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如実知自心〜対人関係療法@三田こころの健康クリニック〜 このページをアンテナに追加 RSSフィード

2015-01-26

過食をともなう摂食障害と双極性障害あるいはADHDの関係

過食を示す病態のうち

○神経性過食症過食症・排出型)
○過食性障害(過食症・非排出型 & むちゃ食い障害)
○夜間食行動異常症候群(夜食症候群

などでは、抑うつ障害(気分変調性障害)や双極性障害などの
気分障害との関連も言われています。

過食症でも双極性障害と同じく、何らかの不安障害
パニック障害全般性不安障害PTSDなど)を
高率に合併することが知られており、
さらに、いじめ、不登校などの不適応症状や
あるいは、過飲酒、性的逸脱などの衝動行為に加え
物質やアルコール乱用(依存)も多いことが知られています。

摂食障害でみられるこのような衝動性や過活動(多動)、
過敏な不機嫌を軽躁状態と見なされ、
双極性障害と過剰診断されていることもかなり多いようです。

最近では光トポグラフィーNIRS)などで
双極性障害の診断が出来ると謳っているところがありますが、
光トポグラフィーはあくまでも「補助診断」であり、加えて
双極性障害ADHD(注意欠如/多動症)の鑑別、
統合失調症ASD自閉症スペクトラム)の鑑別が先行していないため
双極性障害と診断されるケースの中に相当数のADHDが含まれてしまうのです。
(先進医療の認定が時期尚早だったという意見もあります)

とくに摂食障害の場合は女性に多く、

女性のADHDは、男性と違って大人になってから気づく。
それで私たちが注意しているのは、一見ボーダーラインのように見える、一見双極性障害のように見える、こういう場合には必ずADHDの存在が背景にないかということを確認するということです。

座談会 神経発達障害精神医学…森 則夫・杉山登志郎・中村和彦 in 『神経発達障害のすべて日本評論社

とあるように、一見、双極性障害の合併と見える場合は
かならずADHDと鑑別する必要があるのです。

一方では、双極性障害ADHDの症状が高率にオーバーラップしている
ことが多く報告されており、
双極性障害患者の約23%にADHDの合併が認められたこと、
ADHD合併例では双極性障害の発症年齢が低く、
躁病エピソードの回数が多くみられた、と報告されているように、
双極性障害なのかADHDなのか、
あるいはその合併なのかを注意深く診断する必要があるのです。

さらにADHDで特徴的とされる多動-衝動性、不注意(忘れっぽさ)や
攻撃性、かんしゃく、易刺激性などは
自閉症スペクトラム発達障害)でも関連症状として見られますし、
さらに、ADHDでも対人関係の障害(なれなれしさ対人不安)や
コミュニケーションの障害(多弁、一方的にしゃべる)など
自閉症スペクトラム発達障害)と似た部分も見られることが
さらに混乱に輪をかけているようです。

摂食障害と合併する双極性障害は、双極I型ではなく、
躁状態を示す双極II型や、軽躁状態が不明確な気分循環症など
いわゆる「双極スペクトラム」を指しているのですが、
過食症双極性障害が併存する場合は、
躁状態あるいは正常気分では、過食は減り
うつ状態で過食は増加する
という「非定型うつ病」の原型となった
「hysteroid dysphoria(ヒステリー性不機嫌)」に似た状態を示します。
※「非定型うつ病」の場合は、対人関係の満足による高揚感や、
買い物依存(浪費)、性的逸脱といった嗜癖的行動、脱抑制行動が軽躁状態と見なされ
双極性障害と過剰診断される可能性も示唆されています。


気分と食行動は、近接したセロトニン経路によって
調整されているといわれています。
うつ状態で過食が増加するのは、
炭水化物を過剰摂取すること(甘いもの過食)で
脳内のセロトニンの合成が促進され、
一時的にうつ状態を軽減させるためと考えられています。

摂食障害とくに過食症双極性障害の合併を疑うときには
気分と過食症状に関連があるかどうかを見るために
日本うつ病学会のサイトにある
ライフチャートを記入してみるのが最適です。

双極性障害と診断されていらっしゃる方は
自分でもライフチャート書いてみると、
自己モニタリングにもなり治療の一助になりそうですよね。

双極II型障害という病 -改訂版うつ病新時代-

双極II型障害という病 -改訂版うつ病新時代-

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
拒食を伴う摂食障害と発達障害の関係」というタイトルで
発達障害」や「発達凸凹」にともなう
「思考の固さ(思考柔軟性の弱さ)」「抑うつ気分や不安」
「ソーシャルスキルの欠如(アンヘドニアや低い共感性)」などが
摂食障害の症状を維持する因子に関連するのではないか

と考えられていることを紹介しています。

三田こころの健康クリニックでは
そのような「特性(trait)」をもつ人に対人関係療法を導入する場合、
どのような工夫をしているのか
、について紹介しています。
摂食障害対人関係療法を希望される方は
参考にしてみてくださいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2015-01-19

摂食障害のアレキシサイミアとコミュニケーション

「自分の気持ちがわからない」ことと愛着スタイル』で
発達障害自閉症スペクトラム)」の特性を除けば
アレキシサイミアは「拒絶・回避型(愛着軽視型)」と関連があり、

・感情や身体感覚への気づきと言語化困難
・空想や内省の困難

によって特徴づけられるということを書きました。

「身体感覚への気づきと言語化困難」というのは
極端な例を挙げれば、階段を急いで駆け上がって
ハァハァと呼吸が荒くなり、胸がドキドキしている状態を
不安や胸騒ぎと錯覚するようなものです。

そんなことはないだろう、と思われるかもしれませんが
「つり橋理論」をご存じの人は思いだしてみて下さい。
つり橋の上で出会った男女は恋に落ちるというもので
つり橋というシチュエーションで、
恐怖や興奮という生理学的な身体反応を
恋愛感情と錯覚してしまうというものですよね。

「感情への気づきと言語化困難」に関して、
たとえば過食/むちゃ食いを引き起こすのは
「もやもやした気持ち」といわれますよね。

摂食障害の回復と「評価への過敏性」の2つの次元』で触れたように、
アレキシサイミアでは、自分の価値を下げるような評価をおそれて
人との関わりやコミュニケーションから引きこもります
から

じつは、自分が他人からどう評価されるかということにとらわれている人と話していると、「リアル人間関係が少ない」ことがわかります。
想像上の人間関係はたくさんあるのです。
例えば、「こんなことをしたら○○だと思われるのではないか」「きっと××と言われるに違いない」というように、頭の中では相手が大活躍しています。

水島広子・著『ダイエット依存症講談社

頭の中で想像上の相手が大活躍しているアレキシサイミアが背景にある
摂食障害や気分変調性障害を対人関係療法治療していくときには

それまで対人関係の絶対量が不足していた患者や、明らかに不適切な環境に置かれてきた患者に対しては、「社会的に適切なコミュニケーションのあり方」を教える必要があるが、それはIPT(対人関係療法)の一部に過ぎない。
水島広子「うつの対人関係療法の正しい理解」こころの科学 117: 41-44, 2014, 日本評論社

対人関係療法による治療の一部として
「適切なコミュニケーションのあり方」を教える必要があり、
それが三田こころの健康クリニックで行っている
「予備面接(治療の土台作り)」なのです。
(『摂食障害や気分変調性障害の対人関係療法と「コミュニケーションのあり方」』参照)

摂食障害は家族だけが原因の病気ではありませんが、病気治療においても家族の姿勢は大きな鍵となります。家族の姿勢が望ましいものであれば、早期に治ることも可能です。
以前、拙著「やせ願望」の精神病理』を呼んで、そこに書かれていたようなコミュニケーションを心がけている、というお母さんと患者さんに会ったことがありますが、初診の時点ですでに治療の山は越えており、「あとは病院に来なくても大丈夫です。その調子でがんばって下さい」と言って帰っていただいたことがあります。

水島広子『拒食症・過食症を対人関係療法で治す紀伊國屋書店

とあるように、三田こころの健康クリニックでの
対人関係療法の「予備面接(治療の土台作り)」の内容を
毎回、ご両親と共有し、コミュニケーションの練習をされて
正式な対人関係療法の導入前に過食やむちゃ食いが
すごくよくなった患者さんもいらっしゃるのですよ。

なかなか治らないうつ病摂食障害でお困りの方は
三田こころの健康クリニックに相談して下さいね。

拒食症・過食症を対人関係療法で治す

拒食症・過食症を対人関係療法で治す

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
摂食障害の経過と予後」というタイトルで
12年間で一般の精神科外来を受診した摂食障害の患者さんは
64%は3回以内で通院を中断し、88.4%の患者さんはほとんど変わらず
改善率は3%にすぎないにもかかわらず、
特別な治療環境や治療技法によらずとも
普通の支持的精神療法により外来診療所でも十分可能
、と
論文で考察されていたことに衝撃を受けてしまいました。

三田こころの健康クリニックで以前、集計した
対人関係療法の終結時(約6ヶ月後)の改善率は
対人関係療法による摂食障害の治療4〜治療の実際』にありますから
比較していただくとして、一般の精神科外来への通院では
「今後の人生が病気のために損なわれないようにする」という治療の大前提とは、
大きく隔たるように思えるということを書いています。

専門的な対人関係療法によって
短期間の治療で効果を上げられるだけでなく
その効果は、治療終結後にも持続、改善し続ける

ということが知られていますから、
摂食障害はもう治らないとあきらめるのではなく、
思い切って、専門の治療期間に相談してみて下さいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2015-01-12

対人関係療法で目指していくこと

対人関係療法は、水島先生の講演などで認知度が高まりました。

対人関係療法は、病気治療のための精神療法であり、
対人関係が苦手な性格を克服する、あるいは
こじれた対人関係を修復するためのカウンセリングではない

ということも、だんだんと知られてきました。
(『カウンセリングと精神療法の違い』参照)

対人関係療法は、

いかなる問題領域における心理社会的なストレス要因も、社会的支援が乏しい中で愛着の問題と組み合わさると、対人関係問題、精神医学的問題につながりうる。
スコット・スチュアート「短期対人関係療法」in『短期療法の理論と実際星和書店

という実証(エビデンス)にもとづき、
その当時有効とされた精神療法から

達成感を獲得し、社会的孤立を乗り越え、社会的な帰属感を回復し、自分の人生に意義を見出せるように患者を助けること

というエッセンスを抜き出した治療法として作られました。

その中で

治療者と患者が何よりも留意しておかなければならないのは、治療社会における困難を「修正」するようにデザインされているのではなく、患者に新しい関係を構築し続けるためのスキルを教え、患者の社会における苦痛を軽減するようデザインされているということである。
(中略)
特定の問題に対応することに加えて、患者の社会的支援を向上させることにつねに努力を注ぐべきである。

スコット・スチュアート「短期対人関係療法」in『短期療法の理論と実際星和書店

という社会的支援を向上させる」ことが
対人関係療法治療のゴール
となりますよね。

ある学会で治療構造が治療経過に与える影響について
発表されていました。
その中で、保険診療は、予防的援助や教育的援助に有用で
自費診療では、短期間で結果が出る割合が多く、
危機介入や患者の主体性、社会性を引き出すことに有用
と考察されていました。

このような結果をふまえると、
対人関係療法は期間限定の治療ですし、
主体性や社会性を伸ばすには最適で、
治療終結後も効果が伸び続けることから
三田こころの健康クリニックで初診の時に説明しているように、
対人関係療法による治療で目指していくことは
「今後の人生が病気のために損なわれる事がないようにする」

ということですよね。

5〜15分程度の短時間診療で、薬だけ処方される一般外来
2週に1回のペースで何年通院しても良くなるわけではないですから、
長くても半年までの通院期間で治療終結後も効果が伸び続ける
対人関係療法
に思い切って挑戦してみることも
今後の人生が、病気のために損なわれる事がないようにする
ための決断ですよね。

三田こころの健康クリニックのような
正式な対人関係療法を行っている
専門的な医療機関はほとんどありませんから
対人関係療法治療者を探すには
三田こころの健康クリニックや水島先生のクリニックに問い合わせてみて下さいね。
(『対人関係療法の現状』参照)

精神医療の現実: 処方薬依存からの再生の物語

精神医療の現実: 処方薬依存からの再生の物語

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
摂食障害は入院すれば治る?」というタイトルで
入院治療は「命の危険があるようなときの緊急避難」であり
精神的な病は、日常的な対人関係の中で作られるもので
そこから隔絶されたところで治しても意味がないし、
そもそもそれは本当に「治った」とは言えない
ということについて書いています。

とくに摂食障害治療を考える際には
「なぜその症状が表れているのかということを理解」する必要があり、
そのためには、三田こころの健康クリニックで行っているような
精緻な診断とアセスメントが必要不可欠ですから、
摂食障害過食症/むちゃ食い障害)」の
対人関係療法による専門的な治療を希望される方は、読んでみてくださいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2015-01-05

愛着スタイルと「自分の気持ちがわからない」ことの関係

患者さんの中には「こんなことや、あんなことがあった」と
出来事や症状を詳細に話されるにもかかわらず、
具体的な会話(やりとり)や、その時の気持ちについて
「わかりません」「覚えていません」という返事だったり、
推測・憶測で語られたり、違う話を始められたりするなど
特徴的のあるコミュニケーションスタイルの方がいらっしゃいます。

このような特徴は、アレキシサイミアとして知られており
アスペルガー症候群広汎性発達障害など自閉症スペクトラム症でもみられるほか、
内省(自分自身を客観視する)習慣のなかった人や、
世代の仲間との関係が表面的、希薄だった人によくみられる状態なのです。

最近の研究では、支配的・拒否的で矛盾した親の養育態度により
十分な情緒的交流の機会が得られなかったことも加味されて
不安定な愛着スタイル」が形成されるだけでなく、
防衛機制(コーピング)も機能的に十分に成熟しないため
アレキシサイミアではさまざまな不適応を起こすと考えられています。

親の養育態度に一貫性がなかったり、十分な情緒的交流が得られなかった場合、
子ども側は、親の顔色を読むようになり
見捨てられ不安によるしがみつきを示したり(とらわれ型(不安・アンビバレント型))
親密性を回避するようになります(拒絶・回避型(愛着軽視型))。

ブレナン(Brennan)らは「親密性の回避」と「見捨てられ不安」という2つの軸で
愛着スタイルを分類しています。(『成人のアタッチメント・スタイル』参照)

f:id:ipt-therapist:20141116102738p:image:w360

大雑把にいうと「見捨てられ不安」が高いと不適応を起こしやすく
その臨床的な表現型(疾患病型)は
「とらわれ型」の「不安型気分変調症/性格スペクトラム障害」や
「複雑性PTSD」などを含む「発達トラウマ障害(DTD)」ですよね。
(※「見捨てられ不安」があるからといって、境界性パーソナリティ障害ではありませんので、念のため!)

アレキシサイミアと関連する「拒絶・回避型(愛着軽視型)」は
アタッチメント対象の存在とは無関係に探索行動や学習行動を行う傾向があり
情動制御(感情コントロール)のパターンには

外向型(怒り・拒否型):自らを拒否する他者を積極的に拒否し、攻撃性を表出する
内向型(引っ込み型):自らを拒否する他者を回避し、抑圧、否認、隔離、知性化などの防衛によって情動の表出を抑える

の2つのタイプがあり、
攻撃性の表出から、対人葛藤を生じて孤立したり
あるいは誰とも親密な関係を作らず、距離をとろうとする
などの行動特性が知られています。

過去の対人トラウマによって現在の対人関係が影響を受ける
「不安型気分変調症/性格スペクトラム障害」や
「(反応性)愛着障害」や「複雑性PTSD」
あるいは「過食症/むちゃ食い障害」の人に対しては、
対人関係療法の中で、

○人の心の仕組みと動き方を知る(感情の感じ方、コミュニケーションの基礎)
○取扱い困難な怒りという感情への対処法(非暴力的コミュニケーション、言葉の限界)
○味方を増やす(自分の選択に自覚と責任を持つ、主体性の土台を作る)

という対人学習をすすめていくことで
少しずつ、自己肯定感と自己効力感を伸ばしていくことができます。
これは対人関係療法治療目標にもなりますから
三田こころの健康クリニックで治療方針を相談してみて下さいね。

『「気づかい」のコツ』特別セット

『「気づかい」のコツ』特別セット

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
摂食障害の個人的要因」というタイトルで
感情や身体感覚への気づきと言語化困難である
「アレキシサイミア」や「アレキシソミア」などの背景によって
不快な感情が生じるストレスを適切に発散することが難しく、
他者に援助を求めたり、他者からの援助を十分に生かせず、
過剰適応の結果、疲弊反応や適応不全を起こしやすくなり
ストレスを麻痺させるための過食が生じやすくなることを書いています。

摂食障害からの回復は、感情を指標に周囲の人たちとの関係を変えていき、
自分自身の身体とのつきあい方を学んでいく
という
対人関係療法で行っていくことそのものですから、
摂食障害過食症/むちゃ食い障害)」の
対人関係療法による専門的な治療を希望される方は、読んでみてくださいね。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2014-12-29

対人関係療法の現状

最近、あちこちで「対人関係療法やってます」を見かけるようになりました。
対人関係療法が普及することは喜ばしいことなのですが
残念な話を聞くこともすごく多くなってきました。

三田こころの健康クリニックを受診された患者さんたちからお聞きした話では、

・心理士さんが30分ほど問診をして、ドクターの初診の診察は5分だった
・生育歴や生活歴は、ほとんど聞かれなかった
・家族の接し方が悪いとか、母親との関係やインナーチャイルドの傷つきが原因と言われた
病気の説明は一切されずに、「薬を飲んで様子を見て下さい」と言われた
・医師からダメ出しをされたり、叱られたりした
治療目標の説明はなく、対人関係療法と称して心理士さんとの面接をすすめられた
・心理士さんは話を聞くだけで、親との同席面接が必要といわれた
糖質制限などの食事指導をされた

などなど、対人関係療法と呼ぶにはあまりにもお粗末な、
紛い物が横行しているようです。
(『対人関係療法についての雑感』も参照してくださいね)

水島先生が以前にツイッターで書かれたように
対人関係療法科学的に効果が実証されている
病気治療法(薬物療法と同等の効果のある精神療法)であり
カウンセリング心理療法とは違う
のです。(『カウンセリングと精神療法の違い』参照)

しかし「初診30分超、2回目以降5分超」が保険診療の現実なので
精神科医対人関係療法などのエビデンスのある精神療法を行うことは困難で
心理士さんに丸投げし、別の問題が生じているのです。
(この問題は、また別に機会に詳説する予定です)

正式に対人関係療法を導入するには、
生育歴や生活歴を含めた過去の対人関係をきちんと聴取し、
発達精神病理をふまえた正確な診断と併存疾患の把握、
現在の生活環境から対人関係の関係(治療焦点)などを明確にして
患者さんの文脈にそった説明(フォーミュレーション)をする必要があります。
さらに、その人の特性を考慮し、対人関係療法の向き不向きによって
対人関係療法の導入の仕方を考える必要があるのです。

また、対人関係療法の初学者が陥りやすい問題は、
気分変調性障害だから治療による役割の変化」とか
双極性障害だから「対人関係-社会リズム療法」とか
過食症だから「評価への過敏性(対人関係の欠如)」とか
マニュアル通りのやり方をそのまま行って効果がなかった、ということも
三田こころの健康クリニックを受診された患者さんからよくお聞きしています。

対人関係療法を実施できる精神科医でないと
どういう患者さんが対人関係療法に適しているなど
患者さんに合った導入の判断ができないですよね。

患者さんに合った導入の判断ができないと治療法の押しつけになってしまい、
対人関係療法の本質とは矛盾してしまうだけでなく、
今後の人生が病気のために損なわれないようにする」という治療目標が
患者さんに合わない治療によって、損なわれてしまう可能性だってあるのです。

さまよえる自己―ポストモダンの精神病理 (筑摩選書)

さまよえる自己―ポストモダンの精神病理 (筑摩選書)

冒頭に書いたことに当てはまるような場合は
対人関係療法の紛いものですから、注意していただくとして、
対人関係療法治療者を選ぶ際には

精神科医自身が対人関係療法治療者である
・初診時の問診(インテーク)は最低1時間かけて聞いてくれる
・幼稚園〜小学校、中学・高校、大学での交友関係を含む対人関係(愛着スタイル)を聴取する
・初診時に精神科医対人関係療法の説明する時間は30分以上である
・元々どんな人で、病気によって現在の対人関係がどうなっているのか、対人関係療法の言葉で説明してくれる
・「悪いところを治す」ではなく「健康な部分を伸ばす」という考えを持っている
・質問や疑問にもわかるように答えてくれる
・あたたかいなごみ系の精神科医である

などが、対人関係療法治療者の必須条件ですので、目安にしてくださいね。

関西から三田こころの健康クリニックを受診された数人の患者さんが
大阪で何カ所か対人関係療法やってるという
クリニックやカウンセリングに行ったけど全然違ったので、
自分で探すよりも、対人関係療法をちゃんとやっているところを受診して、
そこから紹介してもらった方が安全かな
、とおっしゃっていました。

そういう意味では、三田こころの健康クリニックのように
正式な対人関係療法をやっているところから
対人関係療法の実施が可能な治療者(精神科医や心理士)を紹介してもらうとか、
水島先生のクリニックに問い合わせて教えてもらうのが、
対人関係療法治療者を探すのには最も確実な方法ですよね。

ちなみに、大阪には対人関係療法治療者がいらっしゃらないので
関西方面の患者さんで東京まで通えない方には
三田こころの健康クリニックで正確な診断をしたあとに
知り合いの神戸松蔭女子大学の教授にお願いしているんですよ。

対人関係療法と称する治療カウンセリングを受けているけど
本当にこのやり方で合っているのか、とか
正式な対人関係療法を受けたいと思っていらっしゃる方は
三田こころの健康クリニックに相談してみて下さいね。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』
今週はお休みです。
新年は1月5日に更新予定ですのでお楽しみに。

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摂食障害・過食症対人関係療法 慢性のうつ病(気分変調性障害) の 精神療法 なら 三田こころの健康クリニック
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2014-12-22

自尊心と育てられ方との関係

「自尊心」の低さを作り出すものとして、虐待をはじめとする「育てられ方」の問題が挙げられます。
最も頼りにすべき実の親から虐待を受けた、「産まなければよかった」と言われた、などというのは、「自尊心」を決定的に下げる原因となります。
自分なんて生まれてくるべきではなかったなどと思ったら、自分の存在を肯定する気持ちになれるわけがありません。
また、ふつうであれば子どもをかわいがるはずの親から否定されることで、「自分は人間としてできそこないなのだ」「自分はどこかおかしいにちがいない」という感覚を植え付けられることにもなります。
(中略)
また、過保護にされた場合にも「自尊心」は低くなります。

水島広子『拒食症・過食症を対人関係療法で治す紀伊國屋書店

このように、育てられ方は
自尊心(自己肯定感+自己効力感)」と密接に関わりますよね。

とくに乳児期〜幼児期に虐待やネグレクトを受けると
トラウマと気分障害の関係』に書いたように
発達トラウマ障害(DTD)」を基盤にして

幼児期〜児童期:調節障害、愛着障害、情緒障害、児童期の双極性障害
思春期・青年期早期:ADHD、反抗挑戦性障害、社会的行動の障害、物質乱用、過食症気分障害(慢性うつ病双極性障害)
青年期〜成人期早期:パーソナリティ障害解離性障害、身体表現性障害、自傷・自殺念慮

など、成長過程に応じてさまざまな病像を示すことが知られています。

乳児期から幼児期に愛着障害や情緒障害だった人が
児童期には忘れ物やケアレスミスが多かったり、
じっとしていられなかったりなどの「ADHD様の症状」を示し、
思春期から青年期にさしかかると「過食症」や「慢性うつ病」を発症し
さまざまな衝動行為(リストカットや万引き)や
アルコールの問題など感情コントロールの障害を引き起こす
ということですよね。

愛着障害』の著者の岡田先生は
発達トラウマ障害(DTD)」から派生する
さまざまな病像をひっくるめて「愛着障害」と呼んでおられるみたいですね。

愛着障害 子ども時代を引きずる人々 (光文社新書)

愛着障害 子ども時代を引きずる人々 (光文社新書)

このブログで反応性愛着障害の検索が多いのですが、
対人関係療法では「発達トラウマ障害(DTD)」から派生する
虐待やネグレクトによるさまざまな病像を
「複雑性PTSD
とみなすこともあります。
その根幹にあるのは「自尊心の低さ」ということもわかっています。

たとえば、レイプやいじめなど対人トラウマを受けた人は、
人に対する警戒心が強いにもかかわらず、
病気の事も含めて、つい自分のことを喋ってしまうことがあります。
医療機関で正しく診断されないことも多いので注意してくださいね)

また社交辞令が使えずに、つい本当のことを言ってしまい、
相手につけ込まれたり、自責感を抱いたり
さらに自尊心が低下してしまう悪循環におちいりやすいのです。

  • 自分の気持ちを話せない
  • 自分の気持ちがわからない
  • 自分には価値がない
  • 自分は浮いているのではないか
  • 自分は変なのではないか

などの『気分変調性障害』とそっくりの感じ方は
反復性うつ病」や「双極II型障害」、
複雑性PTSDを含むPTSD(トラウマ関連障害)
社交不安障害(対人トラウマを契機に発症するタイプ)
などでもみられる「自尊心の低さ」を反映した「症状」なのです。

つまり、このような「自尊心の低さ」は
小さい頃から対人関係のルールがわからずに育ってきたことで
どういう言動に対し、どういう反応が返ってくるかがわからないという症状なのです。

これらの「自尊心の低さ」にともなうさまざまな症状を
「心のクセ」とか「仮面の奥のインナーチャイルド
などと言っているカウンセラーもいるみたいですが、
そうではなく、対人関係療法治療可能な病気の症状なのですよ。
(『カウンセリングと精神療法の違い』参照)

対人関係療法による治療を導入する時には
幼少期の虐待の強度と持続、ソーシャルサポートや当時のストレス因など
生育歴についての詳細なアセスメントを行った後、
それが「現在の対人関係にどのように反映されているか」という
対人関係パターンと愛着スタイルを把握し文脈的に現在の診断を診ていきますよね。

そして三田こころの健康クリニックで行っている
対人関係療法による治療で行っていくことは
「人間というのはこういうものだ」という対人学習であり、
エクスポージャー(曝露)や想像(イメージの中)ではなく、
重要な他者を中心として他者とのやりとりの中で実体験する
修正情動体験や修正アタッチメント体験
によって
自己肯定感とコントロール感を育てていくんですよ。

「愛着障害」ではないかと悩んでおられる方や
なかなか良くならない「うつ病」や「双極性障害」、
または「摂食障害過食症/むちゃ食い障害)」で通院されている方は、
三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』
最近の摂食障害』を参考にして
対人関係療法による治療か適応になるかどうかについて
三田こころの健康クリニックに相談してみて下さいね。

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2014-12-15

摂食障害や気分変調性障害の対人関係療法と「コミュニケーションのあり方」

「過食症/むちゃ食い障害」の対人関係療法の初期に過食が増える』でふれた
直接的なコミュニケーションのあり方」とは
対人関係療法の達成課題でもある

☆人の心の仕組みと動き方を知る
☆トラブルにならない言い方を身につける
☆ここまでだったら言っていいという言葉の限界を知る

というコミュニケーションスキルを身につけることと書きました。

しかし一方で、

それまで対人関係の絶対量が不足していた患者や、明らかに不適切な環境に置かれてきた患者に対しては、「社会的に適切なコミュニケーションのあり方」を教える必要があるが、それはIPT(対人関係療法)の一部に過ぎない。
水島広子「うつの対人関係療法の正しい理解」こころの科学 117: 41-44, 2014, 日本評論社

ということから、三田こころの健康クリニックでは
対人関係療法の一部である
「社会的に適切なコミュニケーションのあり方」について

○自分の気持ちのつかまえ方
○コミニュケーションの基礎
○気持ちのうち、取扱いが難しい「怒り」への対処法

について対人関係療法の予備面接(治療の土台づくり)
プリントを使って学んでもらうと同時に、
実際の日常生活の中での出来事を扱いながら
自分の気持ちをよく振り返り言葉にして伝えてみる」という
対人関係療法の大原則について体感してもらっているのです。

そうすることで、たとえば「過食症」や「むちゃ食い障害」であれば、

実際には、数回の面接を経て、ほとんどの患者さんが過食と精神状態の関係に気づいていきます。ここまで来れば、治るための軌道に乗ったといえます。
その瞬間から、取り組むべき対象が、過食というとらえどころのない症状ではなく、その精神状態につながった対人関係の問題になるからです。治療にもますます真剣に取り組むようになります。

水島広子・著『拒食症・過食症を対人関係療法で治す紀伊國屋書店

という感じで、治療初期の変化が治療の成果に大きく影響しますよね。

三田こころの健康クリニックの対人関係療法のすすめ方は、
治療初期に「社会的に適切なコミュニケーションのあり方」取り組むことで
フォーミュレーション治療目標が実感として理解しやすく、
課題への取り組みが明確になることで、治療の成果が上がりやすいのです。

それでも治療は20回未満という原則は遵守されますが、
対人関係療法の初期の治療の土台作りで
自分のまわりの状況(特に対人関係に関するもの)に変化を起こす」ことができれば、
すでに「治るための軌道に乗って」いますから、その効果は維持されるだけでなく
治療中、終結後を通じてさらに力がついてくるので、治療効果が出やすいんですよ。
(『対人関係療法による摂食障害の治療4〜治療の実際』参照)

一方、気分変調性障害の場合は、
三田こころの健康クリニックで患者さんにお渡ししている
対人関係療法による気分変調性障害の治療のすすめ方】に

○どういう状況で何が起きたのかを想像や解釈を入れずに正確に把握する
○その時の感情や考えを振り返ってみる

ことで、

☆自分は相手の言ったことをどう理解したのか
☆自分は相手になにをどう伝えたのか
☆本当はどうなって欲しかったのか
☆どこで気分変調性障害(ネガティブなとらえ方)のスイッチが入ったのか

など、「「自己モニタリング」ができるようになること」と書いているように、
ストレスと感じる出来事が起きたときには、
「何が起きたのか」という位置づけとともに、
「相手が本当に言いたいことを知る」ということを
中心にして進めていきますよね。

水島先生も

じつは、自分が他人からどう評価されるかということにとらわれている人と話していると、「リアル人間関係が少ない」ことがわかります。
想像上の人間関係はたくさんあるのです。
例えば、「こんなことをしたら○○だと思われるのではないか」「きっと××と言われるに違いない」というように、頭の中では相手が大活躍しています。

水島広子・著『ダイエット依存症講談社

これは、摂食障害や気分変調性障害に共通する
「想像上のやりとり(脳内劇場)」
から離れて、
現実とやりとりをするということなのですよね。

『「気づかい」のコツ』特別セット

『「気づかい」のコツ』特別セット

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
対人関係療法でみていく「元々、どんな人だったのか?」」というタイトルで
対人関係療法による治療の導入時に聴取する
愛着スタイルなど「過去の対人関係療法についての情報」が
現在の対人関係療法による治療にどう活かされるか
について書いています。

もともと、対人関係療法
精神療法のトレーニングを終えた治療者を対象としていた
ので
「リエナクトメント(対人パターンの繰り返し)」などの概念は
説明する必要がなかったはずなのですが、
精神療法のトレーニングを受けていない人でもできるようマニュアル化されたことで
見よう見まねの「対人関係療法もどき」が横行する結果になってしまいました。。。
そうであっても、治療者がなにを見つめているのかがわかれば
治療者の力量は推測することができますよね。

難しいかもしれませんが「診立て」の重要性を書いていますので
摂食障害過食症/むちゃ食い障害)」や「気分変調性障害」の
対人関係療法による専門的な治療を希望される方は、読んでみてくださいね。

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2014-12-08

ストレスを麻痺させるための「過食/むちゃ食い」の誘因

夕食時にTVを付けている頻度と、BMI増加には強い関連がある
というアメリカの調査があります。
つまりテレビを視ながらの夕食は、食事に集中できず
視覚からの満腹刺激が機能しないため、大食傾向になりやすいのです。
さらに、テレビにはまってしまうことで座位主体の生活習慣になりやすく、
身体の活動量が減ってしまうため、BMIは増えてしまうのです。

また、ニュースやインタビュー番組とアクション映画を比較すると
アクション映画の方がスナックの摂取量、カロリー摂取量とも多く、
スナックの摂取量が98%増加した(無音で視聴しても46%増加)
と報告されていました。

アクション映画などは、食事への注意をそらすだけでなく、
激しいアクションや音響の変動による不安や興奮など、刺激レベルの上昇が
スナック摂取量を増やしたのではないかと考察されており、
不安や興奮、刺激レベルを緩和させるための摂食、
「ストレスを麻痺させるための過食」が起きたと考えられる

ということですよね。

2009年にボストン大学嗜癖障害研究所のコットーネ(Cottone)助教らが
「米国科学アカデミー紀要(PNAS)」という権威ある雑誌
脂肪と糖分を豊富に含む食物を断続的に摂取すると
薬物依存で観察されるのと同様の脳内変化が誘発される

というラットでの実験の結果を発表されています。

論文には、
イヤな気持ちを緩和するために脂肪と糖分を含む食事を摂取することに
(嫌悪刺激の除去を目的として誘発される行動反応)
これまで注意が向けられていなかった、と書かれています。

しかし「これまで注意が向けられていなかった」どころか、
摂食障害の臨床では「ストレスを麻痺させるための過食
として知られていますよね。

精神的に健康なときは、比較的身体によりものを「おいしい」と感じ、精神的に不健康になると、身体に悪いものを「食べたい」と感じる傾向があります。
ですから、ジャンクフードを好んで食べたいと思うようなときには、自分の精神状態を見直してみる、という形での食欲の「感じる力」を生かすことができるのです。
(中略)
何となく、つまり空腹でもないのに食べてしまう、ということは、精神的な満たされなさやホルモンバランスなどによって心身が不安定な状態になっていて、それが食べるという行為に向けられている、ということです。

水島広子『ダイエット依存症講談社

つまり「空腹でもないのに食べてしまう」のは
機能性低血糖などというアヤシゲな要因によるのではないですし、
「精神的な満たされなさ」などで「心身が不安定な状態」になっているサインであり、
おいしいものは脂肪と糖でできている!!」のではなく、
心身の不健康さが脂肪や糖分が多い食べものを「おいしく」感じるということですよね。

さらに『摂食障害と家族関係』で触れたような
「家族関係の不満」や「決めつけタイプの干渉」、
「孤立感」や「自己肯定感の低さ」など
摂食障害に結びつくようなイヤな気持ちを感じて
その気持ちを麻痺させる過食が起きているときに、
それを止めようとすると不安や意欲低下がおきる
ことも
上記の実験で確かめられています。

では、どうしたらいいのでしょう?

水島先生は「ダイエットや運動とのつきあい方」として

これからは身体の言い分に耳を傾けてあげよう、ということです。
「どう見えるか」ではなく「どう感じるか」ということを大切にしていけば、何を食べ、どう運動すればよいかが分かってきます。つまり、「人の目」ではなく「自分の感覚」に従うということです。
「自分の感覚」は、残念ながら病気が重い時期にはほとんどわかりません。
(中略)
でも、対人関係に少し自信がついてきて、対人関係に対処することで症状をコントロールできるという感覚がわかってくると、だんだん心が平和な時間を持てるようになります。
そういうときこそ、自分の身体と対話するチャンスです。
これだけの病気を生き抜いてくれた身体に感謝しながら、少しずつ「身体の声を聴く」練習をしていくといいでしょう。


水島広子『拒食症・過食症を対人関係療法で治す紀伊國屋書店

つまり、自分自身を知り、受け入れ、自分と折り合っていくという
真の「自己コントロール」をつけていくことが必要不可欠
なのですよね。

ちなみに、三田こころの健康クリニックでは
過食症/むちゃ食い障害」で「ストレスを麻痺させるための過食」が減ってきて
ダイエット反動としての過食(飢餓過食)」だけが残っている方には
「身体の声を聴く練習」として「社会リズム療法」を導入することもあるんですよ。
(『生活習慣としての食習慣の異常〜摂食障害未満』参照)

要は、いまはどの段階なのか、ということを把握しないと判断ができないので、
摂食障害治療は、近所のメンタルクリニックではなく
摂食障害治療が専門の医療機関受診する必要がある
ということですよね。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
「過食性障害/むちゃ食い障害」の病理と治療」というタイトルで、
中学女子の1.9%といわれる摂食障害のうち
近年増えてきている「過食性障害/むちゃ食い障害」は
ダイエットや節制により悪化しやすいこと、
ダイエットがきっかけにしても、感情を抱えられないことが根底にあること
について解説しています。

たんなる「過食症」や「むちゃ食い障害」という大雑把な診断ではなく
詳細で正確な診断が適切な治療に結びつきますし、
患者さんの文脈に合わせて対人関係療法をアレンジすることは
三田こころの健康クリニックのように
対人関係療法の専門的治療を行っていることころでしかできません。

寒さが増してくるこの季節、身体の代謝の変化と関連し
過食やむちゃ食いが増えることが知られています。
(『リバウンド「過食/むちゃ食い」が起きやすい季節』参照)

過食症/むちゃ食い障害」かもしれないと悩んでおられる方、
病院に通っているのによくならないと困っていらっしゃる方は
ぜひ三田こころの健康クリニックに相談してくださいね。

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2014-12-01

トラウマという視点

DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル』の
診断分類の信頼性を調べたトライアルで
1人の患者を個別に診断した場合の
2人の臨床家の診断一致率が検討されました。

おどろくべきことに、
うつ病」と「重篤気分調節症(DMDD)」では
評価者間の診断一致率はかなり低く、
また「混合性不安抑うつ障害」では
評価者間信頼性はない(診断が一致しない)
と判断されています。

つまり、DSMの診断のように横断的症状チェックリスト方式では
診断不一致率が高くなる(つまり誤診が増える)可能性がある

ということですよね。

これに関して、浜松医科大学の児童青年精神医学
特任教授である杉山登志郎先生は
発達障害と複雑性トラウマ(複雑性PTSD)は誤診の宝庫とおっしゃいます。

さて精神科臨床において、これまで十分に考慮されず、したがってきわめて誤診や医原性の増悪があちこちに転がっている病態が二つある。
一つは発達障害であり、もう一つは複雑性トラウマである。
(中略)
さて複雑性トラウマもまた、きわめて誤診や医原性の増悪が多い問題である。
一つはうつ病の誤診である。もう一つは統合失調症の誤診である。
(中略)
複雑性トラウマの症例抗うつ薬が処方されると、気分変動が激しくなって、自殺や衝動行為の危険が増してしまう。
ついでに言うと、抗不安薬も意識状態を下げ、行動化傾向を促進するので禁忌である。
そして解離性幻覚に抗精神病薬はまったく無効である。

杉山登志郎書評上岡陽江、大嶋英子「その後の不自由」』in こころ科学 177: 105, 2014, 日本評論社

と述べておられます。

発達凸凹(Broad Autism Phenotype)」を含む「発達障害」は
成人の精神科臨床の場でもかなり増えた印象があります。

小児期には「発達障害」の診断基準は満たさなかったものの
思春期から青年期に次第に不適応が目立つようになり、
それまでのやり方が通用しなくなった状態で
生まれ持った発達障害の特性が顕著になったケースも
うつ病」や「双極性障害」、ときには「統合失調症」と
誤診されている場合もかなり多いようです。

杉山先生は、発達障害」がある人は
抗うつ薬により躁状態を起こすことがある
とおっしゃっています。
現在の診断基準では、抗うつ薬による躁転双極性障害に含めるため
双極性障害の中には、かなり発達障害が含まれているということなのでしょう。

また、PTSDの4つのPTSD診断基準(侵入性想起、回避、否定的認知・気分、過覚醒)
すべて満たすわけではないけれども、2項目のみを満たす「閾値下PTSD」もまた
「慢性うつ病」や「双極性障害(双極II型)」と診断されてしまいます。
たとえば幼少期の虐待やネグレクトによる愛着障害の人が、
思春期になって抑うつ状態や気分の不安定さを示す場合ですよね。

さらにトラウマの出来事と症状の出現に時間差があったときは、
PTSDが疑われずに、単なる考えすぎだとか性格の問題と言われ、
抗うつ薬抗不安薬などが投与され、改善がみられない患者さんたちが、
対人関係療法による治療を希望されて
三田こころの健康クリニックを受診されるのです。

トラウマが背景にあり、それが考慮されていない場合は
薬物療法認知行動療法での反応が悪く、
梅こんぶさんもブログで書いていらっしゃるように
認知行動療法やカウンセリング、薬物療法はどれも罪悪感を刺激されてしまう
そのため、逆に悪化することも多いのです。

つまり薬物療法にしろ精神療法にしろ
治療を行う場合は当然のことなのですが
背景因子の把握、疾患の成立プロセスなどを考慮し
各発達段階において特異的な精神病理的な表現型のうち
発達課題と精神病理はどのような関係なのか」とか
どの症状が疾患特異的なのか」という
ライフヒストリーを縦断するような視点が必要で
その人に合った治療法を選ぶ必要があるということですよね。

そもそも対人関係療法を導入する際に行う
フォーミュレーション(診立て)」では、
ライフヒストリーに沿った出来事と症状の位置づけを行います。

そして対人関係療法による治療では
フォーミュレーション(生き方そのもの)に沿いながら
必要な対人スキルを身につけていくことで
自分ではコントロールできない病気の症状も改善していく
という結果をもたらしてくれるのですよね。

三田こころの健康クリニック公式ブログ『聴心記』では
『愛着トラウマと発達障害』というタイトルで
愛着トラウマ不適応という環境要因によって
発達障害らしさが顕著になるだけでなく、
各発達段階において特異的な表現型を呈するようになります。

また「複雑性トラウマ(あるいは「閾値下PTSD」)」では
拒食の要素のない「過食症/むちゃ食い障害」を呈することも多いのです。
そのため「非定型で難治性の気分変動」を示すような
「気分変調性障害/持続性抑うつ障害」や「過食症/むちゃ食い障害」に対しては、
トラウマという視点での診断見直しが必要
であることを書いています。

なかなか良くならない「うつ病」や「双極性障害」、
摂食障害過食症/むちゃ食い障害)」で通院されている方は、
トラウマの視点で診断を見直してみる必要があるかもしれませんから
三田こころの健康クリニックに相談してみて下さいね。

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2014-11-28

自分を傷つける考え方

水島先生が『焦らなくてもいい!「拒食症」「過食症」の正しい治し方と知識』に

気分変調性障害は、それだけで治療を受けようとする人は少なく、「性格の問題」を何とかしようとして自己啓発系のセミナーやカウンセリングを受ける方が多いくらいです。
そして、「性格の問題」を何とかしようとする試みの結果として、摂食障害アルコール依存、薬物依存になってようやく医療機関受診することになる、という人も多いのです。

水島広子『焦らなくてもいい!「拒食症」「過食症」の正しい治し方と知識』日東書院

と書いておられるように、
性格の問題や考え方のクセをなんとかしようとする患者さんは
自分の性格や考え方を変えるというカウンセリング
「できない自分をさらに責めてしまう」という
悪循環に陥ってしまうことが多いのです。

それだけでなく、幼少期の母親との関係や育て方の問題といわれ
母親や家族に対する怒りが内在化してしまい、
「生きづらい」のは愛着障害なのかもしれない』と
自分で感じていらっしゃる方も、すごく多いのです。

つまり自分の問題に帰着する自責的な状態や
原因(犯人)探しや他罰的な(人のせいにする)状態に陥ってしまい、
いい加減なカウンセリングで、考え方のクセを何とかするどころか、
ありもしない記憶(偽りの記憶)を捏造することになることで
対人関係の中での再演の中に閉じ込められてしまうのです。
(「偽りの記憶」については『愛着の傷つきの治療』参照)

「気分変調性障害」のカウンセリングをめぐるこの問題は、
ストレスや悩みに対するカウンセリング心理療法と、
病気治療法である精神療法との違いが明確でない
だけでなく、
「考え方のクセや性格の問題ではなく、治療可能な病気である」という
病気と人格を区別する」医学モデルがない
という問題でもありますよね。
(『カウンセリングと精神療法の違い』参照)

精神医療の中でも「気分変調性障害」は診断が難しいだけでなく
薬物療法が有効な例は1/3程度といわれていますから、
5分診療で薬だけ処方される一般の精神科臨床での
効果のある精神療法は期待できず、改善が望めません。

さらに、薬が効かずに、患者さんが症状やできないことばかり訴えると、
性格の問題(パーソナリティ障害)と決めつけられるだけでなく
多剤併用になりがちという問題につながってしまうのです。

「気分変調性障害」の対人関係療法を希望されて
三田こころの健康クリニックを受診された、ある患者さんは、
これまで10年近く、さまざまな薬を飲まれたり、
通院先の病院でもカウンセリングを受けておられましたし、
別のカウンセリングルームにも通ったりしていらっしゃいました。

カウンセリングで母親の育て方の問題と言われたこともあり、
母親との関係もギクシャクしていただけでなく、
ご主人とも離婚寸前まで関係が悪化していました。

マニュアル通りに対人関係療法を導入する場合は、
「自分をいじめる形の考え方」が「気分変調性障害」の症状だと気づく
という「治療による役割の変化」で治療を進めていきます。

この患者さんには「月経前不快気分障害(PMDD)」の併存があり、
月経前後に、抑うつ状態や対人過敏の症状が悪化するだけでなく、
過去の母親との確執(愛着の傷つき)が蒸し返され、
些細なことからご主人との衝突も多発することに注目し、
「トラウマうつ病(『不安型気分変調症/性格スペクトラム障害」)』と診断したのです。

まず患者さんとご主人の同席面接で
病気と人格を区別する」という心理教育を行い、
社会リズム療法」で生体リズムの安定を図るとともに、
対人パターン」を治療焦点とし対人関係療法を導入したのです。
(「対人パターン」については『不安型気分変調症/性格スペクトラム障害』参照)」』)

そうすると少しずつ月経前後の気分が安定し、
さらに、ご主人とのケンカも目に見えて減って、
母親との距離感もしっかり確保できるようになっただけでなく、
習い事とパート勤務も少しずつできるようになりました。
通常より少ない回数で終結したのですが、対人関係療法の終結時には、
今後の再発防止のことまで話し合うことができました。

「気分変調性障害」を含む慢性のうつ状態治療
対人関係療法の熟練した治療者でないと難しい
と言われるのは、
このケースのように、「気分変調性障害」と似た状態の疾患との鑑別や
「気分変調性障害」のタイプの鑑別ができるかどうか、と、
治療による役割の変化」を導入するというステレオタイプの対人関係療法ではなく、
患者さんの現実に合ったアレンジができるかどうかによる、からなのです。

「不安型気分変調症/性格スペクトラム障害」の治療』の冒頭に書いたような
慢性のうつ状態がある人は、対人関係療法の適応になれば
三田こころの健康クリニックで治療を行いますし、
対人関係療法の適応にならなくても
どのような治療法が向いているか、という方向性も考えますので
三田こころの健康クリニックに相談してみて下さいね。

大人のための「困った感情」のトリセツ

大人のための「困った感情」のトリセツ

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