class:部品 ■ 現象 事故、障害、不祥事などが発生した後に、 「前兆はあった」 「兆候は見えていた」 と語られることがある。 しかし実際には、異常が存在していたにもかかわらず、対応されないまま放置されるケースが少なくない。 ■ 背景 異常は突然発生するとは限らない。 多くの場合、小さな違和感や軽微な変化として現れる。 しかし、その段階では通常状態との境界が曖昧であり、異常かどうか判断しにくい。 また、人間や組織は日常的に大量の情報を処理しているため、明確な問題として認識されない変化は優先順位が下がりやすい。 【構造】 異常が見逃されるのは、異常が存在しないからではなく、異常として認識され…