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電子カルテ

電子カルテとは一般的に「カルテを電子的に記録・保存するシステム」ことを言う。

現時点ではどのようなものを電子カルテとするかの明確な定義は存在していない。

狭義には従来の紙カルテを電子媒体で記録管理するシステムを指し、広義には画像や検査、オーダリング機能、看護サマリー?などを含めて電子カルテと呼ぶ場合がある。

1999(平成11)年4月に出された厚生省(現厚生労働省)からの通知により、はじめてカルテの電子化が認められた。通知の中で、電子カルテの要件として、「真正性」「見読性」「保存性」の確保を求めている。

これをいわゆる電子カルテ三原則と呼んでいる。

電子カルテの三原則

  • 「真正性」の確保

故意または過失による虚偽入力、書き換え、消去及び混同を防止する。作成の責任の所在を明確にする。

  • 「見読性」の確保

情報の内容を必要に応じて肉眼で見読可能な状態に容易にできること。情報の内容を必要に応じて直ちに書面にできること。

  • 「保存性」の確保

法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存すること。診療録(カルテ等)は5年間。