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cover ■「ニセ医学」に騙されないために

 ホメオパシー、デトックス、千島学説、血液型ダイエット、ワクチン有害論、酵素栄養学、オーリングテストなどなど、「ニセ医学」についての本を書きました。あらかじめニセ医学の手口を知ることで被害防止を。

2007-10-05 医療と自由競争

[]医療業界が自由競争ではうまくいかない理由 医療業界が自由競争ではうまくいかない理由を含むブックマーク


「医療業界にはいろいろ規制があって非効率的だ。市場原理にまかせて競争にさらせば、より良い医療機関が残り、医療の質は向上する」


という意見を散見する。「混合診療全面解禁を!」「医師会が反対するのは既得権利を守るためだ」という主張とセットになっていることが多い。一般的には自由競争は市場を効率化するが、医療業界は自由競争ではあまりうまくいかない。なぜか。理由はいろいろあるが、その一つは情報の非対称性である。

通常、商品を買うときにはその商品の質を買い手は評価できる。1万円の洋服を買うのは、1万円の価値があると判断してから買えばよい。情報の非対称性の説明でよく持ち出される中古車市場においてすら、商品を買ったあとでスカと分かれば、次からその業者から買わない、その業者の評判を共有する、など、買い手が売り手に対抗する方法はある。

では医療においてはどうか?病室の清潔さ、食事の質、医師の態度、説明が十分かどうかなどは、買い手が評価しうる。しかし、肝心の医療行為の質そのものの評価は、以前■ヤブ医者マップは役に立たないで指摘したように、たいへんに困難である。5年生存率が90%の疾患の手術を受けた患者さんは、術直後はもちろん、5年後ですら受けた手術の質は評価できない。本当は10%に入るところを名医により生きながらえたのかもしれないし、60%しか助けられないヤブ医にあたったのかもしれない。

多くの患者さんを集めて評価するという方法もないではないが、これも問題点がある。いくら進行度その他で層別化しようとも、リスクの高い低いはあるわけで、リスクの高い患者さんにも積極的に手術をする医療機関の見かけの数字は悪くなる。参考程度にするならともかく、患者が数字だけで医療機関を評価しようとすると必ず選別が起こる。すなわち「成績が悪くなるからこの患者さんを手術するのはやめよう」。それでも医者かと批判するのは簡単だが、腕を磨き、困難な症例に立ち向かい、徹夜で術後管理を行った結果が、「ヤブ医者」という評価なら誰が好き好んで難手術に挑戦しようか。


■がん生存率、専門病院ごとに初公表 患者の要望に応え(朝日)という記事を見て、以前書いてお蔵入りしていた上記文章を完成させた。ちなみに、この記事で紹介された数字は、年齢、性別では補正しているものの、病気の進行度での補正はなされていない。患者が施設ごとの治療成績の開示を求めたとあるが、これを見てどのように役立てるのであろうか。記事中に正しく指摘されているように、数字をそのまま医療の質が高いととらえることはできない。



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■国民皆保険制度がわりとうまくいっていた理由

JA50JA50 2007/10/05 10:35 この記事で分かることは、ここに載っている病院は全てまともなところだってことまでではないでしょうか。
だって、、、
各部位別に100人以上治療した
治療した全患者のうち9割以上を、5年後まで追跡できた
6割以上でがん進行度を判定できた
――などの基準を満たした施設について生存率を算定。

症例数が十分にあり、きちんとフォローもしていると。

lukeluke 2007/10/05 11:55 医療分野で情報の非対称性が大きな問題であることはおっしゃるとおりですが、それは市場機構を導入しない理由にはならないでしょう。患者に正しく判断できないとしたら、誰なら判断できるのか? より正しく判断できる人がいるなら、その人の情報の公開を促進すれば、非対称性を緩和できることになります。 いないなら、市場機構でも今と比べたマイナスはないことになる。正しい選択が難しいからと言って、選択の余地をなくしてしまうことが解決にはならないでしょう。

また、混合診療を許可しないにしても、営利法人の参入や、佐々木委員会報告(医師が余って医師給与が減ることを防ぐために医師の供給を大幅に減らす)により削減された医学部定員の復元は望ましい市場機構の導入と言えるのでは。

NATROMNATROM 2007/10/05 12:15 市場機構を導入してうまくいくのであれば、導入してもいいですね(「営利法人の参入」でうまくいくかどうかはともかく)。それはそれとして、「自由競争にさらせばうまくいくというは幻想」というのが今回のエントリーの主題です。ちなみに、現在の制度化でも、完全自由競争ではないにせよ競争はあるんです。

電気屋電気屋 2007/10/05 12:27 市場原理で言われる「神の手」ってのは結局消費者の判断の総和のこと。
一人一人の消費者はそれぞれの持てる判断力を駆使してよりよい商品を求めます。誰だってよい買い物したいもんね。
その判断力の総和は信頼するに足るから、市場全体はよりよい方向へと向かい、消費者サービスは向上する。これが市場原理です。
もし個々の消費者(この場合は患者ですね)の判断力がアテに出来ないのなら市場原理で働く「神の手も」アテにできなくなります。
そしてより正しく判断できるのは売り手である医師しかいないわけで、これでは信頼性の高い情報のフィードバックは望めないでしょう。
第三者的な評価機関を作るってのは可能かもしれませんが、少なくともその機関で判断の主体となる人は医学の専門家でなくてはなりません。専門家アレルギーな多くの人々がそんな機関の格付けを信用するんだろうか?
そしてなにより問題なのは、専門家ですら判断しかねることが多々あること。
人はあまりにも千差万別なので、症例の積み重ねはとてもしづらいはずです。
疫学的な手法はそれなりに有効でしょーが、その性質上ぼやけたモノにしかなりません。
アテにできない情報でも流す価値があるとはやつがれには思えませんな。

ssd666ssd666 2007/10/05 12:44 いや、ごく単純に
「医療に競争原理を持ち込んでうまくいったところがあるんですか?」
この答えを出せた人にまだ私は出会ったことがありません。
反例はいくらでもあります。

やまきやまき 2007/10/05 15:25 NATROMさんの論点はわかりますし、「自由競争=効率的」というのは楽天的すぎる発想だというのにもまったく賛成なんですけど・・・それって「情報の非対称性」の話題なんでしょうか?情報が非対称というからには、医療の客観的価値というものがあり、それを医者は評価できるが一般人にはできない、という話に(典型的には)なるはずですが、おっしゃっているのはどちらかというと医療の客観的価値が測りづらいという話ですよね?もし医療において情報の非対称性があってそれが市場原理が機能しない理由であるのなら、その理由は医療を評価するのに必要な情報を医者が隠ぺいするからであって、その情報を開示させるしくみをつくればよい、という変な方向に議論が転がりかねません。
あと、電気屋さん、市場原理と多数決かなにかを混同してませんか?

ssd666ssd666 2007/10/05 15:57 別に評価するのは難しくないよ。統計学と疫学を理解できればいいだけ。
ふつうの知能の持ち主なら理解できるはず。
ただその理解する努力を怠ってる連中が、オレにも理解できるように単純化したモデルを出せ!!というなら、「出来るかボケ!!」とちゃぶ台をひっくり返すだけ。
医者が隠蔽しているなんていうのは、言いがかりです。
情報の非対称性というオブラートに包んだ優しい言い方じゃなくてはっきり言えばいいのに、「理解力の非対称性」とね・・・。

悪性新生物悪性新生物 2007/10/05 16:17 医療の評価が重要になってきたらそれを専門にする会社ができるからほかの問題に比べればたいしたことはないと思うよ。
なんとなくインフルエンザの予防接種騒動を思い出したな〜

やまきやまき 2007/10/05 17:09 >ssd666さん
理解力の非対称があることにはとっても賛成ですけど、それは市場システムが機能しない理由じゃないですよね。あと、NATROMさんの話では、単純に疫学や統計学ではカバーしきれない、とむしろとれるのですけど、それは違うというご意見ですか?

>悪性新生物さん
きっとその専門会社の顧問には某浜六郎氏なんかがおさまるんでしょうね。

NATROMNATROM 2007/10/05 17:46 このようなケースを「情報の非対称性」と呼んでいいのか、経済学用語としての厳密に正しいのかは分かりません。ただ、医師同士では医療の質をある程度評価できるのは事実です。別に隠しているわけではなく、患者さんをどこかに紹介するときは、通常は自分が信用している医療機関や医師に紹介します。最近は、自分で決めたい患者さんが増えたようですが。

ふさふさふさふさ 2007/10/05 19:56 混合診療になったらどうなるか、歯科や産婦人科の現状を鑑みればわかりそうなものですが。。

ssd666ssd666 2007/10/05 20:36 えーと、経済の世界の格付け機関の有り様を見ても、「問題ない」なんて確信を持てるんですか?
格付け機関の評価能力が妥当なら、市場で損する人間はいない。
医療の世界でも、格付け機関は、病院機能評価などがありますが、実際の臨床能力との解離は、医者ならたいていの人は知っています。
名医本の内容の悲惨さも今更述べる気もなりません。
ある特殊な団体の自称医療ジャーナリストが執筆した名医本に、医者なら誰もが知っているような超一流の施設が取材拒否したと書いてあって笑いました。
私は、その「情報の非対称性が市場メカニズムを阻んでいる」というのは
そもそも、その反証が論理的に成立しないと思っています。
「情報の非対称性は医療においては現実的に解消しない」が故に市場化メカニズムは実現できません。
また無理に市場化したとしても市場化したメリットを享受したという実例を聞いたことがありません。

mnmn 2007/10/05 21:30 電気屋さんはカリフォルニア電力危機ってご存知ですか?

mnmn 2007/10/05 21:39 電気屋さん、すいません。誤射しちまった。

LucaLuca 2007/10/05 21:46 「進行度が高いほど、より地域の中核病院に搬送され手術される事例が増えるだろう」との話でしょうか?
本文をざっと読んだもののそこまでは読みきれなかったのですが、追記や補足が必要なのではないでしょうか。

RyoRyo 2007/10/05 23:06 情報の非対称もですが、その情報を伝える側のマスコミ、そして受け取る側の患者自身の、情報に対するリテラシーが巨大な障壁になるように思えます。
中途半端な情報開示で誤解を招くこともあれば、詳細な情報開示をしてもきちんと理解してもらえず、かえって不信を招くという。

ishatamagoishatamago 2007/10/06 03:31 医療点数制度を利用してクリティカル・パスからの乖離の統計的評価を各医療機関ごとに公開するのはどうでしょうか。自由競争が嫌なら社会主義的におしりペンペンしないといけないと思います。

ssd666ssd666 2007/10/06 08:12 それって事実上DPCですがな。
で、実際どうなってるのか、まあちょっと調べてみてください。

NATROMNATROM 2007/10/06 09:03 Lucaさんへ。難しい症例を積極的に引き受けている病院はあります。現状では、一般病院では簡単な症例は自分のところで治療し、難しい症例は高次病院へ紹介します。なので単純に治療成績を見たら、成績がいいのは高次病院ではなく、一般病院。そういうことを十分理解した上で、がん生存率を集計するのはいいでしょう。だけど、十分に理解されないまま治療成績が公表されると、頑張って難しい症例に挑戦している施設が正当に評価されなくなるのではないか、と言っているのです。

「進行度が高いほど、より地域の中核病院に搬送され手術される事例が増えるだろう」ではありません。現状ですでにそうなっています。「進行度が高いほど、どの病院でも手術されなくなる事例が増えるだろう」と言っています。

NATROMNATROM 2007/10/06 09:12 ishatamagoさんへ。十分かどうかはともかくとして、既に社会主義的におしりペンペンされています。その成果が、国際的にも高い評価を受けていた日本の医療制度です。もっとペンペンしたいというのならそれでもいいですが、あまりペンペンすると逃げ出しますよ。「クリティカル・パスからの乖離の統計的評価」については、これをあまり重視しすぎるとやっぱりサクランボ摘みがおこるだけだと思います。

うんうん 2007/10/07 10:42  では、どうやったらうまくいくんでしょうか?

やまきやまき 2007/10/07 14:43 NATROMさん、くどい話をはじめてしまってすみません。
私が言おうとしているのは、ここで言われているのは経済学者の言っている「情報の非対称」とは似て非なるものに見えるため、レモン市場のアナロジーはうまくはまらないんじゃないでしょうか、という程度の話です。
医者の方が的確に医療の品質を把握できる(議論の分かれうる「客観的」という話はとりあえず措くとして)というのはまったくおっしゃるとおりであろうと思っています。
あえて経済学的な分析でモデル化するとすれば、むしろ消費者行動の非合理性というとらえ方になるんじゃないかなあ、と思いますが、私も専門というわけじゃないですし、どんどん本題から外れますのでこのへんにしておきます。

NATROMNATROM 2007/10/07 17:25 やまきさんへ。確かにレモン市場で喩えてしまうと、医療者が患者の無知につけこんでいると思われてしまいますね(そういう医療者もいないわけではないのでしょうが、このエントリーとはとりあえず無関係)。Google先生にも聞いてみたのですが限界があります。医療経済学に詳しい人がいればいいのですが。

NATROMNATROM 2007/10/07 17:30 うんさんへ。信頼できるかかりつけ医をつくって、基本的におまかせするというのが、一番うまくいく確率が高いです。少なくとも、「がん生存率」や、出版されている医療機関番付を参考に一般の方が自己判断するよりかはいいです。重大な病気であれば、セカンドオピニオンを得てもいいです。

うんうん 2007/10/07 22:50 >>信頼できるかかりつけ医をつくって
??
その「信頼できるかかりつけ医」とやらは、どうやれば見つけられるのでしょうかね?なにをもって「信頼できる」と「一般の方」が「自己判断」できるのでしょうか?

chirin2chirin2 2007/10/08 00:20 信頼できるかかりつけ医を育成したり、それを見つける方法を広く知らせることを目標とする方が、ガンの生存率を病院ごとに公表するよりも有用だと思います。どうやればそれができるのか聞かれても、論点が別なので、なんとも。

Med_LawMed_Law 2007/10/08 00:33
医療情報の非対称性を克服しようとして、アメリカが導入したHMOなどの中間組織が取った行動はと言えば?患者の代わりに医療機関を評価して、支払をする。。。。

医療資源が限られている中に、収益法人を入れたら、患者が支払う金額が増加し、医療側が受け取る金額が減少し、保険に入れない中間層が医療費で破綻する、悲惨なアメリカ医療Sikkoの出来上がり

今の日本の医療法人が通常の公益法人よりも公益性を重視し、公務員より無私で働いている現状を、一般人が理解していないのが悲劇であり喜劇。

ちなみに基幹病院は開業医の紹介と言う形で選別を受けていますわな。
但し、基幹病院が限られているところは選択肢がないのは当然のこと。医療を提供してもらっているだけで感謝してもらわないとね。

一般人が大きく誤解しているのは、医療なんていうものは、ほんの数人の良医が作り出すシステムなり、医療環境に大きく依存している脆弱な基盤で動いているということ。

田舎の病院で数人の医師が抜けたら病院全体の存続が危なくなるのが証拠と言えよう

非一般の人に!贅沢言うのも、贅沢いえる対象があるうちだけだよ。

Med_LawMed_Law 2007/10/08 00:34
非一般の人に(誤)→一般の人に(正)

ただの打ち間違い。お許しあれ

NATROMNATROM 2007/10/08 04:14 うんさんへ。それはもう、人柄とかで判断するぐらいですかねえ。外れることもあるけれども、この辺が一番、分の良い賭けではないかと。

lukeluke 2007/10/08 22:34 医療の世界の一部に、市場の失敗が起こる可能性が高い分野があることは否定できないと思いますが、「医療業界が自由競争ではうまくいかない」というのは、いくらなんでも一般化しすぎじゃないですかねえ。

NATROMNATROM 2007/10/08 22:59 「医療業界」をどう捕らえているかによりますが、たとえば、「○○社のエコーは性能がいいから使おう」なんてのは、市場原理は働きますよ。でも、私の言いたいことはそういうことではないです。国単位での医療制度の話。実際、医療に自由競争を入れてうまくいっている国なんてありません。Med_Law さんが既に指摘していますが、アメリカ合衆国なんて惨澹たるものです。lukeさんのいう「営利法人の参入」って、たとえば具体的にどういう案なんですか?

地下に眠るM地下に眠るM 2007/10/09 01:17 医療や教育を「単なる商品」とみなすことを首肯するのなら市場化もいいかもね
医療や教育に「人間的ななにか」を求めるのであれば、市場化には反対すべきでしょうにゃ
「医は仁術」と「医療の市場化」が(一部の金持ち以外にとっては)正反対のベクトルを持つことくらいは理解しにゃーといけにゃーはずにゃんが

僕たちの世代は、子や孫に恨まれることになると思う。
馬鹿に躍らされてまともな医療システムをドブに捨てたと。

やまきやまき 2007/10/09 12:52 たぶんlukeさんは「市場機構の全否定はやりすぎ」ぐらいの、かなり大きな話をされようとしているんだと思います。それはそれで共感できなくもないのですが、市場機構の導入といったっていろんな形がありえますし、ここでの議論は今現在行政が進もうとし、現にアメリカで破たんしたような形での「自由競争」ですよね。
そこに限定した場合にlukeさんの見解はいかがですか?

kmori58kmori58 2007/10/10 13:06 医療サービスでは患者と保険組合の2つの支払い者がおり、保険組合には必ずしも患者の受ける効用を最大化するインセンティブはありません。保険組合が「安かろう悪かろう」な治療法や医療機関を好んで選択する可能性はあるわけで、そうすると保険適用できる治療法を法律で縛り、医療機関の選別をさせないようにするのには意味はあると思います(同じことは教育でも言えます)。
あと「市場機構」では医療機関だけではなく患者側も選別されるということを忘れてるような。金持ちが医療リソースをよりたくさん使おうとするなら、貧乏人の受けとれるリソースはそれだけ減ってしまいます(もちろん、効率だけが目的ならそれは正しいのです)。アメリカはもちろんですが、医療費無料のイギリスでもそうなっていますね。