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リハ医の独白 このページをアンテナに追加 RSSフィード

2014-07-19 要介護要因のなかで脳血管障害の割合が2割を切る

要介護要因のなかで脳血管障害の割合が2割を切る

 2014年7月15日、平成25年 国民生活基礎調査の概況が公表された。本調査では、3年に1回、要介護者の状況が報告される。この間、一環して要介護要因の第1位は脳血管障害だったが、ついにその割合が2割を切った。


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 国民生活基礎調査|厚生労働省の中にある平成25年、22年、19年、16年、そして、13年のデータを用いて、介護が必要となった主な原因の構成割合を作成してみると、下表のようになる。

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 脳血管障害、認知症、骨折・転倒、関節疾患、高齢による衰弱が10%を超えているのに対し、その他の要因はいずれも5%以下にとどまっている。今後の介護予防対策を図るうえで、この5大要因の重要性は全く変わっていない。

 要介護5大要因中、脳血管障害の割合は一貫して低下している。2013年には18.5%とついに2割を切り、12年前の2001年と比し9.2%の大幅減となった。第2位認知症との差はわずかに2.7%である。このペースでいくと、次回2016年調査では両者の逆転もありうる。

 骨折・転倒と関節疾患は10%強で大きな変化はない。両者を合計すると22.7%となり、ついに脳血管障害を超えてしまった。このような状況をふまえ、新概念「ロコモ(運動器症候群)」|公益社団法人 日本整形外科学会のキャンペーンが行われている。

 高齢による衰弱は13%台で大きな変化はない。なお、2001年、2004年には16%台だったが、認知症に関する認識の高まりとともに一部が認知症と診断されるようになったため、その割合が減少したのではないかと考えられる。


 要介護度別の構成割合をみると、5大要因の特徴がみえてくる。

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 脳血管障害は、要介護3以上の重度者のなかでの割合が高い。認知症も、要介護1以上で割合が高い。一方、骨折・転倒、関節疾患、高齢による衰弱は軽度者の方で比率が高い。他の要因でみると、心疾患は軽度群に多く、パーキンソン病は最重度群に多い傾向がある。


 脳血管障害の割合低下に関して、最も関係しているのは要介護者の年齢構成変化である。

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 上図をみると、要介護者は次第に高齢層にシフトしていることがわかる。生活習慣病予防が進み、若年で脳血管障害になる者が減った一方、高齢で要介護の原因となる認知症の割合が増えたことが両者の構成比が接近した原因であると私は推測している。


 高齢化進行とともに、要介護者数も急増する。要介護となる主要要因をみると、何らかの形でリハビリテーション医療が関わらざるをえないものばかりである。介護予防対策の最前線にリハビリテーション関係者は立っている。

2014-06-25 「悪意の情報」や「ダメな科学」を見破る大まかな指針

「悪意の情報」や「ダメな科学」を見破る大まかな指針

 科学的な装いをもった「デタラメ」な情報が飛び交っている。マスメディアの影響力は大きい。識者の意見で権威づけながら、あらかじめ描いていたストーリーに従って強引に結論に持っていくような番組、報道、雑誌が幅をきかせている。

 インターネットで情報を収集する際も、使い方を誤ると、偏った情報だけ集め思い込みの呪縛から抜け出せなくなることがある。まかり間違うと、偏見や差別の要因ともなりうる。


 問題ある情報に惑わされないためには、科学的なものの考え方、素養、リテラシーが必要となる。「悪意の情報」を見破る方法という本は、日常生活に影響を及ぼす科学関連の問題を理解するための方法論を一般読者向けにまとめたものである。



 「悪意の情報」を見破る方法とほぼ同趣旨のものとして、「ダメな科学」を見分けるための大まかな指針」のポスター - うさうさメモとして公開された。クリエイティブ・コモンズ・ライセンスで公開されたポスターの日本語バージョンで、「せっかく作ったので、広めてくださいね」とあるので、紹介させていただく。なお、本エントリー名は、「悪意の情報」を見破る方法と「ダメな科学」を見分けるための大まかな指針を足して2で割った安易なものである。


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 「悪意の情報」を見破る方法の章をもとに、特に重要と思う部分に関し以下にまとめた。


第1章 よくある科学への思い込み

 科学はつねに発展途上にある。研究結果の解釈について科学者たちの意見が分かれるのは当然である。しかし、メディアも含めた利害関係者は、科学者たちの意見が分かれていることを隠し、ものごとを単純化しようとしたり、逆に、大多数の科学者の見解が一致しているときに、科学界が真っ二つに割れているような幻想を作り出す。

 時代を先取りした考えが見過ごされてしまった例は、確かに歴史上存在するが、隠れた天才などめったにいない。査読は、科学的発展の鍵を握る重要なステップであり、査読をへていないものは、健全な批判精神をもって扱うべきである。この部分は、「ダメな科学」ポスターの「12.ジャーナルと引用数」でも言及されている。


第2章 利害と科学情報の関係性

 「ダメな科学」ポスターに紹介されている「3. 利益相反」の問題を取り上げている。企業がらみの研究では、個人的または金銭的な利益のために、研究内容が偽って伝えられることもある。ただし、利益相反(企業との癒着による情報の歪み)だけを問題とはしていない。自分のものの見方を相手に確信させようとする傾向があることをふまえ、どのような立場から情報を発信しているかを確認することの重要性も本章では指摘している。


第5章 偶然と因果関係との境界線

 「ダメな科学」ポスターの「4.相関関係と因果関係の混同」、「8.対照群がない」、「9.盲検試験が行われていない」に相当する。複雑な問題の場合には、複数の原因が絡みあっている。このような場合、因果関係に影響を及ぼす要因を交絡因子の検討が不可欠である。介入研究時に隠れた交絡因子を含めその調整に威力を及ぼすのが、無作為化試験であり、実験群と対照群で比較する時に研究対象となる因子以外を一括して統制することができる。二重盲検を加えると、観察者者バイアスも除外することができる。二重盲検無作為化試験は介入研究のゴールドスタンダードとなっている。

 実験的研究を行えない場合もある。その場合、様々な種類の研究を組み合わせ、同じ結果を示唆するデータが得られないかどうかを検討する。原因と結果を結びつけるメカニズムが説明できるかどうかも問題となる。


第6章 特殊か普遍か

 「ダメな科学」ポスターの「11.結果に再現性がない」に相当する。ある状況下で得られた研究結果は、他の状況には当てはまらないことが多い。途方もない主張には、それ相応の証拠が求められる。1つの研究だけでは、まったく不十分である。


第7章 数字のトリック

 統計数字のトリックについて述べた部分である。「ダメな科学」ポスターの「6.小さすぎるサンプルサイズ」、「7.代表的でないサンプル」が該当する。特に、選択バイアスの存在に注意する。母集団の選択の仕方で結果は異なる。研究対象となった集団が大きかったり、わずかの差を検出できるような指標を用いれば、結果が有意となることにも注意をする。


第9章 情報の落とし穴

 本章では、人間の思考プロセスの問題点が紹介されている。因果関係を早合点してしまう。過度に一般化したがる。自分の信念を裏づける話には耳を傾け、それを覆す話には耳をふさいでしまう(確証バイアス)。論理を無視し、感情や直感で反応してしまう。「ダメな科学」ポスターの「1.扇情的な見出し」、「2.結果の曲解」、「5.推測表現」、「10.結果のいいとこ取り」などが相当する。


 私自身は、EBMの勉強をするなかで、上記考え方に慣れ親しんできた。権威のある専門家の意見より、研究手法に着目して結果を把握するようにしている。新しい医学教育を受けた世代は概ね同様の傾向があるように思える。ただし、全ての医師がそうではない。権威ある肩書きを持ちながら、「トンでもない」情報を流し続ける者もいる。

 科学情報の良否を判定する力量を身につけるうえで、「悪意の情報」を見破る方法も、「ダメな科学」を見分けるための大まかな指針は役に立つ。自らの認知バイアスを自覚し修正する態度を持ち続けたいと自戒している。

2014-06-22 がん患者がリハビリテーション難民になるおそれ

がん患者がリハビリテーション難民になるおそれ

 廃用症候群のリハビリテーション対象疾患から、がん患者リハビリテーション料の対象疾患が除かれた。この影響で、がん患者リハビリテーション料の届出をしていない医療機関では、がん患者に対するリハビリテーション医療を提供することが困難となった。

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 平成26年度診療報酬改定について |厚生労働省に、6月2日付でアップされた疑義解釈資料の送付について(その7)に、以下のように質疑応答が記載されている。

(問10)がん患者リハビリテーション料の届出をしていない保険医療機関において、廃用症候群のリハビリテーションとがん患者リハビリテーション双方のリハビリテーションを必要とする状態の入院患者に対して、脳血管疾患等リハビリテーション(廃用症候群の場合)を算定することができるのか。

(答)廃用症候群のリハビリテーションとがん患者リハビリテーションの双方が必要な場合、がん患者リハビリテーションの適用が優先されるため算定できない。がん患者リハビリテーションを提供するために、がん患者リハビリテーション料の届出を行っていただきたい。ただし、平成26年3月31日において、脳血管疾患等リハビリテーション料(廃用症候群の場合)を算定していた患者については、がん患者リハビリテーション料の施設基準において、研修要件を満たしていないため届出できない場合についてのみ、平成27年3月31日までに限り、廃用症候群に係る評価表(別紙様式22)にその理由を記載した上で脳血管疾患等リハビリテーション料(廃用症候群の場合)を算定することはやむを得ないものとする。


 中央社会保険医療協議会総会審議会資料 |厚生労働省(平成25年9月4日)内にある総−3−1(PDF:227KB)の14〜15ページに疾患別リハビリテーション料の資料がある。平成24年度の病院数をみると、脳血管疾患等リハビリテーション料は(I)2,392、(II)1,560、(III)1,570、合計5,572施設あるが、がん患者リハビリテーション料は446施設に過ぎない。虚弱高齢者に対してがん治療を行った場合、亜急性期・回復期のリハビリテーションが必要となるが、受け皿が大幅に減少してしまった。

 H007?2 がん患者リハビリテーション料(1単位) | 平成24年診療報酬点数表 | しろぼんねっとをみると、がん患者リハビリテーション料の施設基準がきわめて厳しいことがわかる。特に問題なのは、「がん患者リハビリテーションに関する適切な研修を修了した理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が個別に20分以上のリハビリテーションを行った場合」にしか診療報酬を算定できないことである。他の疾患別リハビリテーション料と大きく異なる。費用対効果を考えると、がん患者リハビリテーション料算定医療機関が大きく増加することは考えにくい。おそらく、がん患者の治療を熱心に行っている急性期医療機関に限定される。しかし、そのような医療機関では、在院日数の制限が厳しい。

 廃用症候群を狙い撃ちにした診療報酬改定の影響で、がん患者がリハビリテーション難民になりかねない事態がうまれている。がん患者からすると、とんでもないとばっちりを受けたことになる。

2014-05-27 「影響力の武器」にみる認知バイアス

「影響力の武器」にみる認知バイアス

 「影響力の武器」を久しぶりに読んだ。内容が多岐にわたるため、頭の整理のために内容をまとめた。


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 「影響力の武器」では、直感的な処理を行う自動的な反応のことを「カチッ・サー」という言葉で表現している。動物のなかにあるテープレコーダに行動パターンが録音されており、「カチッ」とボタンを押すとその場面に適したテープが「サー」と動き出すことを表現している。人間の行動の多くも自動的、紋切り型のものである。とてつもなく複雑な環境のなかに住んでいる人間は、あらゆるものを分析しながら行動することはできず、簡便法を用いて対応せざるをえなくなっている。通常はそのような行動が最も効率的ではあるが、場合によっては「カチッ・サー」と反応すると危険なことがある。本書は、自覚せずに行動することで誤りの原因となる認知バイアスについて、豊富な研究結果をもとに概観している。


 まえがきの部分で、著者のチャルディーニは次のように記載している。

 承諾誘導の実践家が相手からイエスを引き出すために使う戦術は何千とありますが、その多くが六つの基本的なカテゴリーに分類できるということです。(中略)これらの原理ー返報性、一貫性、社会的証明、好意、権威、希少性ーは、社会でどのように機能するのかだろうか(中略)原理を検討するつもりでいます。


 六つの基本的なカテゴリーのなかに含まれる各種行動パターンの要点を抜き書きしてみる。


1.返報性

 恩義の感覚を伴う返報性のルールは、人間社会の文化に深く浸透している。私たちを人間たらしめているものの真髄は返報性のシステムである。

 返報性のルールは、強力であり、受け取る義務があり、かつ、不公平な交換が導かれるという特徴がある。人は親切を施された相手から何かを頼まれると、お返しにそれ以上のことをしてあげることが多い。

 返報性のルールのヴァリエーションとして、最初に譲歩して、そのお返しとして相手の譲歩を引き出すテクニックがある。これを「拒否したら譲歩」法あるいは「ドア・イン・ザ・フェイス・テクニック」という。


2.一貫性

 ほとんどの人には、自分の言葉、信念、態度、行為を一貫したものにしたい、あるいは、他人にそう見られたいという欲求がある。一貫性を志向することで、複雑な現代生活をうまくすり抜ける簡便方略が得られる。

 コミットメント(自分の意見を言ったり、立場を明確にすること)をしてしまうと、人はそのコミットメントに合致した要請に同意しやすくなる。行動を含み、公にされ、努力を要し、自分がそうしたかったのだと見なされるコミットメントが最も効果的である。

 小さな要請から始めて、関連する大きな要請を最終的に承諾させるという方略は「フット・イン・ザ・ドア・テクニック」と呼ばれる。また、コミットメントを公表すること(「パブリック・コメント方略」)はコミットメントを持続させる効果がある。

 人は自分がしたコミットメントについて、それが正しいということを示す新しい理由や正当化を付け加える。その結果、最初の条件が取り除かれたあとでも、コミットメントの効果が持続する。この過程を「ローボール・テクニック」という。


3.社会的証明

 社会的証明の原理とは、私たちは他人が何を正しいと考えているかにもとづいて物事が正しいかどうかを判断する、というものである。要請に応じた他者が多ければ多いほど、ある人がその要請に応じるように促すことができる。

 他人を模倣することの効果は、二つの状況において最も強い影響力を持つ。一つは不確かさである。もう一つは類似性である。

 曖昧な状況では、他人の反応を知ろうとする傾向を皆が持つことにより、集合的無知という現象が生じる。大勢の傍観者がいるにも関わらず、助けを求める犠牲者に誰も援助を差し伸べようとしない事態が生じる。

 自分に似たものが自殺するとそれをまねるものが相次ぐ。ゲーテの小説「若きウェルテルの悩み」の出版時の影響にちなみ、このことを「ウェルテル効果」と呼ぶ。


4.好意

 人は自分が好意を感じている知人に対してイエスという傾向がある。

 全体的な好意に影響する要因の一つは、その人の外見の魅力である。身体的魅力はハロー効果を生じ、才能や親切さや知性などの他の特性についても評価を高める。

 第二の要因は類似性である。わずかな類似性でさえ、他者に対する望ましい反応を作り出す効果がある。

 もう一つの要因は称賛である。私たちはお世辞に対して自動的に望ましい反応を示す。

 親密性を高めることも、好意を促進する効果がある。特に相互の協力で成功がもたらされる経験が影響を及ぼす。

 第五の要因は連合である。好ましい事象と自分を結びつけることが効果を及ぼす。プロスポーツ選手や人気のある芸能人が広告に用いられるのは、望ましいイメージを商品に結びつけることを期待されているからである。


5.権威

 有名なミルグラムの実験が取り上げられている。権威者に対する服従は、通常は適応的な行為であるが、一緒の短絡的な意思決定として、思考が伴わない形で生じてしまう。

 内容よりも姿形が重要視され、権威の単なるシンボルに反応することがある。実験で明らかにされている三種類のシンボルは、肩書き、服装、そして装飾品である。

服従の心理 (河出文庫)

服従の心理 (河出文庫)


6.希少性

 希少性の原理によれば、人は機会を失いかけると、その機会をより価値あるものとみなす傾向がある。その理由は二つある。第一に、手にすることが難しいものはそれだけ貴重なものであることが多い。第二に、手に入りにくくなると、私たちは自由を失う。心理的リアクタンス理論によると、この場合、以前よりも自由を欲するという形で、自由の喪失に対して反応する。

 心理的リアクタンスが特に顕著になるのは、「おそるべき二歳」と十代である。この時期にあるものは、制限されることにとりわけ敏感である。「ロミオとジュリエット効果」とは、お互いの家同士の不和に基づく親たちの干渉が作り出した様々な障壁が二人の情熱を燃え上がらせてしまった、という現象を示している。

 情報に関しても希少性の原理がある。制限された情報はより説得力があることが、検閲や独占的な情報に対する反応で示されている。

 希少性の原理は、二つの最適条件のもとで最もより適用できる。第一に、希少なものの価値は、それが新たに希少なものになったときに一層高まる。第二に、私たちは、他人と競い合っているときに、希少性の高いものに最も引き寄せられる。


 「影響力の武器」が示しているのは、心の二重過程理論における「自律的システム」のことである。人間には理性はない!?!・・・心の二重過程理論 - NPO法人 知的人材ネットワーク・あいんしゅたいんをみると、心の二重過程理論は次のように説明されている。

 人間の脳の中には論理的な系統的処理を行う「分析的システム」と直感的な処理を行う「自律的システム」が平行して存在している。それぞれが独自のメカニズムで動いている。つまり一つの脳の中に二つの心が共存しているわけである。「分析的システム」と「自律的システム」を、先に述べた「理性」と「感性」と言う言葉で呼ぶことにする。心の働きに対するこういった考え方を二重過程理論と呼ぶ。

 これらの二つの心の働きは、人間の進化の過程で獲得してきた性質である。特に感性の部分は、人間の脳の中にハードワイヤーとして組み込まれているのである。感性を持つことは動物の生存にとって有利な性質であるから、それが脳内に組み込まれているのである。(中略)人間は理性と感性に葛藤が生じるような危機的状態に置かれると、混乱したあげく、より根源的な感性に支配された行動を取る。


 「影響力の武器」は、主にビジネスにおける承諾・説得を取り扱っている。六つの武器のなかで、希少性は最もわかりやすい。「残りわずか」、「限定」、「タイム・セール」など様々な文句で多用されており、売り出し側の狙いを見極めることができる賢い消費者も増えている。しかし、それ以外の項目に関しては、存在自体を意識にのぼらないことが多い。

 権威に関するミルグラムの研究は、アイヒマン実験という別名もあり、ナチスドイツにおける残虐行為を検証するために研究が企画された。しかし、当初の予想と反し、米国における予備的実験の段階で、権威に対する追従が顕著であることが明らかになった。様々な検証研究がなされ、権威の影響力の強さが明らかになっている。

 社会的証明という用語は、同調性という言葉の方が適切かもしれない。島国社会である日本では特に顕著のように思える。この社会的証明も含め、返報性、好意と3つの要素は、他者との相互関係が人の心理に関し、強い影響を及ぼしていることを示している。進化心理学の基本概念である互恵的利他行動が基盤にあり、文化として強化されたものといえる。

 一貫性は自己評価を高めたいという行動原理が関係している。自分が他者より優れているという認知バイアスによって心理的安定を図るという性向が人にはある。


 本書が紹介した「自律的システム」への働きかけに関しては、ビジネスだけでなく、様々な悪影響を及ぼしていることが過去の歴史をみても示されている。「人間には理性はない!?!・・・心の二重過程理論」では、このことに関して、次のような記載がされている。

しかしヒトラーのような独裁者も意識的、無意識的にこのテクニックを知っていたのだと思う。人々を動かすのは理屈ではない、フィーリング、感性なのだ。ドイツ人の中にあるユダヤ人に対する何ともいえない反感、嫌悪をあおったのである。それにより理性があるはずの知識人を含めて、ドイツ全体がヒトラーの扇動に乗ったのだ。


無謀な戦争に突入して敗北した戦争前の日本も、理性が支配していたとはとうてい思われない。合理的に考えれば、米国と戦争して勝てるはずはなかった。実際、軍部の要請で、ある軍人が、日米の経済力の差を詳細に分析した。その結果、日本はとうてい米国に勝てないという結論が明らかになった。その軍人は日本の指導者数十人の前で、そのことを報告した。それを聞いた東條たちリーダーは報告書を破棄するよう命令した。米国と戦争するという結論が先にあったのだ。大和魂という精神力で戦争に勝てると主張した。


 バイアスとは歪みのことである。認知の歪みが人間関係にもたらされれば、偏見・差別という現象となる。人間は様々な認知バイアスを持って生活をおくっているという自覚を持ち、いざという時に立ち止まってもう一つの心の働きである「分析的システム」と使うというトレーニングを積むことが必要だが、かなり難易度が高い課題である。

2014-04-27 要介護認定率が原発事故周辺自治体で急増

要介護認定率が原発事故周辺自治体で急増

 東日本大震災から3年が過ぎた。原発事故周辺自治体において、震災関連死の増加が問題となっている。同様に、要介護高齢者も急増しており、対策が必要な課題となっている。


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 介護保険事業状況報告 月報(暫定版)|厚生労働省に、保険者(市町村)別の要介護認定者の情報がある。震災前の2010年12月のデータと3年後の2013年12月のデータを比較した。第1号被保険者に占める要介護(要支援)認定者数の割合を比較した。なお、全国の要介護認定率は、16.8%(2010年12月)→17.9%(2013年12月)と1.1%増となっている。

 要介護認定率の差を市町村ごとに図示した。茶:4.6%以上、赤:3.6〜4.5%、橙:2.6〜3.5%、黄:1.6〜2.5%、緑:0.6〜1.5%、青:0.5%以下、と色分けした。


# 岩手県

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 岩手県全体では、1.6%増(16.5→18.1%)となっている。盛岡市など内陸部の人口密集地域で緑(0.6〜1.5%)となっており、要介護認定率の増加は全国平均並である。沿岸部と山間部、県南、県北で要介護認定率増加が目立つ。特に津波被害にあった沿岸部と県南地域で顕著である。最大は、赤(3.6〜4.5%)で示した田野畑村の4.0%増(15.8→19.8%)である。


# 宮城県

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 宮城県全体では、1.6%増(16.5→18.1%)となっている。仙台市及び周辺地域では、緑(0.6〜1.5%)ないし青(0.5%以下)となっている。沿岸部と県南、県北で要介護認定率が増加している。特に津波被害にあった沿岸部が顕著である。赤(3.6〜4.5%)で示されているのは、女川町の4.3%増(15.1→19.4%)と南三陸町の4.3%増(14.7→19.0%)である。宮城県第2の都市石巻市では、3.0%増(15.9→18.9%)となっている。実数でみると、6,952名より8,043名と1,091名の大幅増となっている。


# 福島県

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 福島県全体では、1.9%増(16.9→18.8%)と全国の倍近い増加となっている。福島市や郡山市がある中通りで緑(0.6〜1.5%)となっている。会津では一定の傾向がなく、下郷町3.6%増、三島町4.5%増、昭和村4.6%増と高い値を示しているところもあれば、只見町0.3%のように低い値のところもある。

 原発事故のあった双葉郡と周辺自治体で、要介護認定率増加が顕著である。双葉郡8町村でみると、広野町3.4%増(15.9→19.3%)、楢葉町5.0%増(14.4→19.4%)、富岡町5.9%増(15.3→21.2%)、川内村5.7%増(16.9→22.6%)、大熊町8.8%増(15.8→24.6%)、双葉町9.0%(17.3→26.3%)、浪江町8.8%増(16.0→24.8%)、葛尾村9.8%(17.9→27.7%)であり、平均7.3%増(15.9→23.2%)となっている。要介護認定者も2,823人から4,150人と1,327人増えている。飯館村は8.1%増(17.7→25.8%)、南相馬市は3.6%増(14.4→18.0%)となっている。南相馬市の要介護認定者は、2,674人から3,445人と771人増となっている。


 被災3県とも、全国値と比べ、要介護(要支援)認定率の増加が目立っている。なかでも、福島県双葉郡およびその周辺自治体の増加が顕著である。長期化する避難生活のなかで心身のストレスが増え、体調を崩している高齢者が少なくない。コミュニティーが寸断され、仮設住宅で閉じこもりがちの生活が続き、生活不活発病になっている者もいると推測する。遠方に避難していない場合でも、医療機関や介護事業所が被災し、サービス自体を受けることが困難になっている。

 岩手県・宮城県では津波被災地において、認定率が増加している。震災関連死に至らないまでも、健康状態や生活機能を維持することが困難になっている。

 地震、津波、原発事故といった複合災害が、高齢化が進む医療・介護過疎地域を襲った。介護保険情報を解析した結果をみる限り、静かに、しかし、深刻化しながら進む健康問題について、国が積極的に対策をとっているとは思えない。