hika_twitの日記

書類作成の代行

代行入力が可能ということは、平成１９年１２月２８日の医政発第１２２８００１号「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」という文書に書かれています。http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/200407-c00.pdf

これによると、診断書、診療録、処方せん、診察・検査のオーダなども事務職員により代理入力可能です。関係部分だけ引用いたします。

（１）医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担

１） 書類作成等

(1)診断書、診療録及び処方せんの作成

診断書、診療録及び処方せんは、診察した医師が作成する書類であり、作成責任は医師が負うこととされているが、医師が最終的に確認し署名することを条件に、事務職員が医師の補助者として記載を代行することも可能である。

また、電磁的記録により作成する場合は、電子署名及び認証業務に関する法律（平成１２年法律第１０２号）第２条第１項に規定する電子署名をもって当該署名に代えることができるが、作成者の識別や認証が確実に行えるよう、その運用においては「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」を遵守されたい。

(3) 診察や検査の予約

近年、診察や検査の予約等の管理に、いわゆるオーダリングシステムの導入を進めている医療機関が多く見られるが、その入力に係る作業は、医師の正確な判断・指示に基づいているものであれば、医師との協力・連携の下、事務職員が医師の補助者としてオーダリングシステムへの入力を代行することも可能である。

看護師が代行してよいという文章はありませんが、看護師の裁量権や役割分担については以下のような内容が書かれています。

（３）医師と看護師等の医療関係職との役割分担

１） 薬剤の投与量の調節

２） 静脈注射

３） 救急医療等における診療の優先順位の決定

４） 入院中の療養生活に関する対応

５） 患者・家族への説明

６） 採血、検査についての説明

７） 薬剤の管理

８） 医療機器の管理

電子カルテでの代行入力

電子カルテにおける代行入力としては、毎年年度末に更新されている「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に書かれています（最新は第4.1版）。http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/02/s0202-4.html

その中で真正性の要件として、代行入力者自身のIDで入力すること。代行入力後の「確定操作（承認）」を行うことなどが書かれています。

ただし、「一定時間後に記録が自動確定するような運用の場合」ともあり、確定操作が必須とされている訳ではないようです。

7.1 真正性の確保について

B．考え方

B-2．作成の責任の所在を明確にすること

入力は診療行為の実施者である作成責任者自らが行うことが原則であるが、例えば外科手術時の経過をカルテに記録する際のように、本来の作成責任者である執刀医による入力が物理的に不可能であって、代行者による入力が必要となる場合も想定される。

このような場合は、代行入力に関する規定の策定と、その実施に関して記録を残さなければならない。

（1）作成責任者の識別及び認証

＜代行入力を行う場合の留意点＞

医療機関等の運用上、代行入力を容認する場合には、必ず入力を実施する個人毎にID を発行し、そのID でシステムにアクセスしなければならない。また、日々の運用においてもID、パスワード等を他人に教えたり、他人のID でシステムにアクセスしたりすることは、システムで保存される作業履歴から作業者が特定できなくなるため、禁止しなくてはならない。

（4） 代行操作の承認機能

1． 代行操作を運用上認めるケースがあれば、具体的にどの業務等に適用するか、また誰が誰を代行してよいかを運用管理規程で定めること。

2． 代行操作が行われた場合には、誰の代行が誰によっていつ行われたかの管理情報が、その代行操作の都度記録されること。

3． 代行操作により記録された診療録等は、できるだけ速やかに作成責任者による「確定操作（承認）」が行われること。

4． 一定時間後に記録が自動確定するような運用の場合は、作成責任者を特定する明確なルールを策定し運用管理規程に明記すること。