新小児科医のつぶやき

2011-11-16 SOTIをもう一度

moto様から頂いた情報ですが、先日私も取り上げた食物アレルギーに対する経口減感作療法がNHKスペシャル「アレルギーを治せ」に取り上げられるようです。NHKの紹介を引用しておきます。

ぜんそくに花粉症、アトピー性皮膚炎……。アレルギー疾患は“いったん発症すると治療が難しい病”とされてきた。ところがここ数年、アレルギー治療の常識は大きく変わりつつある。たとえば食物アレルギー。これまではアレルギーの原因となる食物を避ける方法がとられていたが、今、あえてその食物を食べる「免疫療法」が驚きの成果をあげている。

番組に登場するのは、生後まもなく卵アレルギーと診断され、今では卵が入った給食が出る日にはお弁当持参で通学するという7歳の男の子。免疫療法を実践する神奈川県立こども医療センターでの治療に密着し、食べられなかった卵が食べられるようになる過程を徹底取材。あわせて花粉症の治療現場でも使われ始めた免疫療法についても紹介する。さらに、国民の1割が悩むとされるアトピー性皮膚炎でも、発見が相次いでいる。アレルゲンとなる原因物質の影響だけでなく、“皮膚のバリア機能”の低下が発症を左右することがわかり、これまで混沌としてきた治療に、確かな道筋が描けるようなっている。

制作を担当するのは毎朝8時15分から放送している『あさイチ』のスタッフ。『あさイチ』で積み重ねてきた取材成果も交え、食物アレルギーからアトピー性皮膚炎まで、世界で研究が進むアレルギー治療の最前線をお伝えする。

これだけでNHKがどういう取り上げ方をするのか判断が難しいのですが、

  • NHKがSOTIを画期的治療として持ち上げすぎる可能性がある
  • NHKは冷静でも、これを視た人が過剰の期待を抱く可能性がある

もちろん「そうならない」もあるのですが、どちらかが起これば私のような町医者にも問合せがあるかもしれません。そこで聞きかじった知識をもう一度整理しておいて、問い合わせに備えておきたいと思います。つうても、私の知識は栗原先生の講演と、前にこの話題に関するエントリーを書いた時のコメントぐらいしかありません。

そこで私が理解した範囲をまず書いて、私が誤解している、解釈が誤っているところを御指摘頂ければ幸いです。


NHKの紹介を読む限りですが、取り上げる治療は特異的経口耐性誘導(Specific oral tolerance induction:SOTI)であるのは間違いないでしょう。これは先にお断りしておきますが、先日も御紹介した通り、SOTIの成果は素晴らしいものです。そこいらにある「奇跡の○○療法」とは別次元の治療法であり、今後の治療のトレンドとして高く評価され、応用も含めて拡大していくと見る医療関係者は増えています。私もその一人です。

また治療成果にも基いたアトピー性皮膚炎との関連性も、見方・考え方として広く採用されていく流れも出来るかと予測しています。そういう点の評価は先日も書かせていただきました。そういう評価をしている点を踏まえての御注意と思って頂ければ幸いです。私も専門家と言うほどには詳しくないので、当ブログのレギュラーコメンテーターの中でアトピー性皮膚炎(つうか脱ステロイド)の権威であるmoto様の、

これも参照にさせて頂きます。それと食物アレルギーやアトピー性皮膚炎に関する考え方は栗原先生の説に大方は基いていますから御了承下さい。


食物アレルギーとアトピー性皮膚炎は切り離して考えるべきである

切り離すと言っても、とくに小児の場合は複雑にもつれ合って存在し、切り離すにも切り離せない事が多いのですが、あくまでも病気を見る時の根本の考えた方として「切り離す」です。今日はある程度、話を単純化しているのでその点は御注意頂きたいのですが、

    従来・・・アレルギーが起こって(の結果)アトピーが起こる
    新説・・・アトピーの結果として食物アレルギーが起こる

卵(アレルギー)が先かニワトリ(アトピー)が先かみたいなお話ですが、従来は卵(アレルギー)が先が常識とされていたのが、そうでなくニワトリ(アトピー)が先であるの考えに基いているのがポイントです。従来説でもアトピーの原因は食べものとは限らないのですが、話を絞るために食物アレルギーに今日はさせて頂きます。

従来説では、とにかくアレルギーが先なので原因物質を特定し、これを除去する事が重要と考えられていました。アレルギーでは原因物質の摂取がアレルギー反応の増大をもたらしますから、とにかくアレルギーの燃料を絶ってしまおうです。この考えの中には、当然ですがアレルギー物質の摂取は経口からでも無条件で増悪因子になるも含まれています。

まあ、実際に食べたら見た目は悪くなるのですから、これにとくに異論が立てられる事もなかったとしても良いかと思います。


一方で新説はアトピーが先と考えます。従来説ではどこから原因物質が体内に摂取されてもアレルギー反応が起こる点では同じと考えましたが、新説ではルートを2つに分け、2つのルートのアレルギーに対する反応は別と考えます。2つのルートとは、

    経皮感作・・・これはアレルギー反応の増悪方向に強力に働く
    経口感作・・・こちらはアレルギー反応を寛容に導く

もちろん実際に食べたらアトピーは悪くなるのですが、これは皮膚感作によるアレルギーの成立が既に出来上がっているため、経口摂取でもアレルギーが起こる段階にアレルギー症状が進行してしまっていると考えます。経口摂取による寛容作用を上回る状態ぐらいに考えて良いかと思います。

アトピーでは皮膚の防御機構が破壊されているのは確立されている所見ですが、アトピー状態の皮膚はより強い皮膚感作を惹起するために、二次的に食物アレルギーでさらにアトピーが増悪している状態だと言う事です。

もう少し言えば、アトピー状態の皮膚は非常に皮膚感作を起こしやすいものであり、さらにアトピーはアレルギー反応により、さらに皮膚症状を悪化させる特性をもつ疾患であるぐらいに言い換えても良いと思います。


新説に基づけば、二次的に起こっているアレルギー症状の治療は皮膚症状の増悪を防ぐには有用だが、大元のアトピーの治療は行っていないになると言えばよいのでしょうか。現実的にはアレルギー症状の治療も皮膚そのものに対する治療も、一体として行われるのですが、治療の根本的な考え方として、

  • アレルギー治療は増悪因子の抑制
  • アトピー治療は皮膚の防御機構の脆弱さの補強

この2つは分けて考えるべきものであるになります。ステロイドの話はmoto様のリンク先に譲ると言うか、書けば話が紛糾しかねませんので置いておきます。


何が言いたいかですが、この新説の根拠になっているのがSOTIによる治療成果です。経口減感作療法が有効であるのがある程度以上実証されているので、アトピーの見方・考え方を変えるべきであると言うのが、栗原先生から講演で聞いた食物アレルギーとアトピー性皮膚炎の新たな関係です。


経口摂取による寛容作用の考え方

ここについては、あくまでも私の解釈ですから御注意下さい。漠然とした言い方になりますが、アレルギーの強さは段階があります。この段階がIgEとイコールかどうかは置かせて頂きます。ある程度以上、強いアレルギー段階に達してしまうと、経口摂取でもアレルギー反応が生じると考えます。同時に寛容作用も起こるはずですが、それを上回るアレルギー反応が起こり、寛容作用を打ち消してしまうと言う事です。

アトピーの場合は経皮感作と言うルートからアレルギーを強い段階に押し上げてしまう事になりますが、ここら辺を独断でまとめると、


アレルギー状態 経口摂取の影響 アトピーの影響 トータル
寛容 < 増悪 増悪 増悪
寛容 ≒ 増悪 増悪 増悪
寛容 > 増悪 増悪 寛容 ≒ 増悪

えらい単純化していますが、少しだけ複雑にすれば経口摂取による寛容と増悪の関係は量にも依存している面はあり、これもイメージですが、アレルギーが強いほど少量から「寛容 < 増悪」になるとして良いかと考えます。

経口摂取により免疫寛容に誘導できるのは大原則として正しいとしても良いのですが、だから結論として「除去療法は間違い」とするのは早計です。アレルギーの程度が強ければ経口摂取による寛容作用より増悪作用が逆に強くなります。アレルギーの程度が強すぎるものは、少量で有効の程度がそれこそミクロの世界になります。

栗原先生の「むしろ食べさせるべき」は全体の結論では間違いではありませんが、ケース・バイ・ケースがテンコモリあり、二択で考える問題で無い点には注意が必要です。問題はどうやって「寛容 > 増悪」状態の食事量を判定するかです。


未知の部分

医療には未知の部分が多々あります。アレルギー領域もまた未知の部分が多い分野です。SOTIが実用的な治療法である事は現時点では信じても良いとは思っています。しかし現実としてはわからない領域がまだまだ広い治療法です。

上で定性的な寛容と増悪の関係を単純化して書きましたが、実際にはこれを定量化して計測する手段がありません。IgEにしても、栗原先生自ら「なるべく見ない様にしている」とまで仰っています。参考値の一つにはなりますが、これをアレルギーの強さとか、その改善具合に細かく用いるのは無理だと言う事です。そのために手探り部分が非常に多い治療になっています。

アレルギーの強さと経口量の関係もそうで、極論すれば食べてみなければわからないです。理論としてはアレルギー症状に応じた「寛容 > 増悪」状態が出現する量を与えれば良いのですが、具体的にそれを定める計算式なりが出てくる段階にはまだまだ達していません。もちろん経験則から導き出すのも手法としてありなのですが、これも標準療法とするにはまだまだ時間がかかります。


もう一つの問題点は、SOTIが成功した様にも見えても、これがアレルギー症状が消失したのか、それとも経口寛容作用で症状を抑制しているだけかの判別方法も確立していません。そのため現在は維持療法を続けられているようです。維持療法とは、食事的に除去から解放された段階になっても、継続的に一定の原因食品を経口摂取し、寛容作用を送り続けると言う事です。

維持療法を行うのは良いのですが、この維持療法がどの程度行っていればOKなのかが、これも手探り中の状態です。現在の食物アレルギーに対する状態を有効に計測する方法が確立していないので、同じ維持療法を行っても有効な場合とそうでない場合が確実に出ています。

さらにもう一つの問題点は、SOTIにしろ維持療法にしろまだまだ標準化できない部分が多すぎて、どこでも実施可能とは言えない点です。SOTI中でも、最悪アナフィラキシー・ショックを起こす危険性があり、維持療法中でも同様です。


個人的な期待

このSOTIですが、手法として2週間程度の短期入院で行うrapid SOTIの他に、もっと時間をかけて外来で行うslow SOTiもあります。現在はrapid SOTIが中心に行われているようですが、あくまでも私の「勘」に過ぎませんが、手法としてはslow SOTIの方がより効果的じゃないかと考えています。

理由としては、アレルギーを寛容化させるのがSOTIの狙いのはずです。ある食事量で「寛容 > 増悪」の関係が成立しているのであれば、この段階を長く続ければ続けるほどアレルギーの寛容化が進むんじゃないかと言う事です。もう少し言えば、寛容効果により「寛容 > 増悪」が「寛容 >> 増悪」にさらに進んでくれる期待です。

rapid SOTIでは可能な限り早く次のステップに進みますが、早く進むのとユックリ進むのであれば、ユックリの方が寛容効果をしっかり植えつけてくれるんじゃないかの机上の期待です。

ちょっとわかり難いかもしれませんが、「寛容 > 増悪」続くとアレルギーへの寛容がドンドン進んでいく期待があります。シンプルに言えば同じ状態を3日で終えるより、1週間とか2週間、もっと言えば1ヶ月単位で続けていた方が寛容作用が強くなるとの考えです。ある量の摂取量で十分な時間の寛容効果を与えておけば、理屈では次のステップにより安全に進めるんじゃないかとも考えます。

slow SOTIであれば外来でも出来ると言う目論見があると言われればそれまでですが、時間はかかっても安全性と、治療効果が高ければ有用な治療法になります。これもまた、ランダム・スタディなりをこれから積み上げないといけない課題でしょうから、これからの治療・研究成果に期待したいところです。


もう一度注意しておきますが、slow SOTIへの期待は私の思いつきレベルのお話です。前に講演で聞いた限りでは、slow SOTIは数例程度の実施に留まっているようです。また症例が少ないため、slow SOTIとrapid SOTIの効果の比較までは栗原先生も言及されていませんでした。

どちらにしてもSOTIを行える施設は限定的であり、私も神奈川こども医療センター以外でどれほど行なわれているかは存じません。そもそもSOTI自体を知らない医師もおられると思いますから、NHKを見て「うちの子にもここでSOTIをやってくれ」と言われても開業医レベルでは到底無理ですし、病院であっても必ずしも出来るものではありません。

私個人としてはslow SOTI的な方法を念頭に置きながら治療を模索中ですが、現実はそう理論通りに進んでくれないので、難しいものだと感じています。


異論の紹介

これはmoto様の指摘です。

詳しくはリンク先をお読み下さい。私はSOTIに対し冒頭の方にも書いた通り素晴らしい実績と基本的には評価しています。そりゃ、あれだけの実績を見せられたら、そう思ってしまうのは致し方ないところです。ただし医療に限らずですが、そうは旨い話は転がっていないと言うのがあります。当初「画期的」ともてはやされた治療法が、年月と共に変わる事はよくあります。

ものによっては後から判明した事実により、その治療法自体が衰亡してしまったり、当初と違った位置付けになったりする事も珍しい話ではありません。広く適用する事によって初めて判る事、また治療経過を長く観察する事によって評価が変わる事が多いと言う事です。

あえてSOTIの現時点での違和感は成果が素晴らし過ぎると言う点です。アレルギー領域も医療では難解な分野であり、これまで幾多の治療アプローチが行われていますが、これほど劇的な成果は個人的には記憶にありません。それぐらい素晴らしい発見の可能性もある一方で、この先にガラッと評価が変わる危うさも感じています。

変わる方の可能性として挙げさせて頂いたのが、moto様の見解です。moto様とてSOTIを頭から否定している訳ではなく、あくまでも「こういう観点はどうか?」の指摘と私は考えています。moto様の主張を解説しろとの声も聞こえそうですが、正直なところ、そこまで論じるほどアレルギーの知識は深くないので、リンクの紹介に留めさせて頂きます。

luckdragon2009luckdragon2009 2011/11/16 08:13 なかなか、勉強になりました。
この分野、まだまだ分かっていない事も多いのですね。

知り合いが、蕎麦アレルギーだったり、私自身が子供の頃、妙なアレルギー反応を起こしたり(ただし、その後まったく起きなくなってしまったため、多分、今はない模様。)して、結構身近です。知り合いに、アトピーの人もいます。

遺伝性を強調しすぎるな、という下記の主張も、確かにそうですね。
>http://blog.m3.com/steroidwithdrawal/20111114/11_20_>
フィラグリン遺伝子変異は、日本人患者の27%であり、またこの遺伝子変異を持つ人全てがアトピー性皮膚炎を発症するわけではないです。ですから、後天的要因による皮膚バリア破壊の関与が大きいと考えるのは、当然です。
<<

ちなみに、石鹸(経皮経粘膜感作)で、小麦アレルギーを起こした例では、最近の報道の、この例がありましたね。
> 小麦加水分解物含有石鹸「茶のしずく」を使用したことにより
発症する小麦アレルギーに関する情報
> http://www.allergy.go.jp/allergy/flour/003.html

お弟子お弟子 2011/11/16 08:32 先日の学会の特別講演 兼 産業医講習会で皮膚科の先生の講演があったのですが、その際この「茶のしずく」問題をもっと広く国民に周知して貰うため、11月下旬のNHKスペシャルで取り上げて貰うことになった、と言ってました。この番組だろうな。

当直明け当直明け 2011/11/16 09:07 前回から目から鱗の話題、ありがとうございます。
確認したいのですが「食物アレルギーとアトピー性皮膚炎は切り離して考えるべきである」
つまりSOTIは食物アレルギーの克服には有用であるがアトピー性皮膚炎(AD)の直接の治療には繋がらないという話題なのでしょうか、それともその先があるのでしょうか。
ADに悩むひとが多く見るであろう番組ですが。

katzkatz 2011/11/16 09:12 おはようございます。

ちょっとだけ気になるところを・・

今回のSOTIの話はあくまでも即時型食物アレルギだけに関することだけで、アトピー性皮膚炎の話を持ち込むとややこしくなるのでmoto先生の疑問そのものがちょっとずれているような気がします。

Stadenの論文はやや年齢が低いようなので日本のように5,6歳以降を主に対象にしているのとは変わってくると思います。

もう一つ、rushSOTIは非常に効果が判定しやすくSOTI全体の基礎実験のような部分があるんじゃないでしょうか?
確かに私たち開業医にとってはslowSOTIがしやすいのですが(現に1、2人トライしています)、どれぐらいの量からどれぐらいの回数でやるのがいいのかがわかっていないのがつらいところです。あんまりゆっくりやるとめったやたらに時間がかかって根負けしてしまいます。早すぎるとアナフィラキシーなどのリスクが付きまといます。
そのうち熱心な開業小児アレルギー科医から外来でのslowSOTIの報告は出てくるでしょうね。

YosyanYosyan 2011/11/16 09:47 katz様

 >どれぐらいの量からどれぐらいの回数でやるのがいいのかがわかっていない

IgEは偉大な発見ですが、IgEだけではアレルギー強さのすべてを定量化できないと言うのがあると感じています。参考にはなるのですが、たとえばSOTIの量とか回数に応用できそうかと言われると、栗原先生も言葉を濁されていました。

他の検査との合せ技でもっと細かい定量化ができるのか、はたまた新しい検査法が開発されて指標になってくれるのかは、これからの期待です。

 >rushSOTIは非常に効果が判定しやすくSOTI全体の基礎実験のような部分

未知の試みに近いので入院治療で行うのは当然でしょうし、ある程度華々しい成果を挙げる事も研究には必要だと思っています。仮にSOTIがこれから広く行われていくとすれば、やはりslow SOTIの研究は必要に成ってくると思います。二つのSOTIの効果の優劣はどうなのか、適用範囲は変わるのか、適用範囲が変わるとするならばその指標はどこに置くのかなどなどです。

現時点では症例が積み重なり、さらに長期観察による成果も加えられるのをある程度待つ必要はあると考えています。うちでやるには、肝心の私の知識と経験が怪しいので、かなり後乗りになりそうです。せいぜいSOTI的な考えを一部に活用するぐらいです。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/16 09:50 Yosyan先生、取り上げていただいて、ありがとうございます。

katz様、「アトピー性皮膚炎の話を持ち込むとややこしくなるのでmoto先生の疑問そのものがちょっとずれているような気がします」という指摘自体がずれているように、わたしには思えます。

理由は、
1)Stadenの論文
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2007.01501.x/full
では45人の被験者中27人(60%)はアトピー性皮膚炎合併で、食物負荷試験陽性の判定としてSCORAD10点以上の湿疹の悪化をも含めている点
2)栗原先生の講演
http://www.ustream.tv/recorded/16463185
30分5秒くらいからを聞くと、即時型アレルギーを合併しないアトピー性皮膚炎をも、SOTIで食べられるようにしよう、ということのようだ
からです。
「即時型食物アレルギーの話に、アトピー性皮膚炎の話を持ち込んでややこしくしている」のは、Staden先生や栗原先生の側だと思います。
純粋に即時型食物アレルギーに関する話だったら、私は問題視しなかったでしょう。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/16 10:57 リンク先(拙ブログ)読んでるヒマがないかたに、かいつまんで私の主張をまとめると、

1)SOTIは、卵を食べられるようにする方法だが、耐性(負荷試験で陰性)に持っていく力は、除去食療法と変わらない。(SOTIでは維持療法として継続して卵を食べる必要があるが、これを怠ると、食物アレルギーを再発してしまう例があるので)

2)卵を食べて免疫寛容を維持している状態は、除去食療法のいわゆる「覆面型食事アレルギー」にあたる。(SOTIをアトピー性皮膚炎に施すことは、人為的に「覆面型食事アレルギー」を作り出していることになる)。除去食療法のセオリーによれば、この状態が続くと、アトピー性皮膚炎は治りにくくなると予想される。
です。

即時型アレルギーの治療としてなら、「食べられるようになること」がゴールでいいですが、アトピー性皮膚炎のゴールは「食べられるようになること」ではなくて、長期的な治癒率です。
NHKの放映で、ほとんどの一般人は、即時型食物アレルギーとアトピー性皮膚炎とを混同して、卵(などのアレルゲン)はむしろ食べたほうがいいんだ」と、考えるでしょうから、アトピー性皮膚炎におけるSOTIの長期的予後が明らかでない現時点では、「SOTIはあくまで「食べられるようになること」を目標とする、即時型食物アレルギーの治療法というべきで、現段階で、アトピー性皮膚炎の治療となりうるかどうかは、不明です、と解説入れるべきでしょう。

当直明け当直明け 2011/11/16 11:08 moto先生、解説有り難う御座います。NHKがミスリードしないように祈ります。
ADとは離れますが私はスギ花粉症でしてそちらへの治療普及を今か今かと待っております。

katzkatz 2011/11/16 11:15 moto先生

栗原先生のビデオの30分ごろからの話はADをSOTIで治そうという話ではありません。
この子のADに基本的には食物アレルギーが関与しているわけではないので、徐々に負荷をしていっている、のだと思います。slowSOTIの話の文脈ではありません。

栗原先生の話を文献や講演で何度も聞いたり読んだりしていますが、基本は即時型食物アレルギーの治療です。

それも原則年長児(集団生活が始まる幼稚園や学童)に適応する治療法だと思います。
乳幼児期には明らかに症状が強い児には除去が基本だと思ってます。待っているだけで食べられるようになる子のほうが多いのですから。
ただ学童になるとgrow outする子どもは減っていく上に生活上の制限がきつくなってくるので何とかならないだろうかというのがもともとの考え方の始まりです。

私は何度聞いてもAD治療の文脈で理解したことはありません。

wakawaka 2011/11/16 11:23 こんにちは。
初めてコメント致します。

息子(5歳)は7ヶ月頃にミルクアレルギーが出た(完全母乳から、乳離れに向けてミルクも与えようとしたところ口の周りに蕁麻疹が出て、血液検査の結果牛乳と卵へのアレルギー反応がありましたが、卵は食べても平気、ヨーグルトも平気=牛乳の様に皮膚に付かないから?でした)ので
牛乳は3歳を過ぎる頃まで与えず、ヨーグルトは口の周りに付かない様に与えていました。
(勿論卵は普通に食べさせていました)

蕁麻疹が出るのが早かったこと、ミルクがこぼれて付いたと思われる部位のみであったことから
?食べたことではなく触れたことが蕁麻疹の原因だろう
?食べ物アレルギーは血液検査で反応が出ても、食べて平気なら食べて良い
ということでした。

ヨーグルトについては私の判断で与えていた(口の周りに付かなければ平気な様だ、と)のですが

経皮感作・・・これはアレルギー反応の増悪方向に強力に働く
経口感作・・・こちらはアレルギー反応を寛容に導く

に当てはまっていた、ということですね…?
ヨーグルトを与えることでアレルギー反応が寛容に導かれた?

現在は食物アレルギーは出なくなりました。

ただ、アトピーは結構出ていて
そこにヘルペスも…orz
夜中に掻きむしってしまい、朝搔き壊したところが痛くて泣きながら起きたりしています。
どうしたら良くなるのか…難しいですね><

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/16 11:26 katz様

わたしは「SOTIで食べられるようにしよう」となさっていると書いています。「治そうという話」とは書いていません。
そこが、いちばん、一般人への誤解につながりやすいところだと考えているわけです。
栗原先生の批判ではなく、現時点で、NHKが、これをどれだけ正しく報道できるのだろうか?という懐疑です。
栗原先生への批判ではない、という点で、私とkatz様の見解はたぶん同じです。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/16 11:47 栗原先生が、講演で、「アトピーの食物アレルギーは、経口感作ではなくて、経皮感作が先だ」って話を振りにもってくるので、また、誤解されやすいのでしょうね・・現にYosyan先生ですら、先のエントリーで、「小児のアトピー性皮膚炎の知識のアップデート」とエントリー上げてらっしゃったし。
http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20111009
ふつうに考えて、誤解・混同するな、という方が、無理というものです。

ちなみに、食物アレルギーの経皮感作の話、小児科の先生がたにとっては、よほど「画期的」なように映るのかもしれないですが、皮膚科の世界じゃ、別に私に限らず、たぶん1980年代(私が皮膚科医になったころ)から、「アトピー性皮膚炎の食物アレルギーは、口周りについた食物による経皮感作」で、普通に皆そう考えてると思います。ていうか、皮膚科医は、経口感作なんて、ほとんど知識ないし(^^;。

栗原先生、振りの「アトピーの経口感作と経皮感作」のはなし、止めればいいのに・・。(←皮膚科医からの視点です)。

当直明け当直明け 2011/11/16 12:04 >NHKが、これをどれだけ正しく報道できるのだろうか?という懐疑です

うちの坊主はエビ・カニがClass3なんですがテレビをみて御家庭で試みられる人はいると思います、よほど画面上で注意喚起しない限り、絶対。
卵やミルクはまだしもソバやピーナッツを御家庭でやられたら怖いですね、勝手に自己解釈する人っていますもん。

katzkatz 2011/11/16 12:39 1980年代は皮膚科と小児科医がADの食物関与についてもめてたころですね。
小児科医は厳格除去すべし!で皮膚科とはうまくいってなかった時期だと思います。
そのころから皮膚科では経皮感作は知られていたんですね。
若いころは皮膚科の先生と交わることもなかったので聞いたこともありませんでしたが・・

マスコミの報道に関してはやり方次第なので見守るしかないですね。
後のフォローをこちらが必死になってしないといけないようになってほしくはないですが。

特にソバやナッツ類をいえで勝手にやられたらと思うとぞっとします。

元ライダー元ライダー 2011/11/16 22:06 日本の漆塗り職人は古来からウルシの若葉を食べるとウルシにかぶれなくなることを知っていた。

経口免疫寛容の基礎免疫学的総説には、これなんかどうでしょうか。ちょっと古いですけど。
http://lifesciencedb.jp/dbsearch/Literature/get_pne_cgpdf.php?year=1994&number=3912&file=UqXdojeXnk7ZFuPLUSoaZ3lvQ==

まくのうちまくのうち 2011/11/16 22:31 久しぶりにお邪魔します。ご存知のことばかりとは存じますが、・・・

まず、食物アレルギーをやっている小児科医の多く(栗原先生や相模原のグループや成育、仙台、あいちの小児病院など)は、SOTIは「即時型アレルギーの治療」と位置づけていると思います。

栗原先生が言っている、「マウス腹腔感作モデル」や「経皮vs経口」の話は、「経口投与はアレルギー増悪の原因と思われているが、実は耐性・寛解誘導に活用できうる」ことの例示だと思います。moto先生の「止めればいいのに」は、確かにそうかも知れないと思いますが、「経口投与=悪化」「除去=改善」のスキームにいる小児科医のイメージを壊すには必要な前フリのようにも思います。

slow-SOTIとrush-SOTIのちがいは、花粉症での従来法(閾値を決めて週1回程度のペースで増量)と急速法(入院の上で一気に投与量を上げていく)の違いに似ています。
slowでは、自宅での増量となりリスクが高い、途中の症状で増量が難しいことも多い、維持量まで時間がかかる、などのデメリットがあります。
rushでは、病院での観察下で増量できるので誘発症状に対応できる、維持量へ早く到達できる、「麻痺させて」一気に増やせる(強い誘発症状の後は同じ量でも症状が出ずに増量できることも多い)などのメリットがありますが、入院が必要で、人手と経験のある病院でしかできない、維持量でも誘発症状は起こりうる、などのデメリットがあります。
SOTI全般では、前回も書いたように、本当の寛解か、ただ麻痺しているだけかわからない、いつまでどれだけどの間隔で維持をすればいいのかわからない、どちらにしても強い誘発症状は完全に避けることはできない、ことがデメリットです。
また、遅延型のアレルギー(好酸球性腸炎)を発症した例も報告されています。

対象年齢も重要で、成育などは低年齢も対象にしていたと思いますが、基本的には自然寛解の確率が低い(鶏卵・牛乳・小麦などは6歳までに9割が「卒業」しますが、その年齢を超えると自然寛解の率が低い)年齢を対象にしていたと思います。その年齢でないと、リスク(症状)を覚悟の上で毎日食べることはできないとも思います。

また、アナフィラキシーなどの症状を持つ児を対象にすることも多く、たとえ本当の意味の「寛解」でなくても、誤食でのリスクを避けられるだけで十分ともいえます。
(岐阜大から、牛乳微量でアナフィラキシーを起こす児に10mLを目標とした牛乳でのslow-SOTIを行った報告が以前にあったと思います)

長文駄文、釈迦の耳に説法、ですみません。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/16 23:51 SOTIに取り組んでおられる小児科の先生方には、心から敬意を表します。
>「経口投与=悪化」「除去=改善」のスキームにいる小児科医のイメージを壊すには必要な前フリのようにも思います。
経皮感作の話までならまあ、良しとしても、くれぐれも、そこから「アトピーは(経皮感作を防ぐために)ステロイド外用して皮膚をキレイにしてましょう」みたいなおかしな話へと花咲かせないでほしい。
理由は、
1)先回(http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20111009)のコメント欄で引用した大阪の片岡先生のデータからわかるように、アトピー素因のある児の「経皮感作」防ぐには、保湿剤で十分です。
2)ステロイド外用剤は、炎症は抑えますが、表皮バリアは破壊します。一見キレイになるから、表皮バリアにも良いように思うんでしょうが・・石けんと同じだと思ってください。石けんで洗うとキレイになるように見えるでしょう?実は表皮バリア破壊されてます。
3)連用すると表皮バリア破壊の結果、依存を起こします。幼小児のステロイド外用剤による口囲皮膚炎って昔はけっこう診たけどなあ・・。
栗原先生の講演(http://www.ustream.tv/recorded/16463185)の11分35秒くらいから聞くと、栗原先生、ぜったい「アトピーはステロイド外用剤塗ってキレイにしとけば、皮膚バリアよくなるんだ」って勘違いなさってるに違いない。
小児科の先生方!経皮感作予防(皮膚バリア)には、保湿剤ですよ!!ステロイド軟膏じゃありませんよ!!ステロイドは短期なら使っていかんわけじゃないけど、長期に使うと皮膚バリア破壊剤ですからね!(ステロイドは抗炎症作用のある石けんだと思ってください)

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/17 00:09 「Perioral dermatitis in children.」
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10468040

まくのうちまくのうち 2011/11/17 02:38 >短期間なら使っていかんわけじゃないけど
ここが難しいところですよね。
0歳のアトピー性皮膚炎と3歳のアトピー性皮膚炎は、有病率はほぼ同じでも、患者さんは半分ぐらい入れ替わっている、などというデータもあり、乳児期発症のアトピー性皮膚炎をどうするか、というのは、幼児期のアトピー性皮膚炎の話とはまた違うように考えています。片岡先生は先週、「(ス剤も含めて)初めにしっかり治療したらIgEは下がって感作も抑えられる」という話を発表されていました。
3−5ヶ月ぐらいの「低アルブミン+低ナトリウム+やせ+むくみ」のひどいアトピー性皮膚炎の児でも2週間ぐらいの保湿(保護)+ス剤の治療で、あとはほとんど保湿剤+ごく局所にス剤、まで持っていけるように考えています。(これでも長い、と怒られそう)。 でも、Yosyan先生のご意向もありますので、ス剤の話は今日は置いておいて下さい。

閑話休題。

小倉先生ご夫妻の「アトピー性皮膚炎には完全除去」という話は、今でもお二人が学会でよくご指摘になられます。経口負荷試験で即時型の反応がなくても、除去を解除すると湿疹が悪化する方はいます。そういう方には(除去が多品目でなければ)除去を継続していただいています。このような患者さんにSOTIが有効かどうかのデータは、まだあまり無いのではないかと思います。

それから、秋山先生のフィラグリンの話も、すべてのアトピー性皮膚炎を説明するものではないことはmoto先生の指摘されたとおりです。でも、「タマゴが先かニワトリが先か」の議論に一石を投じたことは間違いないと思います。

Yosyan先生が書かれた
>経口減感作療法が有効であるのがある程度以上実証されているので、アトピーの見方・考え方を変えるべきであると言うのが、栗原先生から講演で聞いた食物アレルギーとアトピー性皮膚炎の新たな関係です。

というのは、私自身は 普段、栗原先生が言っていることと少し違っている(つながりが逆ではないか)と考えています(同じ講演を聴いたわけではないですし、今日は時間が無くて動画もまだ見ていません。すみません)。どちらかといえば「経皮感作の重要性が示されている=経口投与は感作よりむしろ寛容に働くのだ」だから「経口摂取で減感作できるのだ(実際にできているもんね!)」ということがいいたいのだと理解しています。

もちろん、感作の成立と、摂取(暴露)による症状の誘発は別の話で、「経皮感作が主だから、食べてもアトピー性皮膚炎の症状が悪化することはない」とはならないことは、明らかなことだと思います。

だからこそ(つながりが変・・・)、アトピー性皮膚炎の話と、SOTIで話題になる食物アレルギーの話は、やっぱり、ぜひ分けて考えていただきたいと思っています。

SOTIは、(個人的な理解を単純化して書いてみると)
1)まずはアナフィラキシーのリスクのある児の誤食による重篤症状の回避が目標
2)次に「(たくさん)食べると即時型」の、自然寛解では「卒業」できなかった児の治療
3)将来的には(安全に確実にやれる方法が確立)すべての即時型食物アレルギー児が対象
4)できれば遅延型も含めた治療も対象
の順に進むのではないかと思います。(現在は(2)まで到達しつつあるところ)

そのものの経口摂取だけでなく、変性タンパクやペプチドの活用、舌下免疫療法なども検討されていくものと期待しています。

だらだら下手な文ですみません。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/17 08:45 わたしも、SOTIにかこつけて、アトピーやステロイドの話に意図的に持っていこうとしていると誤解されるのはとても嫌なんです。だからこそ、栗原先生にはアトピーの話をして欲しくないのですが・・。
栗原先生が経皮感作の話を振ってくるのは、小児科の先生方の注意を引こう、ってことなら、解らなくもないんですよ。しかし、そのあとにアトピーの症例出して「まずステロイド軟膏で皮膚をキレイにして・・」って話し出すのは、絶対的に矛盾してます。ステロイドは皮膚バリア破壊しますからね。そんな矛盾した話、しなければいいのに。

片岡葉子先生の話は、彼女がそう思う、ってだけの話でデータはなかったでしょう?先に私が引用した保湿剤の話は、彼女の「データ」の引用です。彼女別に脱ステに理解あるとは思えんし。
>「(ス剤も含めて)初めにしっかり治療したらIgEは下がって感作も抑えられる」っていうのは、そうあればいいのに、っていうみんなの願望みたいなお話です。ステロイド外用すると、IgEは下がったように見えますが、中止後逆に上昇します。in vitroでは、ステロイドは最初からIgEを上げちゃいます。「感作を抑えられる」なんてデータは見たことない。
あらかじめステロイドを外用しておくと、接触皮膚炎の感作(IgEではなく、細胞性免疫)が抑えられる、っていうデータはあります。これは、私の想像妄想ですが、細胞性免疫(Th1)への移行抑えちゃうから、IgEレベルのアレルギー(Th2)にとどまって遷延しちゃうんです。たぶん。
とにかく、小児期のステロイド治療でアトピー治っちゃうなら、こんなに成人アトピー増えてないですよ。むしろステロイド外用剤出現でアトピー性皮膚炎、根絶しててもいい話だ。

ステロイドの話は抑えるようにと釘刺されながらも、長々とすみませんm(_ _)m。

小倉先生たちは、古典的なRinkel先生流のfood allergy治療を踏襲する、日本の最後の一角、みたいなところありますが、だからこそあの「伝統芸能」の中には、何かしら真実があるのではないか?と思って眺めてます。「覆面型食物アレルギー」なんかは、まさに昔から気になってましたが、今回SOTIが、図らずもその存在を証明しちゃったような話ですよね?
だから、1)〜3)はOKですが、
>4)できれば遅延型も含めた治療も対象
はすごく疑問です。

卵の名無し卵の名無し 2011/11/17 11:02 >NHKスペシャル「アレルギーを治せ」

いやはや福島原発がメルトダウンした途端に厚労省カス役人がそれまでの国民の許容被曝線量や食品の被曝汚染限度を一夜で昨日までの20倍〜100倍以上に引き上げて、「直ちに健康に影響が出ることはない」「笑う門には100mSv被曝被害なし」などと狂った科学者の無責任な言説を国家の基準として恣意的に採用し、日本国民に世界に先例なき高度放射能外部内部被曝を全土で強制せしめているこの史上最悪最低の医療福祉衛生環境全壊危機に、何が悲しくて霞が関の片棒担ぎ国営提灯放送がいまさら保険医療の重箱の隅をつつくが如き「アレルギーを治せ」特集報道なんだか。
まあうちはどうせテレビ無いしNHKのアホ番組なんぞ見ないからいいけど。

百歩譲っても、生体の免疫機能に重大な影響を及ぼす国土のバックグラウンドの放射線量も食物中の放射能レベルもここ数千年来世界史上最悪レベルのわが国の現状で、放射能レベルの低い外国での「食物アレルギー」論文や治療研究データがなんの喫緊の役に立つんだろうか放送の社会的効果に疑問を抱かざるを得ない。もしかしてこれから全国に汚染食物が大量に出回り始めるのでその内部被爆被害発生問題の原因を食物アレルギー問題でマスクしようという御用提灯放送局ならではの人心攪乱の下心があるのかもないのかもわからないが。

今後のわが国の医学の主流は差し迫って否応なくもっとプリミティブな放射線被曝医療研究および、発癌防止や癌治療研究の試行錯誤の集積になっていくんじゃないのかな。放射線被曝防護はそもそも医学の範疇ではないからね。

ただの主婦ただの主婦 2011/11/17 15:16 まだこちらにとどまっておりすみません。
そのうえ本題からずれて申し訳ありませんが、
「保湿→TEWLの低下=皮膚成熟を遅らせる」について教えていただけませんか。
当たり前のことだからでしょうか、
なかなかそれについて資料等見つけられません。
考えても仕方の無い部分でもありますが・・・。
私が子供の皮膚保湿で一番良いと感じているのは日興リカの「サンホワイト」です。
それで無理なときは勿論状況に応じてステロイドを使用しますが、
サンホワイトでかなり助かっています。
先に使用したのがサンホワイトで、それが良かったのでプロペトは使用していません。
健康な皮膚の子供に保湿は不要でしょうけれど、
ADの子供にそうはいきません。
しかし保湿もしすぎると皮膚本来の力を低下させるとなると難しいです。

まくのうちまくのうち 2011/11/17 15:39 moto先生
>4)できれば遅延型も含めた治療も対象 はすごく疑問です。

おっしゃる通り、現在のやり方の(そのままの)延長線上には無いように思います。
だから、他の方法(抗原の選択や修飾、副刺激)や理論的なブレークスルーがきっと必要になると思います。
でも、食物アレルギーに対する免疫療法の1つの目標として、あってもよいかと考えています。

だから「できれば」、です。ご容赦下さい。

覆面型(=一見即時型はないがアトピー性皮膚炎などの遅延型アレルギーの形でアレルギーが続く)と「麻痺している」(これを耐性というのか、寛容というのか、アナジーというのか、よくわかりません)は、必ずしもイコールではないようにも思いますが・・・ 勉強不足で済みません。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/17 16:59 ただの主婦様
>「保湿→TEWLの低下=皮膚成熟を遅らせる」
↓こちらで解説してるのでご参照ください。
http://blog.m3.com/steroidwithdrawal/20110705/1

まくのうち様
>感作の成立と、摂取(暴露)による症状の誘発は別の話で、
おっしゃる通りで、「(つながりが変・・・)」という感覚は正しいと思います。
1)先に経口投与しておくことで、経皮的IgE感作を防止できる、ということと、
2)感作成立後に、経口投与で免疫寛容あるいは脱感作できる、
ということは別な話で、現にStaden先生の論文でも、差が出ていません。
1)→2)とは、論理的にもならないし、実際の結果もそうでない、ということです。
この点、話の前振りに、マウスの経口免疫寛容の実験を持ってくるのは、どうもトリッキーな感じがして嫌です。
ほんとに、この辺の前振り、全部無くして「卵が食べられるようになりました」だけでいいのに。それだけで、即時型アレルギーの患者には十分朗報だし、むしろそのほうが誤魔化され感が無くなって、わかりやすくなるのに・・。

うらぶれ内科うらぶれ内科 2011/11/17 17:01 小生はびわの葉を風呂に入れて痒疹や皮膚掻痒症がぴたりととまりましたが、びわの葉ってどうなんでしょうかね。ホントよく効いてます。ステロイドなぞまったくいりません。いや、もちろんこんなもの皆様に勧めるつもりは毛頭ありませんが。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/18 03:00 ここのコメント欄での、小児科の先生方の意見に触発されて、「茶のしずく石鹸事件が意味するもの」という記事を、拙ブログにまとめてみました。
http://blog.m3.com/steroidwithdrawal/20111118/1
お時間あれば、ご笑覧ください。
かいつまんでいうと、「茶のしずく石鹸の経皮感作は、あれが石鹸だったところに重要な意味が隠されているんじゃないか?」ってことです。

まくのうちまくのうち 2011/11/21 01:12 放送見ました。
全体的には、用語の使い方や些細な言い回しなど、ところどころ気になるところはありましたが、まあ(いい意味で)こんなところか、と。内容の割に時間が短すぎた、とは家人の意見でした。

SOTIについては、放送された内容は間違っていないと思いますが、時間が短かったためか、いとも簡単に「治った」ような印象を与えたように思います。
最後に栗原先生ご自身が「釘」を刺していましたが・・・。

明日からいろいろと聞かれるかしら?
とりあえず、アナフィラキシーで駆け込む患者が増えないことを願っています。

moto-tclinicmoto-tclinic 2011/11/21 09:18 卵を食べられるようになった男児、軽いけどアトピー性皮膚炎ありましたね。
あれが、この後、よくなるのか、それとも成人期へとひきずるのか、そこをフォローして報告してほしいと思いました。

当直明け当直明け 2011/11/21 14:20 放送を録画し、先ほど昼休みに観ました。
SOTIでピーナッツを治療した症例もあるとのこと、退院後も自宅で毎日経口負荷をつづけるのでしょうか。