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リハ医の独白 このページをアンテナに追加 RSSフィード

2010-08-18 ワーファリン調剤ミスで薬剤師書類送検される

ワーファリン調剤ミスで薬剤師書類送検される

ワーファリンの調剤ミスに関し、薬剤師が書類送検された。

【関連エントリー】


 心機能の低下などで2008年9月、東京都足立区の男性(当時82)が死亡したのは、薬剤師が処方箋(せん)の4倍の量の薬を過って調剤したのが原因だとして、警視庁は18日、同区鹿浜5丁目の東京医療第一薬局の薬剤師の男女2人を業務上過失致死の疑いで書類送検し、発表した。


 捜査1課によると、男性は心臓病などを患っており、通院していた足立区内の病院の医師から血栓症防止薬を処方され、08年8月13日、同薬局で薬を調剤された。毎日服用したところ、下血や皮下出血の症状が出て、同年9月9日に心肺機能不全で死亡した。


 処方箋は1回1.5ミリグラムの血栓症防止薬を出す内容だったが、女性薬剤師(37)が過って6ミリグラムを調剤。薬局長の男性薬剤師(59)は量の確認を怠った疑いがある。女性薬剤師は「誤調剤により事故を起こしてしまい、深く反省している」、男性薬剤師は「慣れがあり、担当任せにした。申し訳ない」と話しているという。


 血栓症防止薬は過剰に服用すると大量出血を引き起こす危険があるといい、同課は男性が薬を大量にのんだことが死亡につながったと判断した。

apital(アピタル):朝日新聞社の医療サイト

 関連エントリーの方に既に記載したが、今回の調剤ミスは次のような内容だったと想像する。


 処方内容: ワーファリン1mg錠 1錠 + 0.5mg錠 1錠

⇒調剤内容: ワーファリン1mg錠 1錠 + 5mg錠 1錠


 気になるのは、処方箋の記載内容である。ワーファリン1.5mgを書かれていたのか、それとも、ワーファリン1mg錠 1錠 + ワーファリン0.5mg錠 1錠となっていたのか。後者で、かつ、手書きの処方箋だったとしたら、ワーファリン1mg錠 1錠 + ワーファリン5mg錠 1錠と誤認した可能性が高くなる。また、前回処方内容との照合を行ったかどうかも問題となる。私は、ワーファリンに数種類の剤型があることが、ミスを誘発したと判断する。

 個人を処罰するだけではヒューマンエラーを予防できない。ミスを犯しやすい環境を改善することが求められている。ワーファリン処方時には剤型を指定せず、総量を記載する方式にしない限り、同じ事故は起こりうる。

ToshikunToshikun 2010/08/19 17:00 残念ながら、処方せんの書き方は逆方向へと改悪されることが昨年決まっています。これまでのような一日量を何回に分けて服用するのか、ではなく、1回量を記載してそれを何回服用するのかに変更することになりました。
例えば ガスターD(20)2錠 分2朝夕食後という処方は、ガスターD(20)1錠 1日2回 朝夕食後となります。

一番問題になるのは僕の専門分野である膠原病関連でよく行われるステロイドの不均等投与の場合です。
例えば、プレドニゾロンを7錠を朝4錠、昼2錠、夕1錠服用する場合、
これまでは 
プレドニン錠5mg 1日7錠(朝食後4錠 昼食後2錠 夕食後1錠)7日分
あるべき姿(と厚労省様がおっしゃるのは)は、

プレドニン錠5mg 1回4錠 1日1回 朝食後 7日分
プレドニン錠5mg 1回2錠 1日1回 昼食後 7日分
プレドニン錠5mg 1回1錠 1日1回 夕食後 7日分

と3つのRpとして記載することになりました。1つの薬剤がどれだけ体に入るかが大変分かりにくい書式です。
さらにサイアクなのはこれまでの記載方法が禁止ではなく、併存することが認められていること。処方せんが院内のみであった時代には、その病院ごとに導入時期を決めて一斉に変更することでトラブルが減らせたかもしれませんが、過半数が院外処方となった現在、この2種類の処方せんの書式が同時に存在するのは、「クルマを明日から左側通行から右側通行へ変更すますが、慣れていな人はしばらく左側を走ってもいいですよ」と言っているのと同じです。

zundamoon07zundamoon07 2010/08/20 00:45  処方箋問題は、あまり熱心に調べていなかったので、いただいた情報に驚いています。記載方法変更は、複数のルールを一本化するために実施しようとしているとばかり思っていました。医療事故を誘発することにならないか、確かに心配です。

ToshikunToshikun 2010/08/20 15:53 http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/01/dl/s0129-4a.pdfをご覧ください。
基本的には一本化を目指していますが、それまでの移行期間がいつまでか、それにかかる費用はどうするのか、その間の混乱をどうするか、など一切の提言のない「すばらしい」お仕事です。

zundamoon07zundamoon07 2010/08/20 22:01  資料をざっと読んでみました。これでは、ヒューマンエラーは減るどころか、頻発するだろうなと暗澹たる気持ちになりました。これで、本当に決定なのでしょうか?

yattyanyattyan 2010/08/25 01:05 残念なことに処方箋の記載方法の変更は決定です。病院薬剤師会のえらい人達が暴走しました。すべての病院・診療所に電子カルテかオーダリングシステムが普及していて、医師の入力は変更せずに処方箋の出力を変更するだけで済むと思っています。手書きの処方箋が存在するとは思ってもいません。
実際には薬剤師は薬物療法にうとくて、特に粉薬において医師の処方が成分量なのか製剤量なのか判断できずにミスが頻発しているのでなんとかしようとして、結果全責任を医師に押し付けようとする処方箋の記載方法の改悪となりました。
事故が頻発してポシャルと思いますが、医師の皆さんその間馬鹿な薬剤師のために人柱にならないように細心の注意を払ってください。
この改悪でもこのワーファリンの事件は防げないしが維持量6mgが多いなと思う感性があれば防げたのだろうに。
処方箋の疑義紹介といっても、医師と同程度以上の薬物療法の知識がないと疑義があるかどうかわからいし、処方意図がわからないから患者にまともな説明ができないのにな。

zundamoon07zundamoon07 2010/08/25 21:36  内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会の資料、議事録を斜め読みをしているところです。調剤作業はヒューマンエラーのオンパレードであることが良くわかります。

 現時点でも問題となっているにも関わらず、新方式で解決されない、ないし、かえってミスが増えそうなものとしては、同一薬の複数剤型を併用する場合、不均等投与、散剤の処方などがあります。このような薬剤では、処方時に意識的にコメントをつけることを習慣化するように心がけることになりそうです。

 今回の事件でいうと、次のような記載方式になるでしょうか。
 ワーファリン1mg錠 1回1錠 1日1回 朝食後 28日分
 ワーファリン0.5mg錠 1回1錠 1日1回 朝食後 28日分
 コメント: ワーファリン1日量は1.5mgです。剤型を間違え死亡事故を誘発すると起訴されます。ご注意ください。

勤務医勤務医 2011/05/13 15:24 「病院薬剤師会のえらい人達の暴走」とありますが、関わっている人の多くは
医師のえらい人です。「実際には薬剤師は薬物療法にうとくて・・・」とありますが、
もとは病院勤務の看護師のエラー防止のために沸いた話しと聞いております。
処方箋記載変更の最大の抵抗勢力は薬剤師だと土屋文人先生もおっしゃっておられました。

勤務医勤務医 2011/05/13 15:24 「病院薬剤師会のえらい人達の暴走」とありますが、関わっている人の多くは
医師のえらい人です。「実際には薬剤師は薬物療法にうとくて・・・」とありますが、
もとは病院勤務の看護師のエラー防止のために沸いた話しと聞いております。
処方箋記載変更の最大の抵抗勢力は薬剤師だと土屋文人先生もおっしゃっておられました。

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