新小児科医のつぶやき

2014-01-15 インフルエンザ・シーズンの定番のお話

診察室に入るなり開口一番、

    熱があるからインフルエンザの検査をしてもらうように園(保育所、幼稚園)で言われました。

この手の要求は年々増えている気がします。これも診察室段階でなく受付段階で起こっている事も多々あります。でもって、これをどう解釈するかです。私は開業医ですから、そうそう無碍にはできませんので、そういうアドバイスをもらったぐらいで対応しています。インフルエンザを疑って検査するかどうかは、診察の上であくまでも医師が決めると言う体裁を取っているわけです。そいでもって、インフルエンザの可能性があり検査を行う方向に進めば角も立たないのですが、そうでないケースが少々困ります。だって、まだ37度代前半で結構元気だったりするれば、

  1. 診察時点ではインフルエンザ以外の可能性も高い
  2. もし結果的にインフルエンザであったとしても検査のタイミングが早すぎる

その旨を説明して「検査は行わない」と告げる事になります。ここもそれで話が終われば大したお話ではないのですが、終わらない時が厄介になります。曰く、

    検査をやっていないと「園に来るな」と言われてます

こういう具合に頑張られるとチト困るぐらいです。この時も、もしインフルエンザなら夜には高熱になり、どちらにしても保育所には預けられなくなるから、検査はどっちにしても明日でOKぐらいの説明でかわしますが、それでも頑張られる方がおられます。ネットの知識普及も良い面と悪い面があると思っているのですが、

    熱があんまり高くないインフルエンザもあるって言ってました。とにかくこの熱がインフルエンザかどうかを検査してくれと言われています。

間違いとは言いきれないのですが、舞台は小児科診療所です。発熱患者なんて年がら年中テンコモリ受診されます。それこそ受診患者を根こそぎ検査する必要が出てきます。たしかにインフルエンザのハイ・シーズンには根こそぎ状態に近づくのは実情として否定しませんが、なんだかなぁ? てところです。


私が違和感を感じるのは、保育所の指示が命令になっている(もしくはそういう風に保護者が受け取っている)点です。もう少し、あからさまに言うと医師の判断、裁量を越えているんじゃないかと感じるわけです。その延長線上で医師法違反まで言いませんが、保険診療の枠を超えている気がしてならないのです。分類として保険診療と言うより、検診に近い感じです。検診なら「どこそこの検査をしてもらえ」ないしは「して欲しい」はまだしも違和感が少なくなります。ただし検診なら自費診療になります。つまりは費用が数倍に跳ね上がります。乳児医療で自己負担無しの患者にしっかりと料金が発生します。でもってその料金は、指示を行った保育所に請求できるのかしらんってところです。

この話のさらに取扱いの難しいところは、そんな元気そうな微熱患者から「たまに」インフルエンザ陽性の結果が出る事です(とくにワクチン接種済の患者に多い)。率は低いですが確実に存在します。ですから強烈にシャットアウトするような強面対応がとりにくいと言うのがあります。「不要、不要」と頑張った挙句にインフルエンザ陽性(他院受診てなケースもあります)ではヤブの烙印を速やかに押されてしまいます。病院と違って診療所はそれだけの評判が、それこそ死活を制しますから非常に気を使うところです。

つう事で今年もナマクラ対応で終始することになりそうです。そういうのも医療のうちですが、時間がかかってしまうのがネックです。「そうせい公」(本来の意味と違うのはお目こぼしを・・・)の命令と割り切ってしまうのが良いのかどうかを定番のように悩んでいます。

luckdragon2009luckdragon2009 2014/01/15 07:42 > http://m.blogs.yahoo.co.jp/hamadatrial/28338368.html

資料です。検知率、約60% ですね。

うんぽぽうんぽぽ 2014/01/15 10:58 幸い、37度前後の発熱がでたばっかり・本人元気のひとに、検査は明日まで待とうと言ってしつこく食い下がられたことは最近はありませんね。検査が普及し始めたころはすごかったですけど。最近むしろ多いのは「ノロの検査をしてもらってこい」でしょうか?うちでは検査キットを置いていないとの理由でお断りするのですが、しつこい人が多いです。話はちょっとそれますが困っていることで、診察室に入ってくるなり「注射しない?」って聞かれることがあります。主訴もわからず、診察もしてないのでわからんとしか言いようがないのですが、うまく嘘にならずにあしらう言い方ってないですか?

rijinrijin 2014/01/15 11:07  潜伏期、偽陽性、偽陰性とか、全部捨象されても困ってしまいますよね。

うえさんうえさん 2014/01/15 12:06 どこも同じなんだなあとブログ拝見しました。うちの小児科に来てくださる方は、耳にタコ状態でDrから検査はすぐできないことを聞かされているので、時間をみはからって来院してくださるようになりましたが、ここまでくるのに何度となく同じ問答が繰り返され聞いていてもうんざりすることも度々でした。今でも「でもきのうは熱かったから熱が高かったはず」と譲らない保護者のかたもいて子供の身になったら2回もいやな検査をされるというかわいそうなことがあります。
 ノロの検査はうちもしていません。インフルエンザやアデノのように出席停止期間があるわけでもないし、抗ウイルス薬があるわけでもないですから。下痢嘔吐が酷いのに保育園や学校には行ってはダメと指導してはいます。

YosyanYosyan 2014/01/15 13:55 うえさん様

小児科の特性で、一通り啓蒙が終わっても新たな患者が現れます。まあ、頑張ってると新顔だけにだんだん減っていくのですが、事はインフルエンザで終わりません。アデノ、ノロ、ロタ、RS、溶連菌、マイコ。迅速キットの普及の情報が入ると同じ事が繰り返されます。

診察からの診断は時に微妙で、要求される検査よりも他の疾患を疑った時の判断は案外ストレスがかかります。最後のところは「やってみないとわからない」があるからです。要求を蹴った時に、自分の判断がハズレで、要求された検査が当たりの時も可能性としてあるからです。言い出したら切りがなくて、検査で出ても偽陽性、混合感染の可能性も念頭には置いておく必要があり、時に頭が痛くなるぐらいでしょうか。

それが仕事だから仕方がない部分も多いのですが、愚痴の一つも出るぐらいです。

お弟子お弟子 2014/01/15 14:22 シオノギの例のCMのおかげで、”インフルエンザだから注射して治してくれ”と押しかけてくるのが出てきそうなのもイヤだなと(うちのとこは客層が違うんで幸い今のとこ大丈夫ですが)。

受付のおばちゃん受付のおばちゃん 2014/01/15 19:55 私の勤務している小児科は、夜間や週末も診察を行なっているため、先週末から急にインフルエンザの患者さんが増えてきました。

まさに「検査だけ目的」の患者さんは、毎年山ほど来院されます。
その対応は、担当ドクターによって様々です。

患者さん主導の診療をするドクターも少なからずいます。…いえ、主流かもしれません。
そして、「念のため」の検査で、陽性に出る事も少なくありません。

でも、私の意見は「インフルエンザは、昔は薬なんてなかった。何らかの重篤な症状を併発しない限りは、自分で治す力を持っているのだから、大騒ぎし過ぎです!」さすがに、そこまでの言い方はできませんが、同様の指導をする事もあります。

やはり37度前半の熱で、すこぶる元気な場合ですが、保育園や幼稚園からの指示だという患者さんに、「園の先生にお話しますので、お電話をください」とお話した事もありました。

ネットやクチコミって、本当に良くないですよね。

受付のおばちゃんからの独り言でした。

○ 2014/01/15 22:53 保育園や幼稚園側は防疫よりの考え方になりますから。移す人が一人でも移される人は数十人、どちらを優先するべきかは現場では自明の理です。医者にインフルエンザの検査してください、と言う親は幼稚園に対してもまた、インフルエンザうつされたんですけどどうしてくれるんですか、って言いますからね。
医者が客商売なら保育園や幼稚園も客商売、評判が死活を制するところもあります。医者でもないのに、インフル移されるのはしょうがない事ですと親に面と向かっては言えないでしょう。少数でも劇症化するケースもありますからねえ。
園に医者の常駐を義務づければたぶん改善します。できればの話ですが。

misakimisaki 2014/01/16 21:57 3歳児の母です。
昼から発熱し、夜には40度近くまでいった翌日に受診したのですが、検査をお願いしたら嫌な顔をされてしまいました。
結果は陰性だったので安心したのですが、医師にはため息をつかれてしまいました。
早朝に解熱剤を使ったためか元気で、受診時には37度後半までにさがっていました。
昼にはまた上がり、38度に。
その病院でインフルエンザワクチン接種をしていました。
他の症状は喉の赤み、湿った咳、前日に一度ずつ下痢と嘔吐がありました。
検査は目安にしかならないから、意味が無いと看護師に言われました。

タミフルをくれとかいうのではなく、感染を広げたくないと思い検査をお願いしました。
通っている幼稚園ではまだ流行しておらず、また、7ヶ月の下の子も心配だったので。

世間ではあんなに予防接種を推奨していて、重症化すると大変だと言われているのに、検査は嫌がられる…
感染を広げるから来るなと言う医師もいます。
家で寝て治して、検査もせず熱が下がったら出席•出勤して流行させろということなのかと思ってしまいます。
小さい子を持つ親として、不安に思う気持ちにもっと寄り添うことはできないのかとさみしくなってしまいました。
こちらに書かれているケースとは少し違うので、お門違いかもしれませんが吐き出させて頂きました。長文失礼しました。

luckdragon2009luckdragon2009 2014/01/17 07:12 検査しても、確実性が無いという話です。(偽陰性、偽陽性、感染経過等)

インフルで来るな、と言うのは病院が感染媒介になり、かつ、ハイリスク者への感染を心配しての事です。
ちなみに、ロタなら、もっと来てはいけません。

医者が言う事は、基本的に論理的に思考しての事です。難しくて、理解できないかも知れませんが、ご理解ください。

luckdragon2009luckdragon2009 2014/01/17 07:15 補足。ロタの場合も、症状酷ければ来ても良いのですが、ロタは感染防止が非常に大事なので。

ロタって、封じ込め上手くやらないと、確実に家族内程度は感染してしまいます。

rinnrkrinnrk 2014/01/18 05:13 家で寝て治して、検査もせず熱が下がったら出席•出勤して流行させろということなのかと思ってしまいます。

倫理倫理で夜も眠れず倫理倫理で夜も眠れず 2014/01/18 05:43 misaki様
 インフルエンザの教育をきちんとしていない国、日本で、すみません。
「家で寝て治して、検査もせず熱が下がったら出席•出勤して流行させろということなのかと思ってしまいます。」
「家で寝て治せ」→そのとおりです。家で寝て治るものなら、医療機関には受診しないでください。風邪もインフルエンザも、健常人なら自分の免疫力で治ります。
「熱が下がったら出席・出勤して」はい、それでけっこうです。
「流行させろ」発症する前から感染力がありますので、流行は「熱が出たら休み、下がったら外出する」という行動が原因ではありません。家でじっとしておいてくださるほうが、「症状が出たので検査を希望して早めに医療機関を受診する」より、はるかに世間に貢献する行為である、とご理解ください。
  重症化する危険があるのは、高齢者や乳児や免疫力の低下する治療を受けている患者(代表的には、妊婦。みかけではわかりませんが、医療機関、特に大病院の外来にはおおぜいます)です。それらの人々には特にワクチンが推奨されます。
  3歳の子供が熱を出しても親が休めない、という異常な労働環境も、日本の「風邪」「インフルエンザ」受診行動の重要な要因でしょう。風邪やインフルエンザでは、医療機関を受診せず、家でおとなしくして治す。症状の前後の感染力は不可抗力ですので、せめて症状のあるあいだは外出せずウイルスをばらまかないでいただきたいのです。
  もし重症化したら、そのときは、もちろん医療機関を受診してください。風邪やインフルエンザの「自然経過」をまずご理解ください。家で自然に治ったという経験を積むことも人生の重要な学習事項です。「すわっ」と医療機関を受診しないでください。アセトアミノフェンを常備薬としておいて、まずがようすをみてください。
  「素人だから、重症かどうか、わからない」「不安」というお気持ちは当然です・・・・核家族で世代間の智恵の継承ができないし、お年寄りは時代遅れの間違った民間療法も教えてしまうかもしれませんし、製薬会社のコマーシャルにふりまわされてしまうのもしかたない。それに、風邪で儲けようという下心がある医師も残念ながら(少数でしょうが)存在する(抗生物質を処方しておきましょう、とか、点滴しておきましょう、とか・・・)。国民から健康保険料をいわば委託されてる医師は、風邪やインフルエンザの経過をじっくりみるという最も安上がりで安全な医療を励行する社会的責任があるのですが、職業的良心のみが頼りです。手間暇かけて、国民に正しい常識を啓蒙するのは、医師はもちろんですが、文部科学省や厚生労働省や財務省の役割でもあると思うのですが。「風邪とは何か」「正しい受診のしかた」というような教育を学校でしてもらえると助かるのですが。

中高生母中高生母 2014/01/24 18:48 倫理先生に拍手!です。インフル疑いでもカネボウの銀ぎょう散+安静でしのぐ我が家。健康で子供も大きいからこそのワザですが。先日下の子が、早く頭痛なくしたいと言い仕方なく受診→A型。医師が、解熱後2日で登校可能ルールのせいで菌がばらまかれ感染が広がり、昨年、発覚から5日間出席停止ルールに変わったと。確かにタミフル2回で解熱したから、旧ルールなら1〜2日早く登校です。タミフルを飲み切らないと菌を退治できないともおっしゃってましたが、強い薬を避けたく、2錠でやめて5日後登校を狙ってます。これじゃ菌をばらまくでしょうか。小さい子だと仕事休んだりと、流行は困るでしょう。そもそも薬がいやで免疫のため食事に気をつけたりと努力GQyscUしたのですが。悩ましいです。

luckdragon2009luckdragon2009 2014/01/24 20:25 抗生物質でもそうですが、中途半端な服用は耐性菌出現を促進するだけですよ。

タミフルも、そろそろ変異体出てませんでしたっけ?
株の系列まではトレースしていませんけど。

sumisumisumisumi 2014/01/31 03:04 ちょっとお尋ねしたいのですが、29日17時ぐらいから頭痛があって、30日の朝から微熱で37.2ぐらいになりました。喉が少し痛く、鼻炎持ちなので、鼻水もありました。私としてはインフルエンザだとは欠片も思っていなかったのですが、ちょうど家の常備薬も切らしており、2月1日から人に接する仕事があるので、早く風邪を治したいと思って、近所ですぐ点滴をしてくれるという医院を30日16:30ぐらいに受診しました。
すると、聴診もなく、頭痛があるか、肩が凝っているか、腰が痛くないか、喉は痛いかなどを聞かれ、私は昔から肩こり症なので「肩はこっています。腰は腰痛があるので、以前から痛いです。頭痛と喉の痛みはあります」と答えました。そして、喉を見て、「あ〜、症状と喉を見たら、これはインフルA型だね」と言われました。私が喉を見てインフルと言ったことに対して疑問を抱いていると、「今は検査で判断する医者が多いけど、昔は喉を見てインフルと診断していたんだ」と言い、タミフルを処方されました。
私は口で熱をはかると少し微熱気味になり、脇で測ると平熱であることが多いのですが、家では口で測って最高37.6度(30日15時ぐらい)。病院受診して脇で熱を測ったときは、家で測って37.2度だった直後にも関わらず36.8度でした。本当に微熱しか出ておらず、節々も痛くなかったし、インフルとはとても思えないのですが、とりあえず処方されたタミフルは言われたとおり飲んでいます。ただ、もしインフルだった場合、外出ができないので仕事を休まないといけないというのが気になって仕方ありません。
結局、家に帰ってすぐタミフルと抗生剤(一応風邪にも効くように両方処方されました)を飲んで、1時間後ぐらいには口で熱を測っても平熱になっていました。同じ病院を受診したことがある友達が、以前その先生にただの風邪をインフルだと言われてタミフルを処方されたことがあると言っていたんですが、この場合、外出はどう考えたらいいでしょうか? ちなみに、平熱になってからすでに9時間程度経過していますが、やはり平熱のままです。タミフルを飲んだ2時間後ぐらいに、ちょっと膝が痛いかな?と思うことがありましたが、私は元々関節炎持ちで膝が弱いので、インフルと関係があるかどうか微妙です。先生方の御意見をお聞きしたいです。よろしくお願いいたします。

sumisumisumisumi 2014/01/31 03:10 すみません!大事なことを書き忘れていました。
インフルの検査ももちろんしました。陰性でした!

匿名匿名 2014/01/31 09:02 >sumisumi 2014/01/31 03:04さん
外出するかしないかは、ご自分で決めれば良いこと。
こんなところで尋ねても「辻占」以上に意味のある答えは返って来ないです。
そんなことより、周りの人々を気づかう心が本物なら、さっさと寝なさい!

辻占ついでに良い治療法を伝授しておきます。
部屋を(心地よい程度に)暖かくし、乾燥を避け、
十分な休養と栄養をとること。
熱が高い時は水分補給を(経口でよい)。

sumisumisumisumi 2014/01/31 20:58 >匿名様
御返答ありがとうございます! きっと指摘されるとは思っていましたが、午前3時に入力していたのは、タミフルを最初の3回は8時間おきに飲むように指示されていて、午前1時過ぎにも飲まなければいけなかったからなのです…。ちゃんとそれまでは睡眠もしていましたし、起きたついでに少し仕事をした後、自分が本当にインフルなのかが気になって、ネットで少し検索していたらここにたどり着きました。今日は1日ゆっくりしましたが、その後も特に体調に変化はありません。仕事柄寝不足になりがちなので、日ごろから休養と栄養に十分に気を付けたいと思います。ありがとうございました。

通りすがり小児科医通りすがり小児科医 2014/02/04 00:20 sumisumiさん
喉をみるとインフルエンザがわかるのは本当です。検査は間違いが結構多いので検査すればすべてわかるわけではありません。流行状況、発症の仕方、診察所見だけで十分診断できるケースもかなりあります。検査は診断に自信のないときに使って初めて意味のあるものです。
(ですから「検査陰性=インフルエンザではない」とはなりません。この勘違いでいかに多くの防げる感染が防げていないことか)
ただ「インフルエンザ=タミフルもしくは他の抗インフルエンザ薬」でもありません。重篤な持病がなく、高齢者でなければ基本的には不要です(自然と治ります)。もちろんインフルエンザにも風邪にも抗生剤は効果がありません。細菌感染の予防にもなりません(世界中で証明されています)。それどころかこじらせたとき(細菌の二次感染時)は耐性菌が原因となるので治療に難渋する危険性があります。こじらせる確率が同じなら抗生剤のまずに耐性菌でない素直な菌でこじれた方が治療がしやすく安全です。点滴も同様です。点滴が必要なのは入院を考えるくらい悪い人くらいです。
残念なことですが、日本はインフルエンザだけでなく風邪の診療も医者の個人的経験でやっているので、まっとうな診療ができる医者が限られています。まっとうな風邪診療をするほどもうからないようにできているのです。

|||||| 2014/02/04 09:02 診断を下すということが患者にとって重要なのでは?病気になれば自分や周りの人が不安に陥るのは当たり前です。そこを専門家が診断を下し、見通しを与えることで安心感を与えるのも重要な仕事の一つではないでしょうか?また、医者や看護婦の「大丈夫ですよ。休めばすぐ良くなりますから」が不安に感じてる患者や親の何よりの治療薬ですから、もはやそれを聞きに言ってる人もいると言っても過言ではないと思います。

また、社会人の場合は診断書も無しに仕事を休みにくいといった事情もあります。会社側も専門家がそう言ってるなら休ませるしか無いなと納得しますし。

忙しくてなかなかそこまで気が回らないのかもしれませんが、専門家の声の強さをもっと自覚してください。

非専門家非専門家 2014/02/05 10:17 病気になれば不安になるのは当たり前です、てのは普通の人の感覚ですが、
そんなの理由にならん、てのがこちらの専門家の大多数の意見なのかなあと思っています

しがない母しがない母 2014/02/05 17:21 みなさんいろいろと心配されて受診しています。
その気持ちを汲み取って診察に当たるのが医師だと思います。
信頼できると思えば、医師の判断に強く反論される方も少ないと思います。
日々たくさんの患者様の診察をして大変だとは思いますが、そういう患者様がいるのは
診察の対応が親身ではなかったとは考えつかないですか?
まわりで、検査をしてくれないと不満を言って見える人は
先生がこんな感じで…と検査するしないより、医師の態度も含めての不満に感じます。

このような場でこのような発言、どんなお医者様かな?と想像しますが
患者様に寄り添える、気遣いの一言を付け加えられるような医師であることを願います。

通りすがり小児科医 通りすがり小児科医 2014/02/05 19:01 心配があって受診されるのは当然だと思います。そのときにどんなところに気をつけるべきか、どうなったら受診するべきかといったようなことを含めて説明を医者だとしているか、患者さんだと受けているかが重要です。これを繰り返してい入れば、不要な不安はなくなり、本来心配しないといけないところに気をつける力が患者さんにも身に付くはずで、医療者からみても理想的な受診の仕方になるはずです。
 また、だれも不要な検査は望まれていませんが、インフルエンザでは検査が必須というイメージが広まってしまっています。でも、検査が必要ない場合でもちゃんとその理由を説明すれば大半の方は理解されます。
 このように一人一人の診療に時間をかけることができれば理想の診療ができるのだと思いますが、日本の医療は風邪の場合は薄利多売でないと赤字になるようにできているのが問題です。かなり根の深い問題だと思います。