本当に久しぶりに・・・

すっかり書き方も忘れ・・・

久しぶりに書く気になった？
あれからも嵐が巻き起こり、現在も辛い状態が続いてはいるのですが
孤立無援状態から緩和ケアチームが立ち上がり、理解者の中で順調に活動しています。
病院内も医師も私達「認定看護師」が一体何をする人ぞ　が理解浸透してきたように思います。
おかげさまで、個別に直接相談もあったりで利用していただいています。

振り返ると、よく頑張ったよな自分と思うような内容がこのブログをみて思いました。
今は随分楽なのに愚痴愚痴言ってる自分が恥ずかしいですね。

サーフィンもなんちゃってサーファーだったのが、いっちょまえにサーファー気取りで波に乗っています。
来年は級を受けてみようかななんて・・・・

色々苦しみながら成長した数年でした。

また、ぼちりんこと記録を残して行ければいいなと思って復活させました。

また応援よろしくお願いします。

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久しぶりにここのブログに来たよ
私生活ブログに浸かってた・・・

学校から帰ってきて、本当に勉強させて貰ってる
色々な事例がてんこ盛り！
危ない橋もぶっ叩きながら渡って・・・・
何とか、上手くいけてる

困るのは、計画性もなくブロックして後始末を丸投げされること！
しっかり、緩和ケアチームでカンファレンスしてから計画的にやりましょうよ！！
ほんとうに勘弁して欲しい！！

オピオイドで十分コントロールできるのに
ブロックしちゃって、ベースを残したままだから傾眠傾向になって・・・
どうしましょ・・・って・・・

別の事例で、外来で硬膜外ブロックして入院！
今後は経口かデュロで！！
じゃ、この薬剤が入ったら終わりだからね、よろしく！！
って・・・はぁ？？？
そんなんだったら、外来来たときに相談して欲しいよ・・・（涙

歩調を合わせられて、チームとして活躍できるのは　まだまだ先ですね・・・
こんな中、いつまでここで頑張れるのか疑問・・・・（泣

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この前、講義に他病院へ行った
テーマは「スピリチュアルペイン」
必ずアンケートを書いてもらうのだけれども
１つ気がかりなメッセージがあった

　同じ看護師なのにこんなに違う事が辛い

それは、きっと私と比べて？？？
私は、私で言い分はあるのだけれど

それは、自分を見つめる作業を始めたのですね
辛いですね・・・
自分を見つめる作業のとっかかりって
自分ってなんてちっぽけで何も出来ないんだろう
そして、なんて他の人は輝いているのだろう・・・って・・・
決して自分を好きになれない時期ですよね・・・
自分の存在価値には気づけない
辛い時期ですね
でも、その辛い時期がないと人間は成長できません
そして、自分を好きになることが出来ません
私の大好きな近藤まゆみ先生がおっしゃってました

「辛いですが、自分を見つめる作業を行うと、必ず成長します。」

私も先生にお会いして、同じ人間なのになぜこんなに違うのか！？と思いました
でも、その思いは私にとって「希望」になりました
こんな素敵なCNSに私はなりたいと思いましたから・・・
心の中では一生かかっても無理かな〜とは思いましたが
誰かに影響を与えられる存在になりたいと思わせてくださいました

　苦しみは、現実と希望のギャップである

あなたの苦しみは、きっと大きな希望があるからでしょうね

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薬学会に行ってきた。
仲間にも会えてうれしかったよ・・・。でも、最近本当に活動に疲れ切っている私。
キラキラ輝く仲間が、まぶしかった。

病棟配属で、病棟の仕事があり（一般NSなので・・・）
緩和チームのコンサルテーションを行い。
院内勉強会・・・研修生の受け入れ指導・・・。
疼痛コンサルも7例がいっぱいいっぱい・・・・。
もちろん、他病棟のコンサルテーションは無茶苦茶になってからやってくる。
方向性を見いだすのには、莫大な量の情報とアセスメント・・・。
繰り返しのチームアプローチと医師との話し合い
こんな事例があった・・・・・。
PKで呼吸困難感もあり、イライラして壁に頭をぶつけたり・・・どなったり・・・
NSコールある度にレスキューで、ドロドロになってしまって。どうしましょ。

結局、看護の力と、原因薬剤の暫減と中止。
呼吸困難感はPKの疼痛に起こる、支配神経領域の筋収縮によるモノと判断
ベースのオピオイド量のアップでコントロール。
精神症状は、アカシジア・錐体外路障害と判断し原因薬剤の減量〜中止
初めは、ベースアップを行っても、レスキュー量は変わらないと言われ反対に
オーバードーズになってしまうと言われたが
元々力のある看護チームだったので、レスキューは本当に必要なのか話し合いを重ね
「側にいたら、レスキューを使わずに安心して眠る事がある」という受け持ちNSの言葉から、チームは側にいる事の重要性に気がついてくれて、頑張った！！
患者さんはみるみるうちに改善し、疼痛も呼吸困難感も、イライラもなくなり
元に戻った・・・。

本当に、時間も労力も医師へのアプローチも・・・・大変・・・・

最近、医師へのアプローチに疲れて・・・・もう嫌だ・・・と思ってしまって・・・
お願い！！いきなりオピオイドを切らないで〜〜〜！
白か黒かって・・どうしてそう慌てるの・・・・。ほら・・・退薬症状が・・・。

上手く行く事例ばかりでもなく・・・
あちこちの委員会へは参加しなくちゃいけないし・・・
病棟のチーム活動も受け持ち患者の看護計画もする暇なく・・・
病棟のお荷物になってるようで、辛い。

でも、最新の情報は欲しい！
薬学会はペインクリニック学会で言っていた、オピオイド受容体の細胞内でのモルヒネの動きが新しく発見されたと・・・最新はまた変わっていた。
デュロテップが24時間後から血中濃度が下がり始める・・・と言う研究結果もあった。
オピオイドの副作用ではルーランなどが、マルチにCTZを抑制したり、腸管からのヒスタミン遊離を押さえる作用をし、内耳性の嘔吐にも効くと・・・・。

情報は、山のように手中にあるが・・・果たして、それを受け入れて行けるだけのベースがあるかというと・・・・NO
まだまだ、WHOの徐痛ラダーの浸透が当分の目標・・・だな。

体力も、気力も限界に近づいてる・・・あと、どのくらいこの状態でいられるだろうか・・・・。仕事量を減らして欲しい・・・・。

とりあえず、休みは海に癒してもらおう。

*1193585997

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ペインクリニック学会報告書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１．学会内容
　テーマは「安全・確実な痛みの進歩を目指して」。ペインクリニシャンが行う痛みの治療手段として、薬物療法・神経ブロック方法・手術療法がある。その中で、がん性疼痛に関わる治療について薬剤・ブロックなどの最新の情報や、新たなエビデンスや緩和医療の今後などを学習することが出来た為、報告する。

１） 緩和ケアに用いられる薬剤の基本的な使い方
　がんで２人に１人はがんに罹患し、その内の３人に１人はがんで死亡する時代。しかし、疼痛コントロールや麻薬の消費量は日本ではまだまだ低い。その為、もう一度ＷＨＯ徐痛ラダーを学習しそれぞれの薬剤の特徴と、身体での機序を学んだ、そのなかで興味深かったことをあげる。
① ＮＳＡＩＤｓの副作用
高齢者は動脈硬化がベースにある為、ＰＧＥ２が働きを強化し腎動脈の血流量を保持している。その為、ＮＳＡＩＤｓの長期投与で腎障害を起こしやすい。その為、ＣＸ−２選択阻害薬の使用が望ましい。心血管障害の副作用の報告もあるが、あまり問題ないと考える。現在、メサドンの治験が行われており、発売も間近である。
セレコキシブは発売されたが、がん性疼痛への使用は適応外となっている。
② オピオイドとＮＳＡＩＤｓの併用の意義
ＰＧＥ２を抑えることによって、疼痛は緩和される。その為、オピオイドの量も最小限の量で使用できる。それは、末梢でおこる痛みの悪循環を断ち切ることであるため、オピオイドを単剤投与するのではなくて、併用することである。
③ オピオイドの定期投薬
ＭＳコンチンは12時間作用が難しく、3回/dayの投与でもいい。患者の痛みの流れに沿って必要な投与間隔を行う。が、オキシコンチンを同じように使用する必要はない。また、デュロテップパッチに関しては10mg〜15mg程度で天井効果が起こるのではないかと臨床の場では言われ始めている。
④ 骨転移に対するビスホスネート（ゾメタ）の効果
骨転移を起こす腫瘍はPGE2を分泌し、破骨細胞を活性化させ骨吸収を促し、骨吸収が進んだ所に腫瘍が入り込み増殖を行う。ゾメタはこの破骨細胞を排除し、骨吸収した組織へ吸着する。その為、骨吸収は抑制され疼痛の緩和・腫瘍の増殖を抑える。また、４週毎に使っていくことで、新たな骨転移巣を予防することもできる。

２） オピオイド鎮痛の展望―レセプター動態から考えるー
緩和医療では多剤併用を行い疼痛コントロールを行う。まだまだ、医師の理解が少なく「何が効いているのかわからない」という意見もある。今回、オピオイドのレセプ
ター動態から、多剤併用を行う事で何が起こっているのか、エビデンス・研究に基づき多剤併用の有用性を学習した。
① 優れたオピオイド鎮痛とは
・ 鎮痛効果が強い
・ 副作用が少ない
・ オピオイドによる過敏化がない
・ 耐性形成がない
② 脊髄後角での動態
今までは、力価や親和性で考えてこられたが、細胞内の動きを知ることで各薬剤と併用時の効果を知る。モルヒネ単剤投与で過量投与を行うとパラドキシカルペインの発生が起こる実験結果がある。それは耐性形成とC-fos（脊髄後角で痛み刺激を受け入れると分泌される物質）が関連し、モルヒネを投与し続けるとC―fosは増加する為である。ここに、ケタミンなどの補助薬を併用するとC―fosの出現は抑えられ耐性形成が抑制される。よって、補助薬との併用は耐性形成を抑える事に有用である事が言える。
③ μ受容体での動態
脊髄後角のμ受容体細胞でのインターナルゼーションで、鎮痛効果を高めると考えられている。モルヒネはこれが起こらないが、鎮痛効果はある。またフェンタニルはインターナルゼーションが起こりやすい。この２剤を併用することによって、オピオイドの受容体動態は変化する。２剤のオピオイドの併用は単剤より相乗作用を起こし、鎮痛効果を長く強く維持することが出来る。
　つまり、疼痛コントロールにおいて、多剤併用を行うことは、耐性を抑制し鎮痛効果を高める。

３） がん対策基本法と緩和医療―がん疼痛治療と緩和チームへのインパクトー
　緩和医療とは−辛くなくがんと付き合える事を支える事である−
治療早期から緩和ケアは必要で、治療と同時に辛さや症状の緩和の治療を行う。そして、今後は病院―ホスピス−在宅ケアが１つとなって進めて行くことが必要である。
　緩和ケアチーム構成
　医師（症状緩和）　　　　１名
　医師・心理療法士（精神）１名
　看護師　　　　　　　　　１名
　薬剤師　　　　　　　　　１名　　　　　　　　　　
　　　　その他、SW・理学療法士などさまざまな職種　　
３０名を１年診ると１４００万の収入となる

今後の重点課題：10年以内にがん治療に携わる全医師が緩和ケアの基本知識を習得する
必要なのは、患者の苦痛緩和を病院の目標にすること。
緩和ケアチームの活動を業務として管理者が認識すること。

改正になった麻薬管理
・ 麻薬の定数配置が出来る
・ 入院患者に最小限の麻薬を保管させることが出来る
入院患者が交付された麻薬を不注意で紛失しても自己届けを提出する必要はない

４） その他
　最近の話題は、海外で神経因性疼痛に対する適応を受けているギャバペンチン（抗けいれん薬）が日本で発売され、多数の症例発表があった。しかし。副作用は（ふらつき25%・眠気56%・失見当13%・倦怠感６%）と強い。

簡単に報告書なる物（ほんの一部）を書いて提出した。これで、出張費がもらえるならありがたい・・・。
基本的な事（ラダーの話し）複雑難解な事まで。いや〜〜楽しい学会だったっす！
しかし、もう少し細かく憶えてきたのだけれど・・・・、意味不明と思われるほどヲタクな話しばかり♪なので簡単に書かせていただきました。間違って書いていれば許してやってください。
私はとっても楽しかった♪

10月に緩和医療薬学会がまた関東方面で行われます♪
参加しよ〜〜〜っと。

■

この病棟で、まだ病棟で慣れていない頃
大量オピオイドローテーションを行ったA氏

下大静脈が閉塞かもしくは狭窄そして、リンパ節転移による浮腫
で、リンパマッサージを行いながらホスピス認定と毎日関わっていた。
その足は、足だけで２０kgはあるほど大きくて重い・・・
自律を損なわないように、希望どおりスタッフみんなで抱えて
最後までトイレに座っていた・・・

イライラするわ〜と怒りながらも、素敵な笑顔が忘れられない

ある夜に、ケーキを食べようって、１つ分けてくれて
Aさんが食べないんだったら、私も食べられないよ　って言うと、一緒に食べるよって
いつも沢山食べられないのに、色々話しながら食べた後
　　　　　　「さぁ、行ってこい！」
って・・・お兄ちゃんみたいな口ぶりで、言ってくれたっけ・・・。
そして、向き合えない母親と、泣きながら話したっけ・・・
でも最後は、手を握ってさよならできたよね。

今だから、やっと想いが口に出せるかな・・・・
あまりにも切なくて、ただ一人で遠くまでドライブにでた・・・
この世の中はなんて不条理なんだろう・・・

どうしても、消えなかった最後の言葉

　「俺、死ぬのか？」

　この仕事は、自分からやろうと思って始めた事だけど
　大切な最後を輝いて生きて欲しいから、進んだ道だけど
　あまりにも切ない仕事だと想う
　出会いがあったら別れがある・・・誰かがそう言ってたっけ・・・

　あるB氏からもらった言葉

　「最後の出会いだったと思わせて。ホントに有り難う、俺頑張って生きるよ」

　もうこの世にはいない人の言葉

　自分が生きている限り、沢山の言葉を受け取って見送って行くのだよね・・・・
　
　そして、思い出すのは沢山の笑顔・・・・

　薬のことばっかり書くのだけれど、看護実践が無い訳じゃないの・・・・
　沢山の事があまりにも切なくて、それは、そっと私の胸の中に収めておきたいから・・・
　やっぱり、ここには看護は書けないかな。
　その人の想いは、簡単に文章にして公表するものでは無いと思うから。

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昨日、学会が終わって直帰！
（といっても、帰りに病院に寄って、難治性疼痛でコントロール中の方の様子を伺い・・・）
そして、片付けとサーフィンの準備していざ！！！

２時に出て、４時３０分には海へ！（夜中は早い♪）
５時前から海に入って、へなちょこサーファーは頑張った♪
で、昼から一眠り・・・・・
気持ちいい風に吹かれながら、見た夢は
「ガバペンチン」を使用しようとする夢・・・
何グラムから開始がこの人には適量か！？学会では、分３が多かったけど、眠前１回の投与で開始してみよう・・・？？？？？あとは、あんまり憶えていないんだけど、何度寝ても薬剤の夢ばかり・・・
相当やられていますな・・・・。

お願いだから、彼の夢ぐらい見させて欲しい・・・・・。

昼一眠りして１３時からまた海へ！
いい波でした。

新しい板にも慣れてきた。
１２日はまたまた海へ出現します♪