当方総合内科専門医、認知症診療に使ってます。
久々に見る名著。医師だけでなく介護者の方も読者に想定されているため、わかりやすい図式を用いて豊富な臨床例が示されている。
この著作では認知症治療のminimum requirementが惜しげもなく示されている。認知症治療には介護者の関与が必須なので、主にout patientを想定した本書は簡潔に認知症診療の最前線を示している。離散的な個々の具体例をの境界を埋めるものは、読者のイマジネーションであろうか・・・ 認知症診療は、まずはここからでしょう。
認知症の中核症状をセロトニン、ドーパミン、アセチルコリンの脳内物質のレベルからクリアカットに記述し、それらと認知症治療薬の関連性（アセチルコリンとドーパミンの拮抗作用等）を明示した著作は知る限り初めてである（使えない教科書的著作の数年先を行っている）。ATDとDLBでは脳内物質のレベルが異なった病態で、かつDLBには認知症治療薬過敏性がある。それゆえ治療方針・使用量も大きく異なる、が・・・今日の治療方針(2013)では同一処方が記載されているのには驚きを隠せない。これが認知症治療の現状なのか・・・。そういう状況にあって、本書では初回治療では何をすべきかなどをも明記しており、まさに”実戦”向きである。
現場に解かりやすい（介護者も読者と想定しているので）内容、広く（一見）浅くが本書の基本スタンスなので、安直なマニュアル本と誤解される場合もありそうな点が残念でならない（幅広い読者を想定すれば致し方ないが）。浅い読後感を持たれた方は、同じ著者による ”レビー小体型認知症 即効治療マニュアル” も合わせて読めば、この本のEBMの背景にある著者の臨床の分厚さ、そこまで言い切る根拠と著者の確信と覚悟の程度が解かる。レビー小体型・・・では、ATDとDLBの境界が何故不明瞭なのか（ATDは何故レビー化するのか・・）などもレビー小体の老人斑封入体仮説から考えれば合理性がある。ATD,DLBの鑑別が病理や画像でなく臨床診断に何故依拠し、どのように行うべきかが如何に重要なのか理解できよう。
セロクエルがそうであるように、アリセプトもアセチルコリンの下流では多くの標的分子を動かしているのであろう。だから、不確定多数のターゲット（標的分子）を対象とした治療では、漢方薬やサプリメントなど使用はrationaleがあると思う。抑肝散などの治療有効性もその証左のひとつであろう。以前勤務の病院でもDLBにはアリセプトは少量投与というのがセオリーであったが、まさにそのものズバリの症例が記載されている。病理や画像検査は認知症診療においては補助的手段に過ぎないので(画像で認知症を診断する医師には要注意!)、診断の重要なツールのHDS-RやCDTの使い方、また表情変化などSnap Diagnosisに役立つ具体的写真が記載されているのは大正解。
一定の病態下で診断名は変わりうる事は認知症以外の分野でも（例えばリウマチ診療）度々遭遇する。ATDのDLB化のシェーマなどに集約される病態変化を見越した処方戦略は・・・俯瞰すればするほど、奥が深い。診断名は時系列上の症状断面に過ぎない。そうした可変性のある病態に応じて治療薬剤を加減するのは当たり前であろう。が、その当たり前の医療行為が（レセプト上）出来にくい現状の中で、強烈なメッセージを内包した著作であるがゆえに、（重箱の隅をつつく、あるいは意味不明な）”抵抗勢力”からのバッシングも懸念されるところである・・・・それは、すなわちこの著作が認知症診療に一石を投じた証明に他ならない。
繰り返しになりますが、レビー小体型認知症 即効治療マニュアル も合わせて読めば 著者のメッセージの迫力が解かると思います。
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