払ってでも受けたいと思って頂きたいと思うんですよ。

あと質問ですがこの高価なワクチン、吐き出したら再接種費用はどうされているんでしょうか?
またこのワクチンは前述のとおり周囲にも非常に恩恵のあるワクチンなんですが24週以降への接種の拡大の可能性は如何でしょうか、腸重積のリスク。

luckdragon2009luckdragon2009 2011/11/08 11:33 ここら辺でも、同時接種出てますね。

> ロタウイルスワクチン- Know VPD!
> http://www.know-vpd.jp/vc/vc_nw_rota.htm

ヒブ、B型肝炎、小児用肺炎球菌など...

ポリオは、まあ、輸入IPV で...。(ひとまず)

SeisanSeisan 2011/11/08 11:44 さーて、ワクチンの出荷価格が聞こえてきましたよー。
案の定、大台乗りです。

任意接種の接種価格は診察・手技料込で13000〜15000くらいですねぇ。
2回接種として3万円。
さて、大田原市、大丈夫かなぁ

当直明け様、能書的には吐き出しても再接種は不要です(口腔内に残存するからということらしい)。
接種週数の拡大は全く考えられていないようですね。
やはり腸重積リスクが上がるからなのでしょうか。
とりあえず、超過週数では治験もされていないようです。

あと、インタビューフォームに出てたんですが、OPVとの併用は、やはり干渉を起こして、免疫原性が低下するようです(海外治験データ)。だから原則禁忌。
もひとつ、水平伝播が双生児間(一方はプラセボ)でみられたそうですが、有害事象はなかったとなってます。

YosyanYosyan 2011/11/08 12:04  >さて、大田原市、大丈夫かなぁ

大田原市の人口を見てみると14歳未満が1万人ほど、小学校で4221人、中学で2130人です。大雑把に1学年辺り700人程度と見ても良さそうです。2回で3万円としたら、全員接種で2100万円、半分で1050万円、1/3で700万円、1/4で525万円です。これぐらいなら、なんとかなるんじゃないでしょうか。

当直明け当直明け 2011/11/08 12:10 Seisan様、レスありがとうございます。
吐き出してもそのまま終了ですか、OPVとは違うんですね。
ロタリックス高杉です。どうもGSKとは宿命の気が。

うんぽぽうんぽぽ 2011/11/08 12:38 正体ばればれになりますが、先月、被災地の子供にロタウイルスワクチンの助成をという
話が突如持ち上がり現場が混乱しています。まだロタウイルスの流行は確認されていませんが(ノロの保育園での集団発生の報告はぼちぼち)すでに胃腸炎の患者さんが増え始めているのこの時期、しかも今年度に限った話らしい。今外来はインフルエンザワクチンで大混乱、日本ユニセフが被災地の子供のインフルエンザワクチンに1回あたり2000円の助成を11月から開始したからです。医療機関は2000円引きでワクチンを行い1回あたり2000円を業務代行させられている市に請求、10月分は領収書と母子手帳の記載があればさかのぼって2000円を市が保護者に返金。突如インフルエンザワクチンの希望者が爆発的に増えワクチンが足りない、領収書なくしたという問い合わせもあり・・援助はありがたい、しかし現場はこれ以上はさばけないぎりぎり。

京都の小児科医京都の小児科医 2011/11/08 12:38 大田原地区医師会(吉成仁見会長)が小児科医でキーマンであることを理解しました。
予防接種情報サイト立ち上げ
記念講演会のお知らせ
講演 : 「ワクチン接種大田原市の取り組み」
吉成仁見先生(栃木県大田原市地区医師会長、吉成小児科医院院長)
http://www.iryoseido.com/kouenkai-pdf/20110320.pdf

子宮頸がんで小6の集団接種開始 大田原市で、全額助成
http://kurie.at.webry.info/201005/article_11.html
医師の一分様のブロクより

当直明け当直明け 2011/11/08 14:42 うんぽぽ様

>医療機関は2000円引きでワクチンを行い1回あたり2000円を業務代行させられている市に請求、10月分は領収書と母子手帳の記載があればさかのぼって2000円を市が保護者に返金。

つまり1回の接種料金は4000円ということでしょうか。それが小児の場合2回補助されると。窓口負担を無料にした方がユニセフ(支払う方)はラクな気がするんですが私が間違ってます?

当直明け当直明け 2011/11/08 14:56 連投すみません。
子宮頸がんで小6の集団接種開始ですか。

m3で男子を対象にガーダシル(4価ワクチン)の集団接種をやれという意見がありました。
そうしたら女子は2価ワクチンで済み、サーバリックスの利点が生かされるし、コンジローマ対策にもなると。

予防接種で手こずらせるのは男子だったりしますけどね。

当直明け当直明け 2011/11/08 15:39 ああ理解しました。既に接種した分は返金するということですね11月からは窓口負担が減ると。
失礼しました。

SeisanSeisan 2011/11/08 18:12 MSDのMRさんの話では、関東地方では、サーバリックスが続々とガーダシルに切り替わっているとか(ほんまかいな)
関西ではなお切り替えが遅れているとのこと。

確かに、ガーダシルのほうが痛くなさそうです。
ただ、男性にガーダシルを接種するメリットは相当薄そうです。それ故に9価ガーダシルを急いでいるようですが、これもなかなかに曲者だといううわさもあります。

ただ、初性交年齢の低下に従ってワクチン接種を急ぐ、というのもわからないではないんですが、なぜ今小学校6年生という「子宮頸がん等ワクチン助成事業」がカバーしない年齢をしなければいけないのかがわかりません。なぜ中学校1年生ではだめなんでしょう。
たぶん小学校6年生女児を対象にしても、国は費用補助は出さないはずです(助成事業自体が適応対象になってない)。

いろいろやるのは勝手なんですが、どうも大田原市のやり方は理論的ではないように感じます。

うんぽぽうんぽぽ 2011/11/08 18:12 当直明け先生
その通りです。
はっきり言ってしまえばうちは1回3150円でやってます。10月に接種した人からは全額受け取りましたので、それらの人には市から2000円還付されます。11月からは1150円でやって、うちが2000円を市に請求しています。新型インフルエンザワクチンの時並みに事務手続きや患者さんへの説明・対応に人手がとられます。

受付のおばちゃん受付のおばちゃん 2011/11/08 19:13 数年ぶりのレスにて、失礼いたします。
ご参考までに、当小児科(横浜)のワクチンに関する現状を簡単にお伝えいたします。
子宮頸がんワクチンは、9月には、新規は全て4価の「ガーダシル」に変更しました。
「サーバリックス」は、9月以前に接種した患者様のワクチンのみ確保しています。
サーバリックスが、先行承認されたため、急いで接種した方から、
ガーダシルへの変更接種を希望された方もいらっしゃいましたが、
もちろん、不可ですので、そのままサーバリックスでの接種となりました。
ちなみに、今年度(24年3月末まで)は、全額市からの助成です。

ロタワクチンは、先月メーカーさんからの説明会がありました。
経口接種に失敗した場合の対応は、
「状況によりますが、高価なので、再度接種をしてください。とは、言えませんね」
という回答でした。
つまり、「再度接種が不要」ということは、明言されませんでした。
現実的には、保護者に2回分の請求はできないので、
1回のみの接種になるのではないか?という話でした。

余談ですが、同時接種は、必然となるのでしょうが、
現状は、ほとんどのクリニックで、単独接種が基本のようです。
当クリニックでも、インフルエンザを抜きにしても、連日、大混雑の予防接種時間です。

お母さんも、スケジューリングが大変ですよね。

当直明け当直明け 2011/11/08 21:57 古くさい話でも今なお件のサイトで討論されている話題なのですが
予防接種実施規則(昭和33.9.17厚生省令7号)という規則が生きています。
「予防注射を行う者は医師に限る事」というこの行政指導、「予防注射」となっていますがロタワクチンの場合接種は看護師でも可能でしょうか?
地区の保健所に尋ねてもいい加減な答えしか返ってこない気がします。

元もと保健所長元もと保健所長 2011/11/09 07:59 当直明けさん
>予防接種実施規則(昭和33.9.17厚生省令7号)という規則が生きています。・・ロタワクチンの場合接種は看護師でも可能でしょうか?

そもそも、予防接種実施規則は予防接種法に基づいて行われるものの実施方法であり、法定外ロタワクチンとは何の関係もありません。

>地区の保健所に尋ねてもいい加減な答えしか返ってこない気がします。

それは言いがかりです。

○予防接種実施規則(昭和三十三年九月十七日)(厚生省令第二十七号)
(通則) 第 一条 予防接種法(昭和二十三年法律第六十八号。以下「法」という。)に基いて行う予防接種の実施方法は、この規則の定めるところによる。

当直明け当直明け 2011/11/09 08:35 元もと保健所長先生、いつもご指導ありがとうございます。
ロタワクチンに関し了解いたしました。

上記の予防接種実施規則に関しては今も生きている訳ですね。
法定接種に関してはやはり医師が行うものと解釈すべきでしょうか。経口生ワクチンに関しては如何でしょうか。
また強毒のH5N1等のインフルエンザのパンデミーが発生した場合プレパンデミックワクチンの接種も医師しか行えないのでしょうか、例えば保健所保健センターで保健師等が行うことは不可能でしょうか?先生のお話では法定外の接種は可能というニュアンスですが。

SeisanSeisan 2011/11/09 10:19 基本的には注射器による薬剤注入自体が、医師が行うべき医療行為となっているんじゃないでしょうか。
医師の監督下で看護師(保健師も看護資格を持っているからこれも含む)が実施することも可能かとは思いますが。

また、ポリオ生ワクチンの集団接種だと、飲ませているのは保健師あるいは薬剤師なんですが、これ、厳密には法律に引っかかりますね。

SeisanSeisan 2011/11/09 10:25 受付のおばちゃん様

RedBook(アメリカ小児科学会の感染症ガイドです)では、「ロタウイルスワクチン投与時または投与後に嘔吐したり吐き出したりしても再投与は行わない」となっています。
OPVは同様に「10分以内の嘔吐は再接種」となっています。

このあたり、アメリカのワクチンプログラムは日本より厳密なので、これに準じればまず問題はないと思います。

当直明け当直明け 2011/11/09 11:57 平成14年9月30日の厚労省医政局通知により静脈注射は、保健師助産師看護師法第5条に規定する診療の補助行為の範疇として取り扱うものとする通知が行われ、診療補助行為としてお墨付きが与えられました。
静脈注射が公認であればいわんや皮下注射をやで、以前から皮下注射は上記第5条の診療補助行為の範疇だと私は考えていました。
現実問題介護施設等でインスリンの皮下注がナースができないなんでことはあり得ないと思います。

ただ、予防接種法に基づく法定接種に関しては上記の50年以上前の予防接種実施規則がまだ生きているようなので特別扱いのままなのかなという話題がm3で上がったという次第です。

また強毒インフルエンザのパンデミーが我が国で発生した場合、プレパンデミックワクチン等の接種に際して保健師の動員等の危機管理ができているのかと思った次第です。
いろいろ理由をつけてゴネそうな気がするんですが。

京都の小児科医京都の小児科医 2011/11/09 12:01 >アメリカのワクチンプログラム

厚生労働省予防接種情報HPの
http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/index.html
予防接種に関する政策の検討
の法律で定められた審議会
(その他のその他の検討会等 ・麻しん対策推進会議 ・ワクチン産業ビジョン推進委員会 ・不活化ポリオワクチンの円滑な導入に関する検討会 ではないほう)
の感染症分科会予防接種部会
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000008f2q.html#shingi11

第19回厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会
資料6 ポリオワクチンについて
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001uctf-att/2r9852000001ucyz.pdf
の最後のページのポリオワクチンの副反応の死亡例があります。
因果関係は不明とありますが、これはどのように考えたらいいか疑問をもちました。

京都の小児科医京都の小児科医 2011/11/09 12:16 >予防接種法に基づく法定接種
アメリカの民主主義と日本の民主主義とは違うという意見もあるかも知れませんが
アメリカの専門家のように予防接種法改正に動かない日本の小児科医・感染症の専門家の問題が論点だと理解しています。

まあ、いよいよとなれば日本のは伝家の宝刀,いわゆる超法規的対応が現場を含めて
ありますので。。。。

SeisanSeisan 2011/11/09 15:01 日本にもACIPのような政治に対して勧告という形での強制力のある(オープンな)専門家委員会があれば医院ですが、今のところ、予防接種部会にしても、予防接種委員会にしても、あくまで厚生労働省内部での「意見」を言えるだけの存在ですから、行政への強制力を持っていないのが最大の問題ではあります。

那須出身那須出身 2011/11/10 14:03 いつもROMさせていただいています。

記事中の菅間記念病院は隣の那須塩原市です。
懐かしい名前が見えたけど所在地が違うのが気になって。。。

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