新小児科医のつぶやき

2008-09-11 90日ルールへの特例措置

ステトスコープ・チェロ・電鍵様で見かけた記事です。

退院や転院に向けて努力していれば90日超えても減額対象外に  厚労省通知

08/09/08

記事:WIC REPORT

提供:厚生政策情報センター

 一般病棟入院基本料を算定している病棟に長期入院している高齢の脳卒中後遺症患者及び認知症患者に関する診療報酬の算定の際の留意事項について(9/5付 通知)《厚労省》

 厚生労働省は9月5日付けで地方社会保険事務局等宛てに、一般病棟入院基本料を算定している病棟に長期入院している高齢の脳卒中後遺症患者及び認知症患者に関する診療報酬の算定の際の留意事項を通知した。

 平成20年度診療報酬改定では、一般病棟が本来担うべき役割を明確にするため、「一般病棟入院基本料を算定している病棟に90日を越えて入院している後期高齢者である患者であって、重度の意識障害、人工呼吸器装着、頻回の喀痰吸引等を実施している状態等にない脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者(以下、対象患者)について、後期高齢者特定入院基本料の算定対象者とし、半年間の準備期間を設け、平成20年10月1日から施行すること」になっていた。

 今回の改正で、「対象患者のうち、平成20年9月30日現在において一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している患者又は疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者であって、当該保険医療機関が退院や転院に向けて努力をしているものについては、90日を超えても後期高齢者特定入院基本料の算定対象としないこと」とした(P1-P2参照)。

 なお、医療機関は、退院支援の状況について、退院支援状況報告書を地方社会保険事務局長に毎月届け出ることとされた(P2参照)(P5参照)。

おもしろそうな記事なので平成20年9月5日付保医発第0905001号一般病棟入院基本料を算定している病棟に長期入院している高齢の脳卒中後遺症患者及び認知症患者に関する診療報酬の算定の際の留意事項についてを引用しながら読んでみます。まず記事の

 平成20年度診療報酬改定では、一般病棟が本来担うべき役割を明確にするため、「一般病棟入院基本料を算定している病棟に90日を越えて入院している後期高齢者である患者であって、重度の意識障害、人工呼吸器装着、頻回の喀痰吸引等を実施している状態等にない脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者(以下、対象患者)について、後期高齢者特定入院基本料の算定対象者とし、半年間の準備期間を設け、平成20年10月1日から施行すること」になっていた。

ここに該当する通達部分は、

 平成20年度診療報酬改定において、一般病棟が本来担うべき役割を明確にするため、一般病棟入院基本料を算定している病棟に90日を超えて入院している後期高齢者である患者であって、重度の意識障害、人工呼吸器装着、頻回の喀痰吸引等を実施している状態等(基本診療料の施設基準等(平成20年3月5日厚生労働省告示第62号)別表第四第一号から第十一号の各号に掲げる状態)にない脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者(以下、「対象患者」という。)について後期高齢者特定入院基本料の算定対象患者とし、半年間の準備期間を設け、平成20年10月1日から施行することとしているところである

記事では簡潔に「重度の意識障害、人工呼吸器装着、頻回の喀痰吸引等」に記していますが、正確には「別表第四第一号から第十一号の各号に掲げる状態」とあります。この11項目を挙げてみると、

  1. 難病患者等入院診療加算を算定する患者
  2. 重症者等療養環境特別加算を算定する患者
  3. 重度の肢体不自由者(脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。)、脊髄損傷等の重度障害者(脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者を除く。)、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等
  4. 悪性新生物に対する治療(重篤な副作用があるもの等に限る。)を実施している状態
  5. 観血的動脈測定を実施している状態
  6. リハビリテーションを実施している状態(患者の入院の日から起算して180日以内に限る。)
  7. ドレーン法若しくは胸腔又は腹腔の洗浄を実施している状態
  8. 頻回に喀痰吸引・排出を実施している状態
  9. 人工呼吸器を実施している状態
  10. 人工腎臓、持続緩徐式血液濾過又は血漿交換療法を実施している状態
  11. 全身麻酔その他これに準ずる麻酔を用いる手術を実施し、当該疾病に係る治療を継続している状態(当該手術を実施した日から起算して30日までの間に限る。)

これ以外の

    脳卒中の後遺症の患者及び認知症の患者

これらの患者は90日ルールに該当するというのが、今春の後期高齢者医療制度発足に伴い改定された診療報酬の内容です。90日ルールとは、入院日数(転院があれば転院前の入院日数を合算する)が90日を越えれば入院料が

    一般病棟入院基本料 → 後期高齢者特定入院基本料

こう変る寸法です。言うまでも無く

    一般病棟入院基本料 >> 後期高齢者特定入院基本料

ここで注釈を入れておかないと誤解する人がおられると思います。正確な数字は開業医なのでウロ覚えなのですが、一般病棟の入院料も入院日数で厳しく逓減されていきます。90日までなるとかなり減っていたはずです。たとえ一般病棟入院基本料であっても、一般病棟の設備及びスタッフを支えるには足りない額とされています。一般病棟は急性期疾患を取り扱えるだけのシステムを持っており、そのシステムを維持するだけの入院料がないと破綻します。ですから後期高齢者特定入院基本料に変更されると、病院側としては赤字から大赤字に変ると考えてもらえれば良いかと思います。

病院経営は軒並み喘いでいますから、こういうディスカウントをされれば、とても患者を入院させておられなくなります。「赤字」程度は状況によっては目を瞑れても、「大赤字」となれば病院の生死に関ってきます。経済的に追い詰められた病院は患者を追い出さざるを得ない状態になると言う事です。追い出すとは非人情と感じる方もおられるとは思いますが、通達にはこうも書かれています。

一般病棟が本来担うべき役割を明確にするため

これだけじゃ、わかりにくいと思いますから翻訳すると

    この通達に該当する患者は一般病棟で診療を行うには不適切である。不適切な患者の診療を行ったペナルティとして入院料を引き下げる。ペナルティをもらいたくないのなら、とっとと不適切な患者を追い出すべし。

ここで毎度の事ながら嫌らしいのは、厚労省は真綿で首を締め上げますが、患者追い出しをさせるのはあくまでも現場の病院にさせます。自分の手は汚さず、直接の恨みや批判を買うのは病院側になる寸法です。

先ほど一般病棟ではそれに相応しい設備及びスタッフがあるとしましたが、病床は患者の病態に合わせて区分されています。

    一般病床 → 療養病床 → 老健 → 特養

本来は患者の症状に応じて上流から下流に流れていくはずですが、現実はそう簡単には流れません。理由は単純で「足りない」からです。また「足りない」から増やすという事は無く、療養病床などは大幅な削減が断行されています。老健、特養の建設も厳しく制限されています。つまり厚労省は施設での入院治療ラインを出来るだけ細くしたいと熱心に推進されています。当然の事ながら行くところがなくなってくるのですが、それだけは考えてあります。現在御執心の「在宅医療」です。「皆様、後は在宅でバラ色の医療が待ってます」と言う感じでしょうか。

この療養病床以下の施設状況はかなり地域差はあります。平均的に逼迫しているのは間違いありませんが、物理的に不可能なところも数多くあります。物理的に不可能なところは一般病棟を追い出されれば在宅医療しか選択枝が無くなります。文字通りの追い出し状態になるという事です。そんな政策が10/1付で断行される予定でした。

ところがさすがに総選挙が絡んでくると政治が動きます。特例緩和が打ち出されることになります。通達にある改正の概要には、

 対象患者のうち、平成20年9月30日現在において一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している患者又は疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者であって、当該保険医療機関が退院や転院に向けて努力をしているものについては、基本診療料の施設基準等の別表第四第十二号に該当するものとして、90日を超えても後期高齢者特定入院基本料の算定対象としないこととした。なお、各保険医療機関においては、退院支援の状況について、退院支援状況報告書を地方社会保険事務局長に毎月届け出ること。

分かり難い文章ではありますが、「基本診療料の施設基準等の別表第四第十二号」なるものが追加されました。内容は、

前各号に掲げる状態に準ずる状態にある患者(※4参照)

(※4参照)が今回の要でこれも通達から引用します。

 基本診療料の施設基準等別表第四第十二号に規定する「前各号に掲げる状態に準ずる状態にある患者」は、基本診療料の施設基準等別表第四第一号から第十一号の各号に掲げる状態に該当しない脳卒中の後遺症の患者又は認知症の患者であって、以下のいずれにも該当するものとする。なお、2.の届出は毎月行うものとし、当該診療月の翌月10日までに届け出るものとする。

  1. 平成20年9月30日現在において一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している患者又は疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者
  2. 当該保険医療機関が退院や転院に向けて努力をしており、その状況について、別紙様式27により地方社会保険事務局長に届け出ているもの

別紙様式27もリンクしている通達にあるので御参照ください。こういう書式で「退院や転院に向けて努力」している事が認められれば一般病棟基本入院料で診療してもよいと言う特例緩和措置です。勤務医の皆様にとってはまたも書類仕事が増えるのがお気の毒です。

他にも問題点を指摘したい方々は多数おられると思いますが、私が一番気になるのは、

    平成20年9月30日現在において一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している・・・(中略)・・・入院患者

ここの解釈は素直に読んで、現在(9/30まで)の入院患者に対象を限定していると考えられます。つまり平成10年10月1日以後に入院した患者には適応されないと解釈するのが妥当かと思われます。そうなると10/1以降に入院した患者にはこの特例措置は適用されず、90日経てば追い出される事になります。そうなると来年早々にも再び追い出し騒動が再燃すると考えられます。お役所文なのでこの「平成20年9月30日現在において」の取り方が別なのかもしれませんが、私にはそう読めます。

そう考えれば通達には気になる文章も書かれています。

一定期間経過後、実態の把握を行う予定であるので、各社会保険事務局においては、届出のあった退院支援状況報告書について整理をしておくこと。

ここは10/1以降に入院した患者について特例措置を適用しないとの前提で読むと意味深長です。どうも今回の特例措置はあくまでも3ヶ月程度の限定措置であると考えられます。そうしないと、10/1以後入院患者と9/30以前の入院患者で取扱いで大きな差が生じるからです。そういう不公平な扱いはどう考えても問題です。

どうにも総選挙が終わるまでの批判かわし、点数稼ぎに見えてしまうのは私だけでしょうか。

自営業自営業 2008/09/11 08:17 行き当たりばったりすぎて、国の将来が心配です…

暇人28号暇人28号 2008/09/11 08:41 この話の一番の問題点は、ここ1−2か月程度で話がコロコロ変わり、いったい本当のところはどこなのかよくわからないことだと思います。

はっきりしているのは、お役人は批判が自分に向けられないように、いかに責任を現場に押し付けようとしていることですね。でも、私ははっきり利用者の方々に説明しています。「お金を節約したいがために政府・自民党がこのような仕打ちをしています。これは私たち病院の意図したところではありません。一医療機関には政府に逆らう力はありませんのでそれに従わざるを得ません。」とね。

自民党の議員さんと官僚の皆さん、現場では利用者の方々に対して実情が知れ渡っていますよ。誤魔化したって無駄です。

それにしても、この期に及んで、マスコミや国民の多くの声として「社会保障は充実させてほしい。だけど増税はしないでほしい」という意見が大勢を占めている点には失望させられます。

暇人28号暇人28号 2008/09/11 09:03 管理人さまが指摘されていない点をもうひとつ。

90日超過の後期高齢者の場合、該当要件がなければ、医療機関に対して支払われる金額は原則として「入院基本料一日9270円」のみです。どのような検査・治療をしようと保険機関並びに利用者にその代金を求めることもできません。まあ、これに対しても少しは抜け道があるのですが、実質的にはないに等しいです。ちょっとした検査・治療をすれば材料費だけでたちまち数十万円になることを考えると、このような患者さんを入院させれば医療機関はタダ同然で診療するばかりか、何かあれば完璧な治療を要求され、多額の費用を病院が負担しなければならず、治療せず患者さんが死亡すれば多額の損害賠償や刑事訴追に発展します。そして、無理に退院させたら病院が社会的にバッシングされます。

何かおかしくありませんか?

by-standerby-stander 2008/09/11 09:40 >(前略)つまり平成10年10月1日以後に入院した患者には適応されないと解釈するのが妥当かと思われます。

誤読かもしれませんが、件の通達は
・対象患者のうち、
 ・平成20年9月30日現在において一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している患者(A)
   又は
 ・疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者(B)
   であって、(かつ)
 ・当該保険医療機関が退院や転院に向けて努力をしているもの

と理解しました。

両者はそれぞれ異なる範囲の対象(患者)を指すはずですが、「9月30日現在…」のくだりが両方の対象にかかるとすると、「新規入院」の意味がわからなくなりますし、A⊃Bとなってしまい分ける意味がなくなります。

10月1日以降の入院患者に関しては、一般病床への当初からの入院ではなかった場合(院内療養・精神病床からの転入など)又は 新規入院でない場合(同一疾患での再入院)には、90日で実質「追い出せ」ということなのではないでしょうか。

私のほうも自信がないのですが…

YosyanYosyan 2008/09/11 10:42 by-stander様

私も何回か読みなおしたのですが、どうにも判断がつきにくく、私が解釈したのは

 ・一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している患者

→これは転院とか入退院があっても90日カウント続行中の患者と考え、

 ・疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者

→これは最初から同じ病院に入院している患者と解釈しました。

もちろんby-stander様の解釈も十分妥当性があり、

>一般病床への当初からの入院ではなかった場合(院内療養・精神病床からの転入など)又は 新規入院でない場合(同一疾患での再入院)には、90日で実質「追い出せ」

これでも良いとは思うのですが、「同一疾患での再入院」も9/30時点で入院していた患者は特例措置は適用され、10/1に再入院したものは特例措置から除外されます。新規入院患者はともかく、入退院を繰り返すタイプの患者については、特例措置の適用は9/30に入院しているか否かが境目になります。

それと10/1以降で一時退院したらこれも特例措置が適用されない可能性も出てきます。ここの解釈も微妙で、9/30時点で入院していたら一時退院をしても特例措置は適用されるとの解釈も可能です。

ごめんなさい、お役所文の解釈は私も苦手です。

暇人28号暇人28号 2008/09/11 11:50 by-stander様:
管理人さま:

> ・疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者

>→これは最初から同じ病院に入院している患者と解釈しました。


当院でこの件に詳しい事務の方に確認しましたが、これはこの通りの解釈でいいようです。要は、発症時他の医療機関で入院治療後、慢性期病院に転院させてから90日以上経過すると入院基本料の減額+包括化するぞ、という意味です。

とするとひとつ疑問なのですが、片方では「退院・転院に向けて努力しろ」という割には、転院先に対しては「引き受けてもいいけど、その分のお金は出さないよ」と言っているわけです。事実上、初期治療をした医療機関でずっと入院させるか、あるいは自宅・老健・特養に退院させろ、と言っているに等しいです。3か月おきの渡り鳥ができるのかどうかは微妙です。確か通算180日(6か月)の縛りがあったと思いますので。

いずれにしても、国は「脳梗塞患者は3カ月で病院から放り出せ。それが出来なければお前ら医療機関の責任だからな(−−メ)」と言っているものと受け取って差支えないか、と思います。

そのくせして、法律を通した議員さんは、自分の家族をなんとか医療機関に押し込めたくて必死になっています。自分たちが模範を示すべきなのに.....

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http://www.cabrain.net/news/article/newsId/17993.html
■これが日本の民主主義か
安藤高朗・日本慢性期医療協会副会長

しかし、現在は議員の先生などから「(家族が)急性期から追い出されてしまい、家で見られないから最後まで見てくれるか」「リハビリテーションに期限があることは知っているが、期限が切れてもやってもらえないか」と相談された。やはり本音と建前があるということではないのか。
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こんたこんた 2008/09/11 13:52 この記事に関するエントリがどなたかのblogに立った時

全国で3000人程度を想定している
予想以上に多数に上った時は早急に見直す

の文言があったように思うのですが

こんたこんた 2008/09/11 13:57 ありました
http://befriends.biglobe.ne.jp/News/society/20080827/Cabrain_17904.html

以下 引用

厚労省は、来年3月末までに医療機関から提出される「退院支援状況報告書」の数を3000−4000件と予想しており、同報告書の記載内容などを併せ、「想定の範囲を超えた」と判断した場合には、来年4月に正式に見直すこともあるという。

TOMTOM 2008/09/11 14:04  朝三暮四の故事は皆様ご存知と思います。これが選挙対策になる、という事は、国民って猿なんですね。俺らは猿に、費用が高いだの丁寧でないだの、うまくいかなきゃ金取ってやるだの言われてるんですね。医者って何だろう。
 昨日クダまいた私ですが、「高齢者の医療費をもう現役世代で支えられない」事実があって、その解決として「必要だから」始めた制度なんじゃなかったの? 必要はどこに行ったの? (昨日も書きましたが、後期高齢者制度について、私自身は老人にも負担を求めるのは是だがこのエントリの件などでは否の立場です)

以下は今月に入ってからまだ10日で、次々打ち出される“特例”たちです。ソースが全て非朝日・非毎日なのはご愛敬。

高額療養費制度に特例、「75歳」の負担増を解消…与党方針
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20080910-OYT8T00249.htm

後期高齢者医療制度の誕生月問題、特例を設置へ
http://www.yomiuri.co.jp/politics/news/20080909-OYT1T00611.htm

後期医療、「1割負担」据え置きへ
http://www.yomiuri.co.jp/iryou/news/kaigo_news/20080909-OYT8T00231.htm

 じゃやめろよ。単純にそう思います。

imapiimapi 2008/09/11 14:55 国民の意識が「税金は取られるもの」のままでは如何ともしがたいように思いますね。
御上(政府)≒搾取する側≠国民≒搾取される側、の強固な幻想を抱いたままでは、どのような政策を実施しても「我々は被害者だ!」から抜け出すことはできないんじゃないでしょうか。

社会保険庁の件でも考えましたが、主権在民という概念が血肉になっていないから、(国民が)行政に対して監査して正しく動いてるか確認する必要がある、という意識が発生しないのかな、とも思います。まぁ、こちらの場合は「任せたんだから信じてるよ」という楽天的性善説に基づいてのものかもしれませんが…

元外科医元外科医 2008/09/11 16:38 http://d.hatena.ne.jp/zundamoon07/20080506
財源問題は議論したくはないのですが、金を出さずに良い医療は受けれないと言うことは真実です。

BugsyBugsy 2008/09/11 17:54 この間地元議員の有力後援者の家族と思しき年寄りが入院しました。
その議員が見舞いに来て 廊下でポロッと言う事には「自分が粘って3ヶ月以上入院させるから、それ以降は医療費が安くなります。」 廊下にバナナの皮を撒いてやろうかと思いました。

以前Yosyan様が
一般病床 → 療養病床 → 老健 → 特養
というのを川の流れに喩えていらっしゃいました。
実際ご臨終に当たって 心不全でも、腎不全でも 重症感染症でも色んな病名の元に 鮭のごとく川を溯って来られます。
結局差額ベッドを使ってもらうしかペイ出来ないのです。しかしそれも限界かな。

YosyanYosyan 2008/09/11 18:04 Bugsy様

どうも先日の厚労省老健局長宮島俊彦氏が行なったとされる発言が連動している様な気がします。

 >「療養病床では病状が急変すると一般病床に送るという。それで病院なのか。病院という名前はやめてほしい」

90日ルール下では鮭の溯上ルートが断ち切られますから、心不全でも、腎不全でも 重症感染症でも療養病床ですべてよろしくと言うことかと考えられます。一般病床にとっては歓迎かもしれませんが、人員も設備も乏しい療養病床は地獄と化すと言う事かと思われます。

DackDack 2008/09/11 21:25 某大学病院で退院支援をしています社会福祉士です。
いつも通りすがりのみだったのですが・・・

>この通達に該当する患者は一般病棟で診療を行うには不適切である。不適切な患者の診療を行ったペナルティとして入院料を引き下げる。ペナルティをもらいたくないのなら、とっとと不適切な患者を追い出すべし。

大学病院なので、治療が終わったところで未だ急性期という患者がたくさんいます。
多分うちから転院したら、お亡くなりになるだろうな、と思いつつDPCの流れ通り退院を支援します。(支援って言葉もイヤらしいですが)
在宅って言っても、介護者は足りない、ケアマネは医療のことが分からない、老健はHOT程度で受け入れ不可、特養は200〜300人待ち・・・じゃあどうしろと。
患者からは追い出し係扱いをされますし、不適切な患者だからこそ、どこの病院も受け入れられない。
ペナルティで経営はガタガタ…と言った状況です。

厚労省から一度、急性期、維持期病院について、国民に周知なさる努力でもなさっていただけないかと常々考えています。今はギリギリですが、この後の高齢化の波が怖くて仕方ありません。

ここりんここりん 2008/09/11 22:00 >一般病床 → 療養病床 → 老健 → 特養
>実際ご臨終に当たって 心不全でも、腎不全でも 重症感染症でも色んな病名の元に 鮭>のごとく川を溯って来られます

笑ってしまいました☆

Dack様
>この後の高齢化の波が怖くて仕方ありません。
本当に怖いです。これから、ですよね。
訪問介護のヘルパーですら、人員不足。最近は、ことごとく断られる始末です。

お弟子お弟子 2008/09/12 05:25  で、時間も労力もそういったところに取られるんで、病状の説明やちょっとした悩み相談などの時間もどんどん削られ、顧客満足度がより下がるという。。。
 三次救急から癌のお看取りよろしく、って時々患者送られてきますが、もうちょっと説明してあげたら?っての目立ちますね。まぁその病院だけなのか、最近の若手がこういった教育を受ける時間すらないのか(上が下に指導する時間とれないってのもわからないではないですが、教育の優先順位どうしてるんだろ?)。。。

AnybodyAnybody 2008/09/12 13:00 >一般病床 → 療養病床 → 老健 → 特養
>実際ご臨終に当たって 心不全でも、腎不全でも 重症感染症でも色んな病名の元に 鮭>のごとく川を溯って来られます

本当に面白い
私も笑ってしまいました☆

実は私、一般病床に勤務しながら下流の方でもバイトしてるんですよね。
肺炎になって十分治せそうだったけど、マルメで施設負担になっちゃうからと懇願され、川を遡らせてしまいました。ところが、翌日びっくり。何とその鮭がウチの病院のベッドに並んでました。

暇人28号暇人28号 2008/09/17 09:54 数日前のエントリーですが、あえて書かせていただきます。

昨日これに対する院内の会議がありましたが、おそらく脳梗塞の方の多くにはこの90日超過に対する特例が適用されないようです。その肝はここです。

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平成20年9月30日現在において一般病棟入院基本料を算定している病棟に入院している患者又は疾病発症当初から当該一般病棟入院基本料を算定する病棟に入院している新規入院患者
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脳梗塞で長期入院を余儀なくされている患者さんの多くは現在「障害者施設」「障害者特別加算」を算定している医療機関に入院しています。その医療機関の多くは現在一般病棟入院基本料を算定していません。算定するのは10月1日からです。

つまり、ほとんどの長期入院脳梗塞患者さんはこの特例を受けることができないのです。

というわけで、「脳梗塞患者さんは救済しますよ〜」という表向きのポーズは取ったものの、実際には以前の方針と全く変わらず、脳梗塞患者さんは9月30日いっぱいで病院から追い出される運命にあるのでした。

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