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如実知自心〜対人関係療法@三田こころの健康クリニック〜 このページをアンテナに追加 RSSフィード

2015-07-27

「自分は人間としてどこか欠けている」という感じ方

養育者が子どもの要求に対して拒否的な態度を示し続ければ、子どもはケアを求める行動を抑制するようになります(これを「回避型アタッチメント」と言います)。
養育者が一貫しない対応をする場合は、子どもはいつまでもぐずるなど、ケアを求める行動をし続けます(「両価型」または「不安定型アタッチメント」と言います)。

宮地尚子トラウマ岩波新書

このようなプチ・トラウマに対して、マーク・エプスタインは
マイケル・バリントの「基底欠損(きていけっそん)」と関連づけています。

「基底欠損」とは

患者は、自分の中には欠点があるように感じると言います。正されねばならぬ欠点です。
その欠点というのは、劣等感ではなく、葛藤ではなく、これといった状態ではありません…。この欠点の原因は以前に誰かが自分の期待を裏切ったか、あるいはしてくれるべきことをしてくれなかったことであるという感じがします。
(中略)
西洋人の精神構造は、ますます疎外感、渇望、空虚感、無価値観に陥りやすくなっています。
(中略)
そして、私たちは「自分が悪いからつながりが持てないのだ」と、親が充分な注意を向けてくれないのは自分に原因があると思いこんでしまうのです。

エプスタイン『ブッダのサイコセラピー春秋社

エプスタインはこのような「基底欠損」は
「特定のトラウマ的出来事ではなく、不在に関する多様な身体的残滓」
と述べています。
これはつまり、大脳辺縁系の情動がコントロールできず、
大脳皮質での思考の暴走が起こり、そして
前頭前野がそれを統合できていない状態のようですよね。

このような満たされない感覚(空虚感や自己不確実感)は
「気分変調性障害」でも多くみられる
「自分は人間としてどこか欠けている」という感じ方に近いですよね。

精神分析家のエプスタインの描くところによると
自己体験にまつわる通常の精神力動的基盤は、空腹体験であり、
身体は満足させ続けなければならない異物として体験されます。
それは、不安を抱えた母親が、
生まれたばかりの赤ちゃんを育児するようなものに喩えられます。
そのため、「気分変調性障害」の患者さんは
慢性的な空虚感を満たそうとして「過食症」などを併発する場合も多いのです。

このような「気分変調性障害」の対人関係療法では
何でも自分に関連づけてネガティブに捉える

  • 「自虐的な自己中心」が病気の症状だと気づいていくこと

そして、無力感や絶望感を感じたとしても

  • 症状に気づき、まきこまれないようにしていくこと

テーマになりますが、なかなか難しいのです。

それでも対人関係療法は、慢性うつ病に特化した認知行動療法である
認知行動分析システム精神療法(CBASP)」と比べ
16週後ではCBASPの方が寛解を得られやすいものの
1年後には差がない程度まで対人関係療法の効果が伸びています。

つまり対人関係療法治療終結後も効果が伸び続けますから、
終結時に「気分変調性障害」からの回復率を挙げるために
「症状に気づき、まきこまれないようにする」ことで
「気分変調性障害」の寛解率はさらに高まるのです。

三田こころの健康クリニックでは、治療の土台作りの際に

・問題を認識し、受け入れること(自覚と責任を持つ)
・根源を見つけ出すこと(何が起きたのか:ジャッジメントを挟まずにありのままに観察する)
・問題を前向きにみること(位置づけ)
・感じることによって、問題を解き放つこと(その時、どんな気持ちになって、本当はどうなって欲しかったか)
・不安とつきあう(そのためにはどうしたらいいか)

という「心のあり方」を指導していますよね。
否定的な思考や、苦しい感情が湧いてきたとしても、
自分の心の状態をあるがままに見つめ受け入れるだけで
苦痛が癒されるということを体験してもらうのです。
このやり方が、そのまま
「症状に気づき、まきこまれないようにする」
ことにつながるのです。

親が子どもに情動調律を行うと、安定型の愛着が形成されますが、
ここで行っているのは、自分自身で情動調律を行うことで
それによりレジリエンス(回復力)と柔軟性の基盤が作られるのです。
自分で愛着障害かもしれないと感じておられる方も
このような自分を見つめるプロセスに取り組んでみてくださいね。

最近流行りのマインドフルネス(ヴィパサナ)では
思考にラベリングして呼吸に戻るということを行いますが
「気分変調性障害」の人にとっては
ラベリングが自分へのダメ出しにつながりやすいのでお勧めできません。

むしろ思考や感情、こころには実体がないのですから
とらわれたり執着したり判断したりせず
ありのままにただ観察する、ということがポイントになります。
つまり自分の心の傍観者になる、ということなのですが
詳しいことは三田こころの健康クリニックで教わってくださいね。

こころの自然治癒力 (こころライブラリー)

こころの自然治癒力 (こころライブラリー)

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
対人関係療法で取り組む自分との向き合い方というタイトルで、
対人関係療法による治療が進み「精神的に楽になる」段階と
「だんだんと食行動が正常化」する段階の間にある
ちょっとしたギャップの乗り越え方を書いています。

対人関係療法では考え方を変えようとせず
二者関係(対人関係)の中で、感情を指標に現実を変えていくことに取り組みますよね。
それと同じように、自分自身との向き合い方も
感情(want)と思考(should / must)との折り合いを付けていくのです。
そしてその根底には「自分の気持ちをよく振り返る」という
自己客観視(自己モニタリング)があるのです。

今回の「現象(反応)はあるが実体はない」という心のあり方とともに
「気分変調性障害」や「過食症」で対人関係療法による治療を希望されるかたは
ぜひ参考にしてくださいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2015-07-21

愛着障害と複雑性PTSD

何がトラウマで、何がトラウマではないのでしょうか。
また、どこまでが「正常」で、どこからが「病気」なのでしょうか。
トラウマ体験の種類や強度、因果関係の強さ、反応の種類や強さが、ある程度の判断基準になりますが、これらを分ける境界性が明確にあるわけではありません。

宮地尚子トラウマ岩波新書

と宮地教授は書かれており、水島先生も

診断は気分変調性障害であっても、いろいろとトラウマティックな経験をしている人はいますので、一見区別がつきにくいケースも多いのですが、その外傷の強度はどの程度か、外傷がよみがえるような症状(悪夢やフラッシュバック)があるか、覚醒亢進状態があるか…というあたりで診断を区別していきます。
水島広子『対人関係療法でなおす 気分変調性障害創元社

とおっしゃっています。

「気分変調性障害」と関連があるトラウマは
水島先生が書かれているような強度のストレス体験(トラウマ)後の
再体験症状(フラッシュバック)が消退した慢性のうつ状態であり、
多くは二重うつ病の形で発症し、治りきれずに慢性化するという経過をたどります。

「複雑性PTSD」と愛着(アタッチメント)の関連については

そして、養育者が虐待をしたり、子どもにとって理解不能な行動で不安を喚起し続ける場合、子どもも矛盾した不可解な行動をみせるようになります(「無秩序・無方向型アタッチメント」と言います)。
無秩序・無方向型のアタッチメントが、子どもの精神発達を最も妨げます。
(中略)
無秩序・無方向型アタッチメントの場合、近づくか遠ざかるかという、生きるための一番基本的なオリエンテーションが壊されている状態なので、「アタッチメント」や「愛着」という言葉を使わない方がいいのではないかと、私自身は思っています。
(中略)
けれども、無秩序・無方向型の場合、むしろ愛情がありすぎて、子どもに厳しいしつけをしてしまったり、子どもの愛情を深読みして自分がバカにされているように感じたり、といったことが少なくありません。
愛情が足りないのではなく、親の側の感情や認知の安定が欠けていたり、自己肯定感がなかったり、「自然」な子育ての方法がわからなかったりするのです。
自分の感情を自己調節する能力は、安定したアタッチメント関係の中でできていくのですが、親自身が子どものときにそういう環境になかったことも少なくありません。

宮地尚子トラウマ岩波新書

子どもの無秩序・無方向型の愛着パターンは
成人では「おそれ型(未解決型 or おそれ/回避型)」として知られます。

つまり「複雑性PTSD」は、子どもの頃に
身体的・心理的・性的・教育的な虐待や、ネグレクト、
配偶者間暴力の目撃など、持続性の強度のストレス体験があった成人の

・気分調節薬が無効の双極II型に似た気分変動:子どものかんしゃくの爆発、成人女性の月経前不快気分障害(PMDD)
・記憶の断裂:1日以内の食事内容を想起できない、記憶の断片化の常在
・時間感覚の混乱:日内リズムの慢性的混乱、眠気の消失
・フラッシュバック(再体験症状・侵入的想起)の常在化
・生理的症状と心理的症状の相互混乱・慢性疼痛
・希死念慮:他者への恒常的不信、自傷、非現実な救済願望

などの特徴を、浜松医科大学の杉山先生が挙げておられます。

さらに問題を複雑にしているのは
最近多く診るようになった「自閉症スペクトラム発達障害)」との関連です。

また、狭義の「発達障害」を持つ子どもは、特定の刺激にとても敏感なためにトラウマ反応を起こしやすい傾向があります。
一方、視線を合わせにくいなど、養育者にとって育てにくい特徴をもつために、子育て困難をもたらし、虐待につながってしまうことも皆無ではありません。
発達障害」のような症状から、虐待を見抜き、予防につなげることは大切です。ただ、「発達障害」をもつ子どもの親(特に母親)が、常に虐待の疑いをかけられるというのは、とても酷です。

宮地尚子トラウマ岩波新書

このような発達障害や、「愛着軽視型(拒絶/回避型)」
「とらわれ型(不安/アンビバレント型)」など、
再体験症状(フラッシュバック)や覚醒亢進症状がなくても
養育者の厳格な態度や、一貫しない対応が少しでもあったら
「複雑性PTSD」だと過剰診断している医療機関もあるのです。
(場合によっては本人は愛着障害と思っていることも多いのです)

外傷的なストレスを体験をした人が全員、
「複雑性PTSD」を発症するわけではないうえに、
過去に虐待があったわけでもなく、
「おそれ型(未解決型 or おそれ/回避型)」ではない、
適応障害学校や仕事での不適応)の人を
「トラウマ」や「複雑性PTSD」と診断することで、
親の育て方への糾弾と、親子関係の軋轢を生みますから
この医療機関の安易な「複雑性PTSD」診断は
大きな間違いということがわかりますよね。

さらに不安定型愛着スタイル(岡田先生のおっしゃる愛着障害)などの
対人関係の悩みや葛藤など、治療が必要な疾患ではない状態を
「複雑性PTSD」と過剰診断(誤診)されているわけですから
「複雑性PTSD」と診断されている方や
ご自分で「愛着障害かもしれない」と感じられている方は
ちょっと注意してみてくださいね。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
摂食障害と感情の自己コントロールというタイトルで、
対人関係療法による治療で取り組んでいく
「自分の気持ちをよく振り返る」という感情に向き合うプロセスは、
過食症からの回復には必要不可欠なことを書いています。
そして、過食症からの回復には感情をありのままに認め、
ネガティブな感情を手放していくプロセスが必要なこと
について説明をしています。

対人関係療法による治療を希望される過食症の方だけでなく
気分変調性障害で通院中の方もぜひ参考にしてみてくださいね。

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2015-07-13

気分変調性障害の対人関係療法での問題領域

このブログを注意深くお読みになっている方ならわかると思いますが
養育者が子どもの要求に対して拒否的な態度を示し続け
子どもはケアを求める行動を抑制するようになった
「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の愛着スタイルが
「気分変調性障害(持続性抑うつ障害)」の原因というわけではない
ということですよね。

対人関係療法では、病気の原因については何も言っていません。
病気は、遺伝、早期の人生体験、パーソナリティ、現在の社会的状況、個人的なストレスなどさまざまなことが関わり合った結果として起こってくるものであるという常識的な「多元モデル」をとっています。
しかし、病気が発症するポイントを見ると、そこには何らかの対人関係的な「きっかけ」があるものです。

水島広子『対人関係療法でなおす 気分変調性障害創元社

そうなると、思春期から成人期早期にひっそりと発症し
本人も周囲も気づかないような「気分変調性障害」のような病気では
発症のきっかけを探す、というやり方はうまくいかないことが多いのです。

それに対して、コロムビア大学のマーコウィッツ教授は
治療による役割の変化」という問題領域を設定しています。

これは治療をうけることによって、それまで当然のものとして受け入れてきた病気の役割から健康な人の役割に変わるという意味ですが、その本質は、それまで自分の一部だと思ってきた特徴が、実は気分変調性障害という治療可能な病気の症状であったということを認識していくというプロセスです。
自分は「だめな人間」であり、いろいろなことがうまくいかないのは自分の責任であり、今後も希望はないと思っていたところから、自分は単に病気にかかっているだけであり、その病気治療によってよくなるということを知るのは、まさに人生をひっくり返すような「役割の変化」になります。

水島広子『対人関係療法でなおす 気分変調性障害創元社

このような位置づけは、社会的役割や規範に同一化し
秩序を愛し、配慮的で几帳面という「執着気質」や
メランコリー親和型性格」をもつ「気分変調性障害・中核群」の方にとっては、
まさにピッタリの問題領域ですよね。

治療による役割の変化」は「医学モデル」を徹底させる
つまり「気分変調性障害を病気として位置づける」ことなのですが、
対人関係療法を学んでいる途中の治療者は、ここを混乱して
「変化」の文脈で治療を進めようとして、うまくいかないのです。
ですから、「気分変調性障害」の治療対人関係療法治療者の中でも
治療に自信のある経験を積んだ治療者でないと難しいといわれる所以です。

実際の「気分変調性障害」に対する対人関係療法による治療で行っていくことは
「今まで恵まれてこなかった対人学習」ということです。
実際には「役割をめぐる不一致」の扱いと同じで
コミュニケーションが抑制的であるために期待のズレが起きているので
相手に理解してもらうために働きかけ(交渉)を行いながら
自分の領域と相手の領域を区別していくことに取り組みますよね。

これこそが「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の愛着スタイルと
関係してくるのです。

対人関係療法で患者さんの愛着スタイルに注目し

  • 治療者―患者関係の構築は容易か困難か
  • 重要な他者からの治療協力(サポート)はどの程度可能か
  • 対人関係療法を患者の愛着スタイルに適応させられるか
  • 対人関係療法による治療終結時の不安の大きさはどの程度か

などをアセスメントするのです。

治療関係への注意」「患者の感情への注意」
「患者のアタッチメントスタイルへの適応」については
治療者間でばらつきが大きいことが分かっています。
つまり、対人関係療法治療者たるもの
「愛着(アタッチメント)」について知らないのは論外なのです。

対人関係療法では、治療者自身の愛着スタイルと
患者さんの愛着スタイルの適合性をアセスメントすることにより
対応の仕方を変える必要があるということ、つまり
「気分変調性障害」の患者さんにとってどのような治療目標を設定すれば
修正アタッチメント体験を積みかさねていけるかを考える
ということなのですよね。(『対人関係療法で取り組んでいくアタッチメント課題』参照)

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
過食の意味と「傷つき体験(プチ・トラウマ)」からの回復というタイトルで、
摂食障害、とくに「過食症」や「むちゃ食い障害」では
ストレスをなだめ麻痺させるための過食が
食の意味を混乱させコントロールを失うという悪循環と、
対人関係の傷つき体験(プチ・トラウマ)からの回復
について書いています。

過食症」や「むちゃ食い障害」で通院中の方は
現在うけていらっしゃる治療
「評価」という傷つき体験(プチ・トラウマ)からの回復に
どの程度役立っているかどうかを考えてみてくださいね。

また「過食症」や「むちゃ食い障害」の方で
対人関係療法による治療を希望される方は
ぜひ参考にしてみてくださいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2015-07-06

気分変調性障害とプチ・トラウマ

ほとんどの人が、多かれ少なかれ「人にどう思われるか」を気にしていますが、その程度には個人差があります。
気になり方が強い人と、そうでもない人のちがいは、明らかに存在します。何がその違いを作るのでしょうか。
「見た目」を強く気にする人についていえるのは、多くの場合、批判的な人、心配性の人、過干渉の人がその人の身近にいた、ということです。

水島広子『「見た目」が気になる!症候群主婦と生活社

と、水島先生は「見た目」が気になる「評価」に関する不安は、
周囲の人たちとの関係に起因する、とおっしゃっています。

どんな人にも「プチ・トラウマ」はあるのですが、人によってはそれに満ちた環境で育っているものです(場合によっては本当の「トラウマ」であることもあります)。
身のまわりには「プチ・トラウマ」を与える人しかいない、というような環境すらあります。
そんな環境で育ち、自分のありのままを安心してさらけ出せるような経験をしていないと、当然「他人とは、自分に評価を下して傷つける存在」という認識を深めていきます。
そして、他人から傷つけられることを防ぐため、「見た目」を気にするようになるのです。
また、直接「プチ・トラウマ」を受けるわけではなくても、
「そんなことをしたら人からどう思われるか、よく考えなさい」
という雰囲気の中で育ってきた人は、やはり「他人とは、自分に評価を下して傷つける存在」という認識を身につけていきます。
あるいは
「人から悪く思われないように○○しなさい」
などという干渉も、やはり、「見た目を整えないと悪く思われる」と伝えています。

水島広子『「見た目」が気になる!症候群主婦と生活社

どうも、子どもを取り巻く環境にいた
批判的・心配性・過干渉な人との「プチ・トラウマ」の影響が
「「見た目」が気になる症候群」の根底にあるようです。

養育者が子どもの要求に対して拒否的な態度を示し続ければ、子どもはケアを求める行動を抑制するようになります(これを「回避型アタッチメント」と言います)。
養育者が一貫しない対応をする場合は、子どもはいつまでもぐずるなど、ケアを求める行動をし続けます(「両価型」または「不安定型アタッチメント」と言います)。

宮地尚子トラウマ岩波新書

養育者との関係で培われる「愛着軽視型(拒絶/回避型)」や
「とらわれ型(不安/アンビバレント型)」などの対人関係スタイルが
岡田先生のおっしゃる愛着障害(不安定型愛着スタイル)ですよね。

私たちは、子どものとき、両親には自分にしっかりと関わってくれる能力がないことを察知します。
両親は私たちを物として扱うか、彼らの生き写しとして見なす傾向があることを知ります。
そして、私たちは「自分が悪いからつながりが持てないのだ」と、親が充分な注意を向けてくれないのは自分に原因があると思いこんでしまうのです。
このように、子どもはたいてい自己言及的なものです。うまくいかないことがあると、すべて自分を責めてしまうのです。

エプスタイン『ブッダのサイコセラピー春秋社

疎外感、渇望、空虚感、無価値観に陥り自分は愛されないと感じることを
エプスタインはマイケル・バリントの言葉を引いて
「基底欠損(きていけっそん)」と呼び、
それは特定のトラウマ的出来事であるよりは、
「不在に関する多様な身体的残滓」である、と述べています。
まさに気分変調性障害の人が感じるような
「自分は人間としてどこか欠けている」感覚とソックリですよね。

しかし「気分変調性障害(持続性抑うつ障害)」の場合は、

「自分はダメな人間だ」という思い込みは、うつ病の場合、病気そのものの症状であり、「プチ・トラウマ」の影響をほとんど受けていない人でも、ひとたびうつ病になると、そうした感覚を持ってしまいます。
水島広子『「見た目」が気になる!症候群主婦と生活社

ということですから、何でもかんでも
愛着障害と関係があるのではないようです。
「気分変調性障害」の人の場合、うつ病と同じように
執着気質や同調性をもつメランコリー親和型性格の人が多く、
愛着スタイルは「愛着軽視型(拒絶/回避型)」が多い
という理解の方がよさそうですよね。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
「過食症」の不安に向き合う」というタイトルで、
摂食障害、とくに過食症の本質的な問題は、
「人と人とのつながりをより快適なものに修正」しようとした試みが
食行動異常という症状によって
「孤立という彼女たちがもっとも望まない方向」に
向いてしまっていることを解説しています。

そして対人関係療法による過食症治療では
心のブレーキを外す(不安であっても取り組んでみる)」という
コントロール感(自己効力感)を取り戻していくことが
自己肯定感を高める第一歩になることを書いています。

過食症やむちゃ食い障害の対人関係療法による治療を希望される方は
ぜひ参考にしてみてくださいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2015-06-29

「愛着軽視型(拒絶/回避型)」と自己愛

気分変調性障害に対する対人関係療法の効果』で
「愛着軽視型(拒絶/回避型)」には「コントロール型」「価値下げ型」「理想型」
の3つのサブタイプがあり、このうち「コントロール型」は
執着気質やメランコリー親和性性格と関連し、
「気分変調性障害・中核群」のような特徴をもつことを書きました。

「価値下げ型」は「誇大型の自己愛」と関連しているようで
イソップ寓話の「すっぱいブドウ」のように
親密な関係を希求しながら、それを回避してしまうという
アンビバレントな心の動きとして治療者には感じられます。

この「価値下げ型」で精神科疾患の合併がない場合は
岡田先生が『回避性愛着障害』で書かれている

☆何かに挑戦する
☆モラトリアムの期間を活かす
☆自分が逃げていることに気づく
☆コミットメントする
☆症状に向かい合い、逃げるのをやめる
☆同好の集まりを活用する
☆チャンスに積極的に答え応じる

など「回避傾向」に向き合う必要があるでしょう。
f:id:ipt-therapist:20120208121422j:image:w480
一方、「愛着軽視型(拒絶/回避型)」のうち
自分の価値を下げるような評価を怖れる「理想型」は
「評価への過敏性」という「過敏型の自己愛」の病理がありそうです。

さらに「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の「理想型」は
「顔色を読む」という適応で生きてきていますから
「自分自身と折り合えない(自己肯定感の低さ)」に加え
依存的な「過敏性」や未熟な「尊大さ」を合わせもち
「想像上の対人関係(脳内劇場)」による不安が強く過敏で傷つきやすく、
「気分変調性障害」の中ではいちばん多いタイプの
「さまざまな不安を伴う気分変調性障害」のようです。
過食症やむちゃ食い障害でも「理想型」が多くみられます。
(『摂食障害の回復と「評価への過敏性」の2つの次元』参照)

このタイプの「気分変調性障害」を対人関係療法治療する時は
私たち治療者は「安全基地」とか「安心感」という
治療関係の構築を最重視するのです。

対人関係療法治療者が患者さんの代弁者になり
無条件の肯定的関心から出来事と感情に焦点を当てることは、
愛着の観点から言うと、治療者が内在化された安全基地になり
患者さんの自分自身への信頼感を高めていくのです。
精神分析的にいうと鏡映自己対象から理想化自己対象にシフトするということですね)

治療関係で「打ち解けること」を通じて
現実の対人関係、つまり重要な他者との間で
「意見を表現することを尊重される体験」を通じて、
「良い/悪い」のジャッジメントを受けない
「等身大の自己」を許容できるようになっていくプロセスが進んできます。

重要な他者や交友関係に対して、理想化することなく、
欠点も持ち合わせた一人の人間と見ることができるようになり
「空虚感」や「孤立感」が次第に減ってきて、
「〜ねばならない(must)」vs.「〜したい(want)」の葛藤で悩んで動けなかった人が
「〜しよう」と行動へのシフトが促進されるのです。

自分一人でできることと他者が関与することを区別することで
回避的だった「組織・集団と折り合い」に対しても
主体性を持った一人の人間として関わることができるようになります。
(『愛着の問題(愛着スタイル)と自分自身との関係)』参照)

対人関係療法で「気分変調性障害」の治療が難しいと言われるのは
このような愛着に対する視点が前提となるとともに、
治療構造を維持しつつメンタライズする能力が治療者に必要で、
さらに「気分変調性障害」の治療でよく用いられる
治療による役割の変化」という問題領域ではなく
その人に合わせた問題領域の設定が必要になります。

「気分変調性障害の対人関係療法」を希望される方は
大きな臨床的視野と豊富な臨床経験を持つ
治療者を選ぶ必要があるということですよね。

うつの8割に薬は無意味 (朝日新書)

うつの8割に薬は無意味 (朝日新書)

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
「過食症」の「傷つき体験(プチ・トラウマ)」を対人関係療法でなおす」というタイトルで、
対人関係療法による治療では、治療関係という安全基地の中で
「修正安定型の愛着スタイル」への変化が回復の土台になり、
その中で自己効力感や自己肯定感からなる「自尊心」
つまり「自分自身への信頼感」が育つことを書いています。

過去(インナーチャイルド)に焦点を当てず
空想(イマジネーション)に退避するのでもなく
現在の対人関係に集中することで
「断絶された人とのつながりを回復」する
対人関係療法による「過食症」や「むちゃ食い障害」、
「気分変調性障害」の治療を希望される方は
三田こころの健康クリニックに相談してくださいね。

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2015-06-22

気分変調性障害に対する対人関係療法の効果

「気分変調性障害」はDSM-5では「持続性抑うつ障害」
ICD-10では「気分変調症」と呼ぶのですが、
これらはほぼ同一の疾患を指しています。
精神科医ではない一般の人が書いた記事の中には「気分変調性障害」と
気分変調症」は別ものみたいに書いてあるところもあるので
このブログを読まれている方は、正確な知識を持っておいてくださいね。

対人関係療法でなおす 気分変調性障害』には
治療の16回をかけて「気分変調性障害の症状に気づいていく」
ということを書いてありますよね。

「気分変調性障害」に限らず、対人関係療法の適応になる
過食症」や「トラウマ」などの疾患では

●自分を責める
●人と比べる
●なぜ?どうして?と原因探しをする

などの心の動きが、「自分はダメだ」という
自責感や罪業感という症状につながっていることを
三田こころの健康クリニックでの治療の土台作りで
説明していますよね。

「気分変調性障害」の患者さんがよくおっしゃる
自分の努力が足りないせいだ、とか
頑張ればもっとできたはずだ、という
「誇大な自己像(理想の自己)」の背後にある
「ありのままの自分」や「現実」を認識することが
「症状に気づく」ということになりますよね。

さて「気分変調性障害(持続性抑うつ障害・気分変調症)」は
「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の愛着スタイルと関連していることが多い
という印象があります。
(『うつ病としての気分変調性障害/持続性うつ病性障害』参照)

一般にはほとんど知られていないことなのですが、
「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の愛着スタイルには

価値下げ型  :自己愛型、依存の回避(自己存在の正当化・わがまま)
理想化型   :よい自分 vs. 悪い自分(自分の価値を下げるような評価を怖れる)
コントロール型:強迫性パーソナリティ(勝ち負け・ボロがでないように)

の3つのタイプがあるのです。(上記の括弧の中は患者さんの感じ方です)

「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の「コントロール型」は
社会的役割への同一化希求として
執着気質やメランコリー親和性性格という
うつ病」や「気分変調性障害(持続性抑うつ障害)」の
病前性格として知られています。

「気分変調性障害」の患者さんや「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の人は
左脳(言語的・解釈的)優位」であるため、
対人関係療法では「症状に気づく」という「自己モニタリング」を通じて
「ありのままの自分や現実を認識する」こと、つまり、
「評価をせずに、いまこの瞬間の体験に意図的に意識を向ける」
というマインドフルな状態を目指していくのです。

対人関係療法治療者は患者さんの現実に対して、
出来事と気持ち、症状と気持ちの関連に焦点を当て
言語的に表現し、感情を感じとる力を高めていきますよね。

その際に「心のブレーキを外すトレーニング」や
「対立やリスクに向き合う」などを試してもらいながら
「まぁ何とかなる」と「自己効力感(コントロール感)」を
感じられるようになっていきます。

三田こころの健康クリニックで
「自分自身との折り合いの問題は、自分自身との対人関係」
と患者さんに伝えているのは、
左脳(言語的・解釈的)優位」だった患者さんが
右脳(感情を指標に)コミュニケーション」ができるようになること、
つまり、「自己との和解・受容のプロセス」を対人関係療法で進めていく
ということなのですよね。

ちなみに、岡田先生の『人間アレルギー』の目次が
見ることができますので、該当しそうな人は読んでみて下さいね。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
「傷つき体験(プチ・トラウマ)」としての「過食症」」というタイトルで、
対人関係療法では、過食の維持因子に焦点を当てるということが
実際の対人関係の中でどのような感情として体験されるのか
について書いています。

「過食」の維持因子はトラウマの構造に似ているので、
重要な他者に、患者さんの病気と人格を区別することと同時に
「とにかく話を聞く」「どんな気持ちも受け入れる」という
サポートをお願いしていますよね。

重要な他者にこのようなサポートをお願いするのは
「マインド・マインデッドネス」の研究で
母親が、子どもの心的状態に関した言語を多用することで
子どもの誤信念課題の通過を早める、つまり
「子どもの心の成長が早まる」という結果があるからなのです。

このような「存在そのものを肯定される体験」や
「意見を表現することを尊重される体験」をすることで
「自分を感じる心(自己肯定感)」が育つことが知られているので、
対人関係療法で「現在の対人関係」に焦点を当てるのは、
修正安定型の愛着スタイルを構築するためなのです。
(『対人関係療法閑談』参照)

過食症」や「トラウマ」、あるいはこのブログで書いている
「気分変調性障害/慢性うつ病」の対人関係療法
ジャッジメントを離れた「愛着理論」にもとづいていますので
対人関係療法による専門的な治療を希望される方は
三田こころの健康クリニックに相談してみてくださいね。

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2015-06-15

コミュニケーションスキルのアセスメント

三田こころの健康クリニックに治療申込みをされる中には
「愛着障害なんです」とおっしゃる方がいらっしゃいます。

精神医学では一般にも膾炙(かいしゃ)しているコトバを使うのですが、
その意味づけが異なりますので、「愛着障害」といわれると
私たちは、「抑制型愛着障害/反応性アタッチメント障害」や
「脱抑制型愛着障害/脱抑制型対人交流障害」を
イメージしてしまうのです。

そうは言っても、対人関係療法病気治療法ですから、
「いまは具体的にどんなことでお困りですか?」
「いつ頃からどんな症状がおありですか?」
ということをお聞きするのですが、
表現できない方もいらっしゃるのです。

「愛着障害で、人付き合いが苦手で困ってます。」
「そうなんですね。それはお困りですよね。
 ここ最近で、人付き合いが苦手と感じた出来事って何かありましたか?」
「何か…。うーん、すぐには思いつきません。」
「そうでしたか。では、いつ頃から人付き合いが苦手とお感じですか?」
「いつ頃から…。中学生くらいからです。」
「中学生の頃からですか。思い当たるきっかけは何かあったみたいですか?」
「きっかけ…。よくわかりません。」

このような会話が続くのです。
このような「おうむ返し(反響言語)」の使用は
発達障害自閉症スペクトラム)でもよく見られるのですが
一方で、鍋田先生が

物語れない」「生き方のわからない」若者が増加していると考えられる。
底なしの1人の世界、不快な・不安定な対象関係の世界、手応えのない間接体験の渦の中でもがいている若者の姿が見える。

鍋田恭孝・著『変わりゆく思春期の心理と病理日本評論社

と指摘されているように、最近増えている
物語れない若者」でもよく見かけるようになりました。

学童期以降の「群れ的世界(ギャングエイジ)」のうち
サリヴァンがいう思春期前半の「チャム(親密性)」や
思春期後半の「ピア(独立した自他の分化)」など
親や同世代の仲間(世間)との関係性の中で
心の中に基本的な二者関係や社会的な人間関係が形成されるとして
鍋田先生はこの関係性を「社会図式」と呼んでおられます。

しかしこの「社会図式」が抜け落ちていることで、
1者関係(一人の世界)への閉じこもりや
2者関係での快・不快へのとらわれ(固着)が強化され
ますます同世代の仲間(世間)との「関係性」への移行が困難になり
コミュニケーション能力や物語る能力も育たないのではないか
と考察されています。

サリヴァン先生は、精神障害
「対人関係における不適切不十分な行動のパターン」
と定義されていますので、
鍋田先生がおっしゃる「底なしの1人の世界」への閉じこもりは
「自分自身と折り合えない」ことによる「自己肯定感の低さ」、
および依存的で強迫的な「過敏性」や、未熟な「尊大さ」など、
「強迫傾向と衝動性」を合わせ持つことがわかっています。
(『発達障害・愛着障害から「ボーダーライン・チャイルド」へ』参照)

このような「自分自身との折り合い」の問題は
適応障害」でよく見られるのですが、
対人関係療法の適応になる疾患でいうと
「気分変調性障害・中核群」でも見られるのです。

一見「自分自身との折り合い」に関係なさそうに思える対人関係療法では、
これをどう扱っていくのかについて次回以降、みていきましょう。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
対人関係療法で「過食」に焦点を当てないもう一つの理由」というタイトルで、
対人関係療法の土台となる「自分の気持ちをよく振り返る」
「ジャッジメントせずにありのままに受け入れる」という
メンタライジングとマインドフルな取り組みは
アティテューディナル・ヒーリング(AH)の「心の姿勢」と共通する
ということを書いています。

これは三田こころの健康クリニックで対人関係療法
治療の土台作り」で行っていることでもあるので
過食症」の対人関係療法による治療を希望される方は
ぜひ、参考にしてみてくださいね。

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2015-06-08

発達障害と愛着障害

アスペルガー症候群として診断された人が、実は、愛着障害だったというケースにも少なからず出会う。
それは、診断が間違っていたというよりも、愛着の問題によっても、すぐに見分けがつかないような発達の障害を生じるということなのである。
(中略)
愛着障害から発達障害を呈しているケースがある一方で、逆のケースもある。
発達障害があって育てにくいために、親との愛着形成がうまくいかず、愛着の問題を来しているという場合もある。
実際、自閉症の子どもの場合、母親との愛着の安定性を調べると、健常児の場合よりも、不安定型の愛着の割合が高いことが知られている。
しかし、より症状が軽度な自閉症スペクトラムアスペルガー症候群も含まれる)では、健常児と比べて不安定型愛着の頻度には、違いが認められていない。
つまり、発達障害があっても、愛着への影響は小さく、両者は別の問題として理解した方がよいということである。

岡田尊司・著『愛着障害 子ども時代を引きずる人々光文社新書

「症状が軽度な」と岡田先生は書かれていますので、
診断閾値に達しない程度の発達障害
つまり「発達凸凹(Broad Autism Phenotype)」では
愛着への影響は少ない、つまり健常発達者と同じように
1/3程度が不安定型愛着スタイルを示す、ということのようです。
(『トラウマという視点』参照)

以前にこういうことがありました。
診断閾値に達しない程度の発達凸凹の患者さんが
小さい頃から親に叱られていたということで、
別の医療機関で「複雑性PTSD」と診断されて
対人関係療法による治療目的で紹介されてきました。

この患者さんには「強迫性緩慢」があり、そのために動作が遅く、
親から「早くしなさい」と急かされるけれども、
本人は「なぜ急かされるのか分からない」と
周囲の状況と自分の状態との不一致が理解できず
そのことを「親に叱られていた」と表現され
「複雑性PTSD」と診断されたことで、
ご自分でもそうなのかもしれないと思いこんでおられました。

自己客観が難しいのかもしれないと判断し、
「早くしなさい」といわれた他の場面を思い出してもらうと
幼稚園や小学校でも集団行動についていけずに
先生からも同じような注意を受けることも多かったそうです。

逆に、ちゃんとできて母親に褒められた記憶もあると笑顔で答えられ、
「否定的認知」はなく、複雑性PTSDに特徴的な「回避」や
「過覚醒」「侵入性記憶想起(フラッシュバック)」
のいずれも満たしませんでしたので、「閾値下PTSD」とも診断できませんでした。

「状況依存的な傷つき体験に関する不快な身体的/情緒的反応」はみられず
「トラウマ体験」とも診断できなかったのです。
つまり「複雑性PTSD」の診断は誤診だったわけです。

この方は「愛着軽視型(拒絶/回避型)」の価値下げ型で、
アタッチメント(愛着)関連トラウマ」と関連する
「未解決型(おそれ/回避型)ではなかったのこともあり、
「複雑性PTSD」ではないということを納得していただいたことがあります。

虐待やネグレクトがあるようなケースでは
子ども虐待という第四の発達障害』で書かれているように
神経発達だけでなく身体発育にも遅延をきたし
自閉症スペクトラムと見分けがつきにくい場合もあることが知られています。

しかしごく一般的な家庭で育った人では、
身体発育と神経発達(とくに言語発達)に乖離があるかどうかが
発達凸凹も含め発達障害と愛着障害との鑑別になりそうです。
愛着スタイルと複雑性PTSD』というタイトルでエントリーしますので
「言葉の暴力をうけて愛着障害になった」と感じられている方は
楽しみにしていてくださいね♪

愛着崩壊子どもを愛せない大人たち (角川選書)

愛着崩壊子どもを愛せない大人たち (角川選書)

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
日本の摂食障害医療の現状」というタイトルで、
磯野真穂・著『なぜふつうに食べられないのか』を引用しながら
文化人類学から見た摂食障害医療の問題点とともに
著者である磯野さんのいう「食の本質」を解消するためには
「人とのつながり」を回復することが本質的な解決であり、
そのためには対人関係療法が最適であることを書いています。

摂食障害の意味や、治療の意義にも触れていますので
対人関係療法による治療を希望される方は
是非、読んでみて下さいね。

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2015-06-01

愛着志向の対人関係療法

愛着志向の精神療法を実践しておられる
ある精神療法家の先生とのやりとりで
愛着の問題について考える機会があり
岡田先生の『愛着障害』を読み返してみました。

実の親のもとで育てられている子どもでも(中略)、安定型の愛着を示すのはおよそ三分の二で、残りの三分の一もの子どもが不安定型の愛着を示すのである。
愛着障害と呼ぶほど重度でないが、愛着に問題を抱えた子どもが、かなりの割合存在することになる。

さらに成人でも、三分の一くらいの人が不安定型の愛着スタイルをもち、対人関係において困難を感じやすかったり、不安やうつなどの精神的な問題を抱えやすくなる。
こうしたケースでは、狭い意味での愛着障害に該当するわけではもちろんないが、愛着の問題であることにはまちがいはなく、それがさまざまな困難を引き起こしているのである。

こうした不安定型愛着に伴って支障を来している状態を、狭い意味での愛着障害、つまり虐待や親の養育放棄による「反応性愛着障害」と区別して、本書では単に「愛着障害」と記すことにしたい。このような広い意味での「愛着障害」は、筆者が既に提起した「愛着スペクトラム障害」と同義である。

岡田尊司・著『愛着障害 子ども時代を引きずる人々光文社新書

岡田先生がおっしゃる「愛着障害」は
「抑制型愛着障害(DSM-5では反応性アタッチメント障害)」
「脱抑制型愛着障害(DSM-5では脱抑制型対人交流障害)」
そのものを指すのではなく、青年(思春期〜成人期)の
「不安定型愛着スタイル」のことですよね。

いつだったか、このブログでも触れたと思いますが、
「不安定愛着スタイルがそのまま続くのはなぜか?」
という疑問がわいてきます。

というのも、
幼少期の愛着パターン(安定・回避・アンビバレント・無秩序)は
成人の愛着スタイル(自律・軽視・とらわれ・未解決)と関連するのではないか?

という研究も行われましたが、結果は想定されたほど明確ではなかった、
という報告があるのです。

さらに、「脱抑制型愛着障害/脱抑制型対人交流障害」が
「良好な養育環境で十分なケアを受けることにより改善する場合が多い」
という知見もありますし、よく考えてみると、昔から
「親はなくとも子は育つ」と言われていました。

つまり、成人の1/3が持つとされる不安定な愛着スタイルは
成長する過程で環境や人との相互関係によって修正されうる可能性がある
ということですね。(『修正アタッチメント体験』参照)

ということで、
「不安定愛着スタイルがそのまま続くのはなぜだろうか?」
という、先の疑問に戻るわけです。

健全な愛着を育むのは、親なのか、仲間(世間)なのか、
あるいは生来的な特性(神経発達の問題)なのかについては
明確な答えがでていません。

クロニンジャーの理論で考えると
生まれつきの「報酬依存(人とのふれあい)の低さ」が
「拒絶・回避型/愛着軽視型」という対人関係パターンを形成し
「協調性の低さ」が身についてしまうようです。

自己志向は、自尊心として知られているように
自分が選択した目的や価値観に従って状況に合う行動を
自ら統制し、調整し、調節する能力であり、
「協調性」は、共感や思いやり、協働と関連する他者受容ですよね。

このような「自己志向」「協調性」の低いタイプの人が
「自分は愛着障害かもしれない」という「自己限定の語り」で
対人関係療法を申し込まれることが多いような印象を持っています。
(『気分変調性障害と評価への過敏性〜脳内劇場』参照)

つまり愛着障害かもしれないという「自己限定の語り」は
自分の選択に自覚と責任が十分に持てていない状態で
他者に対する非難と目的志向性が欠如した状態のようです。

愛着の問題を来しやすい「神経発達の問題(発達障害)」の関与は
完全には除外できないとしても
対人関係療法は「診断可能な発達障害自閉症スペクトラム)」に対しては
効果が認められていませんし、発達障害に併存しやすい
こだわりや思いこみなどの「強迫性」は対人関係療法の適応にはならないのです。

過食症」「気分変調性障害」などの病気に対して
対人関係療法の適応を考える上で
発達障害と愛着障害の鑑別は非常に重要になりますよね。

なぜいつも“似たような人

なぜいつも“似たような人"を好きになるのか

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
「傷つき体験(プチ・トラウマ)」と糖質制限」というタイトルで、
最近、多く見かけるようになった
「傷つき体験(プチ・トラウマ)」のある人が
糖質制限」を行うことで過食症になったり
抑うつ状態が悪化した、というケースに触れています。

摂食障害は長く人生を損なう結果につながるため、
ダイエットを始めようと考えている方は
「やせればすべての問題が解決すると考えていないかどうか」
「自分は何を問題と考えているのか」についてよく考えてみて
ジャッジメントを手放すことが必要であることを書いています。

それでも食行動異常が続いてしまうと感じられる方は
三田こころの健康クリニックで詳細な診断を受けてみてくださいね。

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2015-05-25

気分変調性障害と評価への過敏性〜愛着の問題

摂食障害の回復と「評価への過敏性」の2つの次元』で書いた
「評価への過敏性」のもう1つのタイプは
評価や価値観の押しつけ、過干渉など
プチ・トラウマの結果としての「評価への過敏性」で、
「何を言ってもムダ」と交渉をあきらめ、
くすぶった憤りが内在しているタイプで、
気分変調性障害では「不安型気分変調症」が相当します。

「不安型気分変調症」の人にとっては
「不安」と「他責的な怒り」が同じ次元で作用しますから、
相手の言ったことに対して、瞬間湯沸かし器のように反応し、
ホンネと正反対の爆発的な怒りで対応してしまう
口が曲がる」という症状が出てしまうのです。

このタイプは、対人関係療法の中で
重要な他者との間で自分の気持ちや要求を表現する過程で
「自分が相手に伝えていることを知る」という自己客観視と
「相手が本当に言いたいことを知る」ために

○何が起きたのかという現実確認(状況分析)
○人の心の仕組みと動き方を知る

という「対人学習」を進めていきますよね。
つまり、役割をめぐる不一致の「行き詰まり」として
「再交渉」を進める方向で扱っていきますよね。

トラウマとしての文脈でみると「怒り」反応は
「脅威のセンサー」が反応した、ということになるのですが、
この状態から脱するには、「怒り」の反応を症状と位置づけるだけではなく、
「気持ちを抱えられるようになる」という一歩一歩の努力が必要になります。
「「自分が相手に伝えていることを知る」という自己客観視」が
じつは、このタイプの人の一番のテーマになるのです。
(『感情がコントロールできない』参照)

乳幼児期に「愛着障害」ではなかった成人の愛着スタイルの中でも
人に頼りたいけれども、依存対象に敵意や怒りを伴う
「とらわれ型(不安/アンビバレント型)」の「怒り・混沌型」や
「未解決型(おそれ/回避型)」など不安定型愛着スタイルの人では
「黙って座れ!」「目を閉じてろ!」など
命令的で懲罰的な攻撃的な言動を示すことが知られています。
これを対人関係療法治療者は「口が曲がる」と呼んでいるのです。
アスペルガー症候群でも「口が曲がる」がみられます)

「不安型気分変調症」の中でも重篤な愛着の問題を抱えた
「未解決型(おそれ/回避型)」タイプでは安全への恐れを緩和していくために
対人関係療法ではほとんど使われない「欠如」という問題領域を設定して、
「安心出来る治療関係の中で修正愛着スタイルを獲得していく」ことを
治療目標にすることがあります。

情動調律と適応的な環境設定のなかで、
感情を一歩下がって見ることができるようになる「メンタライジング」の能力や
思考や感情、身体感覚を観察し、自律神経の過剰な賦活状態から心を守る
「呼吸のマインドフルネス」と、治療者との関係をベースに、
「他者や環境に対する安全感と信頼感を培っていく」
という長期の精神療法が必要になるのですよね。

話は変わりますが、何度か書いたように
このブログでは「愛着障害」の検索数が非常に多いのです。

愛着障害とは、虐待や身体的・情緒的な要求の無視(ネグレクト)や
養育者が頻回に交代するなど「病的な養育」により
乳幼児が愛着対象すら持ちえない状態になった最も重症の病態が
「反応性愛着障害」であり乳幼児の約1%に生じるとされています。
(愛着障害は7歳までの乳幼児期の診断で、思春期以降は適応されません)

産後うつ病の発症頻度が10%(100人中10人)と言われており、
その約40%(10人中4人)にボンディング障害がみられ、
母親が産後うつ病だった乳幼児の約1/3が「反応性愛着障害」を示す
ということなのです。

ちなみに岡田先生の『愛着障害』には

成人でも三分の一くらいの人が不安定型の愛着スタイルをもち、対人関係において困難を感じやすかったり、不安やうつなどの精神的な問題を抱えやすくなる。
こうしたケースは、狭い意味での愛着障害に該当するわけではもちろんないが、愛着の問題であることにはまちがいはなく、それがさまざまな困難を引き起こしているのである。
こうした不安定型愛着に伴って支障をきたしている状態を、狭い意味での愛着障害、つまり虐待や親の放棄による「反応性愛着障害」と区別して、本書では単に「愛着障害」と記すことにしたい

岡田尊司『愛着障害光文社新書P.48

と書かれてあります。

一般の人に知られている「愛着障害」とは、
虐待やネグレクトなど「病的な養育」の結果である
「反応性愛着障害」(「怖れ・回避型/未解決型」)ではなく、
「とらわれ型(不安/アンビバレント型)」や
「拒絶・回避型/愛着軽視型」などの「不安定型の愛着スタイル」を指す
ということですので、間違えないようにしてくださいね。
(『愛着(アタッチメント)形成に関する問題』参照)

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
摂食障害の「評価への過敏性」と「愛着スタイル」」というタイトルで、
過食症」に多く見られる「不安定型の愛着スタイル」のうち
「とらわれ型(不安/アンビバレント型)」と「未解決型(おそれ/回避型)」に対して
獲得安定型の愛着スタイルを身につけていく方法としての
対人関係療法の意義を書いています。

今回の『気分変調性障害と評価への過敏性〜愛着の問題』もそうですが
病気(疾患)、とくに気分変調性障害や過食症・むちゃ食い障害と
「不安定型愛着スタイル」の関係について書いてある書籍は見あたりません。

さらに、三田こころの健康クリニックで対人関係療法の初期に行う
「愛着スタイル」のアセスメントが
どのように対人関係療法につながるのかについて、
過食症」の対人関係療法による治療を希望される方も
「持続性抑うつ障害/気分変調性障害」で通院されている方も
摂食障害の愛着(アタッチメント)スタイルと気質』と合わせて
ぜひ、参考にしてみてくださいね。

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