失敗百選
東京大学大学院の工学教授である著者は“失敗のしくみ”に着目し、それらのパターン化を試みた。タイタニック号の沈没やチェルノブイリ原子力発電所の爆発、まだ記憶に新しい米国の9.11テロ事件などの歴史的事件・事故から、国内で相次いでいる企業の不祥事に至るまで、200近い事例を徹底的に精査してその教訓を整理していく。 失敗を分類していくと41のパターンに集約できると言う。我々が犯しがちな日常生活の失敗も、そのいずれかに当てはまるはずだと説く。こうした失敗を招くのは、ポツポツと発生する似たような小さなミスの連鎖であり、それを看過した体制にあると指摘。ミスには装置の「疲労破壊」「腐食」など、エンジニアが関わる技術的なものが多いが、「コミュニケーション不足」「倫理問題」などの組織的原因もあるとして、それぞれ実例を挙げる。
例えば2000年に起きたコンコルド墜落事件のケースなら、「別の普通旅客機の金属片落下」「それによるコンコルドのパンク」「タイヤ破片による燃料タンクの損傷」などと、因果関係をシナリオ形式で整理してから解析を行う。企業経営者に対しては、文書化できない暗黙知を持つ人材の安易な入れ替えが失敗の一因になり得ると警鐘を鳴らす。
(日経ビジネス 2006/02/13 Copyright©2001 日経BP企画..All rights reserved.)
-- 日経BP企画
抜粋
「人は誰でも失敗をする」は真実である.しかし、その失敗の内容を咀嚼すれば、実はどこかで聞いたような失敗だったことに気付く.つまり「人は誰でも同じような失敗をする」が正しい.
親はいつも「道を飛び出したら危ない」と子供を注意する.上司は「今はあの時の景気の潮目と似ている」と部下に警告する.なぜならば、注意する自分も同じような失敗をしたからである.それならば、その「同じような」「あの時と似ている」という失敗を列記して分類できないだろうか.分類された失敗群を暗記できれば、失敗予知能力が高まるはずである.
筆者は、機械のエンジニアに関係する事故や事件を200例近く集めて、分類してみた.すると、41個に分類できることがわかった.新しい事故や事件も発生するたびに調べてみると、確かに同じ41個に含まれていた.
(中略)
この41個の分類はエンジニアに関するものだが、日常生活を振り返ると、それに近い失敗を実際に引き起こしていることがわかる.図A.1は筆者の回りの日常生活の失敗と、最近の大事故との類似性を示している.
図(a)は、書類を抱えた学生が、廊下に転がっていたジュース缶を踏んで滑って転ぶ事故であるが、これはコンコルドの墜落(2000、第II部で記載の事象16.1)に似ている.コンコルドは、直前に離陸したDC-10が落としていた金属片を滑走路で踏んづけて、タイヤが破裂し、その破片が翼の燃料タンクを貫通し、その穴から燃料が漏れて引火し、最終的には墜落し113名が死亡した.つまり、コンコルドの責にあらず、"もらい事故"である.転んだ学生も同じで、落ちていたジュース缶が悪い.工場では通路に白線を引き、「その内側には段ボールや仕掛品を置くな」と指導している.この時、現場の主任は置いた部下を頭ごなしに怒るのではなく、「通路にモノを落とすとコンコルドだった落ちるンだぞ」と注意すると部下はナルホドと思う.
著者について
東京大学大学院工学系研究科教授.「失敗学のすすめ」(講談社)などで有名な畑村洋太郎の直弟子で、失敗学創設グループのメインメンバー.著書多数(「公理的設計」森北出版、「設計のナレッジマネジメント」日刊工業新聞社、「創造設計学」丸善、「機械創造学」丸善、など).著者は、工学系の学者とは思えないほど、くだけた読みやすい文章を書く.
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