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ふぃっしゅ in the water

2018-12-26

助産師の世界と妄想 32 <「正常」へのこだわりがあちこちからハシゴをはずす>

臨床で働いている多くの助産師看護師が経験した症例報告から必要なケアを探り当てるというシステムがない助産師の世界は、いつの間にか力を持った団体が現場のニーズとは程遠い研修や制度を作っていくことが、乳腺炎の診療報酬の件でもわかりました。


そしてある日突然、私たちの臨床の苦労や経験が政治や運動に利用される。
利用されるだけならまだしも、一部の人たちのハシゴを外すことを平気でするのだと。
本当に助産師の世界には「奥の間」があって、助産師方向性に関して決めている人たちがいるのですね。この「奥の間」を感じた2012年には、まだアドバンス助産師という言葉さえなかったのですけれど。


さて、「時間外対応加算」で書いたように、夜間・休日を問わず分娩施設に電話が入る中で多いのが産褥乳腺炎と思われる症状です。
全国の産科施設で、今までどれだけの助産師看護師が対応に試行錯誤しながら経験を重ねてきたことでしょう。
時には重症化し切開排膿まで必要な状況になったり、乳腺炎での対応にも「こんなことがあるのか」という経験の中から、「いつ、どのタイミングで、どのような説明をすれば乳腺炎を予防できる」というあたりまで個人的体験談が相当蓄積されているはずです。
だからこそ、今までなんとか各施設の看護スタッフが電話で対応したり、来院してもらって排乳したりアドバイスをしてきたのだと思います。


残念ながら、その経験(症例報告)を集めて、法則性を見出す能力が助産師の世界には育っていなかったのですね。
いまだに、乳腺炎のケアについてまとめることさえできていない。
私が助産師になって30年もたつというのに。


出版物の中で、比較的よくまとまっていると思われたのがこちらの記事で引用した、「母乳哺育と乳房トラブル対処法 乳房ケアのエビデンス」(立岡弓子氏著、日総研、2013年)でした。
タイトルも母乳育児ではなく母乳哺育という表現にしたことも、看護一般化するための科学的な表現だと思いました。
ただ、これもまだ総論がようやくまとまったという感じで、各論まではまだ遠い内容で、今後の続編を期待していました。


その後、2015年には日本助産師会出版から、「母乳育児支援業務基準 乳腺炎2015」が出版されています。
乳腺炎の対応に加え、乳房ケアの考え方や母乳育児支援の基本的な考え方を明示」「エビデンスに基づく乳腺炎の対応に焦点をあて」とありますが、私は購入していません。
なぜなら、開業での母乳相談事業にはたくさんの方法論が林立した状況が相変わらずある状況で、「エビデンスに基づく」内容をどうやって導き出したのかという疑問があるからです。


<どれだけのはしごを外すのだろう>


さて、2018年診療報酬改定に伴って、「乳腺炎重症化予防ケア・指導料」が作られました。
施設基準を再掲すると、以下のようになります。

(1)当該保険医療機関内に、乳腺炎の重症化および再発予防の指導並びに乳房に係る疾患の診療の経験を有する医師が配属されていること。


(2)当該保険医療機関内に、乳腺炎の重症化及び再発予防ならびに母乳育児に係るケア及び指導に従事した経験を5年以上有し助産に関する専門の知識や技術を有することについて医療関係団体等から認証された専任の助産師が、1名以上配置されていること。




「当該保険医療機関内」「医師がいる」という条件から、医師のいない保険医療機関でない助産所母乳相談は、最初から対象ではないということになります。
いろいろな方法が林立しているとはいえ助産所が多くの乳房トラブルの対応や育児相談の受け皿になっていたことは事実です。
その事実を切り捨てていくつもりなのでしょうか。



(2)の「医療関係団体等から認証された専任の助産師」とはアドバンス助産師を指すらしいですが、認証の目安となるレベル3には、「乳腺炎の重症化ならびに母乳育児に係るケア及び指導に従事した経験を5年以上」といった内容はなかったはずです。
あくまでも「正常に経過した妊婦を対象にした院内助産助産外来」を目指していた民間資格なのに、なぜ、いまとってつけたように「異常」を取り込もうとするのでしょうか。


最初から「正常と異常の境界線」にこだわらずに医師とともに対応してきた助産師でも、アドバンス助産師でなければ、この診療報酬の蚊帳の外になる。


たぶん、「アドバンス助産師」がいない施設でも、これまで通りの産後の無料電話サービスと2000円程度の自負という支払い方法で対応すれば、お母さんたちへの経済的負担は差がないと思われるので、診療報酬を利用しない施設もあるのではないかと推測しています。



それでも、どれだけの助産師看護師がこの診療報酬ではしごを外されるのでしょうか。
これまで試行錯誤しながら乳腺炎に対応してきた助産師看護師よりも、にわかに研修を受けただけでもアドバンス助産師存在感アピールされている今回の件です。
本当に、「助産師の世界はこれだから」といいたくなる話でした。





助産師の世界と妄想」まとめはこちら

suzxansuzxan 2018/12/26 12:16 乳腺炎は、やはり一定上悪化した状態の場合には処方(葛根湯や抗生物質)が必要になると考えます。総合病院産婦人科に勤務していたときも、産褥乳腺炎は外来助産師がマッサージをしていましたが、マッサージ後に「処方をお願いします」と声をかけられました。薬剤処方は原則的に医師が行うものですから、医師のいない施設における乳腺炎ケアで診療報酬まで請求するのは無理があるかもしれません。ただ、わたくしは自分でマッサージもするし処方もしますが、アドバンス助産師を雇っていないのでやはり保険請求ができません。すごく理不尽だと思います。

ふぃっしゅふぃっしゅ 2018/12/27 05:33 suzanさん、こんにちは。いつもコメントをありがとうございます。
そうですね、医師側でもハシゴを外された方がいらっしゃるのですね。以前は、私が一緒に働いた産科の先生も乳がんぐらいまでは診察するけれど乳腺炎に対しては「観る」だけという先生だけでしたが、最近は直接うつ乳部分に対処される先生もいらっしゃるので、やはりこの点は女性医師が増えたこともあるのでしょうか。
そのあたりの変化も、助産師側は見えているのか見えていないのか。
次の記事(12月27日の「『助産政策』と『エビデンス』」)で、今回の経緯が書かれていた雑誌の内容を紹介しましたが、産科医や乳腺外科医との話し合いもなく「ケア」という部分で診療報酬にねじ込んだという印象ですが、診療報酬というのはこういうケアにも支払われるものなのでしょうか?仕組みについて不勉強なので、内容についてもおかしい点などどうぞ教えてください。

suzansuzan 2018/12/27 16:00 鍼灸マッサージに保険がきくのに似ていると思います。保険がきく、ということはたとえば鍼灸院から診療報酬請求があるということになります。もちろん保険がきくには一定の条件が必要ですけど。たとえば医師が「この状態の改善には必要」という診断書を出したあとでしか保険はききませんし。一定期間ごとに医師の判断(継続するかどうか)が必要です。

ふぃっしゅふぃっしゅ 2018/12/28 06:16 私も最初は鍼灸や柔整の保険と似ているのかなと思ったのですが、「医療類似行為」と看護ケアは違うようにも思えます。
また2012年4月16日の記事で紹介したように、確かに昭和35年に助産婦の乳房マッサージに関する通達でそれまで鍼灸マッサージ師(そして医師)のみが使用できたマッサージという用語を助産婦にも使わせるように変えた経緯があるので、乳房マッサージという点では鍼灸の保険適応分に似ているのですが、そうなると、今度は「もうどのような乳房マッサージも基本的に不要、乳腺炎の対応もマッサージというよりは搾乳(排乳)」という認識に助産師の中でも変わりつつあることと矛盾してしまうのですね。
では「乳腺炎重症化予防のケア」とは何かと言われた時に、入院中の対応や電話での対応で改善された場合には何も診療報酬とは無関係な訳で、これもまた矛盾していると思いますね。
ケアに対する診療報酬の前例について、もう少し調べてみようと思います。ありがとうございました。

suzansuzan 2018/12/28 10:31 え?乳腺炎のケアってマッサージじゃないんですか?それは知りませんでした。「マッサージによる排乳搾乳」が乳房マッサージの本質だと思っていました。じゃあ乳腺炎重症化予防ケアって実際にはいったい何を指すのか?ぜんぜんわからないです。まあ自分は、効果あるのがわかっているのでマッサージ続けますけどね。

ふぃっしゅふぃっしゅ 2018/12/28 11:45 乳房マッサージにも色々な手法があるので、まず「乳房マッサージとは何か」から混乱しているのが現状ではないかと思います。
桶谷式のように「基底部をあける」と行った表現から、乳輪での搾乳まで、本当にさまざまな考え方があって私もいまだに把握しきれない感じです。ですから、乳腺炎の原因になるようなうつ乳を起こさせない飲ませ方が基本にあって、もし飲ませ方では改善できないうつ乳部分は搾乳で改善させる、そして痛くないような方法であればより良いあたりで対応しています。
乳房マッサージだけでなく、巷にあふれているマッサージって何を刺しているのだろう、というあたりからまだ悶々としています。
ところで、今日からはてなブログに映りますが、まだはてなダイアリーの記事を移行していないのでこのままこちらに書き込めます。
ありがとうございます。

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