補充調律:Escape rhythm

• 房室接合部固有調律:(AV)Junctional rhythm
  • 洞徐脈・洞停止・洞房ブロック・房室ブロックなどで、洞結節以下への刺激が減少した時に、房室結節周囲から房室接合部調律が出現
  • 心房には逆行性に伝播(逆行性P波はQRSにかくれて見えない事が多い)。心室にはNarrow QRSとして伝わる。
  • 逆行性P波は2・3・aVF誘導にて陰性P波
  • 40〜60/分の事が多い
  • 60/分以上の時はAccelerated AV junctional rhythm:下壁梗塞・ジギタリス中毒・電解質異常など
• 心室固有調律:Idioventricular rhythm
  • 心室由来の補充調律
  • P波と関係なくWide QRSが規則正しく出現
  • 洞結節がダメになると、ひとつ下位のAV junctionからの調律となる。しかしHis以下での伝導系が途絶している状態(Complete AVBなど)だと、心室からの補充調律となる。
  • 潜在性房室接合部機能障害を伴う洞房ブロック・洞徐脈・Sinus arrest・Af bradycardiaでも起こる。
• AIVR(accerated idioventricular rhythm):促進性心室固有調律
  • 普通心室固有調律は20〜40/分だが、自動能が亢進する状態(虚血・低酸素・ジギタリス中毒・カテコラミン↑)ではAIVRとなる。
  • 60〜100/分であり通称Slow VT(100以上はVT)。
  • AMI急性期(特に再灌流直後)に認める事が多い。
  • 予後良好でリドカイン不要。切り替わりの時にNSRと重なるとFusion beatを認める。

心室内伝導障害:Intraventricular conduction delay

• 脚ブロック:BBB(Bundle branch block)
  • 左脚ブロックと右脚ブロック

• 右脚ブロック:RBBB
  • QRS120mm以上:CRBBB、QRS120mm未満:IRBBB
  • ECGの特徴
    • Broad notch R波(rsr', rsR', rSR')in V1・V2
    • Wide & deep S波 in 1・aVL・V5・V6
    • QRSとT波は逆向き(1・aVL・V5・V6ではQRS↑でT↓、V1・V2ではQRS↓でT↑)
    • aVRに幅広いR波

• 左脚ブロック:LBBB
  • QRS>120mm
  • ECGの特徴
    • Broad notch R波 in 1・aVL・V5・V6(septal Q波がない)
    • Narrow R波 followed by deep S'(rS) in V1V2
    • QRS axisは様々
    • QRSとT波の向きが反対
  • ほとんどが心疾患あり。12%では心疾患ないがAVBや突然死が多い。
  • CADある人のCLBBBはLV dysfunctionあり予後悪い
  • 左軸偏位+CLBBB⇒Severe conduction system disease。将来AVBになることもあり。
  • 右軸偏位+CLBBB⇒DCM with biventricular enlargement
  • LBBB自体が血行動態を悪くする。Anteroseptalの動きを悪くする。

• 非特異的心室内伝導障害
  • Wide QRSだがRBBBでもLBBBでもないもの
• 束枝ブロック:Fascicular block
  • 左脚前肢ブロックと左脚後枝ブロック

• 左脚前肢ブロック:LAFB(left anterior fascicular block)
  • Marked left axis deviation(LVのantero-superior portionが遅れて興奮するため)
  • QRS<120msec
  • rS pattern in 2・3・aVf
  • qR pattern in 1・aVL
  • 心疾患ない人でも起こりうる。心疾患ある人ではCardiac deathのリスクあり。LAD閉塞・LVH・HCM・DCMなど

• 左脚後枝ブロック:LPFB(left posterior fascicular block)
  • Right axis deviation
  • qR pattern in 2・3・aVf
  • rS pattern in 1・aVL
  • QRS<120msec
  • 心疾患のある人がほとんど。めずらしい(前枝の方が後枝より細いため。また、前枝はLADに栄養されているのに対し、後枝はLCXとRCAに栄養されている事が多い)。

• Multifascicular block
  • 2枝ブロック:Bifascicular block
    • CRBBB+LAFB(ECG上、CRBBB+LAD)
    • CRBBB+LPFB(ECG上、CRBBB+RAD)
    • LAFB+LPFB(ECG上、CLBBBと同じ)
    • 2枝ブロックの時はLAFBよりLPFBの方が危険性が高い(前枝の方が後枝より細いためAVBに移行しやすい)。
  • 3枝ブロック:Trifascicular block
    • CRBBB+LAFB+LPFB(ECG上は「CRBBB+LAFB+1or2AVB」か「CRBBB+LPFB+1or2AVB」)
    • CRBBB+LBBB(ECG上はRBBBになったりLBBBになったりするが、基本的にはComplete AVBであり、要ペースメーカー)

• • Bifascicular blockとTrifascicular blockの鑑別
    • AVnodeから心室までのConduction timeが伸びていればTriの方。
    • 心内ECGではHV timeの延長。ECGでは1度AVB。1度AVBがあるからTriといえる訳でもなく、1度AVBがないからTriでないとも言えない。

心電図

• P波(P wave)
  • 心房筋の脱分極に相当
  • NSRは、1・2・aVFで陽性、aVRで陰性、V3-V6で陽性
  • 正常の目安:幅3mm未満, 高さ2.5mm未満
  • 右房拡大(肺性P波):2・3・aVFにて高さ2.5mm以上, V1V2で先鋭増高P波(2.0mm以上、肺疾患では認めない事あり)
  • 右房拡大を来たす疾患:COPD, TB, silicosis, pneumoconiosis, ASD, PPH, PEなど...
  • 左房拡大(僧帽P波):V1で2相性(前半陽性、後半陰性)、1・2誘導で幅3mm以上+2峰性
  • 左房拡大を来たす疾患:MSR, HT, ASR, VSD, LVH, Cardiomyopathyなど...
  • 異所性心房調律(Ectopic atrial rhythm):coronary sinus rhythm, left atrial rhythmなど...
  • 冠静脈洞調律(Coronary sinus rhythm):2・3・aVFにて陰性P波かつPQ3mm以上(AV junctional rhythmの時でも2・3・aVFで陰性P波となるがPQ時間が短い事が多い)
  • Left atrial rhythm:V6陰性P波, 1のP波も陰性の事が多い
• PQ時間(PQ interval)=AH time(70-120msec) + HV time(40-55msec)
  • 3〜5mm(120〜200msec)が正常
  • WPW syndrome:PQ3mm以内, δ波あり, QRS3mm以上, intermittent WPWやconcealed WPWの存在
  • LGL syndrome:PQ3mm以内, δ波なし, QRS3mm以内
  • 1度AVB:PQ5mm以上, 房室伝導1:1, AHかHVの延長によるが、AHの延長によるものが多い。
• QRS波(QRS complex)
  • 幅:1.5〜2.5mmが正常
  • 異常Q波(Abnormal Q wave):深さ1mm以上でR波の1/4以上のQ波。OMIを示唆。3・aVLのみに認めた場合、有意な所見とは言い難い(2・3・aVfや1・aVL・V5・V6にも異常Q波がないかチェック)。ちなみにaVRでは必ずQRSは下向き。
  • 移行帯(trasitional zone):V2-V5にあれば正常。V1でR/S比<1が正常であり、R progressionを認める(R/S比の増大)。Poor R progression=前壁中隔梗塞
  • 電位:SV1+RV5>35mm or V5やV6のR波高>26mmなら左室高電位。V1 R/S比>1やV5orV6でのR/S比<1なら右室肥大。
• QRS電気軸
  • 幼少年時は右軸偏位が強いが加齢に伴い左軸偏位となる
  • 左軸偏位:LAD(-90°〜-30°)・正常範囲:NAD(-30°〜110°)、右軸偏位:RAD(110°〜180°)
  • 1誘導と2誘導で陽性なら正常。
  • 1誘導陽性で2誘導陰性なら左軸偏位。
  • 1誘導陰性でaVF誘導陽性なら右軸偏位
  • 左軸偏位(Left axis deviation):左室の肥大や拡大・左脚ブロック・左脚前枝ブロック・下壁梗塞・WPW症候群(B型/right sided accessory pathway)・心内膜欠損症(ECD)・肺気腫・高K血症・Pacing波形・tricuspid atresia
  • 右軸偏位(Right axis deviation):子供や痩せた身長の高い大人での正常所見・右室肥大や拡大・肺性心・左脚後枝ブロック・WPW症候群(A型/left sided accessory pathway)・ASD・VSD・PE・前側壁梗塞
• ST　segment
  • 虚血の評価などに使われる
  • 平坦で基線上か、基線から上方2mm以内にあるのが正常。S波からT波へ明確な角が観察されST部分がない場合もある。その角も基線上か、基線から上方2mm以内にあれば正常。
  • V1-V3では正常でもSTが1〜3mm程上昇している事が多い。また単独で陰性T波を認めうる誘導ではST低下も認めうる。
  • 早期再分極症候群(Early repolarization syndrome):前側壁誘導や下壁誘導でST上昇を呈するが病的意義なし。ST上昇は0.5〜5.0mmに及ぶが移行帯のすぐ左の誘導で最大(V4など)。QRSとT波の接合部にJ波がある(V4にて最大のことが多い)。STの上昇はT波の増高に連続する。V4-V6にてR progressionを認める事が多く、徐脈傾向の事が多い。
• T波(T wave):
  • 心室筋の再分極に相当
  • aVRで陰性であり1・2・V2-V6で陽性で高さは12mm未満かつR波の1/10以上。3・aVL・aVf・V1では陰性T波でもよい。若年成人ではV2V3で陰性T波でもよい(juvenile T wave)。
• QT時間
  • aVL(or 1誘導)で計測するのが良い
  • 9〜11mm(360〜440msec)が正常
  • QTc:350〜440msecが正常
• Normal Variant
  • Juvenile T wave
  • Early repolarization
  • T波の増高:12mm以上。若年男性に多い。QRS幅も大きい事が多い。
  • IRBBB
  • S1S2S3症候群:1・2・3誘導に深いS波を有する。右心負荷や前壁梗塞の所見なければ正常。QRSの電気軸が決定しにくい。
  • Non-specific ST-T change:T波の平低下や陰転あるいはST低下のうち病的意義不明なもの。ECGでは判断できない。患者の年齢・危険因子・背景などを加味して解釈する。5mm以上の陰性T波は全例要精査。

アンカロン

アミオダロン塩酸塩は、心筋細胞において活動電位持続時間および有効不応期を延長させるボーン・ウィリアムス(Vaughan Williams)分類第3群に属する抗不整脈薬。Kチャネルの抑制によるAPD延長作用だけでなく、Na・Caチャネル・β受容体遮断作用も備えている。細胞内Ca濃度を低下させるので陰性変力作用が全くないとは言えないが、リスクは少ない。シンビットと比較しても催不整脈作用が少なく使いやすい。

適応

• アンカロン錠100:生命に危険のある下記の再発性不整脈で他の抗不整脈薬が無効か、又は使用できない場合
  • 心室細動、心室性頻拍
  • 心不全(低心機能)又は肥大型心筋症に伴う心房細動
• アンカロン注150:生命に危険のある下記の不整脈で難治性かつ緊急を要する場合
  • 心室細動、血行動態不安定な心室頻拍

投与方法

• 内服:導入期(400mg/日を1〜2wk)。維持期(200mg/日)。年齢により適宜増減。
• 点滴:(以下は添付文書と異なるので要注意)できるだけ中心静脈から投与。
  • 心肺蘇生時:「アンカロン150mg + 5%TZ20ml」を静注×2回
  • その他:「アンカロン150mg + 5%TZ100ml」を10分で。その後6hでアンカロン300mg投与。最終的には維持量「アンカロン600mg(4A) + 5%TZ250ml/日」。

副作用

• 甲状腺機能障害(甲状腺中毒症:AIT:amiodarone-induced thyrotoxicosis・甲状腺機能低下症)
  • 検査(FreeT3, FreeT4, TSH)の実施時期は、投与前・1ヵ月後・その後3ヵ月毎が推奨。
  • アミオダロンはヨードを大量に含んでいるので投与初期(1〜3ヵ月)は、T4は正常〜やや上昇、T3は正常〜やや減少、TSHは正常〜やや高値をとるが、その後正常範囲に落ち着く傾向にある。
  • 無症候であった患者が急に症状を訴える動悸、頻脈や不整脈、息切れや体重減少を訴える患者に対しては副作用を疑い、直ちに甲状腺機能を測定。

• 肺機能障害(間質性肺炎・肺線維症・肺胞炎)
  • 肺合併症頻度:5%程度(死亡率はそのうちの5〜10%)
  • 発症時期:投与開始後6日〜121ヵ月と幅広く分布。12〜60ヵ月後にかけて時間依存性に増加
  • 検査:胸部レントゲン・胸部CT

• 肝機能障害(肝酵素上昇・肝不全):アンカロンは100%肝排泄!!
• 催不整脈作用:徐脈・頻脈・TdP

管理

• ECG:QT時間をフォロー
• 甲状腺機能:FT3, FT4, TSH
• 呼吸機能:胸部レントゲン・胸部CT・%DLCO(15%以上低下で注意)・KL-6(500IU/mL以上で注意)・SP-D(110ng/mL以上で注意)
• 眼:角膜色素沈着の有無。羞明及び視神経炎を生じる事あり
• 肝機能:GOT・GPT・γ-GTP
• 血中濃度:AMDとDEA(AMDの活性代謝物:デスエチルアミオダロン)
  • AMD:500〜1000ng/mL、DEA/AMD=0.8(定常状態)
• ワーファリンとの併用時に注意必要!!(INRがのびる)
• 半減期は非常に長い

べプリコール

• 副作用:QT延長・torsade de pointes

急性肺塞栓：血栓性素因のScreening

若年者・院外発生では特に行う！

• APS(抗体2回陽性が必要)
• プロテインC・S欠乏症(WFをやめて1ヶ月後に測定)
• AT欠乏症

急性肺塞栓症：危険因子

Virchow's triadに沿って分類。後天性と先天性。

• 血流停滞

<後天性因子>
長期臥床・肥満・妊娠・心肺疾患(心不全・慢性肺性心)・全身麻酔・下肢麻痺・下肢ギブス包帯固定・下肢静脈瘤

• 血管内皮障害

<後天性因子>
各種手術・外傷・骨折・中心静脈カテーテル・カテーテル検査・カテーテル治療・血管炎・抗リン脂質抗体症候群(APS)・高ホモシステイン血症<先天性因子>
高ホモシステイン血症

• 血液凝固能亢進

<後天性因子>
悪性腫瘍(Trousseau syndrome)・妊娠・各種手術・外傷・骨折・熱傷・薬物(経口避妊薬・エストロゲン製剤・ステロイド・クロルプロマイド)・感染症・ネフローゼ症候群・炎症性腸疾患・骨髄増殖性疾患・多血症・発作性夜間血色素尿症・抗リン脂質抗体症候群(APS)・脱水<先天性因子>
アンチトロンビン欠乏症・プロテインC欠乏症・プロテインS欠乏症・プラスミノゲン異常症・異常フィブリノゲン血症・組織プラスミノゲン活性化因子インヒビター増加・トロンボモジュリン異常・活性化プロテインC抵抗性(Factor V Leiden)・プロトロンビン遺伝子変異(G20210A)