新小児科医のつぶやき

2006-12-18 千葉亀田事件

先に感想を書くのは順序が逆なんですが、この事件の問題点は医学的には訴訟で争っている点ではないような気がします。それが医学的には焦点でないところが訴訟では争点となり、なおかつ被告である医療側が敗訴になっているのが特徴だと考えます。まず報道記事を掲載します。

2006.9.12付 共同通信記事より

亀田総合病院に賠償命令 処置ミス認定、約8200万

千葉県鴨川市の亀田総合病院(亀田信介(かめだ・しんすけ)院長)でぜんそく治療を受けていた高校2年の二男=当時(17)=が出血性ショックで死亡したのは処置のミスが 原因として、両親が約8800万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、千葉地裁は11日、病院側に約8200万円の支払いを命じた。

判決理由で小磯武男(こいそ・たけお)裁判長は「カテーテル挿入時に血管を傷つけた過失が大量の出血をもたらした」と死亡と処置ミスとの因果関係を認めた。

病院側は「血管損傷の事実はない。死因はぜんそく薬の成分『テオフィリン』によるショック症状などだ」と反論していた。

判決によると、二男は2001年1月1日未明、吐き気などを訴え受診。ぜんそく治療で病院から処方されていたテオフィリンの血中濃度が高いことが判明。処置の過程で医師が 脚の付け根にカテーテルを挿入した際、動脈や静脈を傷つけたため、後腹膜腔から大量に出血。二男は同日夜、死亡した。

亀田院長は「強い憤りを感じており、ただちに控訴する」とコメントしている。

亀田総合病院は電子カルテシステムの本格運用をいち早く導入するなど先進的な医療施設として知られ、浅田次郎(あさだ・じろう)氏の小説「天国までの百マイル」のモデルと される。

これだけでは良く分からないのですが、千葉地裁の判決文がありますので、ここから分析していきます。判決は平成18年09月11日付で平成15(ワ)202損害賠償請求事件となっています。ちなみにこの判決文は非常に読みやすくて、その点は追いかけていくのに便利でした。

まず事件の概要として争点を簡潔にまとめてあります。

本件は,嘔吐等の症状を訴えて被告の開設する病院を受診し,血液吸着療法,輸血等の治療を受けた患者が,受診から約17時間後に死亡したのは,々涯展悩泙了藩冓法を誤った過失,▲テーテル挿入の際に,血管を損傷した過失,ヘパリン5000単位を投与した過失,そ亰譴紡个垢觧澤豼蔀屬鯊佞辰寝畆此きヅ切な輸血を怠った過失によるものであるなどと主張して,死亡した患者の両親が,被告に対し,不法行為又は債務不履行に基づき,損害賠償を請求した事案である。

そのままでも十分意味は分かりますが、争点を列挙しておきます。後の判決文ともあわせて

  1. 抗凝固剤の使用方法を誤った過失
  2. カテーテル挿入の際に,血管を損傷した過失
  3. ヘパリン5000単位を投与した過失
  4. 出血に対する止血措置を怠った過失
  5. 適切な輸血を怠った過失
  6. 因果関係の有無
  7. 損害額

以上の争点を順番に判決文は判断しています。前提事実として事件の経過がまず書かれています。

  • 当事者等

    1. 被告は,A病院を開設する医療法人である。
    2. 原告B及び原告C(以下「原告ら」という。)は,平成13年1月1日にA病院を受診し,治療を受けた後に死亡したD(昭和58年9月17日生,当時17歳。)の両親である。

  • 事実経過(特に断りのない限り,平成13年中の出来事である。)

    1. Dは,従前から喘息の治療のためA病院に入通院しており,テオロングの処方を受けていた。
    2. Dは,1月1日午前1時ころ,テオロングを服用した直後に嘔吐等の症状を訴え,同日午前4時30分ころ,A病院を受診して,E医師の診察を受けた。E医師が血中テオフィリン濃度の検査を実施したところ,103.50μg/mlとの高値であった。
    3. 被告は,Dの症状の原因につき,テオフィリン中毒と判断し,同日午後2時23分ころから,抗凝固剤としてフサンを用いて血液吸着療法を実施したが,約27分後に回路内で血液凝固を起こした。
    4. 被告は,同日午後3時40分ころ,抗凝固剤をヘパリン1000単位に変更して,血液吸着療法を実施したが,約20分後に再度,回路内で血液凝固を起こした。
    5. Dは,同日午後4時20分ころ及び午後4時40分ころ,全身性硬直痙攣発作を起こした。
    6. 被告が,同日午後4時45分ころ,中心静脈ラインを確保するために, Dの右鼠径部にカテーテルを挿入したところ,シリンジ内で凝血塊ができた。また,その数分後から,血尿が出現した。
    7. 被告は,肺塞栓の可能性を考え,同日午後5時10分ころ,Dに対し,ヘパリン5000単位を投与した。
    8. 被告は,同日午後6時40分ころ,血圧が低下したため,DをICUに収容し,治療と並行して,輸血のためのクロスマッチ(交差適合試験)を行ったが,結論が出なかった。
    9. 同日午後8時35分ころ,Dの血液中のヘモグロビン値が2.9に低下したため,被告は,同日午後8時37分ころ,人赤血球濃厚液(MAP)の輸血を開始し,合計24単位を輸血した。
    10. 被告は,同日午後8時40分ころ,Dの心拍が低下したため,心臓マッサージ,ボスミン,キシロカインの投与等の治療を行ったが,Dは,同日午後9時28分に,死亡が確認された。死亡診断書では,死因は出血性ショックによる肺出血とされたが,後の剖検の結果では,テオフィリン中毒による急性左室不全並びに出血性ショックとされた。

これもまたわかりやすく整理されているのですが、医師としてまず気になるのはどうしてこれほどのテオフィリン中毒が起こったかです。一般の方々のために補足説明をしておくと、テオロングという薬剤の成分がテオフィリンです。もちろん気管支喘息の治療に使う薬剤です。テオフィリンは体の中に有効な濃度を保たせる事によって効果を発揮する薬剤であり、その値は5〜20μg/mlとされており、20μg/mlを越えると中毒症状の危険性が増すとされています。今回の事件では103.50μg/mlとなっており、途轍もない高濃度すなわち中毒状態と言えます。

テオフィリンの血中濃度の上昇の仕方は個人差がありますが、正常値の5倍まで上昇する事はそうそうありません。もちろんテオフィリンを投与する時には血中濃度をモニタリングしながら行なうものですし、通常量でここまでの高濃度を示す事はまずありえないと言っても過言ではないと考えます。また患者は「従前から喘息の治療のためA病院に入通院しており,テオロングの処方を受けていた。」との記述があるとおり、何度かテオフィリンの血中濃度はチェックされていたと考えるのが妥当であり、事件の舞台となった亀田総合病院はそういう事を手抜かりする病院と思えません。

ちなみにテオロングの中毒症状としては発売元のエーザイのHPにこう書かれています。

    テオフィリン血中濃度が高値になると、血中濃度の上昇に伴い、消化器症状(特に悪心、嘔吐)や精神神経症状(頭痛、不眠、不安、興奮、痙攣、せん妄、意識障害、昏睡等)、心・血管症状(頻脈、心室頻拍、心房細動、血圧低下等)、低カリウム血症その他の電解質異常、呼吸促進、横紋筋融解症等の中毒症状が発現しやすくなる。なお、軽微な症状から順次発現することなしに重篤な症状が発現することがある。

詳しい資料が手許にないのですが、40μg/ml以上の中毒になると心停止を起こす可能性がある重篤な中毒とされています。そういう点からもこの事件での患者のテオフィリン濃度103.50μg/mlがいかに高いかが御理解頂けるかと思います。医師としては当然どうしてこれほどのテオフィリン中毒が、それも入院治療まで行なっていた患者に発生したかに関心が寄せられます。

こういう時にもっとも可能性が高いのは患者の過量服用だとされています。もちろん担当医の不注意があった可能性もゼロではありません。しかしその点についてはまったく訴訟では触れられていません。訴訟は極めて重篤なテオフィリン中毒が発生したところから始まり、なぜ重篤なテオフィリン中毒が発症したかについては沈黙しています。医学的とまで言いませんが、私的にはこの点は非常に重要だと考えるのですが、重篤なテオフィリン中毒の治療内容について判決文は進みます。

争点は上記した通りなのですが、判決文は嬉しい事に争点を一つづつ説明してくれてますので、それに沿って私も進みます。

争点1 抗凝固剤の使用方法を誤った過失の有無

(原告らの主張)

    本件で行われた血液吸着療法においては,フサンは使用禁忌であるにもかかわらず,被告は,これを使用した。また,ヘパリンを使用する場合は,2000単位ないし3000単位を開始時に使用すべきであるにもかかわらず,1000単位しか使用しなかった。

(被告の主張)

    フサンは吸着されやすいため,凝固に注意しながら使用する必要があるものの,使用自体が禁忌とされているわけではない。ヘパリンについても,文献等では,開始時に2000単位ないし4000単位を投与するとされているものの,上記投与量は患者の状態により異なる上,本件では2回目の実施であったことも考慮すれば,1000単位の投与にとどまったことが不適切であったとはいえない。

(判決)

  1. この点についての3名の鑑定人による複数鑑定(討議方式)の結果(補充鑑定を含む。以下同じ。)は,以下のとおりである。

    1. 本件での血液吸着療法において,フサンを使用しても,回路内の抗凝固作用を示さないから,その使用は必ずしも適切であったとはいえないが,患者の生命予後に影響を及ぼすものでもないから,禁忌であったとはいえない。また,ヘパリンの投与量も不十分であった可能性が高いが,患者の出血傾向,出血性病変の有無が不明な状態では,可能な限り少量から使用したことはやむを得なかった。
    2. 体外循環維持の回路内血液凝固の際,当初から患者血液自体に過凝固,血栓形成傾向を認めることはあるが,強制的に返血を試みない限り,患者生理に影響することは通常考え難い。

  2. これに対し,G医師作成の意見書(甲B11,以下「G意見書」という。)の意見は,以下のとおりである。

    1. 活性炭療法においては,フサンはほぼ100パーセント活性炭に吸着され,抗凝固剤としての役割を果たさないから,使用は禁忌とされており,このことは文献(甲B7・8頁)にも明記されている。また,ヘパリンは,開始時に2000ないし3000単位を使用するよう指示されているにもかかわらず,被告は,1000単位しか使用しなかったのであるから,抗凝固剤の使用方法に誤りがあった。
    2. 前記のとおり,抗凝固剤の使用方法に誤りがあった結果,回路内での血液凝固系の活性化と血栓形成,消費性凝固障害を生じ,出血を招いた。

  3. そこで検討すると,本件において,フサンの使用が,回路内の抗凝固作用の観点からは無意味であったことについては,複数鑑定及びG意見書が一致して認めている。さらに,G意見書は,文献(甲B7・8頁)の記載からすれば,フサンの使用は禁忌であったとしているが,同文献の記載部分は,活性炭療法においては,フサンはほぼ100パーセント活性炭に吸着されるため,抗凝固剤として効果がないことを示すにとどまり,これにより何らかの悪影響を生じるとの趣旨を含むものとは解されないから,フサンの使用が禁忌であったとまでは認めることができない。また,ヘパリンの使用について,G意見書は,同文献上,血漿交換療法開始時におけるヘパリンの投与量が2000ないし3000単位とされていることを指摘するものの,同文献には,「患者の血液凝固系の状態に応じて投与方法は医師の指示に従って決定して下さい。」との付記がされていることからすれば,上記投与量は絶対的基準ではないものと解される。したがって,患者の出血傾向,出血性病変の有無が不明であったことを理由に,可能な限り少量から使用したことはやむを得なかったとした複数鑑定の結論を覆すものではないというべきであるから,ヘパリンの使用量が不適切であったと認めることもできない。よって,被告に,抗凝固剤の使用方法を誤った過失があったと認めることはできない。

  4. したがって,この点についての原告らの主張は,採用することができない。

血液吸着療法についてはほとんどやった事がないので詳しい事は言えないのですが、争点はフサンの使用とヘパリンの投与量であることだけはわかります。これについては判決では医師の裁量の範囲内と判断していると解釈すれば良いようです。

争点2 カテーテル挿入の際に,血管を損傷した過失の有無

(原告らの主張)

  1. Dは,抗凝固剤であるヘパリンの投与を受けており,出血すれば止血が困難な状態であったのだから,被告は,Dの鼠径部にカテーテルを挿入するに当たり,挿入操作を慎重に行うべきであったにもかかわらず,これを誤り,血管を損傷して,出血を招いた。
  2. 仮に痙攣があったのであれば,抗痙攣薬の投与により鎮静してから,カテーテルを挿入すべきであった。

(被告の主張)

  1. 被告が,カテーテル挿入の際に,Dのいずれかの部位の血管を損傷したとの事実はない。仮に,何らかの損傷があったとしても,本件のように間欠的に全身性の痙攣を起こしている状態で大腿静脈にカテーテルを挿入する場合,留置後に,カテーテルの尖端により偶発的に血管を損傷するのはやむを得ないことであるから,被告に過失があったとはいえない。
  2. カテーテル挿入以前に相当量の抗痙攣薬が投与されていたこと,抗痙攣薬には血圧低下等の副作用があることを考慮すれば,カテーテル挿入時点で,抗痙攣薬を追加投与することは適切ではなかった。

(判決)

  1. この点についての複数鑑定の結果は,以下のとおりである。

    1. CT画像及び腹部単純写真において,カテーテルが右大腿静脈及び下大腿静脈内に認められないこと
    2. CT画像において,カテーテルを中心に血腫の形成が認められること
    3. 造影後のCT画像において,カテーテル周囲の血腫内に造影剤の血管外漏出が認められており,出血が疑われること
    4. カテーテル挿入後に,肉眼的血尿,ヘモグロビン値の低下,代謝性アシドーシス等が出現していることからすれば,カテーテル挿入時の手技等に不適切な点があったため,穿刺の際に動脈を損傷し,また,穿刺部位より約3cm頭側で静脈を損傷し,静脈外に留置されている可能性が高い。

  2. これに対し,H医師作成の意見書(乙B13,以下「H意見書」という。)の意見は,以下のとおりである。

    1. CT画像上,一見すると,カテーテルが静脈外に留置されているかのように見えるものの,パーシャルボリューム効果(単位体積中に吸収値を異にする複数の物質が含まれている場合に,その内容物が占める割合に応じて,CT画像上で表現される吸収値が変化し,その結果,組織の辺縁が不明瞭になる現象)及びビームハードニング(連続X線が物質を通過する際,低エネルギーの方がより多く吸収され,結果的にエネルギーピークが高い方に移動することにより,異常画像が発生する現象)を考慮すれば,直ちに静脈外に あると判断することはできず,仮にカテーテルが静脈外に出ていたのであれば,カテーテルから注入された液体が漏出したはずであるにもかかわらず,剖検の際に,このような事実は確認されていないこと等の事情を考慮すれば,カテーテルの先端は,下大静脈内にあったと考えるほかないこと
    2. 血腫は様々な方向に広がるため,カテーテルを中心に血腫が存在することをもって,当該部位から出血があったものと認めることはできず,膀胱周囲の後腹膜付近に,新しい出血に一致する血管外の造影剤の溜まりがあることからすれば,出血部位は上記部位であったと考えられること
    3. カテーテルから造影剤が直接漏出した場合,原液のまま漏出することになり,この場合,ハレーションを引く程の高信号が認められるはずであることからすれば,本件CT画像で見られた造影剤は,カテーテルから直接漏出したものではなく,肺や心臓を通って希釈されたものであると考えるのが整合的であること等の事情を総合すれば,複数鑑定の示す根拠はいずれも合理性を欠いており,カテーテルによる静脈損傷等があったとは考えられない。

  3. 以上のとおり,複数鑑定とH意見書は,CT画像の読影方法に関し,複数の点において一致していないので,以下に検討する。

    1. i)の点につき,複数鑑定は,CT画像上,カテーテルが右大腿静脈及び下大腿静脈内に認められないことから,カテーテル挿入時に血管損傷が生じたとの結論を導いているのに対し,H意見書は,CT画像上,カテーテルが静脈外にあるかのように見えるものの,パーシャルボリューム効果及びビームハードニングを考慮すれば,直ちに静脈外にあるものと断定することはできず,剖検時に,漏出した液体が認められなかったことを考慮すれば,むしろ,静脈内にあったと考えるのが妥当であるとしている。

      そこで検討すると,CTの構造上,パーシャルボリューム効果,ビームハードニング等による偽像が発生する可能性があるとの一般的知見は認められるものの,これが本件のCT画像について,具体的にいかなる影響を及ぼしたかはH意見書によっても明らかではないこと,複数鑑定は,カテーテルが穿刺部では静脈内にあるが,より頭側のスライスでは大腿静脈の腹側に,さらに頭側のスライスでは大腿静脈の左側に位置しているとするなど具体的かつ説得的であること,このような判断は,ハレーションを考慮してもなお,穿刺部位より約3cm頭側で静脈を損傷し,カテーテルが静脈外に留置されている可能性が高いとするものであって,CTの構造上生じ得る 誤差を考慮した上での結論であると解されること等の事情を総合すれば,CT画像上の所見としては,カテーテルが静脈外に留置されている可能性が高いというべきである。

      また,剖検の際に漏出した液体の存在は確認されていないものの,Dについては,鼠径部のほか,右橈骨静脈にもルート確保がされており,いずれから,どの程度の量の輸注がされたかについては明らかではないこと,剖検時点は,カテーテルからの液体の漏出は特段考慮されていなかったと考えられるから,漏出が存在しなかったと断定することはできないこと等の事情を考慮すれば,上記事実から直ちに,カテーテルが静脈外に出ていたとの事実を覆すことはできないというべきである。
    2. さらに,H意見書のii)の点について,血腫が様々な方向に広がる場合があるとしても,カテーテルの中心に血腫が存在することは,出血部位がその付近であることを推認させる事実であることは否定できないこと,iii)の点について,造影剤がいずれの部位から投与されたかは明らかではない上,本件のCT画像が,カテーテルから造影剤が直接漏出した場合の所見と矛盾するものであることを裏付けるに足りる的確な証拠はないことに加え,カテーテル挿入以前から,Dに凝固異常が生じていたとしても,肉眼的血尿等が生じたのは,カテーテル挿入の直後であったとの時間的経過からすれば,カテーテルによる血管損傷を推認させる事実であることは否定できないこと,研修医として本件診療に関与していたI医師が,剖検時の記録(乙A1・8頁)において,「小骨盤に大きな出血塊があり,右鼠径部からのWルーメン挿入時,血管を損傷したことによる出血であろう」と記載していること(なお,証人Fは,上記記載は,I医師が勝手に書いたものである旨証言するが,研修医が,医療記録に,自己の判断を他の医師に無断で記載することは考え難いから,上記証言は,直ちに信用することができないといわざるを得ない。)等の諸事情を総合すれば,Dの鼠径部に挿入されたカテーテルの先端が,静脈に入った後,血管を損傷して,静脈外に留置されたものと認めるのが相当であって,上記認定を覆すに足りる証 拠はない。
    3. そして,一旦はカテーテルを正常に静脈内に留置したにもかかわらず,痙攣等により移動して血管を損傷するということは,通常考え難いというべきであるから(被告は,構造上このような事態もあり得る旨を主張するようであるが,その具体的機序については何ら主張がない上,カテーテル留置後血尿ないし血腫が生じるまでの間に,痙攣が起きたことを認めるに足りる証拠もないから,被告の主張は採用することができない。),被告には,カテーテルを適切に挿入しなかったために血管を損傷するに至った点において, 過失があったといわざるを得ない。
    4. したがって,この点についての原告らの主張には理由がある。
 何と言っても争点になっているCTの現物がありませんので、カテが画像上でどう見えていたかの解釈は想像に頼るしかありません。おそらく「穿刺部位より約3cm頭側」にあるように見えるのだけは確からしく、これが血管損傷の証拠として最終的に採用された事だけは分かります。

 どうやらH意見書と言うのが被告側の意見書らしく、個人的には「仮にカテーテルが静脈外に出ていたのであれば,カテーテルから注入された液体が漏出したはずであるにもかかわらず,剖検の際に,このような事実は確認されていない」はある程度注目しても良い意見かと思いましたが、判決では「剖検時点は,カテーテルからの液体の漏出は特段考慮されていなかったと考えられる」とあっさり退けられています。

 またパーシャルボリューム効果とかビームハードニングに関しては私は全くお手上げです。これについては誰か詳しい方の補足コメントを期待します。

 もう一つ「研修医として本件診療に関与していたI医師が,剖検時の記録(乙A1・8頁)において,「小骨盤に大きな出血塊があり,右鼠径部からのWルーメン挿入時,血管を損傷したことによる出血であろう」と記載していること」をかなり重視しているとも感じられ、「証人Fは,上記記載は,I医師が勝手に書いたものである旨証言」との主張を「研修医が,医療記録に,自己の判断を他の医師に無断で記載することは考え難いから,上記証言は,直ちに信用することができないといわざるを得ない。」とまでの重きを置いていますので、研修医の指導も注意が必要である事がわかります。

 結構長い考察が行なわれていますが、結局のところCT上で「穿刺部位より約3cm頭側」に見えたことが決め手になり被告の責任が認められたと解釈できそうです。

 この後争点3〜5は飛んで、判決文は争点6になっていますので、私もそれに沿うことにします。
争点6 因果関係の有無 (原告らの主張)
  1. Dは,血液吸着療法における2度の血液凝固により凝固因子を大量に消費し,凝固障害を引き起こした上,持続的な血尿の流出,カテーテル挿入時の血管損傷及びその他の部位からの出血により,4000ないし5000ccの大量出血を来たし,出血性ショックから心停止に陥り,死亡したのであるから,被告の各過失とDの死亡との間には,因果関係が認められる。
  2. テオフィリン中毒が,血液凝固作用等を含む人体の生理にいかなる影響を与えるかは不明であり,出血とテオフィリン中毒とを結びつける論拠はないから,テオフィリン中毒がDの死亡に影響を与えたとは考え難い。そもそも,A病院におけるテオフィリン検査の結果は,誤検査としか考えられず,Dがテオフィリン中毒であったか否かも疑わしい。
(被告の主張)
  1. Dの体重が53.8kgであったことからすれば,同人の全血液量は約3700ccであるから,4000ないし5000ccの出血が生じることはあり得ない。輸血開始以前にも,アルブミンの投与等により,Dの血圧は70ないし80mmHg程度に維持されていたのであり,この程度の血圧低下により,短時間に多臓器に機能不全が生じることは考え難いから,同人の死因は,出血性ショックではない。
  2. Dは,血中テオフィリン濃度が致死量を超えていた(1回目測定時103.50μg/ml,2回目測定時62.88μg/ml)のであるから,主たる死因は,

    1. テオフィリンによる脳血管の収縮により生じた脳虚血に起因する中枢性ショック
    2. テオフィリンの心筋毒性により生じた肺水腫に起因する心不全
    3. テオフィリンによる血管拡張による循環量の減少に起因するショックのいずれか(肺のうっ血が主な病理所見であることから すれば,上記2.の可能性が高い。)又はこれらが複合的に発生したことによるものであったと考えられる
したがって,Dに仮に出血性ショックがあったとしても,上記症状と複合的に発生したものであるから,原告の主張する各過失と,Dの死亡との間には因果関係がない。
 判決文を読む前に原告、被告双方の主張をまとめると、被告側は重篤なテオフィリン中毒による死亡と主張しています。一方で原告側はテオフィリン中毒での死亡ではなく、血液吸着療法での過誤、さらにはテオフィリン血中濃度検査に対し「そもそも,A病院におけるテオフィリン検査の結果は,誤検査としか考えられず,Dがテオフィリン中毒であったか否かも疑わしい。」として、テオフィリン中毒の存在を否定し、不必要で血液吸着療法施行自体を疑問視しているように読み取れます。

 ではこの部分の判決文です。
  1. Dの死因について

    この点につき,被告は,

    1. テオフィリンによる脳血管の収縮により生じた脳虚血に起因する中枢性ショック
    2. テオフィリンの心筋毒性により生じた肺水腫に起因する心不全
    3. テオフィリンによる血管拡張による循環量の減少に起因するショックのいずれか又はこれらが複合的に発生したことにより 心不全に陥ったものであり,仮に出血性ショックがあったとしても,大きな影響はなかった旨を主張する。

    しかしながら,A病院において剖検を担当した証人Fが,明確に,テオフィリンの心筋毒性により心筋損傷を生じて,急性左室不全に陥ったとの機序を認めるに足りる所見はなく,死因は出血性ショックであった旨証言していること,J医師作成のテオフィリン中毒に関する意見書(乙B14,以下「J意見書」という。)は,本件でDに見られた症状が,いずれもテオフィリン中毒により生じたものであるとの説明が可能であるとするにとどまり,Dが死亡した具体的機序については何ら言及していないこと,Dの出血量は少なくとも2000ccを超えており(証人F複数鑑定の結果),同人の体重から推定される循環血液量を考慮した場合,出血性ショックを生じ得る程度の出血があったものと考えられること,死亡診断書作成時点では,出血性ショックとの診断がされていたこと(乙A1・ 56頁)等の事情を総合すれば,Dの死因は,出血性ショックであったと認めるのが相当である。
  2. 出血性ショックの原因について

    1. この点についての複数鑑定の結果は,以下のとおりである。

      1. 血管損傷による急性出血があれば,大量の凝固因子,血小板の消費を引き起こし,血液凝固障害に影響を与えるとともに,腹腔内大出血と血尿を生じ,出血性ショック,重症代謝性アシドーシスから,肺出血,多臓器不全へと進展し,死亡した可能性がある。
      2. 文献において,テオフィリン中毒により出血傾向又は血液凝固障害を生じた例は報告されていないこと,剖検において認められた出血が,後腹膜腔,腹腔内,膀胱周囲に限局していることからすれば,テオフィリン中毒は,出血の原因及び程度に影響を与えていない。

    2. これに対し,H意見書及びF証言を総合すると,概要,以下のとおりである。

      1. 仮に血管損傷があったとしても,カテーテルが留置されたままの状態であれば,カテーテルにより穴が塞がれるため,出血性ショックに至る程度の出血を生じることは考え難い。
      2. 1.のとおり,血管が破綻したことによる出血が生じていないとすれば,Dの出血の原因は,凝固異常と考えられるところ,その原因は,テオフィリン中毒以外に考え難い。

    3. そこで検討すると,前記認定事実によれば,A病院入院中の2回の検査において,Dの血中テオフィリン濃度は,1回目が103.50μg/ml,2回目が62.88μg/mlとの結果であったことが認められるところ(なお,原告らは,上記検査結果は誤りである旨を主張するが,血中テオフィリン濃度が100μg/ml程度まで上昇した後に,回復した例も報告されていること(乙B9・101頁),他に上記測定の正確性を疑うに足りる事情はないこと(複数鑑定の結果)等を考慮すれば,上記検査結果が誤りであったと認めることはできない。),血中テオフィリン濃度は40ないし60μg/ml程度で,すべての患者の中毒域とされること (乙B8・1195頁)からすれば,Dは,A病院受診時点で,テオフィリン中毒の状態であったと認められる。

    4. しかしながら,テオフィリン中毒により,出血,血液凝固異常等を生じ,出血性ショックを発症し得るとの医学的知見が存在しないことについては,証人Fも認めるところであり,さらに,Dの血中テオフィリン濃度は,A病院受診時以降,改善傾向にあったことをも考慮すれば,Dの死因となった出血性ショックが,テオフィリン中毒により生じたものであることを積極的にうかがわせる事情はないというべきである。

      これに対し,前記認定のとおり,カテーテル挿入時に血管損傷が生じていること,一般的には,カテーテルにより血管が塞がれることにより,大量出血には至らないとしても,本件では,カテーテル挿入時の動脈損傷も疑われる上(複数鑑定の結果),カテーテル挿入以前に2回にわたり血液吸着療法が実施され,その際に,抗凝固剤としてフサン及びヘパリンが投与されたことにより,出血傾向が助長されていた可能性が高いことを考慮すれば,前記動脈及び静脈血管の損傷による出血が,出血性ショックの原因であったと認めるのが相当である。

    5. なお,証人Fは,剖検において,後腹膜腔,腹膜内,膀胱壁及び膀胱内の4か所に出血が認められたところ,後腹膜腔の出血については,大腿静脈の破綻による出血と考えることが可能であるが,その他の部位の出血については,後腹膜腔の出血が逆流して膀胱内等に入ることは考え難いから,上記原因によるものではあり得ないことからすれば,上記出血はいずれも,血管損傷による破綻性の出血ではなく,凝固異常による瀰漫性の出血であったと考えられる旨を証言している。

      しかしながら,仮に同証言の医学的知見が正当であったとしても,大腿静脈の破綻性出血とは別個に,腹腔内,膀胱壁及び膀胱内の出血を惹起する原因が存在したことも考えられるところ,この点につき同証人は,「膀胱壁がばっと壊れて,血管が破綻してどっと漏れたような漏れ方では全然ない」とするのみで,具体的な説明はしていない上,膀胱壁の出血原因が破綻性出血ではないことから直ちに,大腿静脈に破綻性出血があったことを否定することはできないというべきであるから,この点についてのF証言は,直ちに採用することができないといわざるを得ず,少なくとも後腹膜腔に生じた出血は,血管損傷に起因するものであったと認められる。

      そして,仮に腹膜内,膀胱壁及び膀胱内の出血が,血管損傷以外の原因によるものであったとしても,後腹膜腔のみでも,2000ccを超える猛烈な出血があったのであり(証人F),Dの体重から推定される循環血液量を考慮すれば,後腹膜腔からの出血が,出血性ショックの主たる原因であったものと認めるのが相当であるから,結局,前記認定を覆すものではないというべきである。

  3. したがって,被告がDの血管を損傷した過失と,同人の死亡との間には因果関係があるというべきであるから,この点についての原告らの主張には理由がある。
 う〜む。とりあえず判決はテオフィリン中毒が患者にあったことは認めているようです。ただしテオフィリン中毒では「文献において,テオフィリン中毒により出血傾向又は血液凝固障害を生じた例は報告されていない」から出血傾向、血液凝固障害はテオフィリン中毒で起こっていないと断定しています。そしてテオフィリン中毒で出血傾向が起こるはずがないので、出血を起こしたのはカテ挿入時の血管損傷であるとも断定しています。

 すなわち出血傾向に陥り患者が死亡したのはテオフィリンは無関係であり、カテ操作さえ誤らなければ患者は平和に退院できたはずの判決と解釈すればよいのでしょうか。そうとしか読み取りようがありません。

 損害額の計算は次の通りとなっています。
D及び原告らが本件医療事故により被った損害は,以下のとおりと認められる。
  1. 逸失利益

      Dは,当時17歳の男子であったことが認められるから,逸失利益については,基礎収入を賃金センサス平成11年男性労働者学歴計年収562万3900円,就労可能年数を18歳から67歳までの49年間,生活費控除率を50パーセントとして,中間利息をライプニッツ式(50年間の係数は18.2559,1年間の係数は0.9523)で控除して算定するのが相当である。

      (計算式) 562万3900円×(1−0.5)×(18.2559−0.9523)=4865万6858円(1円未満切捨て)

  2. 慰謝料

      本件事実経過,過失の態様その他本件に現れた一切の事情を考慮すれば,慰謝料は,D本人につき2000万円,原告らにつき各200万が相当である。

  3. 葬儀費用

      Dの死亡にかかる葬儀費用については,150万円を本件と相当因果関係のある損害と認めるのが相当である。

  4. 損害賠償額

      原告らは,上記1.ないし3.のうち,Dに生じた損害に係る部分を,相続分に従って相続したものであるから,被告に負担させるのが相当な損害賠償額は,原告ら各自につき,上記1.ないし3.の合計額7415万6858円の2分の1である3707万8429円に,弁護士費用370万円を加算した,4077万8429円となる。
 この総額が記事にあった8200万円になるようです。満額回答に近い気がします。最後に結論を書いておきます。
よって,原告らの請求は,その余の争点につき判断するまでもなく,被告に対し,各金4077万8429円及びこれに対する平成13年1月1日から支払済みまで民法所定の年5分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるから,上記限度で認容し,その余の請求は理由がないからこれを棄却することとし,訴訟費用の負担につき民訴法64条,61条,65条を,仮執行宣言につき同法259条1項を適用して,主文のとおり判決する。
 なるほど話題になる判決である事は良く分かります。ご意見をお待ちしています。

pochipochi 2006/12/18 17:23 「肉眼的血尿がCV挿入直後生じたのは血管損傷による」というのを見て噴いちゃいました。どこをどう損傷すれば直ちに血尿になるって言うんでしょう。これは「横紋筋融解症によるミオグロビン尿」と解釈する方が妥当です。ド素人の産婦人科医でも、テオフィリンの副作用に「横紋筋融解症」とある以上、それくらいの見当はつきますよ。

physicianphysician 2006/12/18 19:46 造影CTをいつ撮ったのかがわかりませんが、仮に血管外にカテーテルが留置されていれば、臓器は造影されず、高圧で注入された造影剤はカテ先の部分(組織内)に全量貯留すると考えるのが普通だと思います。つまり血管等が造影されていたとすれば、カテ先は血管内だと思うのですが...。
まあ、CT見てみないことにはなんとも言えませんけど。
鑑定医も何も、CTは複数の放射線科医の読影をされるべきなんじゃないかと思いますね。

地方内科大学院生地方内科大学院生 2006/12/18 21:07
pochiさんと同感です。
 鼡径部からの中心静脈ルート確保時の合併症で、腎臓、尿管、膀胱を傷つけることがあるのでしょうか?私は無いと思います。仮にあったとすると、損傷した瞬間には血尿になっても良いかもしれません。しかし、その後も血尿が続くためには、血管と尿路をつなぐ瘻孔、あるは損傷した尿路の周りに大量の出血があること、が必要です。画像がないので、ここから先はなんとも言えません。
 血尿についてはDIC→rhabdomyolysis→renal failureの因果関係でも良いのですが、逆にrhabdomyolysis→DICがあり得るのであれば、判決をひっくり返す一助になると思います。しかし、uptodate(R)を読んだ限りではわかりませんでした。
 ここから先は仮説ですが、血尿につながるようなrhabdomyolysisがあったのであれば、相当な痙攣やそれに続く高体温の状態が続いた考えるのが妥当と思いますから、
theophylline→convulsion→rhabdomyolysis
→fever&stress→DIC
と考えても悪くないのでは?

Med_LawMed_Law 2006/12/18 23:21 テオフィリン中毒にて死亡。どんな対処をしても死亡する他なかったことを考えれば、処置との因果関係はないと考えるのが普通でしょうね
しかも中毒でどう頑張っても後遺症が残るかもしれないし、その原因は原告本人の過量服用(自殺企図?)と考えれば、巻き添え食らった亀田の先生方には憐れな思いを禁じえない

ショックで、対処したから血圧が保てて利尿がついたと考えれば、処置しなかった方が良かったとでも言うのだろうか?

やはり素人が裁くとトンデモない。また素人に出した鑑定書の摘み食いをして強引な結論を出すところなど、医療に対する冒涜にも近い暴挙としか思えない

テオフィリン中毒での”このような副作用の報告はない”なんている言い草も、中毒致死量を遙に超えている現状を忘れているんだろうなぁ
中毒で死ぬってことは、何でもありなんだけど・・・・
ああ、怖ろしい魔女裁判が罷り通るのかと思うと、悲しくなる

Med_LawMed_Law 2006/12/18 23:35 Partial Volume Effectとは、スライス厚の関係で、連続性がおかしく見えたり、濃淡が分かりにくくなったりすることで、我々がCTを見ればだいたい分かります。このようにもう一度見直せば分かることを、裁判官は書面だけで、推測を加えて述べて結論を導いているのが、まず大間違い。

Beam-Hardening Artifactは、金属片からのArtifactを思い出してもらったらいいと思います。高濃度の造影剤の原液が残っても同じように、白く写った造影剤の周囲に、黒い影のような線が四方八方に放散するように存在する、あれです。
これも普通の放射線科医が、その場で説明を求められたら3分で解説できる簡単な現象です。

後腹膜内の血腫にしても、さてさて凝固異常をきたして組織内出血さえ来たしている状況の中で、また心肺蘇生を繰り返しているなかで、多少認められたとして、どうして主たる死因と認定されるのか、やはり裁判官の思考カイロが壊れているとしか思えない

亀田が控訴するのは当然として、控訴審で、一審の恣意的な証拠採用の誤りを明快に指摘して、反省を促していただきたいものである

ERER 2006/12/19 00:23 第13回日本アレルギー学会春季臨床大会
一般演題
O-250 テオフィリン中毒で死亡した1喘息剖検例
井上 明 桝沢政広 金子教宏 本島新司
(亀田総合病院総合内科/呼吸器内科)

通常とは異なった経過をたどったテオフィリン中毒による喘息症例を呈示する。
症例 17歳男性。2歳発症のアトピー型喘息。2000年に入ってから不安定になり発作にて何回か入院を繰り返していたが、2000/12/28に退院。 2001/1/1早朝嘔気にて来院。血清テオフィリン濃度が103μg/mlあったため活性炭を内服させるとともに、活性炭による血液吸着を行うことにした。腎臓内科の協力にて吸着を開始したが、途中で活性炭カラム内が2回凝血したので通常の血液透析をの準備を行っているうちに痙攣が発症した。経鼻的に気管内挿管し呼吸器を装着したが、この時点から採血直後に凝 血する現象が始まり、次いで著明な肉眼的血尿とともに採血部位からの持続出血が始まった。この時点でAPTT 73.2秒と延長、FDP 39.6 μg/mlと上昇が認められたが血小板数は35万/μlあった。その後貧血が進行、大量の輸血を行うも死亡した。剖検では後腹膜腔への出血と肺鬱血が目立つ所見であり大血管内の血栓は存在しなかった。2000/12/28の血液中のテオフィリンは検出限界以下であった。臨床的にはDICが急激に誘発され肺鬱血が生じたとの解釈は可能であるが、その誘因として低酸素血症、活性炭カラムの可能性も考えられた。血栓形成傾向を示す先天性疾患は否定的であった。このような例は稀であると思われるので報告した。

ex_inakaDrex_inakaDr 2006/12/19 00:48
判決文自体に目を通していませんが、純粋に医学的に死因を考えれば、これはG意見書の言う通りじゃないかという印象を受けました。
つまり「血液吸着療法の回路内で異常凝血→DIC→多臓器不全」ですね。
カテーテル云々は、経過に大きな影響を及ぼした要因には思えません。

気力があれば判決文も読んでみます。

uchitamauchitama 2006/12/19 01:34 一番感じるのは原告側の訴訟戦術が被告病院側を上回っているということでしょうか?自殺企図かどうかは別として、DICやMOFといった病態の根幹を見事に外し、薬の投与量やカテーテル手技などの証明しやすい枝葉末節を訴訟の争点にしたことです。モトケンさまのブログでも議論されていますが薬の投与量などは添付文書(臨床的には的外れですが)やCT所見など素人でも分かり易く立証しやすいものを争点としているところです。法曹の方々によれば、裁判は弁論主義なので、医学的に正しいかどうかではなく、弁論で勝つことであり、そのために的外れな争点を選ぶというのが戦略ともなりうるのです。あきれたことです。

HekichinHekichin 2006/12/19 03:43 司法業界の言葉遊びの結果ってことですな。亀田総合病院には悪いけど最高裁までいって負けて欲しいね。で、結果、亀田総合病院が救急を全く取らなくなってその地域医療崩壊(できればスタッフ総退陣でアメリカ移住とかね)させないと理解しないでしょう、懸命に治療したスタッフに結果責任を問う意味を。

intensivistintensivist 2006/12/19 09:59 実はカテーテル挿入時の後腹膜出血というのは、潜在的にある合併症だと思います。それで開腹した経験も2例あります。(死亡例も1例見ました)実はカテーテルだけではなく、挿入時のガイドワイヤーによる損傷がまずあり、その後の抗凝固療法で顕在化します。それで出血性ショックや血小板の減少などを認めることがあります。
しかしながら・・致死的なテオフィリン中毒があったがために行おうとした治療であり(絶対的に吸着療法が必要であったかは難しいですが)、その際の合併症があったとして、すべて医師の責任になるのやはり問題かと思います。線だった話題になった心タンポナーデ症例にしても、シートベルト装着せずの自損事故でした。uchitamaさんのおっしゃるように、戦術が悪いのでしょうか

通りすがり通りすがり 2006/12/19 10:50 地方内科大学院生の意見にあるように、rhabdomyolysis→DICを支持します。但し、rhabdomyolysisを生化学的に証明する必要がありますが。このような病態の中で、血液吸着療法の回路内で異常凝血→DICという可能性は、たとえ抗凝固剤の適応を間違っていたとしてもrhabdomyolysis→DICよりも低いように思います。私的には、continuousCHDFでたまに固まることありますが、DICには至った例を経験したことがありません。薬物吸着のフィルターは血小板が減る傾向があるように感じますが、学会抄録では血小板は減っていませんよね。意見書は、集中治療医ないし、救急医の手によるものなのでしょうか?どうも違うように感じます。

ichihiroichihiro 2006/12/19 12:08 m3に掲載された、亀田病院OBの方の書き込みです。
>当時私は亀田総合病院に勤務していました。この症例は病理解剖も行っていますし、その後の院内のモータリティカンファでも取り上げられました。
通常量の処方量であるにもかかわらず、短期間で異常にテオフィリン血中濃度が急上昇していました(1ヶ月前の血中濃度は正常範囲内)。まずこのことから疑問が始まり、急上昇の原因が不明でした。自殺未遂で大量に飲んだのかという予測もありましたが、警察も捜査しましたが原因不明でした。
次に緊急透析用カテーテルが留置されたのですが、透析開始後、間もなくカテーテル内が凝固したようでした、当然抗凝固剤(ヘパリンだったか、FOYだったかは忘れました) も通常量かそれより大目の量を使用していました。
その後も治療に対し、全く改善が見られす結局その後、記事のように死亡されました。病理解剖の結果でも、各臓器にそれなりの異常を認めましたが、死因としてははっきりとはしたことがわかりませんでした。
当時のカンファレンスでも色々な意見が出ましたが、結論として、これだけ血中濃度が異常に高値ならば、各臓器に何が起こっても不思議ではないと大ベテランの医師が言うことで終了となりました。
事故から時間が経過しているため、部分的にうる覚えですが以上の経過でした。
ただ、私も控訴は当然と考えます。この症例は現場に近い位置にいたものとしては不可抗力の死亡例と考えます。亀田院長にはがんばってもらいたいと思います。

専門家がお互い厳しいことを言いたい放題の院内カンファでも、死因について、はっきりとしなかった症例のようですが、個人的にはテオフィリン中毒の関与がやはり致命的で、次々起こった諸病態はその治療過程で生じた止むを得ない偶発症という流れとしか思えません(これほどの中毒は1例しか経験していませんが)。
控訴審でひっくり返るべき判例と思われます。

YosyanYosyan 2006/12/19 18:28 この判決文で最も珍妙なのは、裁判官が列挙した争点のうちカテによる血管損傷を認めた時点で、判決理由が終了していることだと考えます。死因をカテによる血管損傷と断定しているという事は、カテによる損傷がなければ助かったと言う事になります。後はDICがあろうとMOFがあろうと重篤なテオフィリン中毒があろうと綺麗サッパリ間違い無く治癒したとの判断です。これは賠償額の算定に現れています。

医学的に考えれば何らかの理由でDICが起こり、カテ挿入の時点では不可逆に近い時点にまで症状が進行していた可能性があります。つまりカテ挿入が成功しようが失敗しようが生命予後に影響していない可能性もあると考えています。その点についての考察はこの裁判の残りの争点の考察を行なうだけでもある程度可能であるとも考えますが、「その余の争点につき判断するまでもなく」とは恐れ入ります。

法廷戦術とはまさしくゲーム感覚で行なっている事が良く分かります。

勤務医勤務医 2006/12/19 23:21
自分も病理解剖に立ち会った経験は多数あり、確かにCVP line(静脈)からの
後腹膜スペースの出血を確かめた経験は多数あります。
ただし 
>血液中のヘモグロビン値が2.9に低下したため
といったほどの出血量をみたこともないし、CVP lineを設置して即座に出血性ショックが起きているのであれば動脈を間違って刺したにせよ 点滴のラインを逆流しそうです。逆流したことも経験はあります。
出血性ショックと断じるのであれば 血尿はないでしょう。
この鑑定書を書いた医師は臨床経験あったのかしら。

uchitamauchitama 2006/12/20 00:17 ちょっと感情的な書き込みですが、こういう訴訟は医師、病院側が絶対に負けてはいけない症例だと思います。高校生の息子さんを亡くされた両親の気持ちは想像できないほどつらいものかもしれません。しかしこういう訴訟、判例が示す方向性は地域の医療崩壊や救急医療の崩壊でしかありません。そのために何万人という患者さんや地域住民が被害を被るのです。賠償金を払うのが保険会社だからという安易な妥協は絶対にせずに被告側の亀田院長先生には是非是非頑張って欲しいと思います。ハゲタカ同様の原告弁護士に医療を食い物にされてはたまりません。こういったブログで声援を送るだけでも価値があります。

地方内科大学院生地方内科大学院生 2006/12/21 09:23 通りすがりさんのコメントに感謝します。
 私もCHDFも1ヶ月に1例くらいはやりました。apheresisはもっとやりました。回路内凝血を経験することはたまにありますが、それが原因と思われるDICには至った例を経験したことがありません。(始めから、そう書けば良かったです(笑))
 亀田の先生達は、きっと一生懸命治療されたのでしょうし、一生懸命症例検討もされたのでしょうから、私の推論などあまり役に立たないかもしれませんが、一応書き込ませていただきました。
 前回のコメントを入力しているうちに消えてしまったのですが、私は腎臓内科専門で、日々血液浄化業務に関わっています。(正確には「いました。」いま、療養中でして、最近3ヶ月は透析していませんが。)
 討論能力や研究能力の高い人ではなく、臨床経験の高い人に「科学的裁判」を推進して欲しいです。

YosyanYosyan 2006/12/21 10:45 私が知らないだけかもしれませんが、テオフィリン血中濃度が100μg/mlを越える重篤な中毒例の病態生理の蓄積なんてそうはないと考えています。医療の常識として、中毒も度を越えると何でも起こりうる可能性があるとするのが自然です。

テオフィリン中毒による出血傾向ですが、訴訟で鑑定医も必死で探したでしょうから、従来の文献には記載はなかったかもしれません。しかし従来の文献で記載がなかったから絶対起こりうることはないとの医学的根拠になりうるものとは考えられません。

稀な症例の文献データなんて一例報告の集積に過ぎませんので、今回の亀田の事件で重篤なテオフィリン中毒には出血傾向を起す事があると報告すれば、今後はそう言う事があるとの前例として文献データになります。医学とはそういうものだと考えます。

この裁判では絶対にテオフィリン中毒では出血傾向を起す事がないとの医学的には絶対の根拠のない前提に立ち、その前提の上で出血原因を探ると言う逆立ちした犯人探しをしているように感じられてなりません。

この判決のJBMのポイントは何か考えていたのですが、テオフィリン中毒では何があっても出血傾向を起す事はなく、もし治療中に発生すれば治療上の手抜かりと判断するぐらいが相応しいかと考えています。

トラックバック - http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20061218