人ではなく、作業の流れを見る 現場でミスが起きると、最初に作業者の行動が確認されます。誰が作業したのか。手順は守っていたのか。確認はしたのか。なぜ間違いに気づかなかったのか。こうした確認は必要です。 しかし、作業者の行動だけに注目すると、原因が「注意不足でした」「確認不足でした」「思い込みでした」といった言葉で終わってしまうことがあります。注意不足や確認不足は、そのときの状態を説明する言葉ではあります。ただ、それだけでは、なぜ注意が抜けたのか、なぜ確認しても気づけなかったのか、なぜ同じようなミスが起こる条件が残っていたのかまでは分かりません。 ミスの再発を防ぐためには、間違えた人だけを見るので…